El Factor Humano y La Atención Al Paciente Durante La Anestesia

EL FACTOR HUMANO Y LA
ATENCIN AL PACIENTE
DURANTE LA ANESTESIA
Y LA CIRUGA
El factor humano y la
atencin al paciente
durante la anestesia
y la ciruga
Editado por:
J. Antonio Aldrete, M. D., M. S.
Profesor de Anestesiologa
Fundador y Presidente de Arachnoiditis Foundation, Inc.
Promotor de la Anestesiologa Latinoamericana
Autor de los libros Tratado de algiologa,
Cefalea, migraa y algias cefalocervicales,
Texto de anestesiologa prctica,
Tratado de algiologa,
Clnica del dolor en el consultorio y
Arachnoiditis, the silent epidemic
Editorial
Alfil
El factor humano y la atencin al paciente
durante la anestesia y la ciruga
Todos los derechos reservados por:

E 2005 por Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51204, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
ISBN 9687620161
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Traduccin:
Gloria Padilla
Diseo de portada:
Arturo DelgadoCarlos Castell
Autores
J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

Birmingham, Alabama
Captulos 1, 5, 7, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 19, 20, 21, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32
Joaqun S. Aldrete, M.D.
Carlsbad, California
Captulo 34
Miguel ColnMorales, M.D.
San Juan, Puerto Rico
Captulo 4
Bento V. Goncalves M.D.
Ro de Janeiro, Brasil
Captulo 2
Frank Guerra, M. D.
Denver, Colorado
Captulos 11, 13
David Halfen, M.D.
Denver, Colorado
Captulo 9
Stephen H. Jackson, M.D.
San Jos, California
Captulo 15
V
VI El factor humano y la atencin al paciente... (Autores)
David Eric Lees, M.D.

Washington, D. C.
Captulos 22, 23, 24
Alberto E. Lugo, M.D.

San Juan, Puerto Rico
Captulo 6
Thomas T. McGranahan, Sr., M.D.

Larimer, Wyoming
Captulo 17
Robert W. Virtue, M.D., PhD

Denver, Colorado
Captulo 3
Amos J. Wright, M.L.S.

Birmingham, Alabama
Captulo 31
Contenido
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
SECCIN I. PERSPECTIVA FILOSFICA DE LA ANESTESIA (1981)
1. Calidad contra cantidad del contacto con los pacientes . . . . . . . . . . 3

2. Consideraciones sobre la seguridad y la comodidad . . . . . . . . . . . . . 5
Bento V. Goncalves, M.D.
3. El anestesilogo: fisilogo, farmaclogo, tcnico o mdico? . . . . . . 9
Robert W. Virtue, M.D., PhD.
4. La visita previa a la anestesia en comparacin con la evaluacin
previa a la anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Miguel Coln Morales, M.D.
5. Desactivacin de una atmsfera altamente cargada . . . . . . . . . . . . . 19
6. La visita posterior a la anestesia: es prctica? . . . . . . . . . . . . . . . . 23
SECCIN II. LA ENTREVISTA DEL ANESTESILOGO

CON EL PACIENTE (1982)
7. Mejorando la comunicacin con nuestros pacientes . . . . . . . . . . . . . 31

VII
VIII El factor humano y la atencin al paciente... (Contenido)
8. La imagen del anestesilogo por medio de la comunicacin . . . . . . 33

9. Qu escuchan nuestros pacientes anestesiados? . . . . . . . . . . . . . . . 35
David Halfen, M.D.
10. Auxiliares para una conversacin de apoyo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
11. Or sin escuchar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Frank Guerra, M.D.
SECCIN III. FACTORES HUMANOS APLICADOS EN LA ANESTESIA

(1983)
12. Tecnologa en anestesia y el factor humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

13. El anestesilogo que atiende al corazn, la mente y todo lo dems . 53
Frank Guerra, M.D.
14. El factor humano y el paciente con cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
15. El factor humano en la anestesia obsttrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Stephen H, Jackson, M.D.
16. El toque personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
SECCIN IV. EL ESCRUTINIO INTERNO DE NUESTRA ESPECIALIDAD

