SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Diah Anjarini, M. Epid
NIP : 19780406 200701 2 00 6
Pangkat/golongan : Penata TK.I/ III D
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD dr. H. Bob Bazar SKM Kalianda

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini

Nama ` : Reni Emiliya
NIP : 19830308 201407 2 004
Pangkat/golongan : Pengatur / IIC
Jabatan : Perawat Pelaksana IGD
Unit Kerja : RSUD dr. H. Bob Bazar SKM Kalianda

Tidak sedang :
1. Dalam proses hukuman disiplin atau sedang menjalani hukuman displin;
2. Dalam proses dan/atau diberhentikan dari jabatan baik bersifat tetap maupun sementara
3. Menjalani cuti diluar tanggungan negara

Demikian surat pernyataan ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar maka PNS yang bersangkutan
dapat dikenakan sanksi berupa dibatalkan kelulusan penyesuaian ijazah.

` Kalianda, Mei 2017

Direktur RSUD dr. H. Bob Bazar SKM

dr. Diah Anjarini, M.Epid

Nip. 19780406 200701 2 006
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Diah Anjarini, M. Epid
NIP : 19780406 200701 2 00 6
Pangkat/golongan : Penata TK.I/ III D
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD dr. H. Bob Bazar SKM Kalianda

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini

Nama ` : Rahma Afriza
NIP : 19820411 201407 2 002
Pangkat/golongan : Pengatur / IIC
Jabatan : Perawat Pelaksana Bangsal Bedah
Unit Kerja : RSUD dr. H. Bob Bazar SKM Kalianda

Tidak sedang :
4. Dalam proses hukuman disiplin atau sedang menjalani hukuman displin;
5. Dalam proses dan/atau diberhentikan dari jabatan baik bersifat tetap maupun sementara
6. Menjalani cuti diluar tanggungan negara

Demikian surat pernyataan ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar maka PNS yang bersangkutan
dapat dikenakan sanksi berupa dibatalkan kelulusan penyesuaian ijazah.

` Kalianda, Mei 2017

Direktur RSUD dr. H. Bob Bazar SKM

dr. Diah Anjarini, M.Epid

Nip. 19780406 200701 2 006

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : dr. Diah Anjarini, M. Epid
NIP : 19780406 200701 2 00 6
Pangkat/golongan : Penata TK.I/ III D
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD dr. H. Bob Bazar SKM Kalianda

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini

Nama ` : Reni Emiliya
NIP : 19830308 201407 2 004
Pangkat/golongan : Pengatur / IIC
Jabatan : Perawat Pelaksana IGD
Unit Kerja : RSUD dr. H. Bob Bazar SKM Kalianda

Telah memiliki Ijazah Sarjana Strata (S1) pada Universitas Malahayati Fakultas Kedokteran
Jurusan keperawatan pada tahun 2010 dengan no ijazah 2115.032.2646.2010
Berdasarkan Formasi PNS saat ini, displin ilmu PNS yang bersangkutan masih dibutuhkan
di lingkungan RSUD dr. H. Bob Bazar SKM Kalianda Kabupaten Lampung Selatan dengan
rincian tugas terlampir

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

` Kalianda, Mei 2017

Direktur RSUD dr. H. Bob Bazar SKM

dr. Diah Anjarini, M.Epid

Nip. 19780406 200701 2 006
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : dr. Diah Anjarini, M. Epid
NIP : 19780406 200701 2 00 6
Pangkat/golongan : Penata TK.I/ III D
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD dr. H. Bob Bazar SKM Kalianda

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini

Nama ` : Rahma Afriza
NIP : 19820411 201407 2 002
Pangkat/golongan : Pengatur / IIC
Jabatan : Perawat Pelaksana Bangsal Bedah
Unit Kerja : RSUD dr. H. Bob Bazar SKM Kalianda

Telah memiliki Ijazah Sarjana Strata (S1) pada Universitas STIKES UMITRA Jurusan
keperawatan pada tahun 2010 dengan no ijazah 04.140/STIKES-ML/I/09.2005
Berdasarkan Formasi PNS saat ini, displin ilmu PNS yang bersangkutan masih dibutuhkan
di lingkungan RSUD dr. H. Bob Bazar SKM Kalianda Kabupaten Lampung Selatan dengan
rincian tugas terlampir

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

` Kalianda, Mei 2017

Direktur RSUD dr. H. Bob Bazar SKM

dr. Diah Anjarini, M.Epid

Nip. 19780406 200701 2 006