ACTA DE VERIFICACIN, HOMOLOGACIN, ACTUALIZACIN Y SEGUIMIENTO DEL REGISTRO DE NIOS

PERIODO DE CONCILIACIN: DEL / / Al / /

En la ciudad de con la presencia del representante del Gobierno Local _________________________________________________

Con Nde DNI Del y

Distrito Provincia Departamento

Registre SOLO el tem 1. si la reunin se llev a cabo con un representante delEstablecimiento de Salud,registre SOLO eltem 2.si la reunin se llev a cabo
de la Microred,registre SOLO eltem 3. sila reunin se llev a cabo con un representante de la red. Marque elrecuadro con una "X"

1.
Nombre del Establecimiento de Salud Codigo RENAES Nombres v Apellidos del Reprentante del Establecimiento de Salud

2.
Nombre de la Microred de Salud Nombres y Apellidos del Representante de la Microred de Salud N de Documento de ldentldad

3.
Nombre de la Red de Salud Nombres y Apellidos del Representante de la Red de Salud N Documento de ldentidad

Registre el nmero de nias/os nuevos entregados por el EESS

Dificultades para la entrega de informacin

Tipo de dificultad: Nombre y cargo de

la de la persona que
genera la dificultad:
_______________________________ ________________________________
Firma del Representante del Municipio Firma del Representante de Salud
OMINADO
unin: / /

_________________________
_________________________
_________________________
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_________________________
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_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
 CONSOLIDACION DE NIOS (REGISTRO AD
ESTABLECIMIENTO DE SALUD DATOS DE IDENTIFICACION DEL NIO(A)
PROVINCIA

DISTRITO

NOMBRE
DE CODIG NUMERO DE
CENTRO O DOCUMENT APELLIDO APELLIDO FECHA DE
POBLADO RENAE NOMBRE NOMBRES SEXO
O DE PATERNO MATERNO NACIMIENTO
S IDENTIDAD

NUMERO DEL FECHA DE

PROVINCIA

DISTRITO

NOMBRE DE CODIG DOCUMENTO APELLIDO APELLIDO MAS NACIMIENTO

NOMBRES DEL
CENTRO O DEL NOMBRE DEL EESS DE PATERNO MATERNO DEL
NIO
POBLADO EESS IDENTIDAD DEL NIO DEL NIO FEN NIO(DD/MM/
DEL NIO AAAA)
STRO ADICIONAL)
DATOS DE AFILIACION DEL NIO(A) DATOS DE LA MADRE

TIPO DE DNI DE LA APELLIDO APELLIDO

DIRECCION NOMBRES
SEGURO MADRE PATERNO MATERNO

TIPO DE
SEGURO

1=SIS DNI DE LA APELLIDO APELLIDO NOMBRES DE LA

DIRECCION DE DOMICILIO 2=ESSALU MADRE(DEL PATERNO DE LA MATERNO DE LA MADRE(DEL
HABITUAL DEL MENOR D MENOR MADRE (DEL MADRE (DEL MENOR DE
3=SANIDAD DE EDAD) MENOR DE EDAD) MENOR DE EDAD) EDAD)
4=PRIVADO
6=NINGUN
O