FORMACIN CONTINUADA

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TEMA 1
E N F E R M E D A D E S I M P O R TA D A S
Artculo disponible en: Y REEMERGENTES

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Consell Catal de Formaci Continuada
de les Professions Sanitries-
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Sistema Nacional de Salud con
0,2 crditos
Epidemiologa de las
enfermedades importadas
en la poblacin inmigrante
L. Valerio
Unitat de Salut Internacional Metropolitana Nord. Universitat Autnoma de Barcelona
Objetivos de aprendizaje
Si existe la sospecha de una enfermedad importada, ante
la presencia de qu sntomas debe considerar el clnico
esa enfermedad como potencialmente grave?
Cules son las poblaciones de inmigrantes con mayor
riesgo de importar enfermedades?
Algunas enfermedades consideradas endmicas tropicales
tienen capacidad de expansin en las zonas templadas.
Cules son las de mayor relevancia?

Preocuparse (intensamente) Aunque existen numerosas enferme-

por un paciente o no (tanto)
Ante la presencia de cuadros clnicos
en personas procedentes de pases de
renta baja, como en cualquier otro
abordaje diagnstico todo mdico de-
ENFERMEDADES be preguntarse si puede encontrarse
I M P O R TA D A S ante las manifestaciones de una enfer-
Y REEMERGENTES medad grave o bien ante las de una en-
fermedad cuyo curso natural suele ser
Silvia Roura benigno y limitado.
Unitat de Salut Internacional Metropolitana
Nord. Unitat de Malalties Infeccioses. Se trata de algo nuclear y que debe
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. ser dilucidado con la mayor prontitud.
Badalona (Barcelona) Con toda probabilidad, el primer mdi-
co en atender a un paciente inmigran-
Epidemiologa de las te con una enfermedad importada no
ser un especialista en enfermedades
enfermedades importadas en la
infecciosas ni en medicina tropical, si-
poblacin inmigrante no un mdico de urgencias o de aten-
cin primaria. Por tanto, tener unos
Estudio de la eosinolia en la
conocimientos bsicos que ayuden a
poblacin inmigrante identicar aquello que puede ser gra-
Enfermedades respiratorias ve resulta de gran utilidad para cual-
quier profesional. Los cuatro artculos
importadas y tuberculosis en la
que vern la luz en este nmero y
poblacin inmigrante otros tres posteriores de 7 Das Mdi-
cos intentarn sentar y difundir las ba-
Infecciones intestinales importadas
ses de estos conocimientos.
dades importadas potencialmente gra-
ves, la mayora pertenecen a una
miscelnea de entidades con una inci-
dencia bajsima (ebre de bola, han-
tavirosis, ebre de Lassa, etc.). Con
mucho, la mayor parte de los falleci-
mientos e ingresos en cuidados in-
tensivos se deben al paludismo, las
ebres virales hemorrgicas y las com-
plicaciones viscerales de la amebiasis.
En general, en todas ellas la explora-
cin del paciente revela un mal estado
general, ebre y presencia de hemo-
rragias y/o ictericia (salvo en el caso
de la amebiasis heptica: la colestasis
es posible pero por lo general se halla
ausente).
De lo comentado hasta aqu se dedu-
ce el axioma ms importante, seminal,
de la medicina tropical: todo paciente
febril procedente de una zona end-
mica de paludismo (especialmente el
frica subsahariana) sufre dicha en-
fermedad hasta tener evidencia de lo
contrario. Dicho de otra forma: al inmi-
grante febril procedente de una zona
paldica se le debe practicar una tc-

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nica diagnstica de alta sensibilidad y
resultado inmediato lo ms sencillo
es una gota gruesa para el paludismo
(si el centro no dispone de ella, hay
que derivar al paciente rpidamente
all donde se le pueda realizar con ur-
gencia). Al paciente que adems pre-
senta hemorragias, se le debe estabili-
zar hemodinmicamente mientras se
le realiza una gota gruesa (el paludis-
mo puede provocar hemorragias por
consumo de factores de coagulacin),
pero mantenindolo en aislamiento
para evitar casos de contagio entre el
personal sanitario por inhalacin de
aerosoles que contengan virus (ebre
amarilla, ebre de Crimea-Congo...).
