E 14-630

Biomecnica del hueso: aplicacin

al tratamiento y a la consolidacin
de las fracturas
N. Reina, J.M. Laffosse

El hueso es un tejido complejo cuyas propiedades son producto de la asociacin de

una morfologa externa macroscpica y de una morfologa microestructural compuesta
por una red trabecular. Esta organizacin debe permitir que el esqueleto sea slido,
elstico y liviano para facilitar la locomocin. El hueso est sometido a exigencias y
cargas considerables. Para soportarlas, dispone de propiedades mecnicas que deben
considerarse en distintos contextos (compresin, traccin, exin, etc.). Adems, se trata
de un tejido vivo que no slo se forma, sino que tambin se reabsorbe en funcin de las
cargas mecnicas que recibe. Asimismo, despus de una fractura pasa por una serie de
procesos mecnicos y biolgicos muy complejos que conducen a la consolidacin sea,
la cual est inuida sobre todo por factores mecnicos. Por lo tanto, para el tratamiento
de una fractura hay que escoger el tipo de jacin ms pertinente segn el contexto:
estable/inestable, dinmica/esttica, etctera.
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Palabras clave: Hueso; Biomecnica; Consolidacin; Osteosntesis; Esttica; Dinmica

Plan  Introduccin
Introduccin 1 El hueso es un tejido complejo cuyas propiedades son
Biomecnica y tejido seo 2 producto de la asociacin de una morfologa externa
Consideraciones generales 2 macroscpica y de una morfologa microestructural com-
Deformacin irreversible de los materiales 2 puesta por una red trabecular y cortical. Las exigencias y
Influencia de la biomecnica sobre el tejido vivo 3 las cargas que los huesos reciben durante la locomocin
Aplicacin de las leyes biomecnicas a un tejido complejo 3 necesitan resistencia mecnica y elasticidad. Esta organi-
Complejo hueso-msculo 4 zacin debe permitir que el esqueleto sea slido, elstico
Distintos tipos de deformacin y biomecnica y liviano para desplazarse durante la marcha, la carrera y
de las fracturas 4 los saltos, pero tambin, si es necesario, responder a cargas

ms inesperadas en torsin o cizalladura. Por lo tanto, se
Biomecnica y consolidacin sea 6
trata de un pliego de condiciones exigente para el esque-
Influencia del callo seo 6
leto. Tambin representa un tejido adaptativo y evolutivo
Influencia de la reanudacin del apoyo 6
en funcin de la edad, del sexo y de las exigencias fsi-
Aplicacin al tratamiento de las fracturas 7 cas (deportivas y profesionales) e, incluso, hormonales y
Tratamiento ortopdico 7 metablicas.
Tratamiento quirrgico 7 Sin embargo, este equilibrio mecnico puede interrum-
Otros tratamientos adyuvantes y vas de pirse por traumatismos que causan fracturas o por lesiones
investigacin : implicaciones mecnicas y biolgicas 14 macro o microestructurales que generan fracturas patol-
Ondas de choque 14 gicas. El proceso de consolidacin sea permite reparar la
Ondas electromagnticas o campos electromagnticos fractura, lo que no slo supone restaurar la continuidad
pulsados 15 de la pieza sea, sino recuperar sus propiedades biome-
Ultrasonidos pulsados 15 cnicas. Este proceso evoluciona durante varias semanas
Conclusin 15 antes de permitir la reanudacin del apoyo y varios meses,
incluso anos, antes de obtener la restitucin ad integrum

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 47 > n 3 > septiembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)68513-0
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de la estructura macroscpica y microscpica, as como la
recuperacin de sus propiedades biomecnicas.
El tratamiento de las fracturas, que durante mucho
tiempo fue slo ortopdico mediante inmovilizacin y
reposo, se ha visto beneciado por la intervencin mdica
desde la Antigedad. Las tcnicas de osteosntesis, que
fueron mejorando con los conocimientos en biomec-
nica sea y la fabricacin de nuevos materiales, permiten
optimizar la jacin de las fracturas con mtodos menos
invasivos, reducir el perodo de inmovilizacin, facilitar la
reanudacin ms precoz del apoyo y limitar los riesgos de
complicaciones como infecciones, seudoartrosis y callos
viciosos.
 Biomecnica y tejido seo
Consideraciones generales
Las propiedades mecnicas de una estructura dependen,
por un lado, de las propiedades del material o materia-
les que la componen y, por otro lado, de las propiedades
relacionadas con las caractersticas de la estructura.
El comportamiento intrnseco de cualquier material
es independiente de la geometra de la estructura. Este
comportamiento se dene por varios parmetros que
lo caracterizan. Entre ellos, es fundamental conocer el
mdulo de elasticidad del material. El mdulo de elastici-
dad (mdulo de Young) expresa la relacin entre la carga
aplicada a un material y la deformacin de ste. Se deter-
mina con una prueba biomecnica de ruptura, para lo cual
se considera una probeta del material en estudio (esta pro-
beta corresponde a una muestra de material cuyo tama no
y forma hacen que pueda considerrsela homognea). En
esta prueba se mide la deformacin () que corresponde a
la modicacin de la longitud (l) en funcin de la longi-
tud inicial (l0 ), de modo que = l/l0 . De forma paralela, se
registra la carga () que recibe la probeta durante la prueba.
Esta carga es la presin (expresada en N/m2 ) que recibe
el material. La relacin entre las dos variables (deforma-
cin y carga) se dene con la ecuacin: = E, en la que el
mdulo de elasticidad (o mdulo de Young), que se escribe
E, corresponde a la pendiente de la curva (Fig. 1). Se trata
de una caracterstica propia y nica del material.
Si las cargas se mantienen en la zona de deforma-
cin elstica, la deformacin es reversible y la estructura
recupera su forma y sus dimensiones iniciales al cesar
la carga. Cuanto ms elevado es este mdulo (y la pen-
diente abrupta), se dice que el material es ms rgido
(Cuadro 1). Ms all del punto de lmite elstico (zona
roja), el material entra en la zona de deformacin
4
1 6
2 depende del hueso en estudio y de las cargas que recibe
Carga
5
3 sentido opuesto que se ejercen en espiral sobre su longi-
Deformacin
Figura 1. Curva de deformacin en funcin de la carga apli-
cada a un material. 1. Deformacin elstica; 2. lmite elstico;
3. alto lmite elstico o carga de ruptura; 4. deformacin plstica;
5. punto de ruptura; 6. mdulo elstico (mdulo de Young).
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Cuadro 1.
Mdulos de elasticidad (en gigapascales [GPa]) de diversos mate-
riales que se usan en ortopedia.
Aluminio 400
Acero inoxidable 200
Titanio 100
Hueso cortical 7-21
Cemento quirrgico 2,5-3,5
Hueso esponjoso 0,7-4,9
Polietileno altamente reticulado 1,4-4,2
(UHMW-PE)
plstica irreversible. La probeta conserva la deformacin
aunque haya cesado la carga. Esto signica que las propie-
dades del material han cambiado. Una nueva prueba de
traccin sobre el objeto denira otra zona de deformacin
elstica y plstica propia.
Deformacin irreversible
de los materiales
El comportamiento de los materiales en la zona de
deformacin plstica se rige por caractersticas intrnsecas
y tambin vara de un material a otro. Un material dctil
tiene la capacidad de sufrir una deformacin plstica sin
romperse, al contrario que un material quebradizo. Si la
deformacin contina, la presin aumenta hasta alcanzar
la carga mxima, que determina el lmite de elasticidad
alto. Ms all de este lmite, la seccin transversal dis-
minuye de forma regular. Despus, el material alcanza su
lmite de ruptura. La cermica, por ejemplo, es muy
rgida pero muy quebradiza, con una distancia muy corta
entre el lmite de elasticidad y el punto de ruptura.
Sin embargo, la deformacin plstica no es el nico
modo de deformacin irreversible. En este sentido, si
debajo del umbral del lmite de elasticidad a un objeto se le
aplica una carga constante, la uencia produce una defor-
macin irreversible. Igual que el mdulo de elasticidad,
es una propiedad intrnseca de los materiales. Las pruebas
de uencia son ensayos realizados en modo casi esttico
y permiten estudiar los materiales dctiles o frgiles.
Tambin existen propiedades estructurales relacionadas
con la geometra del objeto y la distribucin de la mate-
ria alrededor del punto de aplicacin de las cargas. Una
fuerza aplicada contra un objeto determina una deforma-
cin. La curva que une fuerza y deformacin representa la
rmeza del objeto, concepto que debe distinguirse de la
rigidez, que slo se relaciona con el material por el que est
compuesto el objeto. La rmeza depende del momento de
inercia y, por tanto, de la forma del objeto.
El mdulo de Young de un material se dene de forma
clsica con una prueba de ruptura en traccin. Tambin
pueden efectuarse ensayos en exin, torsin y compre-
sin para observar el comportamiento y denir los otros
mdulos caractersticos del material en sus distintas defor-
maciones. La eleccin del tipo de ensayo ms pertinente
in vivo. Los ensayos en exin pueden efectuarse con
varios tipos de apoyo, de tres o cuatro puntos (Fig. 2). El
material recibe fuerzas de compresin en su concavidad
y de tensin en su convexidad, que se escalonan segn
un gradiente lineal en el grosor del objeto. Los ensayos
en torsin hacen que el objeto reciba un par de fuerzas de
tud. El hueso diasario se asimila a un cilindro hueco y sus
propiedades en torsin mejoran con el aumento del di-
metro externo. As, los comportamientos de resistencia a
las fuerzas de torsin, compresin axial, exin o incluso
cizalladura se desprenden de las propiedades intrnsecas
y estructurales del objeto en estudio.
Al analizar los mecanismos de ruptura de una estruc-
tura, es posible distinguir:
 Biomecnica del hueso: aplicacin al tratamiento y a la consolidacin de las fracturas  E 14-630
2 2
Figura 2. Prueba de flexin en tres puntos. La carga (1) es
aplicada al material y crea una deformacin (flechas) en el punto
de aplicacin. Esta carga puede aplicarse tambin en dos puntos
para la prueba de flexin en cuatro puntos (dos puntos de carga
ms dos puntos de apoyo [3] ).
1 miento de las cargas axiales hacia los miembros inferiores
2 modelo ojival. El abanico de sustentacin ceflico y las tra-
Cargas
3 los fascculos arciformes. Por otro lado, este mecanismo
4
Deformacin
Figura 3. Anisotropa del hueso segn Burstein. Las pruebas de
traccin en diversas direcciones demuestran comportamientos
biomecnicos y distintos mdulos elsticos. 1. Traccin longitu-
dinal; 2. traccin en un eje de 30 ; 3. traccin en un eje de 60 ;
4. traccin en un eje ortogonal al eje del hueso.
la ruptura con carga: es la aplicacin continua de una
fuerza hasta la ruptura. Se trata de un modelo clsico de
fractura sea en el contexto de un traumatismo agudo;
la ruptura por fatiga: se trata de una ruptura secundaria
a la aplicacin de cargas por debajo del lmite de elas-
ticidad, pero que se aplican de forma cclica. Es el caso
de la fractura de implantes tras la prdida de estabilidad
de una osteosntesis.
El estudio del comportamiento mecnico de los obje-
tos se basa en la teora de las vigas, modelo empleado en
resistencia de los materiales. Para usar estos principios son
necesarios algunos requisitos previos, sobre todo el hecho
de que el material debe ser homogneo, elstico e is-
tropo (es decir, que las propiedades mecnicas del material
sean idnticas en cualquier direccin de aplicacin de la
carga). Primero hay que admitir esta aproximacin, ya que
el hueso tiene numerosas propiedades intrnsecas que lo
convierten en un tejido complejo desde un punto de vista
mecnico. Al respecto, el hueso es anistropo (Fig. 3);
su mdulo de elasticidad (E) depende de la direccin de
la carga que recibe. Por ejemplo, el hueso tiene menor
resistencia en cizalladura que en traccin, y menor en
sta que en compresin. Para el hueso cortical, la carga
de ruptura puede evaluarse en 210 N/m2 en compresin,
150 N/m2 en traccin y 80 N/m2 en cizalladura. Tambin
es viscoelstico; en apoyo, su deformacin depende
de la carga soportada, pero tambin de la velocidad de
aplicacin de sta. Cuanto ms importante sea el vec-
tor velocidad, mayor ser la reaccin del hueso con una
rigidez elevada. As, el hueso trabecular es ms rgido en
compresin cuando la velocidad de aplicacin de la carga
aumenta. Este mecanismo es bien conocido en lo que
se reere a la ruptura ligamentosa. Con poca energa, la
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resistencia de un ligamento es inferior a la del hueso.
Por lo general, el ligamento se rompe en pleno cuerpo.
Si la velocidad del traumatismo aumenta, la rigidez del
ligamento tambin lo hace y la ruptura se produce prefe-
rentemente en la entesis o por avulsin sea.
Influencia de la biomecnica sobre
el tejido vivo
La ley de Wolff fue enunciada en el siglo XIX por el ana-
tomista y cirujano alemn Julius Wolff. Consideraba que
el hueso trabecular tena una organizacin no aleatoria
y anistropa. Segn este autor, dicha estructura era pro-
ducto de las cargas que reciba [1] , lo que convierte al hueso
en un rgano vivo que se adapta a diversas circunstancias.
Por un lado, una accin repetida o especca modica la
macroestructura. La organizacin de las trabculas seas
en el extremo superior del fmur es un ejemplo muy
ilustrativo. El brazo de palanca generado por el desplaza-
crea fuerzas predominantes de cizalladura en el cuello
femoral. As, las trabculas se organizan en haces sobre un
bculas troncatreas funcionan en traccin, al igual que
tambin inuye sobre la densidad y la microestructura
sea. El ejercicio fsico y el sobrepeso aumentan la masa
sea debido al uso excesivo del complejo osteotendinoli-
gamentoso [2] . Al contrario, la disminucin de las fuerzas
aplicadas al hueso y las pruebas de microgravedad ilustran
la induccin de una desmineralizacin relativa [3] . Esta ley,
ampliamente aceptada y estudiada, condujo a la teora
de los mecanostatos, descrita y desarrollada por Frost [4]
desde 1960. Los mecanostatos detectan las variaciones
de las cargas aplicadas al hueso, el cual se adapta a las
variaciones con modicaciones estructurales, que se pro-
ducen durante toda la vida [5] . Las cargas aplicadas al hueso
inuyen sobre la homeostasis sea mediante procesos no
mecnicos y retrocontroles celulares. Esta optimizacin
mecnica es producto de un acoplamiento entre la carga
y la actividad celular [6] , aunque todava no se conocen
bien los mecanismos de transduccin.
Aplicacin de las leyes biomecnicas
a un tejido complejo
El hueso se puede estudiar desde distintos niveles de
organizacin, cada uno con una contribucin propia
para explicar sus propiedades biomecnicas. En el aspecto
histolgico, el hueso est formado por colgeno e hidro-
xiapatita. El colgeno, sobre todo de tipo I, que representa
la parte fundamental de la trama orgnica (90%), tiene
una mecnica en traccin superior a su resistencia mec-
nica en compresin [7] . La hidroxiapatita, constituida por
cristales de fosfato de calcio, representa la parte funda-
mental de la trama inorgnica mineralizada. Se trata de
un material rgido (aunque quebradizo) y resistente a la
compresin. Segn Seeman [8] , el 45% de mineralizacin
del hueso humano es un valor ptimo. Si este valor dismi-
nuye, el hueso es demasiado exible en carga y se rompe;
si la mineralizacin es alta, se vuelve quebradizo. Hay que
considerar el hecho de que una ligera variacin de densi-
dad y mineralizacin seas puede inducir una variacin
notable del mdulo de elasticidad del hueso [9] . La edad,
los parmetros biolgicos y hormonales (enfermedades
endocrinas, menopausia), la hidratacin del tejido [10] , las
osteopatas [11] y el sexo son factores que inuyen sobre
la resistencia del hueso a las cargas. Como se ha comen-
tado, la competencia del hueso puede variar por factores
extrnsecos modicables como la actividad fsica y depor-
tiva [2] , pero tambin por radiaciones o molculas de efecto
teraputico que intereren con el metabolismo seo.
3
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3 4 5 6 7
1