(1984)
17. Mirada introspectiva a nosotros mismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

18. La silenciosa barra en forma de herradura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
19. Lo que no quieras que se te haga a ti, no lo hagas a otros . . . . . . . . 77
20. Intervenciones oportunas y favorables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
21. Atrapados en la sopa de letras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
SECCIN V. CONTROVERSIAS SOBRE LA TICA EN ANESTESIA (1985)
22. La tica mdica y el anestesilogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Contenido IX
23. La prioridad de los deseos del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

24. Anestesiologa: salvar o tomar una vida? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
25. Muerte digna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
26. Las utilidades contra la compasin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
J. Antonio Aldrete M.D., M.S.
27. Biotica, una disciplina en constante cambio y adaptacin . . . . . . . 99
SECCIN VI. EMOCIONES, AMIGOS Y EL ALMA (2003)
28. Firme confianza contra arrogancia autoritaria . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

29. Consentimiento informado: responsabilidad compartida . . . . . . . . 111
30. Reacciones emocionales a la anestesia y la ciruga . . . . . . . . . . . . . . 113
J. Antonio Aldrete, M.D, M.S.
31. Aquellos pacientes de la unidad de trasplantes . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
32. La anestesia y el alma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. y Amos J. Wright, M.L.S.
33. Caminando por sendas desconocidas hacia un objetivo . . . . . . . . . . 137
34. El acto quirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Joaqun S. Aldrete, M.D.
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
X El factor humano y la atencin al paciente... (Contenido)
Prlogo
La compilacin de una serie de artculos esotricos, la mayora escrito hace ms

de 20 aos, no slo requiere, sino que tambin merece una explicacin. Durante
mi participacin en la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado,
desde mi residencia hasta mi promocin a Jefe (Chairman) del Departamento de
Anestesiologa de esta universidad, tuve no slo la magnifica oportunidad de
anestesiar a la mayora de los pacientes que recibieron los primeros trasplantes
de hgado, sino que, como con muchas otras innovaciones que se hicieron de novo
en la especialidad de trasplante de rganos, pude vivir la emocin del triunfo que
constitua una sobrevida, as como la derrota del rechazo o la muerte de estos pa-
cientes a los que llegamos a conocer, respetar, querer y admirar por su valenta
y su decoro, su afecto y su capacidad para mantener una esperanza que no se que-
brantaba aun en la peor de las adversidades. Estos pacientes dependan de un gru-
po de mdicos que supuestamente sabamos lo ms que se poda saber sobre ese
tema, pero, retrospectivamente y analizando que en realidad lo que sabamos era
tan poco, los xitos no slo fueron fruto de nuestro esfuerzo, sino que, en realidad,
fueron verdaderos milagros.
Fue entonces cuando un grupo de colaboradores y yo decidimos iniciar una
campaa para promover la atencin a los aspectos emocionales de los pacientes
que se someten a anestesia y ciruga. S que es difcil reconocer que hay algo ms
que anastomosar la vena porta o conectar el coldoco, y que mantener la presin
arterial y los gases sanguneos dentro de niveles normales no es suficiente para
proveer un cuidado total a estos seres que nos confan lo ms precioso: su vida
y su mente.
XI
XII El factor humano y la atencin al paciente... (Prlogo)
Despus de haber dado parcialmente una atencin desmesurada al bienestar