La existencia de ciertos factores e indi-
cadores de riesgo aumenta de forma
notable la posibilidad de presentar
complicaciones en enfermedades ha-
bitualmente de curso menos agresivo.
Especialmente relevantes son la inmu-
nodepresin, el embarazo y la edad
inferior a 1 ao. Analizar estos factores
uno por uno excede la extensin y los
objetivos de este artculo, pero s cabe
citar algunos de los ms importantes,
como el paludismo cerebral en lactan-
tes hijos de inmigrantes y mujeres in-
migrantes embarazadas al retorno de
viajes por motivos familiares, y la histo-
plasmosis, la estrongiloidiasis o la tu-
berculosis diseminada en inmunode-
primidos. La existencia de alguno de
los factores mencionados debera
constituir un criterio claro de deriva-
cin e ingreso hospitalario.
Enfermedades
parasitarias importadas
Tripanosomiasis humana
La tripanosomiasis es una enfermedad
causada por un protozoo zotico del
gnero Trypanosoma del que existen
dos especies: T. cruzi, responsable de
la tripanosomiasis americana o enfer-
medad de Chagas, y T. brucei, respon-
sable de la tripanosomiasis africana.
Ambos parsitos poseen formas age-
ladas en sangre e inmviles intracelu-
lares, son transmitidas vectorialmente
y pueden desarrollar enfermedades de
curso clnico grave y que no son fciles
de tratar.
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Figura 1. Pases endmicos de enfermedad de Chagas
Tripanosomiasis
americana o mal de Chagas
La enfermedad es transmitida por un
chinche hematfago triatmido peri-
domstico, comnmente conocido
como vinchuca, barbeiro o bi-
cho pique. Aunque su distribucin
es amplia (gura 1), hasta el 80% de
los casos nuevos proceden de Bolivia,
Paraguay y el norte de Argentina (el
llamado foco del Chaco). La enfer-
medad primaria infantil acostumbra a
ser banal, pero las formas no agela-
das del parsito colonizan las clulas
del corazn y de los plexos nerviosos
digestivos, por lo que un 30-40% de
los infectados desarrollarn alteracio-
nes cardiacas o digestivas. En Europa
no existen artrpodos vectores, pero
la parasitosis es transmisible por me-
dio de transfusiones, trasplantes o por
va materno-fetal. El diagnstico exige
la positividad en una prueba micro-
biolgica directa, o la positividad se-
rolgica entre dos tcnicas distintas
(por ejemplo, IFI y ELISA) o dos test
ELISA dirigidos contra antgenos dife-
rentes.
Las poblaciones en las que debe cri-
barse esta enfermedad son los inmi-
grantes procedentes de una zona en-
dmica donantes de sangre o tejidos,
embarazadas, hijos de mujeres positi-
vas e inmunodeprimidos (por el riesgo
de reactivacin). La puesta en marcha
de la determinacin serolgica en los
bancos de sangre estatales y en los
centros de control antenatal (en Cata-
lua y la Comunidad Valenciana) ha
convertido a Espaa en el segundo
pas del mundo en nmero de casos
importados, despus de Estados Uni-
dos. Por otra parte, ante cualquier pa-
ciente latinoamericano que presente
alguna alteracin clnica (palpitacio-
nes, sncopes) o electrocardiogrca,
habra que solicitar una serologa de
estudio, sobre todo en las mujeres en
edad frtil.
Tripanosomiasis africana
Es una enfermedad infrecuente gracias
a los programas de control aplicados
en frica en la segunda mitad del siglo
XX. La enfermedad del sueo represen-
ta la fase terciaria, terminal, de la in-
feccin por T. brucei gambiense, pro-
pio de frica occidental y de los pases
del Golfo de Guinea. Se trata de una
panencefalitis capaz de provocar casi
cualquier sntoma o dcit neurolgi-
co. En los pacientes inmigrantes con
enfermedades psiquitricas y compo-
nente neurolgico, debera indicarse
una serologa especca en el centro de
referencia nacional (Instituto de Salud
Carlos III [ISCIII]).
La variante oriental de la enfermedad,
ocasionada por T. brucei rhodesiense,
es una enfermedad aguda virulenta
que con frecuencia conduce a la
muerte. Al tener un periodo de incu-
bacin corto, es ms propia de turistas
que de inmigrantes, sobre todo de los
que han estado en contacto con ani-
males rumiantes (turistas de safari).