10-500 m 3-7 m 0,5 m 1 nm

Figura 4. Estructura del hueso cortical. La organizacin en lminas concntricas de fibras de colgeno asociadas a la trama mineral
crea la red haversiana. 1. Hueso esponjoso; 2. hueso cortical; 3. osten; 4. canal haversiano; 5. lmina; 6. fibra de colgeno; 7. fibrilla de
colgeno; 8. molcula de colgeno; 9. cristales.

Cuadro 2.
Mdulo elstico (gigapascales [GPa])/carga de ruptura (mega- y
pascales [MPa]) segn el tipo de hueso en funcin del tipo de
carga [11] .
Hueso cortical Mdulo elstico Carga de ruptura
Traccin [12, 13] 11,4-19,1 107-146
Compresin [5] 15,1-19,7 156-212
Carga

Cizalladura [13] 73-82

Eo
Hueso esponjoso
Traccin [14] 0,2-5 3-20
Compresin [15] 0,1-3 1,5-50 E
Cizalladura [16] 6,6-8

En la microestructura participan el hueso cortical y la

red trabecular. El hueso esponjoso es cuatro veces menos
denso, diez veces menos rgido y cinco veces ms els- p
Deformacin
tico que el hueso cortical. La organizacin de los osteones
es una de las razones que explican la rigidez del hueso Figura 5. Modificacin del mdulo de elasticidad (E) ms all
cortical. Se trata de la asociacin de bras de colgeno del lmite elstico, segn Nyman et al [10] .
calcicadas y organizadas en laminillas para formar los
canales de la red haversiana (Fig. 4). Las propiedades
Cuadro 3.
biomecnicas de cada tipo de tejido seo (cortical y espon-
Fuerzas de ruptura para algunas zonas seas en funcin de las
joso) varan en funcin de la carga (Cuadro 2). Las curvas
cargas [12] .
de deformaciones de cada tejido son muy distintas. Aun-
que los mdulos elsticos del hueso cortical en traccin y Cuello femoral Compresin lateral 1.000-4.000 N
en compresin son parecidos, la fase plstica de compre- Compresin vertical 725-10.570 N
sin antes de la ruptura es muy corta en comparacin con Fmur Compresin axial 6.000-17.000 N
las pruebas de traccin. Por lo tanto, el hueso es ms dctil Flexin 2.000-3.000 N
en traccin. Las propiedades del hueso evolucionan tanto Torsin 183 Nm
en funcin de cargas de intensidad como de repeticin. Si Rtula Impacto sagital 7.000-10.000 N
el hueso ha superado el lmite de elasticidad, el mdulo Tibia Compresin 2.500-12.000 N
de elasticidad se modicar con las cargas futuras (Fig. 5). Flexin 1.500-2.500 N
Esto es producto de microfracturas que reducen la rigidez Torsin 100 Nm
de forma progresiva [10] .
Columna lumbar Compresin axial 1.400-9.000 N
En el aspecto macroscpico, los elementos clave son la
forma global del hueso y su seccin. El estudio del hueso
se asimila a la teora de las vigas cuando se considera el ms resistente que cada elemento por separado. As, para
hueso diasario, cortical, cuya seccin puede considerarse Nordsletten y Ekeland [13] , en un modelo animal in vivo
como continua. Esto es aproximado, ya que cada hueso la contraccin muscular aumenta un 23% la rigidez de la
largo tiene una forma, una curvatura, una seccin y una tibia en exin y un 60% la resistencia a la ruptura. Pool-
longitud distintas, mientras que en cada pieza sea se des- Goudzwaard et al [14] , en un estudio cadavrico, detallan
criben zonas anatmicas (epsis, metsis y disis) con la capacidad de los msculos del piso plvico para poner
una estructura singular. Con todo, es posible referirse a en tensin la charnela sacroilaca y as rigidizar el anillo
las principales propiedades biomecnicas de algunos hue- plvico.
sos [12] (Cuadro 3).
Distintos tipos de deformacin
Complejo hueso-msculo y biomecnica de las fracturas
Otro elemento es la asociacin de los huesos y, de Los distintos tipos de deformacin del hueso suelen des-
una manera ms general, el entorno muscular de los cribirse por separado con nes didcticos. Sin embargo,
huesos. Los msculos actan como obenques que per- los procesos de compresin, traccin, exin, cizalladura
miten aumentar el mdulo de Young del complejo. El y torsin suelen asociarse en diversos grados segn la acti-
conjunto hueso-msculo constituye una viga compuesta vidad o el tipo de traumatismo.