fsico, decidimos que no podamos seguir ignorando el bienestar emocional, em-
pezando primero con la organizacin de un congreso sobre Reacciones emocio-
nales durante la anestesia y la ciruga que se llev a cabo en enero de 1979 en
Vail, Colorado. Finalmente, este evento culmin con la publicacin de la primera
obra sobre este tema, titulada Reacciones emocionales a la anestesia y a la ciru-
ga, editada por Frank Guerra (anestesilogo y psiquiatra) y un servidor, y publi-
cada por la Editorial Grune Stratton de Nueva York.
No obstante que hubo cierto grado de ignominia, tanto por los anestesilogos
como por los cirujanos, esa publicacin despert inters en ciertos mbitos y re-
vel que bastantes colegas tenan la misma inquietud, aunque los esfuerzos eran
individuales y, por consiguiente, poco reconocidos. Ocurri entonces que una
publicacin de tipo peridico, Anesthesiology News, apareci en la escena, y sus
editores, la familia McMahon, quienes buscaban temas originales y no teman a
la controversia, me invitaron a iniciar la primera serie de artculos sobre el tema.
Esto nos dio la oportunidad de obtener la colaboracin de esos colegas intere-
sados en el tpico y de influenciar al resto de los anestesilogos y algunos ciruja-
nos en este apasionante tema. Invitamos tambin a participar en este proyecto a
colegas de otros pases que tenan ideas semejantes. As logramos la publicacin
de esta serie bimensual casi por cinco aos, hasta que ces conforme todos desa-
rrollamos otras actividades y las respectivas organizaciones empezaron a tener
inters en el mismo tema.
Es importante que los lectores consideren el ao en que se escribieron inicial-
mente los captulos, ya que detallan los temas controversiales y dilemas del
momento, algunos de los cuales se han resuelto desde entonces.
Creo que la experiencia y cierta sabidura adquirida, no por conocimientos,
sino por haber sobrevivido numerosas campaas siempre al lado de David, me
permiten recapacitar sobre este esfuerzo que no slo fue mo, sino tambin de va-
rios colegas, todos amigos, a quienes deseo dar crdito por su colaboracin y su
apoyo en este proyecto.
Creo que hemos logrado crear inters, llamar la atencin y, en algunos casos,
cambiar la actitud de multitud de mdicos respecto a la necesidad de atender las
emociones, temores y prejuicios que tienen nuestros pacientes al enfrentarse a un
evento de vida o muerte, al reconocer que son susceptibles de perder su salud y,
sobre todo, en momentos cruciales de decisiones que afectan su futuro. Es enton-
ces cuando podemos actuar, darles el apoyo, atencin y comprensin que les hace
apreciar y entender nuestro rol en su atencin mdica total.
Con todo respeto a mis colaboradores, decid no usar afiliaciones ni crditos
o logros que hayamos alcanzado, ya que ante nuestros pacientes slo somos un
mdico; en ese momento las condecoraciones no importan, y afortunadamente
todos son conocidos en el mundo de la anestesia.
Prlogo XIII
Deseo agradecer especialmente a mi amigo Frank Guerra por ayudarme a

comprender mis mismas emociones y a entender las de los pacientes. Igualmente
quiero expresar reconocimiento a mi maestro Robert W. Virtue, MD, PhD, quien
confi en m y me ense los diferentes aspectos de la vida acadmica que me
permitieron ascender los peldaos de la didctica en nuestra especialidad y man-
tener mi inters en la investigacin aplicada en beneficio de la prctica clnica.
Similarmente, reconozco en esta obra la colaboracin de los autores de otros ca-
ptulos que aprovecharon este foro para comunicar sus inquietudes. Esta obra no
podra ser llevada a cabo sin la comprensin emotiva y el apoyo econmico de
mi esposa Valentyna T. Aldrete, DDS, MHCA; el apoyo de mi asistente Frderika
Montpetit, la gua editorial de mi hijo, Dr. Jorge Aldrete Velasco, el persistente
apoyo editorial del Sr. Jos Paiz Tejada y la experta traduccin de la Lic. Gloria
Padilla. Quiero extender mi agradecimiento al McMahon Group por ceder ama-
blemente los derechos de los artculos aparecidos originalmente en Anesthesiology
News. Otros captulos que no aparecieron all han sido escritos posteriormente.
Sobre todo, esta obra ha sido compilada con el objeto de continuar estimulando
a la comunidad anestsicoquirrgica a que no olvide la mente en su esfuerzo por
salvar el cuerpo.
XIV El factor humano y la atencin al paciente... (Prlogo)
Seccin I
Perspectiva filosfica
del contacto con
los pacientes
1
Calidad contra cantidad del
contacto con los pacientes
Al entrevistar a un gran nmero de estudiantes de medicina que estn consideran-