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 FORMACIN CONTINUADA
enfermedades importadas y reemergentes

Tabla 1. Exploraciones complementarias de cribado en inmigrantes recientes segn el pas de origen

Parsitos Sedimento Serologa Serologa Serologa Serologa Paludismo Serologa en el
en heces de orina en el VHB en el VHC en el VIH en la les mal de Chagas
Magreb Valorar S S Valorar No No No No
frica Valorar S S S S S/Valorar Valorar No
subsahariana
Europa oriental No No Valorar Valorar No No No No
Asia Valorar S S Valorar No No No No
Amrica Latina Valorar No Valorar Valorar No No No Valorar
No: sin indicacin sistemtica; S: indicacin sistemtica; Valorar: indicacin sistemtica en discusin; valorar los factores de riesgo.
VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Paludismo durante el embarazo a sus bebs. Sin Parasitosis intestinales

El paludismo es una enfermedad para-
sitaria provocada por el protozoo Plas-
modium, del que existen cinco espe-
cies patgenas para el ser humano. La
mayor parte de los casos de paludismo
importado se deben a la especie ms
agresiva, Plasmodium falciparum, y
proceden en un 85% del frica sub-
sahariana. Al contrario de lo que pu-
diera creerse, no se trata de una en-
fermedad en conjunto emergente; lo
que sucede es que en los ltimos aos
hemos asistido a una estabilizacin de
su morbimortalidad y su extensin
geogrcas debido a la mejor imple-
mentacin de los programas de con-
trol y al uso de frmacos muy ecaces
(sobre todo la combinacin de lume-
fantrina y artemetero).
Como ocurre en la mayora de las pa-
rasitosis, los individuos cuya infancia
transcurri en zonas holoendmicas
desarrollan una semiinmunidad que
los protege durante la vida adulta. No
obstante, su efectividad se reduce no-
tablemente tras residir fuera de las zo-
nas transmisivas paldicas durante un
periodo de 3-5 aos, que es el caso de
la inmensa mayora de los inmigrantes
ancados en Espaa. As, el colectivo
de inmigrantes viajeros (inmigrantes
que regresan a sus pases de origen
para visitar a familiares y amigos, o
inmigrantes VFA) representa la pri-
mera poblacin por lo que a nmero
de paludismo importado se refiere.
Evidentemente, las mujeres inmigran-
tes africanas que residen en Europa
desde hace ms de 5 aos ya no
transmiten anticuerpos antipaldicos
embargo, a menudo viajan con lac-
tantes para visitar a los abuelos; estos
lactantes no poseen inmunidad anti-
paldica alguna y tienen la barrera he-
matoenceflica inmadura, por lo que
presentan un alto riesgo de paludismo
cerebral. Hay que insistir en que los
padres de estos lactantes visiten cen-
tros de salud internacional antes de
realizar desplazamientos a su pas de
origen, para que se les pueda aconse-
jar medidas de prevencin de las pica-
duras del mosquito transmisor y pres-
cribir quimioprolaxis antipaldica con
meoquina o la combinacin de atova-
cuona y proguanil.
En los ltimos aos, Europa ha regis-
trado varios casos aislados de palu-
dismo debido a Plasmodium vivax
transmitido autctonamente en la
cuenca mediterrnea (4 casos en
Crcega y 1 en Aragn) y la endemi-
zacin de un foco en el Peloponeso
griego. Si ello es debido fundamental-
mente a cambios climticos o a la
conjuncin de factores sociales y sa-
nitarios es materia de debate. En
cualquier caso, existen en la Pennsu-
la Ibrica mosquitos del gnero Ano-
pheles, como A. atroparvus, capaces
de actuar como huspedes denitivos
y vectores de P. vivax. Pero, hasta
donde sabemos, no son genticamen-
te capaces de transmitir P. falcipa-
rum. Aunque sin alarmismos, cabe
concluir que debe mantenerse la vigi-
lancia epidemiolgica y entomolgica.
Por ltimo, hay que recordar que el
paludismo es una enfermedad de de-
claracin obligatoria individualizada.