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2 4 6 8
Figura 6. Trazos de fractura y principales cargas recibidas por
el hueso. 1. Traccin; 2. transversal; 3. compresin; 4. oblicua;
5. flexin; 6. ala de mariposa; 7. torsin; 8. espiroidea.
Fracturas por fragilizacin del hueso
Las cargas necesarias para producir una fractura tam-
bin dependen de la calidad del hueso. Por ejemplo, tras
la ablacin de un material de osteosntesis o de las cla-
vijas del jador externo, los oricios residuales del hueso
alteran su estructura mecnica.
Burstein et al [15] analizaron en el conejo la inuencia
de los oricios creados por los tornillos. Han demostrado
que el hueso perda el 70% de su rigidez y, por tanto, la
capacidad para resistir a las cargas por la formacin de una
zona de fragilidad. Este efecto, aunque menos marcado,
tambin se verica despus de la ablacin de los tornillos.
Fracturas por fatiga
Adems, el hueso puede fragilizarse a causa de cargas
siolgicas repetidas. La frecuencia y la amplitud de las
cargas que recibe el esqueleto, por ejemplo con la prc-
tica deportiva, puede inducir un mecanismo de fatiga
tisular y conducir a la produccin de microfracturas. El
nmero de sesiones, la intensidad y los tiempos de reposo
limitados refuerzan esta tendencia. El hueso sometido
a microtraumatismos repetidos se adapta deformndose
por un mecanismo de remodelacin hasta el lmite de
la deformacin elstica. El proceso es reversible con la
interrupcin de las cargas. Sin embargo, si stas prosiguen,
puede producirse una fractura por fatiga. La falta de adap-
tacin del tejido seo a las cargas repetidas e inusuales
necesita una remodelacin rpida. Las acciones osteocls-
tica y osteoblstica combinadas crean zonas de fragilidad
del tejido seo cortical y/o trabecular que favorecen la
formacin de microfracturas por sobrecarga.
Fracturas traumticas
Una fractura suele ser la consecuencia de un trauma-
tismo. Por lo general, puede identicarse un mecanismo
principal en funcin de la fractura resultante. El tipo de
fractura depende de otros elementos, como la energa
cintica en el momento del traumatismo; pueden distin-
guirse:
las fracturas con cintica baja: una simple cada o un
traumatismo menor;
las fracturas con cintica alta: accidente en la va
pblica, cada de altura;
las fracturas con cintica muy alta: traumatismos bals-
ticos. Producen lesiones graves por transferencia de esta
energa cintica al hueso.
Cada carga fundamental induce una deformacin pre-
visible. La compresin acorta, la traccin alarga, la exin
produce una incurvacin en el medio del segmento seo
y la torsin provoca la rotacin del hueso en un eje de-
nido. Tambin se puede razonar de manera inversa, es
decir, al analizar el trazo de fractura se deduce la carga
principal que la ha provocado (Fig. 6). Un trazo de frac-
tura transversal es ms bien producto de un mecanismo
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principal en traccin. La compresin pura del hueso pro-
duce un trazo de fractura oblicuo. Si la compresin se
asocia a una exin, la fractura se caracteriza por la apari-
cin de un tercer fragmento en ala de mariposa. Por
ltimo, un trazo en espiral es producto de una carga
en torsin. Estas consideraciones describen el compor-
tamiento de los huesos largos. Otros tipos de fracturas
son tpicas de algunas regiones anatmicas. Sin describir
todos los tipos de fracturas posibles, algunas merecen des-
tacarse porque expresan un mecanismo dominante. Las
fracturas por avulsiones aposarias y las fracturas raqu-
deas de Chance se producen por traccin, mientras que
el mecanismo de los aplastamientos vertebrales es una
compresin.
Las fracturas del ni no se tratan en otro artculo de
la EMC. Desde el punto de vista biomecnico son muy
especiales, debido a la existencia de un periostio muy
grueso y muy resistente, as como de un proceso de
maduracin sea incompleto. Sin embargo, pueden des-
cribirse las fracturas en tallo verde, que corresponden
a la ruptura de una sola cortical en la convexidad de
la fractura, asociada a una deformacin elstica de la
concavidad por compresin plstica metasaria, o a la
combadura, que es la deformacin plstica de la di-
sis. Son fracturas tpicas de un tejido seo inmaduro. Por
ltimo, los despegamientos episarios afectan a las placas
de crecimiento metasarias y se tratan tambin en otro
artculo.
 Biomecnica
y consolidacin sea
La consolidacin sea es un proceso biolgico y mec-
nico. Considerar el defecto de consolidacin slo desde el
punto de vista mecnico deja de lado el efecto conjunto
de la osteosntesis y de la cicatrizacin celular y tisular por
efecto de factores locales qumicos (protena morfogen-
tica sea, factor de crecimiento insulnico [IGF], factor de
crecimiento derivado de plaquetas [PDGF], equilibrio aci-
dobsico, etc.) y circundantes (lesin vascular, contusin
tisular, edema, etc.).
La consolidacin sea, desde un punto de vista bio-
lgico, empieza en el instante de la fractura. La fase
inicial de la consolidacin es la fase inamatoria. Debido
a microtraumatismos vasculares locales, se desarrolla un
hematoma fracturario. Esta fase, que dura hasta la tercera
semana, se caracteriza por una reaccin inamatoria local
e induce el reclutamiento y la activacin de los precurso-
res a travs de una cascada enzimtica, con participacin
de factores de crecimiento y activadores de la actividad
celular. Esta organizacin precoz explica la importancia
de conservar el hematoma fracturario y la consecuencia
de su desestabilizacin en las fracturas abiertas.
La fase siguiente permite la formacin del callo primario
o callo blando. Se trata de un tejido seo y conjuntivo
inmaduro. Lminas precoces de hueso pasan a modo de
puente por encima del foco de fractura para estabilizar
los fragmentos seos. Este tejido se organiza de forma
progresiva en el aspecto histolgico y permite el paso a
la fase siguiente de mineralizacin del callo. Esta osica-
cin se caracteriza por la formacin de un tejido laminar
multidireccional no orientado.
La fase de remodelacin adapta el hueso a las fuerzas
mecnicas al organizar el hueso laminar secundario. En
el aspecto histolgico, se trata de reconstituir la estruc-
tura sea haversiana de laminillas concntricas y el canal
medular. Esta fase dura 12-18 meses y permite restituir las
caractersticas morfolgicas mecnicas del hueso. El pro-
ceso es ms intenso si el esqueleto es ms inmaduro, la
fractura se encuentra cerca de una epsis frtil y el trazo
de fractura ocupa el plano de movimiento: no hay correc-
cin de los defectos de rotacin.
5
 E 14-630  Biomecnica del hueso: aplicacin al tratamiento y a la consolidacin de las fracturas

Influencia del callo seo Influencia de la reanudacin del apoyo

La restauracin de las propiedades biomecnicas del
hueso es un proceso evolutivo. El callo seo aumenta
de tama no inicialmente y tambin lo hace la rigidez, la
cual alcanza un nivel siolgico en unos 28 das. La res-
tauracin avanza de forma paralela con el aumento de
volumen del callo y la reorganizacin tisular. El estudio de
la supercie de seccin del callo seo en fmures de ratas
demuestra un pico de formacin alrededor de la cuarta
semana siguiente a la fractura [16] . El volumen del callo
se reduce lentamente hasta recuperar un tama no normal
despus de varios meses, segn la remodelacin referida
en la ley de Wolff. En este modelo, el crecimiento seo es
ms rpido que en el ser humano, pero permite revelar que
el engrosamiento del callo se produce de forma concomi-
tante con la recuperacin de las propiedades mecnicas
(Fig. 7).
El momento de inercia de un tubo cilndrico es pro-
porcional a la potencia 4 del radio. Puede escribirse:
I = (R r)4 /4, donde I es la rigidez, R el dimetro externo
del hueso y r el dimetro interno. El aumento de volu-
men del callo seo incrementa de forma considerable el
momento de inercia y, por consiguiente, la rigidez del
segmento seo, si bien se acepta que hay que distinguir
distintos tipos de callo. Segn la posicin de ste, la rigi-
dez vara en un sentido opuesto. Al respecto, hay varios
tipos de callo con propiedades distintas [17] (Cuadro 4).
Mller [18] se nal que un callo por aposicin peristica
tiene un efecto positivo, mientras que un callo medu-
lar puede hasta disminuir la rigidez si una consolidacin
cortical pura no inuye en este parmetro (Fig. 8). Se
puede hacer un paralelismo con los clavos utilizados en la
osteosntesis. A igual dimetro externo, los clavos maci-
zos son menos resistentes que los clavos huecos. Segn
Aro y Chao [19] , los dos elementos que ms estimulan el
callo peristico son el espacio interfragmentario y la carga
siolgica, que corresponde al peso de la persona. Este
callo peristico es luego remodelado de forma simultnea
con la constitucin del callo cortical, que no tiene ningn
vnculo con las cargas.
La reanudacin del apoyo despus de una fractura
depende de numerosos parmetros. El tipo de fractura,
su estabilidad y la del montaje y el manejo de los teji-
dos blandos son otros factores de decisin. Aunque la
estabilidad es uno de los elementos clave de la conso-
lidacin, la ausencia de carga sobre el foco no es un
factor favorable. Tras una jacin ptima (cuyos crite-
rios se describen posteriormente), cargas de baja amplitud
que slo generan micromovimientos permiten acelerar
la consolidacin sea [20] . Esto es ptimo despus de una
compresin repetida y cclica del hueso, segn la des-
cripcin de White et al [21] . La inuencia de la traccin
es menor, pero esta propiedad es uno de los fundamen-
tos de la tcnica de callotasis para el alargamiento seo
desarrollada por Ilizarov [22] .
 Aplicacin al tratamiento
de las fracturas
Los primeros tratamientos de las fracturas se remontan
a la Antigedad. Los procedimientos de inmovilizacin
aparecen en el Antiguo Egipto a modo de frulas de
madera envueltas con lienzos. Hipcrates invent un
aparato de madera (scamnum) que serva para reducir
mediante traccin las fracturas de los miembros. Tambin
recomendaba el ejercicio para evitar la atroa muscular
durante la inmovilizacin, la cual se efectuaba con resi-
nas y cera. Celso consegua endurecer los vendajes con
almidn. Ambrosio haca moldes de tela, pergamino o
cera que se endurecan al secarse. Antonius Mathijsen,
un cirujano holands, empez a usar el yeso de Pars en
1852. Esta tcnica se desarroll de forma notable y fue
uno de los grandes progresos respecto al tratamiento de las
fracturas.