do la anestesiologa como futura especialidad, es frecuente que surja una preocu-
pacin especfica.
Dentro de su idealismo abstracto expresaron, de una forma u otra, una preocu-
pacin genuina en cuanto a la cantidad de contacto que el anestesilogo puede
tener con los pacientes dentro de su prctica cotidiana. Aunque los atrajo la aten-
cin intensiva y la pronta resolucin de problemas de nuestra especialidad, lo que
han visto u odo en sus experiencias en las facultades de medicina en cuanto a que
el anestesilogo slo tiene contacto con pacientes dormidos les produjo alarma.
Esa imagen nos rodea, de manera justificada o no, pero as es y debe cambiar.
En realidad, nuestro contacto con los pacientes, aunque tal vez sea ms corto
si se le compara con el de otras especialidades, ocurre en un momento crucial para
nuestros pacientes; en un momento en que estn a punto de suceder eventos de
gran importancia en sus vidas.
Cuando primero los vemos en la entrevista previa a la anestesia estn preocu-
pados con una serie de elementos desconocidos. Tienen cncer? Podrn cami-
nar? Cambiar su actividad sexual? Quedarn sin un seno, una pierna, una
mano, etc.? Cunto tiempo les queda de vida? Sobrevivirn la operacin? Slo
por mencionar unas cuantas de las preocupaciones ms recientes que los pacien-
tes quirrgicos pueden tener el da antes de la operacin. Nuestra visita les debe
proporcionar seguridad y confianza y no producirles mayor intranquilidad. ste
es, de hecho, un momento precioso en el que podemos aliviar algunas de las in-
quietudes del paciente en cuanto a sus experiencias en ciruga y anestesia. Qu
3
4 El factor humano y la atencin al paciente... (Captulo 1)
mejor momento para explicarles nuestro papel en cuanto a vigilar sus funciones
vitales, para explicar la cuidadosa administracin de los medicamentos podero-
sos que se utilizan durante la anestesia, para advertirles acerca de las posibles
complicaciones, para enfatizar la manera en que nuestra tcnica puede aliviar el
dolor posoperatorio inmediato, etc.?
Puede que sea un contacto de corta duracin, pero, si se lleva a cabo de manera
adecuada, esa entrevista puede actuar no slo como un apoyo valioso al estado
emocional del paciente, sino que tambin puede ser una actividad informativa
acerca de lo que hacemos y la manera en que lo hacemos en un momento en que
la atencin del paciente es toda nuestra. Nuevamente, esto se puede extender a
nuestro encuentro con ellos en la sala de operaciones; ah tendremos de 5 a 30
minutos, dependiendo de las preparaciones para la intervencin quirrgica.
Mientras llevamos a cabo nuestro trabajo podemos, literalmente, platicar con
ellos, explicndoles lo que hacemos y las razones para ello, y entonces estarn
ms dispuestos a tolerar el dolor de una inyeccin, el que se les quite la bata, la
incomodidad de estar acostados en la dura mesa de operaciones, etc. Pero, ade-
ms, podemos preguntarles cmo durmieron la noche anterior, sobre su cena y
otras sutilezas para las cuales el paciente ha mostrado inters o atraccin; ah, de
nuevo, su atencin nos pertenece y est en nosotros cultivarla.
Por ltimo, hagamos que la visita posterior a la anestesia sea ms que una reu-
nin slo para saludar; hagmosla una visita verdadera. Al tiempo que pregunta-
mos acerca de los problemas relacionados con la ciruga y la anestesia, podemos
aadir algunos toques personales a la conversacin a modo de hacer que el pa-
ciente sienta que en verdad nos conocemos.
As, sta es mi respuesta a los inquisitivos residentes potenciales; el contacto
con nuestros pacientes puede ser breve (si lo medimos en unidades de tiempo),
pero se presenta en momentos cruciales de su vida y trata con asuntos de vida o
muerte, por lo que podemos convertirlo en un encuentro que recordarn y apre-
ciarn si tan slo nos tomamos el tiempo.
La entrevista previa a la anestesia, el encuentro en la sala de operaciones y la
visita o visitas posteriores a la anestesia son lo que hacemos de ellas, tan breves
o tan largas como deseemos; tan importantes o tan irrelevantes como queramos
pensar que son.
2
Consideraciones sobre la
seguridad y la comodidad
Bento V. Goncalves, M.D.
Desde el 16 de octubre de 1846, cuando William T. G. Morton se percat de que