Consideradas conjuntamente, las hel-
mintiasis (platelmintos y nematelmin-
tos) representan el primer diagnstico
en la mayor parte de series clnicas
descritas entre poblacin inmigrante
reciente. Algunos pases, como Esta-
dos Unidos e Israel, recomiendan el
cribado mediante la determinacin
de parsitos en heces y/o la despara-
sitacin emprica con albendazol. En
Espaa, el Programa de Actividades
Preventivas en la Poblacin Adulta
recomienda el cribado entre inmi-
grantes recientes (con una residen-
cia en el pas inferior a 2 aos), en
los subsaharianos en todos los casos
y en los de otras procedencias cuan-
do existan factores de riesgo (tabla 1).
Los principales factores de riesgo que
tener en cuenta son la edad peditri-
ca (sobre todo en los nios adopta-
dos), la procedencia rural, la existen-
cia de otros casos en la familia y la
presencia de enfermedades de base
o subnutricin.
Las muestras de parsitos en heces
deben recogerse durante 3 das, con-
secutivos o no, usando recipientes es-
peccos con un medio jador y man-
tenindolos a temperatura ambiente.
El valor pronstico positivo de la prue-
ba vara segn el medio en el que se
indiquen, pero en general es bajo en la
atencin primaria. Ms all de la capaci-
dad de supervivencia de la mayora de
helmintos y protozoos (unos 2 aos), el
rendimiento diagnstico de la prueba
es muy limitado. Tambin es reco-
mendable hacer la determinacin de
parsitos en orina entre los inmigran-

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 Tabla 2. Clasificacin de los principales virus patgenos transmitidos por vectores
Arbovirus Familia
Dengue Filoviridae1
Chikungunya Alphaviridae2
Fiebre amarilla Filoviridae
West-Nile Filoviridae
Crimea-Congo Bunyaviridae3
1
Otros virus de la familia Filoviridae incluyen el de la encefalitis japonesa, la encefalitis centroeuropea y la encefalitis de St. Louis.
2
Incluye asimismo la encefalitis equina y la fiebre O'nyong'nyong. 3Incluye tambin la fiebre del valle del Rift.
tes recientes procedentes del frica
subsahariana, donde la esquistoso-
miasis urinaria o digestiva sigue sien-
do frecuente (una sola muestra obte-
nida despus de realizar un esfuerzo
fsico). Como en el caso anterior, los
falsos negativos son abundantes. Los
pacientes con hematuria micro o ma-
croscpica recurrente sin causa apa-
rente deberan ser referidos a centros
donde pueda proseguirse el estudio
diagnstico.
Existe un nematelminto de especial re-
levancia, Strongyloides stercolaris, que
ser tratado en otro artculo. Baste de-
cir que debe cribarse su presencia en-
tre los inmigrantes inmunodeprimidos
mediante serologa o cultivo de larvario
de heces.
Las parasitosis intestinales tienen una
importancia variable en relacin con la
salud pblica, ya que los helmintos
clsicos (Ascaris, Ancylostoma, Tri-
churis) deben madurar en suelo de
tierra y en la prctica no son transmi-
sibles en zonas urbanas. Una excep-
cin lo constituye el protozoo Giardia
lamblia, cuya presencia debe cribar-
se entre nios inmigrantes que se van
a escolarizar. Otro colectivo de riesgo
lo representan los inmigrantes (sobre
todo los VFA) que trabajan como ma-
nipuladores de alimentos por lo que
respecta a la presencia de teniasis,
oxiuriasis y amebas.
Enfermedades
virales importadas
Se han descrito ms de 100 especies
de arbovirus (virus transmitidos por ar-
trpodos) causantes de enfermedad en
Reservorio Vector
Humanos y primates Mosquitos Aedes y Culex
Primates y pequeos Mosquitos Aedes y Culex
mamferos
Primates Mosquitos Aedes spp
Pjaros y mamferos Mosquitos Culex spp
Mamferos domsticos Garrapatas Hyalomma spp
los humanos. Algunos son endmicos
de Europa (virus Sindbis, Usutu), pero
no plantean grandes retos en la salud
pblica. En cambio, se considera que
la situacin epidemiolgica es de ries-
go por lo que respecta a algunos virus
importados.
Dengue
El virus del dengue pertenece a la fa-
milia Filoviridae (tabla 2) y se conside-
ra, sin ninguna duda, el causante de
una enfermedad emergente donde las
haya. Las cepas 1 y 3 han protagoni-
zado una expansin claramente docu-
mentada desde medidos del siglo XX.