40

25
A
Aposicin sea en corte (mm2)

20
16 32

15

B
10

p < 0,05 8
5

0 C
1 2 3 4 5 6
Figura 8. Callo y rigidez sea relativa.
Plazo posfractura (semanas) A. Callo peristico. Rigidez relativa/mm2 (2).
Figura 7. Evolucin del dimetro del hueso tras fractura en B. Callo cortical. Rigidez relativa/mm2 (1).
una rata (segn Aro et al). C. Callo endstico. Rigidez relativa/mm2 (1/4).

Cuadro 4.
Tipos de callos y sus caractersticas, segn McKibbin [17] .
Tipo de Velocidad Relleno de un Tolerancia a la Tolerancia a la Importancia de
consolidacin espacio estabilidad estabilidad los tejidos
absoluta blandos
Callo peristico +++ +++ +++ +++
Callo cortical + ++++
Callo medular ++ ++++ (lento) ++ +++

6 EMC - Aparato locomotor

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 Biomecnica del hueso: aplicacin al tratamiento y a la consolidacin de las fracturas  E 14-630
Figura 9. Cerclaje en obenque del olcranon.
Tratamiento ortopdico
Es el tratamiento ms antiguo y an hoy el ms difun-
dido. Es el tratamiento de eleccin para las fracturas poco
o nada desplazadas de los huesos largos. La consolida-
cin autnoma del hueso est favorecida por la alineacin
de los segmentos seos. El objetivo es conservar todos
los elementos biolgicos necesarios para la consolidacin,
aunque todava no han sido identicados por completo.
Sarmiento et al [23] se
nalan la presencia de un callo ms
activo cuando el hematoma fracturario y la vasculariza-
cin se mantienen intactos.
Tratamiento quirrgico
Todas las tcnicas y tipos de osteosntesis tienen el
mismo objetivo: la consolidacin sea [24] . Cada fractura
tiene, en diverso grado y en funcin de la energa traum-
tica, lesiones tisulares, musculares y vasculares que deben
tenerse en cuenta antes de escoger el tipo de osteosntesis.
La rehabilitacin y, sobre todo, el apoyo postoperatorio
deben reanudarse lo antes posible para optimizar el trata-
miento y su resultado funcional. Durante mucho tiempo,
el tratamiento quirrgico supuso la abertura del foco de
fractura y, por consiguiente, una agresin a las vas
biolgicas del proceso de consolidacin. Los adelantos
respecto a los conocimientos del callo biolgico, por un
lado, y a las tcnicas y materiales quirrgicos, por otro,
han dado paso a los principios de las tcnicas de invasin
mnima o de jacin externa de las fracturas. Sin embargo,
el primum movens sigue siendo la reduccin anatmica
de la fractura. La reduccin por maniobras externas es
un requisito previo indispensable para evitar la abertura
del foco. Esto puede lograrse, por ejemplo, con mesas de
traccin ortopdica.
Mtodos de osteosntesis
Osteosntesis con cerclaje en obenque
Este principio se basa en las posibles cargas diferenciales
sobre un foco de fractura. Como se ver luego respecto a la
localizacin preferente de las placas, debido al juego de las
curvaturas seas y de las tensiones musculares existe una
zona en la concavidad que recibe cargas en compresin
y una zona en la convexidad que ms bien recibe car-
gas en traccin tras la reanudacin del apoyo o durante
la contraccin muscular. Esta tcnica est especialmente
indicada para el tratamiento de la fracturas no conminu-
tas, episarias e inestables por la traccin muscular, como
las del olcranon o la rtula. Es una jacin dinmica. El
principio es convertir las fuerzas de traccin del trceps
braquial o del cudriceps en fuerzas de compresin sobre
el foco de fractura. Para el tratamiento de una fractura
transversal simple del olcranon se introducen dos agujas
de Kirschner en sentido perpendicular al foco de fractura
hasta la cortical anterior del cbito (Fig. 9). La necesidad
de penetrar la cortical o de dejar la punta en la cavidad
es motivo de controversia. Con un alambre se efecta un
montaje en ocho a travs de una perforacin distal en
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1 2
3
4
5
Figura 10. Partes de un tornillo. 1. Cabeza; 2. roscado; 3. paso
de tornillo; 4. dimetro externo; 5. dimetro interno.
la cortical posterior del cbito, lo que permite trasladar
las fuerzas de traccin en compresin hacia el eje de las
agujas. El tratamiento de una fractura transversal de la
rtula es similar. El alambre pasa por delante de la rtula
y alrededor de los extremos proximales y distales de las
agujas. Se ordena una movilizacin precoz para favorecer
la consolidacin.
Osteosntesis con tornillo
Un tornillo est formado por una cabeza provista de una
ranura para insertar el destornillador, un vstago roscado
con un dimetro interno y externo y una punta (Fig. 10).
Existen numerosas formas y tama nos. Los de acero son
los ms comunes, pero tambin hay tornillos de titanio.
Pueden ser canulados, de autorroscado, presentar un ros-
cado incompleto o incluso dos roscados distintos para una
compresin intrasea (principio del tornillo de Herbert).
Hay tornillos especcos para hueso cortical y otros para
hueso esponjoso. El dimetro interno (d) o alma del tor-
nillo corresponde al dimetro de perforacin previo a la
introduccin del tornillo y determina su resistencia. La
resistencia en torsin es proporcional a d3 , por lo que un
aumento de este dimetro en un factor II permite soportar
un par de apriete ocho veces superior. El dimetro externo
est denido por el dimetro del roscado, el cual deter-
mina la resistencia del tornillo en traccin, ya que, cuanto
ms alto es el dimetro, mayor es la cantidad de hueso
retenido por el roscado. Tambin depende de la calidad
del hueso (esponjoso o cortical, escleroso u osteoportico)
y de la longitud de la parte roscada.
La osteosntesis de una fractura con un solo tornillo es
poco frecuente porque se necesita una buena estabilidad
mecnica. En un contexto de fractura puede ser muy dif-
cil evaluar la calidad mecnica del hueso. Sin embargo, es
la osteosntesis de eleccin para los huesos de las extremi-
dades en traumatologa (fracturas de falanges, escafoides)
y ortopedia, sobre todo en la ciruga del pie (hallux val-
gus). Tambin est muy difundida para la osteosntesis de
las fracturas unicondleas de los platillos tibiales, de las
espinas tibiales en el ni no o incluso de la fractura cervical
verdadera y estable del cuello femoral [25] o de una frac-
tura sacra [26] . Estas indicaciones se han ampliado con los
tornillos canulados. La introduccin de un tornillo inter-
fragmentario puede servir para colocar el foco de fractura
en compresin antes de completar el montaje con una
placa. La estabilidad del montaje mejora y las cargas que
recibe la placa disminuyen, lo que reduce el riesgo de
fatiga del material. Para que la colocacin de este tornillo
sea ptima hay que ajustarse a reglas estrictas con rela-
cin a la perforacin y la direccin del tornillo (Fig. 11).
La perforacin se realiza en dos etapas. Primero se reduce
la fractura y se inmoviliza con pinzas para reduccin. De
una cortical a la otra se perfora un conducto cuyo dime-
tro es igual al dimetro interno del tornillo (por ejemplo,
perforacin de 2,7 mm de dimetro para un tornillo de
3,5 mm). A continuacin, el oricio de la cortical proxi-
mal se agranda con una broca cuyo dimetro es igual al
dimetro externo de la parte roscada del tornillo (en este
ejemplo, perforacin de 3,5 mm). El tornillo no se ja al
primer fragmento, y por esta razn ejerce una compresin
sobre el segundo fragmento. La orientacin del torni-
llo es fundamental en trminos de ecacia. Los estudios
7
 E 14-630  Biomecnica del hueso: aplicacin al tratamiento y a la consolidacin de las fracturas
Figura 11. Colocacin de un tornillo de compresin inter-
fragmentario. El eje de perforacin debe situare entre el eje
perpendicular al hueso y el eje perpendicular al trazo de fractura.
Figura 12. En un hueso, la convexidad recibe cargas en trac-
cin y la concavidad, cargas en compresin. En la convexidad
del hueso fracturado debe colocarse una placa para favorecer la
compresin del foco.
mecnicos demuestran que la mejor compresin se
obtiene cuando el tornillo sigue un eje perpendicular al
trazo de fractura. En la prctica, el tornillo se sita entre
este eje y el eje perpendicular a la cortical sea [27] .
Osteosntesis con placa
La placa sigue siendo el patrn oro para la osteosnte-
sis de las fracturas articulares, episometasarias y para
algunas fracturas diasarias.
Una placa de osteosntesis es, ante todo, una frula
interna que hace posible la alineacin de los segmentos
seos. Su participacin en la biomecnica de la consoli-
dacin reside en la estabilizacin del foco de fractura y su
compresin.
Aunque varios principios se oponen, hay factores bio-
mecnicos comunes.
Optimizacin de la localizacin de la placa. Cada
hueso tiene una curvatura que le es propia. La curvatura
principal de los huesos largos permite absorber una parte
de las fuerzas de traccin/compresin. Esto produce una
asimetra biomecnica con una cortical que recibe las car-
gas en compresin (concavidad de la curva) y una cortical
en espejo que soporta las cargas en traccin (convexi-
dad de la curva) durante el apoyo (Fig. 12). Para colocar
la placa hay que tener en cuenta esta asimetra. Si se la
coloca del lado de las fuerzas de compresin, el apoyo
favorecer la abertura del foco de fractura y, por tanto,
disminuir la capacidad de consolidacin (como se ha
explicado antes). La placa tambin sufre picos de cargas a
la altura del foco, lo cual puede provocar una fractura por
fatiga del implante. Por lo tanto, es capital tratar de opti-
mizar la posicin de la placa; por desgracia, la posicin
puede depender de factores anatmicos (trayectos vascu-
lonerviosos, acceso difcil, etc.) contrarios a los grandes
principios biomecnicos.
8 EMC - Aparato locomotor
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Figura 13. Principio de fijacin de una placa clsica. Los torni-
llos aproximan la placa al hueso gracias a una fijacin bicortical.
El objetivo es crear una friccin (1) entre la placa y el hueso. El
montaje es estable si las fuerzas de friccin son superiores a las
cargas recibidas tras la reanudacin del apoyo (2).
Figura 14. Compresin del foco de fractura por deslizamiento
de la placa al ajustar el tornillo en el orificio oval.
Placas clsicas. La eleccin del tipo de placa responde
al principio de estabilidad absoluta o relativa y, por tanto,