los signos de la anestesia que estaba empleando indicaban un estado que, segn
su breve experiencia anterior, podran permitir una incisin quirrgica, e inform
a Warren, el cirujano, Doctor, su paciente est listo, frases similares se han re-
petido casi todo el tiempo cuando los pacientes se encuentran bajo anestesia para
someterse de manera segura y sin incomodidades a un procedimiento quirrgico.
El advenimiento de agentes anestsicos ms novedosos, la mejora en las tc-
nicas y el mayor conocimiento sobre la fisiopatologa implicada en los padeci-
mientos que requieren ciruga han permitido la administracin de anestesia bajo
diversas circunstancias y con mayor seguridad. El anestesilogo actual tiene una
variedad de recursos farmacolgicos y mecnicos que le permiten manipular fa-
vorablemente las situaciones clnicas.
En general, la indicacin para un procedimiento anestsico se determina por
la operacin quirrgica planeada, el estado fsico del paciente, los padecimientos
concomitantes y, en ltima instancia, por las necesidades especficas del pacien-
te, el cirujano y el anestesilogo. Aunque se espera que los especialistas de la
anestesia estn familiarizados con todos los agentes y tcnicas, es vlido el ada-
gio de que la mejor anestesia es aqulla con la que est ms familiarizado el
anestesista.
Sigue habiendo debates acerca de qu es ms seguro y cmodo en cuanto a mu-
chas disposiciones polmicas en la prctica de la anestesia, como las intubaciones
traqueales conscientes en lugar de las de secuencia rpida, la aplicacin de anes-
tesia espinal en decbito lateral en lugar de en posicin sentada, el abordaje su-
5
praclavicular contra el axilar para un bloqueo del plexo braquial, llegando incluso
a los detalles ms esenciales como utilizar o no la infiltracin local de anestsicos
antes de colocar el catter en una vena, por mencionar slo unos cuantos.
Aunque es probable que stas y otras controversias sigan existiendo, como
cuestin de principios debe establecerse un orden de prioridades que tome en
consideracin los intereses de todos los involucrados, pero debe hacerse en la se-
cuencia adecuada. Estas prioridades son:
S Seguridad del paciente: por ser un punto esencial, no permite componen-