Durante los ltimos 10 aos hemos
asistido a la aparicin de casos no im-
portados en latitudes como las de Bue-
nos Aires o Marsella. La causa esencial
de ello es la difusin de uno de sus vec-
tores, el mosquito Aedes albopictus,
procedente de Asia, favorecido por la
actividad humana (transporte de ele-
mentos de caucho) y, posiblemente,
por el recalentamiento climtico. En el
verano de 2010 se registraron casos
autctonos en Italia, Francia y Croacia.
La evolucin posterior de la enferme-
dad es imposible de predecir, ya que
es extraordinariamente multifactorial,
pero lo cierto es que A. albopictus ha
encontrado un nicho ecolgico donde
es capaz de sobrevivir al invierno me-
diterrneo. Ha llegado para quedarse.
Dado el corto periodo de incubacin
del virus, posiblemente el colectivo
con mayor riesgo de importacin de
casos no sea el de los inmigrantes, si-
no el de los turistas y los inmigrantes
VFA. No obstante, debido a la presen-
cia de anticuerpos especcos contra
un serotipo, son los inmigrantes VFA
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Zona endmica
Amrica neotropical, Asia, Oceana, frica
Asia, frica, islas del ndico
y Europa mediterrnea
Amrica neotropical, frica subsahariana
Amrica, Europa y Asia
Asia, frica, Europa oriental
los que tienen mayor riesgo de pade-
cer un cuadro hemorrgico, debido a
una reinfeccin por un segundo virus
dengue de un serotipo distinto al de la
primoinfeccin.
La primoinfeccin dnguica o dengue
clsico es en general de curso benigno
y se caracteriza por la presencia de un
cuadro de ebre, astenia y artromial-
gias, con desarrollo posterior (entre el
5. y el 7. da) de un exantema univer-
sal. La inmunidad obtenida es espec-
ca de cepa, por lo que el individuo es
susceptible a la reinfeccin por otro se-
rotipo y, debido a una reaccin media-
da por anticuerpos, puede acabar de-
sarrollando una vasculitis grave con
componente hemorrgico y shock.
El control de la enfermedad exigira el
aislamiento cuidadoso entre el caso
ndice (importado o no) y el vector en
aquellas zonas densamente coloniza-
das por A. albopictus (Catalua, por
ejemplo). A escala comunitaria, el
control entomolgico institucional y el
control particular y local sobre los po-
sibles lugares de cra (son innidad:
fuentes ornamentales, basura que re-
tenga agua de lluvia, jarrones con
agua y flores de los cementerios...)
son las nicas medidas factibles para
evitar una enfermedad que carece de
vacuna y tratamiento efectivo.
Fiebre Chikungunya
Durante el verano y otoo de 2008 las
autoridades sanitarias italianas deja-
ron perplejo al resto de Europa al de-
clarar ms de 250 casos de infeccin
por el virus Chikungunya en el valle
del Po, algo que ni los ms agoreros
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enfermedades importadas y reemergentes
especuladores de la salud internacio-
nal se hubieran atrevido a apuntar si-
quiera como posibilidad remota. Pos-
teriores investigaciones lo relacionaron
con las cepas circulantes en las islas
del ndico (sobre todo en la colonia
francesa de Reunin), desde las que
fue importado por inmigrantes viajeros
o turistas.
El virus pertenece a la familia Alphavi-
ridae, alejada logenticamente de los
Filoviridae (dengue, virus West-Nile,
ebre amarilla), por lo que los falsos
positivos en la serologa o PCR (reac-
cin en cadena de la polimerasa) son
infrecuentes. Su ciclo vital requiere un
vector artrpodo, clsicamente Aedes
aegypti. Su vector principal en Europa
sera Aedes atroparvus; por otra parte,
una mutacin en A. albopictus ha
convertido a ste en vector secunda-
rio. En 2010 y 2011 se registraron al-
gunos casos ms en Italia y Francia,
pero dicho periodo se caracteriz por
una rpida expansin del vector en
frica occidental. En Amrica existen
vectores compatibles y no existe inmu-
nidad grupal; toda la poblacin es sus-
ceptible. En los prximos aos pueden
darse epidemias originadas en casos
importados por inmigrantes VFA o
econmicos procedentes del Viejo
Mundo. Se ha descrito la transmisin
vrica por medio de transfusiones o de
la donacin de rganos.