al tipo de fractura. En 1962, Gurlt estableci las bases de
la osteosntesis moderna y Danis, en 1949, el concepto
de consolidacin per primam [28] . La asociacin suiza para
el estudio de la osteosntesis AO (Arbeitsgemeinschaft fur
Osteosynthesefragen) (por el impulso de un grupo de ciru-
janos, entre ellos y en primer lugar Maurice Mller), fue la
que desarroll y difundi los principios de Danis: reduc-
cin, jacin y estabilidad absoluta [29] .
En la jacin con placa clsica, los tornillos se ajustan
a la placa despus de la confeccin de un preoricio. Los
tornillos apoyan la placa contra el hueso y de este modo
se genera una fuerza de friccin entre la placa y el hueso.
La fuerza debe bastar para mantener la estabilidad de la
fractura. Mientras la carga resultante del peso del cuerpo
y del complejo msculo-tendn-ligamento no supere lo
que la fuerza de friccin puede soportar, la construccin
se mantiene estable y evita que la osteosntesis se des-
monte (Fig. 13). Cualquier espacio que quede a la altura
del foco induce una transmisin de las fuerzas en com-
presin por la placa y ya no por el hueso, lo cual provoca
inestabilidad y un incremento de las cargas en el implante.
Por lo tanto, es fundamental reducir de la mejor manera
posible la fractura y crear una compresin entre los frag-
mentos seos a efectos de aumentar la rigidez del montaje.
El principio de crear la compresin gracias al material de
osteosntesis se remonta a 1957 y fue posible con el tor-
nillo de cabeza cnica descrito por Bagby y Janes [30] . La
compresin puede obtenerse tambin con una pinza de
reduccin especca, que permite arrastrar la placa y gene-
rar la compresin, derivada de la placa de compresin
de Danis. Despus vinieron las placas con oricios ovales
(placas de compresin dinmica [DCP], placa de compre-
sin universal [UCP] y placa de autocompresin [SCP])
que sirven para generar la compresin por deslizamiento
de la placa sobre el hueso al colocar un tornillo excn-
trico en el oricio oval (Fig. 14). Si las fuerzas de friccin
no bastan, los tornillos pueden ser mviles y conducir al
fracaso mecnico de la jacin (Fig. 15).
El dise
no ha avanzado hacia la creacin de placas ana-
tmicas y adaptadas a cada localizacin de las fracturas.
 Biomecnica del hueso: aplicacin al tratamiento y a la consolidacin de las fracturas  E 14-630
2 A
3
Figura 15. El tornillo crea una zona de carga en la cortical
sea al reanudarse el apoyo. La placa no est perfectamente
aplicada contra el hueso y la friccin no basta para asegurar una
estabilidad absoluta. Esta zona de hiperpresin genera una osteo-
necrosis localizada que compromete la estabilidad del tornillo.
1. Centro de rotacin; 2. carga axial; 3. zona de carga cortical.
Cuadro 5.
Nmero de tornillos y de corticales recomendado para algunas
fracturas.
Nmero de Nmero de
tornillos corticales
Antebrazo 3 5-6
Hmero 3-4 6-8
Tibia 4 7-8
Fmur 4-5 8 solidacin cortical se efecta por contacto seo directo,
Tambin hay placas de contacto limitado (LC-DCP) que
disminuyen la supercie de contacto pero conservan la
friccin. La nalidad de una menor supercie de con-
tacto es respetar la vascularizacin peristica, ya que sta
es favorable a la consolidacin sea.
El montaje y la osteosntesis se adaptan a cada locali-
zacin y tipo de fractura, pues reciben cargas distintas.
Tambin son especcos el tama no de la placa y de los
tornillos, as como el nmero de stos (Cuadro 5).
De forma experimental, Perren ha determinado que una
osteosntesis femoral con tornillos clsicos de 3,5 mm de
dimetro genera un par de friccin de 3-5 Nm entre la
placa y el hueso [31] . Un hueso osteoportico genera, en
el mejor de los casos, 3 Nm gracias a un montaje similar,
lo que segn Borgeaud et al [32] no autorizara un apoyo
correspondiente a 500 N. Adems, en las fracturas de los
pacientes osteoporticos, las osteosntesis clsicas no
son apropiadas si se busca una recuperacin rpida de
autonoma, ya que la reanudacin del apoyo no es posi-
ble sin correr el riesgo de una claudicacin mecnica por
prdida de jacin.
Las fracturas conminutas tambin causan dicultades
con este modelo de osteosntesis. La reduccin anatmica
de la fractura puede ser muy difcil o exponer al riesgo de
desvascularizacin de los fragmentos, con la formacin de
secuestros y un aumento del riesgo de seudoartrosis.
Placas con tornillos bloqueados. Creadas en razn
de los lmites de las placas estndar para las fracturas
conminutas, de la mecnica del esqueleto osteoportico
y de la interpretacin de los procesos de consolidacin
biolgica, las placas con tornillos bloqueados ocupan un
lugar principal entre los materiales para la osteosntesis. A
comienzos de la dcada de 1980 se desarrollaron la placa
ondulada (Brunner, 1980) y la placa puente o de apriete [33]
para preservar el hematoma y la vascularizacin peris-
tica. Stoffel et al [34] , en un estudio mecnico e histolgico,
presentan diversos montajes de placas con tornillos de
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B
Figura 16. Estabilidad del complejo tornillo-placa-corticales
en un montaje con tornillos clsicos (A) y con tornillos bloquea-
dos (B).
compresin. Las lesiones por legrado del periostio pro-
ducen una osteoporosis relativa debajo de la placa por
afectacin de la microvascularizacin. As demuestran
que el montaje con estabilidad absoluta (placa anatmica
y tornillo de compresin) permite una consolidacin ms
rpida que un montaje ms inestable. Al respecto, la con-
sin la cascada biolgica de la organizacin del hematoma
y del callo perifracturario.
En el plano biomecnico, se trata de aumentar la rigi-
dez del complejo placa/tornillo para que las cargas ya
no se transmitan por el hueso sino por los implantes.
Es, por tanto, un principio fundamentalmente opuesto
que da origen al concepto de placa con tornillos bloquea-
dos. Las fracturas conminutas no permiten el montaje en
compresin. Las fuerzas pasan totalmente por el material
de osteosntesis, el cual pasa por encima de la fractura
a modo de puente, y entonces la consolidacin ya no
es per primam sino secundaria, ya que se organiza a
partir del hematoma fracturario con el desarrollo de un
callo, primero blando y despus duro, que es en s mismo
la expresin de una estabilidad relativa. A efectos de no
aumentar la friccin entre el hueso y la placa y, en con-
secuencia, favorecer la isquemia local por la lesin del
periostio, la placa con tornillos bloqueados crea una uni-
dad mecnica entre la placa y la cortical al solidarizar
el tornillo a la placa mediante un roscado en la cabeza
del tornillo (Fig. 16); es el concepto del jador externo
interno.
Para la osteosntesis de una fractura, primero se reco-
mienda reducir la fractura y luego colocar, antes que la
placa, uno o varios tornillos de compresin en el sitio o
sitios de fractura. A continuacin, la colocacin de torni-
llos bicorticales induce una precarga para aplicar la placa
contra el hueso y as producir la friccin. Con el apoyo (o
la contraccin muscular), el hueso soporta una fuerza de
cizalladura que se anade a la carga generada por el peso del
paciente (Fig. 17). Esta carga no se verica con un tornillo
bloqueado, caso en el que la placa y los tornillos actan
como una unidad mecnica y permiten la osteosntesis
en un esqueleto osteoportico. Cuando la carga aumenta
(bsicamente por el peso del paciente), en el caso de la
placa con tornillos bloqueados, el vector resultante queda
en compresin axial. Al contrario, en el caso de las pla-
cas con tornillos no bloqueados, por denicin el tornillo
9
 E 14-630  Biomecnica del hueso: aplicacin al tratamiento y a la consolidacin de las fracturas
Figura 17. Movilizacin de los tornillos clsicos por balanceo
durante la carga axial (1). Los tornillos bloqueados forman una
unidad con la placa.
1
Figura 18. Prdida de estabilidad secuencial de los tornillos.
La movilidad del foco en flexin (1) induce una movilizacin del
tornillo proximal ms cercano al foco, cuya impresin sea se
agranda y crea una cmara de movilidad. Este efecto se extiende
al tornillo siguiente de manera secuencial.
est libre en la placa y el peso del cuerpo acta sobre el
tornillo con un brazo de palanca que produce una fuerza
angular, que ser ms intensa cuanto mayor sea la distan-
cia entre las dos corticales. Los movimientos inducidos
por esta fuerza pueden agrandar el oricio en el hueso y,
por tanto, hacer perder la estabilidad del tornillo en la
cortical distal. Cuando estn comprometidas tanto la ja-
cin del tornillo como la estabilidad angular del montaje,
el mecanismo se propaga al tornillo adyacente y poco a
poco induce la claudicacin mecnica de la osteosntesis,
con desmontaje y desplazamiento secundario (Fig. 18).
En teora, la forma de las placas con tornillos bloquea-
dos no es tan esencial como en las placas estndar, ya
que la placa no se apoya contra el hueso. La rigidez de la
interfase hueso-implante se obtiene sin comprometer la
vascularizacin local y la placa acta como un verdadero
jador externo interno. Para limitar el traumatismo
de los tejidos blandos y, sobre todo, para conservar el
hematoma fracturario, se han desarrollado instrumentos
de ayuda a la implantacin por vas mnimamente inva-
sivas. Estos dispositivos provistos de sistemas de visin
permiten la reduccin y la colocacin de los tornillos [35] .
Es el principio de la tcnica de osteosntesis percutnea
mnimamente invasiva con placas (MIPO). El sistema de
estabilizacin de invasin mnima (LISS) fue desarrollado
inicialmente para las osteosntesis de las fracturas distales
del fmur. Despus se crearon sistemas hbridos a modo
de placas de compresin bloqueable (LCP) que permi-
ten asociar tornillos bloqueados y no bloqueados para
aprovechar mejor las posibilidades de cada sistema en
funcin del contexto [36] . Con este enfoque, la morbili-
dad es menor y la reanudacin del apoyo, inmediata [37] .
Es tambin el caso de las fracturas que afectan desde la
epsis hasta la disis, pasando por la metsis, para las
que se han creado varios modelos de placas anatmicas
que pueden usarse con tornillos episarios bloqueados.
La resistencia que conere la unidad tornillo-placa pro-
porciona una buena estabilidad del montaje en el hueso
esponjoso episario (Fig. 19). En las fracturas articulares,