das. Debe emplearse el mtodo ms seguro, lo cual implica la mxima re-
duccin de cualquier riesgo implicado.
S Comodidad del paciente: al ser la principal razn de ser del anestesilo-
go, el logro de la comodidad slo debe pasarse por alto cuando est en riesgo
la seguridad del paciente. La comodidad del paciente justo antes, durante
e inmediatamente despus de la anestesia sigue siendo responsabilidad del
anestesilogo, ya sea bajo anestesia general o regional.
S Seguridad del cirujano: quizs mejor expresada como tranquilidad, es el
desarrollo de la confianza y seguridad mutuas entre dos colegas. Un desem-
peo ininterrumpido, atento y seguro de s mismo por parte del anestesilo-
go al frente de la mesa de operaciones transmite confianza y tranquilidad,
de modo que el cirujano, al igual que el resto del personal de la sala de opera-
ciones, puede realizar su trabajo de manera calmada y segura.
S Comodidad del cirujano: siempre que sea factible, debemos proporcionar
las condiciones ideales para nuestros amigos cirujanos. Dios sabe que nece-
sitan de toda la ayuda que puedan recibir. Esto se aplica a la posicin quirr-
gica, relajacin muscular, reemplazo de lquidos, etc. Las discusiones cons-
tructivas no deberan convertirse en peleas a gritos, lo cual seal el finado
Robert D. Dripps, quien alguna vez afirm que, cuando la sala de operacio-
nes se vuelve un campo de batallas verbales, el nico perdedor es el pa-
ciente. La comunicacin abierta y franca entre todos los involucrados pro-
tege los intereses del paciente; por ende, no deberamos perder de vista el
hecho de que los pacientes ingresan al hospital para corregir sus problemas
quirrgicos y no para el simple propsito de recibir anestesia.
S Seguridad y comodidad del anestesilogo: la eleccin de la anestesia es
funcin del anestesilogo, quien toma en consideracin el bienestar del pa-
ciente y los requisitos de la ciruga. Ahora se reconoce que, aunque pueda
ser para una ciruga menor, toda la anestesia es peligrosa. Sin embargo, de-
beramos mantener la perspectiva y no usar una bala de can para matar
una mosca. Un ejemplo extremo sera la anestesia general, relajacin mus-
cular, intubaciones traqueales y ventilacin controlada para retirar la ua de
un dedo del pie, lo cual slo reflejara la conveniencia para el anestesista.
Consideraciones sobre la seguridad y la comodidad 7
Tenemos el deber hacia nosotros mismos de ejercer precaucin y atencin,

de modo que no tomemos riesgos innecesarios cuando atendemos de mane-
ra apropiada a nuestros pacientes, y esto incluye el uso rutinario de sistemas
de evacuacin, observacin de las reglas de seguridad cuando se utiliza
equipo elctrico y radiolgico, uso de guantes y batas quirrgicos cuando
se trata a pacientes con enfermedades infecciosas, etctera.
Estos postulados, cuando se aplican a nuestra prctica clnica diaria, proporcio-

nan una gua para el desempeo y actitudes del personal de anestesiologa y, al
hacerlo, establecen una filosofa de la anestesia.
3
El anestesilogo: fisilogo,
farmaclogo, tcnico o mdico?
Robert W. Virtue, M.D., PhD.
Si usted fuera un paciente a punto de someterse a ciruga, qu esperara de su

anestesilogo?
S Querra que l supiera sobre su padecimiento fsico?