La enfermedad tiene un curso del
dengue, aunque es menos frecuente
la aparicin de exantema. Tpicamente
puede producir artritis muy dolorosas
de base inmunitaria y que a veces per-
sisten hasta 2 aos despus de la pri-
moinfeccin.
Las medidas preventivas son las mis-
mas que las citadas anteriormente.
Hay vacunas en fase de estudio. Se
trata, no obstante, de una enfermedad
difcil de diagnosticar debido a la es-
casa accesibilidad de la serologa, sal-
vo en centros especializados. Existen
kits inmunocromatogrcos que tes-
tan en paralelo la presencia de anti-
cuerpos inmunoglobulina M contra
dengue y Chikungunya en muestras
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de sangre capilar; tienen sus limitacio-
nes, y no son tiles durante los prime-
ros das de enfermedad.
Fiebre amarilla
La ebre amarilla es una enfermedad
grave debida a un lovirus zotico (su
reservorio son los primates) transmiti-
do por mosquitos vectores de los gne-
ros Aedes. A diferencia de lo que su-
cede con los virus anteriores, en este
caso s se dispone de una vacuna de
virus vivos muy efectiva. Debido a la al-
ta mortalidad de la enfermedad, todos
los viajeros (inmigrantes o no) que de-
ban visitar zonas endmicas de la en-
fermedad deberan vacunarse una vez
cada 10 aos, con estas nicas excep-
ciones: edad inferior a 9 meses, emba-
razo e inmunosupresin grave (<200
linfocitos CD4 por lo que respecta a la
infeccin por el virus de la inmunode-
ciencia humana). Los pacientes de
edad avanzada (>60 aos) y los mode-
radamente inmunodeprimidos deben
ser evaluados de forma minuciosa por
parte de personal especializado en sa-
lud internacional, a n de determinar
con la mayor precisin posible el ries-
go-benecio de la vacunacin.
La enfermedad es muy grave. Despus
de un periodo prodrmico inespecco,
una gran parte de los pacientes pue-
den desarrollar un cuadro paulatino de
fallo multiorgnico. La citolisis masiva
heptica conduce a una colestasis con
ictericia, que da nombre a la enferme-
dad. La panvasculitis con coagulacin
intravascular diseminada es la respon-
sable de las hemorragias espontneas,
el shock y la muerte, aunque el espec-
tro clnico de la enfermedad es tan am-
plio que incluso existen casos de infec-
cin subclnica.
Es la segunda causa de ebre hemo-
rrgica importada en Europa, despus
del dengue. El contagio a personal sa-
nitario a travs de aerosoles del pacien-
te es posible, por lo que los pacientes
sospechosos de tener la enfermedad
deben ser aislados en unidades equi-
padas con ltros de aire y dispositivos
de presin negativa. El caso debe ser
noticado obligatoriamente a las autori-
dades sanitarias (es una de las clsicas
enfermedades cuarentenables) y las
muestras deben ser remitidas al labo-
ratorio del ISCIII segn las disposicio-
nes protocolizadas.
Fiebre de Crimea-Congo
Se trata de una enfermedad hemorr-
gica vrica descrita en muchos pases
del Viejo Mundo, desde la India a los
Balcanes. La ocasiona un virus de la
familia Bunyaviridae, transmitido por
las picaduras de garrapatas vectores,
en especial durante los meses de ve-
rano. La ebre de Crimea-Congo es la
viriasis hemorrgica autctona europea
ms frecuente y, aunque se considera
que est ausente en Europa occiden-
tal, desde 2007 se describen casos en
dos focos activos, uno situado entre
Grecia y Turqua, en zonas tursticas, y
otro en Rusia y Ucrania. Debe tenerse
en cuenta en personas con anteceden-
tes de trabajo rural o treeking en las zo-
nas endmicas.
Debido a su conocida capacidad para
transmitirse por medio de aerosoles
entre el personal sanitario que atiende
a un paciente (sobre todo en equipos
quirrgicos que operan de urgencias
cuadros de hemorragia digestiva alta
secundarios a la ditesis que provoca
la enfermedad), tanto los pacientes
sospechosos de sufrir la enfermedad
como sus muestras biolgicas deben
manipularse con medidas de seguri-
dad extrema.