una osteosntesis mixta puede asociar tornillos de com-
presin por atornillado directo o a travs de la placa con
tornillos bloqueados para la estabilidad angular [38] .
10
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Figura 19. Con tornillos bloqueados epifisarios no es necesa-
rio que la placa se adose al hueso de forma estricta, ni tampoco
que la osteosntesis sea slida en la zona trabecular.
Materiales: una cuestin biolgica y mecnica.
Desde los comienzos de la osteosntesis se han usado
numerosos metales (aluminio, plata, latn, cobre, acero,
etc.), pero presentaban una resistencia mecnica dema-
siado baja y estaban expuestos tanto a la corrosin
como a una biocompatibilidad mediocre, lo que generaba
ostelisis considerables debido a reacciones inamatorias
que conducan al fracaso del montaje. A principios del
siglo XX se realizaron diversos estudios sobre las aleacio-
nes y los materiales de las osteosntesis con el propsito
de encontrar el material ptimo. En la dcada de 1950,
los conceptos de la escuela suiza consagraron los implan-
tes de acero inoxidable y despus se desarrollaron los
implantes de titanio. El mdulo de elasticidad del titanio
(100 gigapascales [GPa]) equivale a la mitad del mdulo
del acero inoxidable (200 GPa) y tiene propiedades mec-
nicas ms parecidas a las del hueso. Gautier et al [39] , en un
modelo ovino, han demostrado que una placa modica de
forma considerable las cargas siolgicas sobre el hueso
al redistribuir las fuerzas a nivel del hueso cortical. La
inuencia del material de osteosntesis es relativamente
menor en esta cuestin y, por tanto, tambin lo sera la
ventaja del titanio sobre el acero inoxidable en el aspecto
biomecnico. En cambio, en el hueso que ya no recibe las
cargas se producen grandes cambios, segn lo demostrado
por Uhthoff et al [40] en un modelo canino de osteotoma
femoral tratada con jacin rgida. Por eso, algunos auto-
res han recomendado el uso de material con un mdulo
de elasticidad ms dbil y la ablacin precoz del mate-
rial. Woo et al recomiendan un material de resistencia
moderada a la exin y la torsin y de resistencia baja a la
compresin, para permitir que el hueso reciba lo esencial
de las cargas siolgicas [41] .
Adems, con el titanio se ha presentado el problema
de la ablacin del material debido a una consolidacin
por contacto entre la placa y los tornillos [42] . Las diculta-
des quirrgicas potenciales con relacin a estas ablaciones
aumentan la duracin de la intervencin y la morbili-
dad, y para retirar el material de forma segura y ecaz se
necesita una instrumentacin especial [43] .
Recientemente se han creado nuevos materiales con el
objetivo principal de asemejarse al mdulo de elasticidad
del hueso. Los implantes de poliariletercetonas (PAEK),
muy desarrollados en implantologa dental, se usan
tambin en traumatologa [44] . Son polmeros termoplsti-
cos de excelente biocompatibilidad. Su comportamiento
mecnico permite usarlos como interfase entre tornillo
y placa para disminuir la rigidez de los montajes, como
implantes segmentarios por defectos seos o, desde hace
muchos a nos, en ciruga raqudea [45] . Akhavan et al [46]
EMC - Aparato locomotor
 Biomecnica del hueso: aplicacin al tratamiento y a la consolidacin de las fracturas  E 14-630
Figura 20. Osteosntesis de una fractura diafisaria con clavo
intramedular.
han obtenido excelentes resultados clnicos y radiolgicos
despus de 6 anos de seguimiento en prtesis de caderas
(tallo y cpula). Esta va de investigacin es interesante,
pero necesita una evaluacin a largo plazo.
En ortopedia, la jacin y la reconstruccin se han
orientado sobre todo con base en las propiedades mec-
nicas y la funcin de los implantes. Como se expuso
antes, la biomecnica de la osteosntesis no es el nico
factor de consolidacin. La biocompatibilidad del titanio
es mejor que la del acero inoxidable; adems, disminuye
el riesgo de infeccin y el depsito de biopelcula [47] . Es
una consecuencia de la organizacin anatmica descrita
por Gristina [48] en 1987. La adherencia de las bacterias
al material es producto de las propiedades sicoqumi-
cas del implante y cada aleacin tiene una interaccin
especca. Fue necesario mejorar la calidad de los materia-
les debido a las infecciones, una complicacin principal
y frecuente en traumatologa. Las aleaciones que con-
tienen cobre o la produccin de titanio nanotexturado
disminuyen la adherencia bacteriana [49] . Nuevas vas de
investigacin ofrecen la posibilidad de producir implantes
con revestimientos biolgicos. Adems, se est estudiando
la difusin desde el implante de agentes orgnicos, de
molculas bioactivas como citocinas [50] , quimiocinas [51]
o antibiticos. Estas opciones podran aportar soluciones
para combatir la infeccin [52] y las seudoartrosis crnicas.
Por ltimo, estn en estudio los implantes reabsorbibles,
aunque todava no se dispone de datos biomecnicos ni
de resultados clnicos.
Clavo intramedular
La osteosntesis con clavo intramedular se ha revelado
til para conservar el hematoma fracturario y la posicin
ideal de este montaje, que es el ms parecido al del hueso
largo en los aspectos anatmico y biomecnico. El con-
cepto actual de esta tcnica fue desarrollado por Kuntscher
en la dcada de 1940 [53] , quien se bas en el bloqueo del
clavo a partir de la deformacin elstica del hueso. La
idea inicial de ranurar el clavo tena por objetivo mejo-
rar las propiedades biomecnicas para acercarse lo ms
posible a la estructura sea. El clavo era un poco ms e-
xible y reaccionaba mejor en torsin. La iniciativa debi
dejarse de lado por la dicultad para extraer este tipo de
clavo. El desarrollo posterior del bloqueo permiti tratar
las fracturas ms complejas mediante el control de la rota-
cin y de la estabilidad de la osteosntesis en las fracturas
conminutas.
El clavo hace las veces de un tutor que refuerza el foco
de las fracturas diasarias (Fig. 20). En la actualidad, el
clavo intramedular se coloca a foco cerrado en casi todos
los casos. Para esto se necesita un control con amplicador
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Figura 21. Radiografa de la tibia. Osteosntesis con clavo y
tornillo de bloqueo.
de imagen, sobre todo para vericar los defectos de rota-
cin y el punto de insercin del clavo [54] . Las indicaciones
en las fracturas diasarias de los huesos largos son muy
amplias. Los nuevos dise nos de clavos, con un bloqueo
proximal y distal bien cerca de las epsis, hacen posible
el tratamiento de las fracturas metasoepisarias, incluso
articulares, y de las fracturas inestables o con gran prdida
de sustancia sea. La reduccin de las fracturas meta-
sarias y la estabilidad del sistema pueden mejorarse con
tornillos de bloqueo insertados en el plano frontal o ante-
roposterior [55] (Fig. 21).
Este mtodo de osteosntesis es considerado como de
estabilidad relativa y la consolidacin se produce gra-
cias a la formacin de un callo. El momento de inercia
de un clavo aumenta con su dimetro. Segn Tencer
et al, un clavo de 16 mm es 2,5 veces ms rgido que
uno de 12 mm [56] . En realidad, el dimetro del clavo
est limitado sobre todo por el dimetro de la cavidad
medular del hueso y por el dimetro del fresado, cuyo
objetivo es calibrar la cavidad medular del hueso frac-
turado (pasar de la forma de un reloj de arena a la de
un cilindro) para aumentar la supercie de contacto y,
por tanto, la friccin entre el clavo y el hueso cortical. El
efecto del fresado es ms controvertido en el plano bio-
lgico: favorable para algunos debido a la movilizacin
de los inductores de la consolidacin [57] y desfavorable
para otros porque destruye la vascularizacin endstica de
forma mecnica e induce un calentamiento. Este riesgo de
necrosis trmica sea tambin est favorecido por el uso
de un manguito neumtico [58, 59] . Los modelos animales
sugieren una disminucin de la vascularizacin medular
despus del fresado, aunque es reversible [60] . Se ha pro-
puesto entonces introducir clavos macizos, rgidos y sin
fresado previo. Sin embargo, sus propiedades mecnicas
generan ndices de seudoartrosis mayores y, por tanto,
se han dejado de lado [61, 62] . Finkemeier et al demostra-
ron que el fresado induca un reduccin signicativa del
tiempo de consolidacin [63] . As, se puede aumentar la
rigidez por bloqueo, ms an teniendo en cuenta que si el
dimetro del clavo es elevado, en principio acepta mejor
los tornillos de bloqueo de mayor dimetro y mejora la
rigidez y la estabilidad del montaje.
Fijador externo
El principio del jador externo se basa en la reduccin
y la jacin del foco de fractura sin necesidad de actuar
sobre los tejidos circundantes ni modicarlos. Es el trata-
miento de eleccin de las fracturas abiertas, al menos de
11
 E 14-630  Biomecnica del hueso: aplicacin al tratamiento y a la consolidacin de las fracturas
Flexin
Hoffmann-Vidal
Bilateral, 2 planos
1 plano
Unilateral, 2 planos
1 plano
1 plano
20
10
Nm/grado
manera temporal, ya que permite evitar la colocacin de
material de osteosntesis en contacto con un foco poten-
cialmente sptico.
Lambotte, en 1902, describi el primer jador mono-
planar. Hoffman, en 1938, introdujo el mecanismo de
rtula, lo que posibilit la reduccin de la fractura y la
compresin en los tres planos del espacio. Despus apare-
cieron otros modelos, pero la innovacin principal fue la
de Ilizarov, en 1950, con los marcos circulares que permi-
tan poner en tensin clavijas de bajo calibre. Los jadores
externos actuales hacen posible las jaciones hbridas y
la aplicacin de los principios iniciales de las jaciones
monoplanar, multiplanar y circular.
Cada uno de estos modelos tiene sus propias caracte-
rsticas mecnicas, como lo ilustra el estudio de Behrens
et al [64] . La rigidez en exin y en torsin de los jadores
bilaterales multiplanares es superior a la de la mayora de
los dems montajes (Fig. 22).
Sin embargo, otros factores inuyen en esta estabilidad,
que se basa en las caractersticas de las clavijas (dime-
tro, nmero, localizacin), as como en el marco (tipo de
montaje, tipo y nmero de conexiones) y su posicin.
La clavija es un principio fundamental de la estabili-
dad. La rigidez de un elemento cilndrico depende de su
dimetro a la potencia 4. Por lo tanto, el dimetro de las