S Querra que l supiera sobre alguna alergia que usted pudiese tener?
S Querra que tuviese conocimientos expertos para producir analgesia?
S Querra que aliviase cualquier temor sobre las posibles consecuencias?
S Querra que fuera capaz de ayudarle a estar cmodo despus de la ciruga?
S Cul de los elementos anteriores no se pueden obtener de una enfermera
anestesilogo o de un tcnico en anestesia?
Si usted fuera un paciente que se someti a ciruga, querra saber por qu tiene
la garganta irritada? Le gustara saber por qu tiene dolores musculares? Que-
rra que le dieran una explicacin sobre la debilidad en un brazo que estuvo atado
a una tabla sobre la mesa de operaciones? Le gustara saber por qu el punto don-
de se coloc la infusin se siente doloroso y querra que dejara de estarlo? Le
gustara saber por qu tiene dolor de cabeza? Querra saber por qu siente nu-
seas? Querra saber cul puede ser el origen de una fiebre? Al recibir la cuenta
del anestesilogo, querra saber quin es el remitente? Querra saber por qu
tiene un diente roto si la ciruga fue abdominal? Querra que le dieran alivio a
su dolor de cabeza? Sera menor la probabilidad de interponer una demanda si
supiera que el tubo que le caus la irritacin de garganta fue esencial para que
usted pudiera respirar?
9
En el libro The healers art1 (El arte de sanar), Cassell afirma que Dado que
el mdico trata directamente con el bienestar de los individuos, la medicina debe
reconocerse como una profesin moral cuyas herramientas son, en parte, tcni-
cas; en parte porque una de las herramientas ms importantes de la medicina es
la persona del mdico mismo. Como anestesilogo, usted utiliza esta importan-
te herramienta? Sus pacientes le conocen? Se percatan de que usted se preocu-
pa por el bienestar de ellos?
En aos recientes, todas las charlas2,3 relacionadas con la anestesiologa men-
cionan la valoracin preoperatoria de los pacientes, pero no han destacado la rela-
cin posoperatoria. ste es el momento en el que el contacto con el paciente pue-
de ser ms fructfero y puede ser la parte ms agradable de la prctica de un
anestesilogo. Hace unos aos, un anestesilogo (un director de la American So-
ciety of Anesthesiologist [Sociedad Estadounidense de Anestesilogos]) le co-
ment a otro: Usted ve a sus pacientes todos los das. Si yo hiciera eso, requerira
una hora adicional diaria.
Hodson4 escribe: A menudo, los mdicos sealan que no tienen tiempo de dar
este tipo de atencin (hablar con el paciente mientras ste alivia sus preocupacio-
nes). Es verdad que con frecuencia el tiempo est desesperadamente limitado y
a menudo es posible que se tenga que obtener mediante sacrificar el propio dinero
y las horas de reposo, pero, a menos que el mdico est preparado para adoptar
este tipo de enfoque, podra ser reemplazado en gran medida por una enfermera
o un asistente.
Qu piensa usted sobre una tendencia que algunos mdicos aceptan, a saber,
que los frmacos y el equipo logran cosas por los pacientes que el mdico no po-
dra obtener sin ellos y que, en consecuencia, al paciente se le dan los medicamen-
tos apropiados, con poca consideracin personal sobre la psique del paciente?
Esta tendencia ha llegado al punto donde, cuando menos, se han escrito dos libros
que indican que el papel del mdico est casi por terminar. Los ttulos nos dicen
algo sobre su filosofa: The role of medicine: dream, mirage or nemesis?5 (El pa-
pel de la medicina: sueo, espejismo o nmesis?) y The postphysician era6 (La
poca posmdico). Ambos autores han establecido sus puntos de vista relaciona-
dos con minimizar los valores que los mdicos han producido en el pasado, al
considerar que la administracin de frmacos y el uso del equipo puede realizar-
los tan bien o mejor el personal paramdico. Lo que es ms, si los mdicos ceden
su posicin de proporcionar apoyo emocional al paciente, sus contribuciones
pueden ser, en realidad, mediocres.
En su ponencia en memoria de Rovenstine, en 1978,2 Eckenhoff afirm, al
analizar la relacin con la enfermera anestesista: Es fcil comprender que una
enfermera competente, a travs de aos de prctica y estudio diligentes, pueda
ser igual que un mdico que se permite adoptar un papel tcnico y que no participa
en las actividades externas a la sala de operaciones
El anestesilogo: fisilogo, farmaclogo, tcnico o mdico? 11
Alrededor de 1968, un director de la American Board of Anesthesiology (Junta