Fiebre del Nilo occidental
(West-Nile)
El virus que lo ocasiona se clasica
tambin en la familia Filoviridae. Su
reservorio salvaje lo conforman mu-
chas especies animales (una gran va-
riedad de pjaros, caballos y roedo-
res). Ha merecido una especial
atencin por parte de la comunidad
cientca y de los medios de comuni-
cacin debido a su expansin en Nor-
teamrica a nales del siglo XX y en
Europa desde 2005. El ao en el que
present ms actividad fue el 2010,
durante el verano y el otoo (gura 2).
Ese ao Grecia registr ms de 200
casos, con 34 muertes. Espaa se

Figura 2. Miocardiopata dilatada en una
paciente con mal de Chagas. Fuente:
Unitat de Salut Internacional Metropolitana Nord
considera un territorio especialmente
favorable para la transmisin del virus,
por sus condiciones climatolgicas, la
presencia de mosquitos vectores y los
antecedentes de epidemias en la ca-
baa equina de Andaluca. No obstan-
te, predecir su futuro es imposible.
Los estudios seroepidemiolgicos ape-
nas han identicado sueros positivos,
y slo se han registrado un par de ca-
sos clnicos.
El virus West-Nile es fundamental-
mente neurotropo. Su cuadro clnico
tpico corresponde a una encefalitis
con parlisis cida y afecta sobre to-
do a personas de edad avanzada, con
enfermedades de base o a inmuno-
deprimidos. Por ello, algunos exper-
tos recomiendan priorizar la vigilancia
epidemiolgica en las residencias de
ancianos prximas a zonas de maris-
mas, con alta densidad de mosqui-
tos. En este caso los inmigrantes no
constituiran una poblacin de espe-
cial riesgo.
Enfermedades
bacterianas importadas
Tuberculosis
En algunas comunidades autnomas
la incidencia de tuberculosis entre in-
migrantes iguala o supera la de los
autctonos. El colectivo inmigrante
reciente (sobre todo aquellos con una
residencia inferior a 2 aos) aporta la
mayora de casos, por diversas razo-
nes, que se pueden dividir en causas
sociosanitarias (hacinamiento, dicul-
tades para el acceso sanitario, barre-
ras lingsticas, estigmatizacin de la
enfermedad, marginacin) y en cau-
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sas biolgicas (alta tasa de infeccio-
nes latentes, trabajos agotadores, die-
tas inadecuadas). En definitiva, el
colectivo inmigrante padece una alta
tasa de reactivacin tuberculosa y de
posterior transmisin del bacilo en pi-
sos sobreocupados. Las tasas de mul-
tirresistencia a los tuberculostticos
son superiores entre los inmigrantes
(aproximadamente del 2%) que entre
los autctonos. Por tanto, la indica-
cin del antibiograma es de la mayor
importancia.
La estrategia de control de la enferme-
dad se basa en: a) la identicacin
precoz de los casos ndice (con la
prueba de Mantoux y/o la placa de t-
rax en todos los casos de tos cuya du-
racin sea >2-3 semanas), y b) la rea-
lizacin del estudio de contactos entre
los conniventes del caso ndice (en es-
pecial los que comparten el mismo pi-
so durante ms de 6 horas al da). La
realizacin de actividades preventivas
secundarias en poblacin sana (criba-
do de la infeccin en los recin llega-
dos) es un tema controvertido, pero
posiblemente se pueda concluir que
slo sera coste-efectiva en barrios con
una alta prevalencia de la enfermedad
(en los que antes debera denirse la
razn de incidencia acumulada o
RAI).
El papel de la atencin primaria y su
coordinacin con las autoridades loca-
les de salud pblica es crucial, ya que
se trata de una enfermedad cuyo con-
trol sin una dimensin de salud comu-
nitaria es sencillamente imposible. Di-
cho esto, tambin hay que mencionar
que se ha insistido hasta tal punto en
la relacin inmigracin-tuberculosis
que la media de das de demora diag-
nstica entre los primeros sntomas y
la conrmacin bacteriolgica es su-
perior entre los pacientes autctonos
que entre los inmigrantes. No hay que
olvidar nunca que la tuberculosis es
una enfermedad cosmopolita donde
las haya.
Las cepas de Mycobacterium tubercu-
losis que provocan la enfermedad en
inmigrantes se deben en gran parte a
reactivaciones de infecciones latentes.