clavijas es esencial. Esto crea una mayor interfase entre el
hueso y la clavija y disminuye el riesgo de movilizacin.
El aumento del dimetro en un factor 2 conere una rigi-
dez 16 veces superior, pero aumenta el riesgo de fractura
por fragilizacin de la cortical. Si el dimetro del eje de la
clavija es superior al 30% del dimetro del hueso, el riesgo
de fractura aumenta de forma signicativa [65] . Para mejo-
rar la estabilidad de las clavijas se han anadido numerosas
modicaciones (parte roscada cnica, clavijas autoperfo-
rantes, de autorroscado, revestimiento de hidroxiapatita).
Otro factor principal es el nmero de clavijas. Para impe-
dir la rotacin del fragmento suelen ser necesarias dos
clavijas, por lo general en el mismo plano. Aunque una
12
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Figura 22. Rigidez en funcin del fijador
Compresin Torsin
externo y de la deformacin en flexin,
compresin y traccin, segn Behrens [64] .
300 4
500 2
N/mm Nm/deg
tercera clavija modica poco las propiedades mecnicas
del montaje, es til contar con una clavija suplementa-
ria en caso de movilizacin o de infeccin. Aumentar el
nmero de clavijas puede ser benecioso para la rigidez si
se aumenta el espacio entre ellas. Las clavijas se colocan
por fuera del foco de fractura y en piel sana para limitar
los riesgos de infeccin. El montaje es ms rgido cuanto
ms cerca del foco de fractura se encuentran las clavijas.
ste es otro elemento fundamental de la estabilidad, pues
disminuye en igual medida el brazo de palanca de des-
plazamiento de la fractura soportado por el montaje. Sin
embargo, la localizacin de las clavijas debe permitir una
posible intervencin futura como, por ejemplo, la confec-
cin de un colgajo de revestimiento o un procedimiento
vascular (aponeurotoma de descarga, revascularizacin
por derivacin, etc.). Es necesario entonces encontrar un
trmino medio. Adems, la resistencia de las clavijas en su
plano es limitada; as pues, la rigidez en el plano antero-
posterior es ptima si las clavijas se disponen en el plano
frontal. Se entiende entonces por qu los montajes mul-
tiplanares o hbridos aumentan la rigidez. Por ltimo, la
disminucin de la distancia entre el marco o el cuerpo del
jador y el hueso aumenta la estabilidad del sistema. La
movilidad de la fractura guarda relacin con esta distan-
cia a la potencia 4. El lmite de este principio es el espacio
necesario en caso de edema postoperatorio o para la cura-
cin de las heridas. La unin entre las clavijas y el cuerpo
del jador debe ser lo ms directo posible para disminuir el
par de deformacin y evitar poner en riesgo la estabilidad.
Hay que contemplar entonces numerosos parmetros
para favorecer la rigidez del montaje que, en el mejor de
los casos, debe conducir a la consolidacin y la reanuda-
cin del apoyo (Cuadro 6).
La posibilidad de dinamizar el marco con facilidad, des-
plazando el cuerpo del jador ms lejos del hueso, permite
corregir ms adelante las imperfecciones de reduccin
o facilitar la consolidacin, aunque hay divergencias en
cuanto al perodo adecuado [6668] . En este sentido, para
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 Biomecnica del hueso: aplicacin al tratamiento y a la consolidacin de las fracturas  E 14-630
Cuadro 6.
Factores de rigidez de una osteosntesis con fijador externo.
Pueden estar vinculados al paciente, al tipo de fractura o a los
elementos del fijador (clavijas, barras, tipo de montaje).
Factores Rigidez
Clavijas Nmero
Dimetro
Material
Distancia entre dos
clavijas en un
fragmento
Distancia del foco
Marco o barras Nmero
Distancia del hueso
Longitud (barras)
Dimetro
Material
Planos de jaciones (mono/multiplanares) Multiplanares
Compresin del foco
Densidad sea
Conminucin
la consolidacin sea, la jacin externa se vale del
principio de estabilidad relativa. No hay consenso en lo
que se reere a la utilidad de una dinamizacin del sistema
o del lapso necesario antes de efectuarla, pero se acepta
que para favorecer la consolidacin sea el foco debe
movilizarse en compresin. Las publicaciones al respecto
abundan y las opiniones son contradictorias. Mientras
que Claes et al se nalan la inecacia de la dinamizacin
precoz (1 semana) en un modelo ovino [69] , Arazi et al ar-
man lo contrario en un modelo canino [70] . Aunque los
estudios in vivo en el ser humano presentan diculta-
des metodolgicas, para Foxworthy la dinamizacin antes
de la cuarta semana sera beneciosa, segn un estudio
retrospectivo realizado despus de un apareamiento por
tipo de fractura y de abertura cutnea [71] .
Respecto a los jadores de tipo Ilizarov, el paso de las
agujas debe ser total para responder a las cargas anat-
micas y mecnicas. La mejor estabilidad se obtiene con
agujas perpendiculares al eje del segmento seo. Este
montaje es menos rgido que los jadores monoplana-
res, sobre todo en compresin axial [72] , lo que en teora
es favorable a la consolidacin sea. Las cargas en trac-
cin pueden inducir una consolidacin, aunque de forma
ms limitada. Las correcciones de las deformaciones y el
alargamiento seo se basan en este principio. Segn los
principios de Ilizarov [73] , una osteotoma seguida de la
traccin progresiva del foco permite retardar la consoli-
dacin sea al posibilitar un alargamiento progresivo. Por
lo tanto, las cargas deben ser sucientes para la distraccin
sea, aunque un alargamiento demasiado rpido conduci-
ra a la organizacin de una seudoartrosis. Estos trabajos se
basan en las fases sucesivas de la consolidacin. La forma-
cin del callo blando inicial supone una mineralizacin
progresiva. Mientras este foco recibe cargas, la consolida-
cin se retrasa. El control de la rapidez y de la fuerza de
traccin es fundamental para no superar las capacidades
de consolidacin del hueso.
Eleccin del tipo de osteosntesis
Estabilidad absoluta/relativa de la osteosntesis
El principio de estabilidad absoluta se remonta a la
dcada de 1950. Perren describi la estabilidad en rela-
cin con la separacin del trazo de fractura. Es la cantidad
de cargas en el foco lo que va a determinar la movilidad
(L/l0 ) de ste. La consolidacin cortical se produce si
la movilidad se mantiene por debajo del 2% del espacio
interfragmentario; entre el 2-10%, la estabilidad rela-
tiva permite una consolidacin secundaria; por encima
del 10%, el hueso no puede consolidarse y la fractura
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I
I0
Figura 23. Estabilidad del foco de fractura y consolidacin.
Segn Perren [74] ; l/l0 describe la estabilidad del montaje.
Menos del 2%: estabilidad absoluta; entre el 2-10%: estabilidad
relativa; ms del 10%: riesgo de seudoartrosis.
evoluciona hacia la seudoartrosis [74] (Fig. 23). La estabi-
lidad absoluta conduce a una consolidacin excelente en
las fracturas simples con un espacio interfragmentario de
menos de 2 mm. En una situacin de intensa carga peri-
fracturaria como, por ejemplo, una fractura diasaria de
un hueso largo, la estabilidad es fundamental y se pree-
ren los tornillos de compresin y una placa. El callo es
bsicamente cortical.
Un montaje estable debe permitir la transferencia de las
cargas mecnicas al hueso. El material debe soportar slo
una peque na parte de las cargas, de modo que la osteosn-
tesis est protegida por el propio hueso. sta es la base de
la ense nanza de la AO. La consolidacin sea se produce
per primam al favorecer la formacin del callo cortical. El
montaje induce la estabilidad gracias a las fuerzas de fric-
cin entre el hueso y la placa. La jacin correcta de los
tornillos es fundamental para aumentar dicha friccin y
favorecer las fuerzas de compresin. Adems, la estabili-
dad del foco puede depender de la colocacin inicial de
un tornillo de compresin. Sea cual sea el tipo de la placa,
su longitud y su grosor, as como la distancia entre los tor-
nillos ms cercanos a la fractura, mejoran la estabilidad.
En lo que se reere a la posicin de los tornillos, Ellis et
al [75] han demostrado que los tornillos ms cercanos al
foco reciben ms cargas (Fig. 24). Las cargas disminuyen
luego de forma progresiva para alcanzar un piso despus
del sptimo oricio, sea cual sea el nmero de tornillos y
su distribucin; se distribuye preferentemente a lo largo
de la placa y de forma no agrupada [76] . No es necesario
colocar un tornillo en todos los oricios. Segn Field et
al [77] , la rigidez del montaje disminuye poco si se suprime
hasta el 40% de su nmero.
En las fracturas conminutas es preferible una estabilidad
relativa porque permite micromovimientos que favorecen
la formacin de un callo peristico (clavo intramedular
bloqueado, placa puente, jador externo). En cambio, un
sistema demasiado rgido con grandes espacios interfrag-
mentarios puede inducir un retraso de consolidacin si la
reduccin es incompleta [78] .
La estabilidad del montaje depende entonces del tipo
de osteosntesis, pero tambin puede mejorarse con una
frula o un yeso con el n de inmovilizar las articulaciones
adyacentes. En todos los casos, la eleccin nal depende
de la necesidad de obtener estabilidad o de que preva-
lezca la conservacin de la vascularizacin por los tejidos
blandos y del hematoma para la consolidacin biolgica.
Osteosntesis esttica/dinmica
La jacin esttica puede denirse como la conserva-
cin de la rigidez del montaje desde el principio hasta el
nal del tratamiento. Las placas hacen posible un mon-
taje esttico, ya sea de estabilidad absoluta o relativa. El
clavo permite un montaje esttico o dinmico segn la
situacin. Segn los autores, el bloqueo no es necesario
en todos los montajes. Permite controlar las cargas en tor-
sin y en compresin. Adems de la posibilidad de no
efectuar un bloqueo distal en algunas fracturas simples,
los oricios oblongos facilitan un bloqueo dinmico al
permitir la impactacin del foco de la fractura (Fig. 25).
Una reduccin imperfecta durante la intervencin, con
la persistencia de un espacio interfragmentario, ms an
en la medida en que el uso de mesas ortopdicas faci-
lita la traccin, puede mejorarse con la reanudacin del
apoyo. Sin embargo, se dispone de articios y dispositivos
13
 E 14-630  Biomecnica del hueso: aplicacin al tratamiento y a la consolidacin de las fracturas

3500 Figura 24. Cargas recibidas por los tor-

2, 3, 4, 5 7, 8, 9, 10 2, 6, 9 nillos en funcin de su alejamiento del
3000 foco de fractura y de la distribucin sobre
la placa con un espacio interfragmenta-
2500 rio en distintos tipos de montajes (segn
Ellis [75] ).
Microcarga

2000

1500

1000

500

0
8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Orificio de tornillo/foco

de consolidacin sea. Existen mtodos alternativos

1
o complementarios. Adems de los tratamientos que
modican la biologa de la consolidacin (protena mor-
fogentica sea, plasma rico en plaquetas, etc.), slo se
tratarn las tcnicas recientes invasivas, cuyos mecanis-
mos de accin todava no estn bien denidos.

A B
Figura 25. Fijacin distal de un clavo intramedular.
A. Esttica.
B. Dinmica. Colocacin peroperatoria del tornillo de bloqueo
bicortical.
C. Tras reanudacin del apoyo y compresin del foco (1).
especcos para la compresin durante la ciruga. Segn
Hahn et al [79] , la ausencia de bloqueo puede representar
una zona de debilidad del clavo. Bucholz et al recomenda-
ban una distancia de 5 cm entre la fractura y el bloqueo [80] .
Este riesgo ha disminuido con los nuevos dise nos de los
clavos y, en realidad, hay pocas referencias a esta compli-
cacin en las series recientes, en las que las rupturas de un
clavo suelen ser consecutivas a la falta de consolidacin.
Esta posibilidad de impactacin del foco despus de
la ciruga debe distinguirse de la dinamizacin por abla-
cin de uno o ms tornillos de bloqueo. Esta tcnica se
ha propuesto sobre todo en caso de retraso de consolida-
cin despus de 3 meses. Los resultados son variables [81] .
Tigani et al se
nalan un aumento del ndice de seudoartro-
sis cuando se retira el bloqueo tras la aparicin de un callo
en la radiografa [82] , pero no hay consenso sobre el tiempo
necesario antes de la dinamizacin y sus indicaciones.
 Otros tratamientos
adyuvantes y vas de
investigacin : implicaciones [83]
Ondas de choque
El tratamiento de las fracturas por ondas de choque
no se usa en la prctica corriente. Difundido para el tra-
tamiento de las litiasis, en estudios recientes se se nalan
buenos resultados. Aunque los mecanismos de accin no
se conocen bien, Hsu et al comunican un ndice de conso-
lidacin superior al de un grupo de control de conejos en
el tratamiento de fracturas recientes [84] . En el ser humano,
el mtodo se evalu para el tratamiento del retraso de con-
solidacin. Wang et al han aplicado un protocolo denido
en funcin de la localizacin (6.000 impulsos de 28 kV
para el fmur y la tibia, 3.000 impulsos de 28 kV para
C el hmero y 2.000 impulsos de 24 kV para el radio y el
cbito) [85] .
Encontraron un ndice del 80% de consolidacin a
12 meses y compararon estos resultados con los resulta-
dos quirrgicos sin sus riesgos, a pesar de la ausencia de
grupo de control.
El uso de ondas de choque como adyuvante tambin
produce resultados alentadores, con ndices de con-
solidacin signicativamente superiores en un estudio
aleatorizado de pacientes con un solo traumatismo del
miembro inferior tratados con placa, asociada o no a
ondas de choque [86] .
Ondas electromagnticas o campos
electromagnticos pulsados
El estudio de la electricidad sea se remonta a Paracelso
en el siglo XV, pero el estudio cientco actual fue reali-
zado en la dcada de 1950 por Fukada, quien precis la
inuencia sobre el crecimiento seo. En esta tcnica se
usa una corriente elctrica con la nalidad de generar un
campo magntico. En un metaanlisis de estudios alea-
torizados, Mollon et al revelan la ausencia de pruebas a
favor de un efecto signicativo sobre el tratamiento de las
seudoartrosis y retraso de consolidacin [87] . La tcnica fue
ampliamente difundida con una publicidad agresiva,
pero carece de estudios con un nivel de prueba elevado
y de bastante potencia como para sostener su utilidad en
trminos funcionales o de reduccin del dolor, segn lo
precisado por Grifn [88] .

mecnicas y biolgicas Ultrasonidos pulsados

La jacin mecnica de las fracturas puede con- Los ultrasonidos pulsados (ultrasonografa pulsada de
ducir a fracasos, sobre todo en trminos de retraso baja intensidad [LIPUS]) se aplican segn un protocolo

14 EMC - Aparato locomotor

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denido, aunque variable en funcin del laboratorio.
Puede consistir en un tratamiento diario de 20 minutos
al da con impulsos de una frecuencia de 1,5 MHz, cada
uno de 200 s y una intensidad de 30 mW/cm2 . En un
metaanlisis, que agrupa sobre todo ensayos en doble
ciego, Busse et al senalan un acortamiento en alrede-
dor de un tercio de la duracin de consolidacin, en
comparacin con los grupos control [89] . Esta tcnica se
acepta como un recurso ms del arsenal teraputico para
los retrasos de consolidacin y las seudoartrosis, aun-
que faltan por determinar las modalidades de un uso
ptimo (inicio del tratamiento, intensidad y frecuencias
ptimas).
 Conclusin
El tejido seo, estructura anatmica, est sometido
a grandes cargas mecnicas en condiciones siolgicas.
Tiene cualidades de adaptacin y remodelacin pero, por
encima de algunas cargas, las deformaciones producen
fracturas o microsuras por fatiga.
El tratamiento de las fracturas necesita un enfoque del
hueso en sus diversas dimensiones. Es necesario cono-
cer el proceso de consolidacin en el aspecto biolgico y
como complemento de los conceptos de biomecnica. La
indicacin de un tratamiento quirrgico y la eleccin del
material para la jacin es una decisin basada en estos
conocimientos, en el paciente y en la relacin entre los
benecios esperados y los riesgos.
El dominio de este proceso de decisin es una de las
claves de la recuperacin, lo ms precozmente posible, de
la autonoma despus de un traumatismo.
Puntos esenciales
El mdulo de elasticidad longitudinal o de
Young de un material es la constante que repre-
senta la relacin entre deformacin y carga en
traccin. Se considera que un material es rgido
si su mdulo es elevado.
El hueso es anistropo y viscoelstico. Su
comportamiento depende de la velocidad de apli-
cacin de la carga. El tipo y la direccin de las
cargas aplicadas al hueso influyen en la magni-
tud necesaria del traumatismo para producir una
fractura.
Cada fractura es analizable como asociacin de
cargas simples. Estas deformaciones provocan tra-
zos fracturarios notables y reproducibles.
La consolidacin sea se produce por un juego
de callo medular, cortical y peristico. Cada tipo
est influido por la estabilidad absoluta o relativa
de la osteosntesis.
La estabilidad de una placa de osteosntesis cl-
sica se obtiene por friccin de la placa sobre la
cortical sea cuando la placa bloqueada crea un
complejo tornillo-placa rgido.
El clavo intramedular permite conservar el
hematoma fracturario. Es una osteosntesis de
estabilidad relativa cuya rigidez depende del di-
metro del clavo.
La estabilidad de una osteosntesis mediante fija-
dor externo depende de las clavijas, del tipo de
marco o barras de unin y de la configuracin
tridimensional del montaje.
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Reina N, Laffosse JM. Biomecnica del hueso: aplicacin al
tratamiento y a la consolidacin de las fracturas. EMC - Aparato locomotor 2014;47(3):1-18 [Artculo E 14-630].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

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