Eso podra explicar la alta frecuencia
de tuberculosis extrapulmonares entre
los pacientes inmigrantes (han sufrido
diseminaciones por va hematgena
desde un foco pulmonar). Siempre
hay que tener en cuenta la enorme ca-
pacidad infectiva del bacilo en los
ganglios linfticos, el sistema urogeni-
tal, el sistema nervioso central, la c-
mara anterior del ojo, el intestino y los
cuadros diseminados.
Infecciones bacterianas
intestinales
Aunque existen una gran variedad de
especies patgenas, en general los
cuadros graves son causados slo por
unas pocas que, tpicamente, afectan
al colectivo de inmigrantes VFA y a los
nios hijos de inmigrantes en viajes al
pas de origen de sus padres. Su valo-
racin clnica sindrmica inicial debe
establecer si se trata de un cuadro di-
sentrico o no. La disentera se carac-
teriza por la presencia de mltiples de-
posiciones con productos patolgicos
y un estado general relativamente bue-
no. Aunque lo pueden ocasionar ame-
bas, la principal bacteria implicada es
Shigella exneri. Los pacientes deben
ser estudiados mediante la determina-
cin de parsitos en fresco (para la vi-
sualizacin de trofozotos de amebas o
sus quistes) y el coprocultivo (para las
bacterias). Por motivos de salud pbli-
ca, los pacientes con disentera bacilar
deben mantenerse en un aislamiento
enteral estricto, y el caso debe noti-
carse a los responsables de salud p-
blica locales.
Los gramnegativos tpicamente impli-
cados en las diarreas no disentricas
(Salmonella, Campylobacter, Escheri-
chia coli enterotxica) suelen dar lugar
a cuadros limitados en los que es ms
importante la rehidratacin que el tra-
tamiento antibitico. Conviene recor-
dar que aunque Salmonella typhi pue-
de ocasionar diarrea (en pur de
guisantes), generalmente sta se ha-
lla ausente. La bacteria es invasiva y
puede provocar una grave tiitis con
perforacin secundaria. Los cuadros
importados dominados por el dolor y
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 FORMACIN CONTINUADA
enfermedades importadas y reemergentes
la distensin abdominales ms ebre
alta deben alertar de su posible pre-
sencia. Existen vacunas contra la e-
bre tifoidea, orales o parenterales.
Aunque son recomendables en los in-
migrantes VFA, su efectividad es limi-
tada. Por otra parte, la infeccin no
deja inmunidad permanente, de modo
que la enfermedad no es descartable
en personas con antecedentes de la
enfermedad.
Podramos aludir a otras muchas en-
fermedades provocadas por bacterias
y que a menudo derivan de casos im-
portados (rickettsiosis, legionelosis).
La sospecha diagnstica ha de basar-
se en la presencia de antecedentes de
contacto con sus reservorios o vecto-
res, la exploracin clnica y la cohe-
rencia entre la presuncin diagnstica
y la zona de origen del paciente. Aun-
que la extensin del artculo nos impi-
de comentar estas enfermedades, s
mencionaremos algunas de las ms
relevantes por motivos de salud pbli-
ca (entre parntesis se indica el ante-
cedente ms caracterizado por el que
debera interrogarse): la clera (zona
de epidemia), el ntrax (contacto con
animales domsticos), la ebre recu-
rrente (presencia de piojos), la slis
secundaria (relaciones sexuales no
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RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA
En general, los inmigrantes econmicos no conforman un colectivo de riesgo
por lo que respecta a la importacin de enfermedades con repercusin sobre
la salud pblica.
No obstante, en el colectivo de inmigrantes viajeros (en visita a familiares
y amigos) con frecuencia s concurren indicadores y factores de riesgo:
lactantes, mujeres embarazadas e inmunodeprimidos.
En algunas subpoblaciones de inmigrantes deben cribarse enfermedades
concretas, sobre todo el mal de Chagas, en las embarazadas y los donantes
de sangre o tejidos procedentes de Sudamrica, y la tuberculosis, en los
inmigrantes de cualquier origen inmunodeprimidos o a los que deba
inducirse algn grado de inmunosupresin.
protegidas) y la leptospirosis (contacto cions/GrupsTreball/Docs/Cocoopsi/guiapacientinmi-
grant.pdf
con agua dulce). Lpez-Vlez R, Molina-Moreno R. Cambio climtico
en Espaa y riesgo de enfermedades infecciosas y
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