Estadounidense de Anestesiologa) que estaba a punto de retirarse de la prctica
dijo: Considero que he participado en la anestesia en el mejor momento posible,
porque, como van las cosas, se est volviendo ms tcnica y menos personal.
Aproximadamente al mismo tiempo, un amigo pregunt A qu nombre hago
el cheque para pagar la anestesia de mi esposa? No recuerda el nombre porque
vio al mdico slo unos momentos antes de la ciruga y no lo volvi a ver en el
hospital. Haba nueve nombres en la factura impresa, sin indicacin de quin fue
la persona que administr la anestesia. Qu relacin tuvo ese anestesilogo con
la paciente?
Hace dos o tres aos, un anestesilogo que hablaba con un grupo de residentes
sobre su prctica privada me sorprendi al decirles que su grupo contaba con una
enfermera que visitaba a todos los pacientes posoperatorios y que le informaba
al mdico si haba algn problema. Hasta la fecha no he odo de cualquier cambio
en esta rutina.
Se han publicado informes que indican que muchos anestesilogos no le ofre-
cen a sus pacientes su mayor consideracin. En 1960, Sheffer y Greifenstein7 en-
trevistaron a 100 pacientes operados. Encontraron que: Las actitudes expresa-
das por los pacientes revelaron que los anestesilogos no establecieron rapport
con ellos. Tambin sealaron que: Dado que las fuerzas de supresin/represin
operan tan pronto despus de la operacin, probablemente se pierde la mejor
oportunidad de analizar las experiencias desagradables y tranquilizar a los pa-
cientes si el cirujano y el anestesilogo no hacen visitas posoperatorias dentro de
las primeras 24 horas. Encontraron que A los anestesilogos se les perciba
como figuras impersonales y distantes que eran hbiles y eficientes, pero no tan
reales como los dems mdicos. Consideraron que los anestesilogos no
haban influido tanto como los otros mdicos en su relacin mdicopaciente.
Una investigacin un tanto similar se llev a cabo en un hospital general de
distrito en Inglaterra,8 donde slo los mdicos eran quienes haban aplicado la
anestesia. Keep y Jenkins encontraron que las entrevistas con 100 pacientes poso-
peratorios revelaron que slo 65 haban visto al anestesilogo antes de la opera-
cin. Slo tres haban recibido la visita de su anestesilogo en el pabelln despus
de la ciruga. Setenta y ocho dijeron que no podan reconocer al anestesilogo de
vista. Slo dos de los 100 saban el nombre del anestesilogo.
Los autores encontraron un total de 134 complicaciones (esencialmente meno-
res, como garganta irritada, cortaduras en la lengua, dolor en los miembros, etc.),
pero stas le eran desconocidas al anestesilogo, quien obviamente no se preocu-
paba de ellas.
Los autores concluyen su artculo con si el anestesilogo desea seriamente
que se le considere como especialista mdico en lugar de como tcnico, puede
considerar que sta es una medida satisfactoria de su diligencia profesional.
Un informe ms reciente proveniente de un hospital de enseanza en los EUA

sigue la misma lnea.9 En pocas palabras, 14% de los pacientes posoperatorios
saban el nombre del anestesilogo. Todos lo haban visto antes de la operacin.
Slo 51% saban el papel del anestesilogo. 54% tuvieron complicaciones meno-
res y, por supuesto, aquellos anestesilogos que no visitaron a sus pacientes des-
pus de que stos recobraron la conciencia no supieron nada de ellos y, obvia-
mente, no les importaba.
Larcom escribi en diciembre de 1980:10 Quizs nos hemos hecho a un lado
y hemos permitido que nuestro campo se acepte como una habilidad tcnica. Qui-
zs existen aqullos que entran al rea de la anestesia para alejarse del contacto
con el paciente. Es posible que otros disfruten ms de la ciencia mdica que del
arte mdico que la anestesia puede satisfacer. Sin importar qu motive al mdi-
co a elegir a la anestesia como especialidad, esto no le permite ceder su responsa-
bilidad de tener contacto con el paciente. Es slo a travs de este contacto y de
las instrucciones dadas que se puede informar al paciente. La experiencia anest-
sica del paciente es uno de los descubrimientos ms benficos para la raza huma-
na, y el mdico debera estar consciente de esto.
John Hattox, un ex presidente de la American Society of Anesthesiologist, fue
llamado a testificar ante un Comit del Congreso de EUA sobre el Seguro Nacio-
nal de Salud. Los miembros del Comit le preguntaron cmo los anestesilogos
podan establecer una comunicacin con un paciente que estaba dormido. En
operaciones recientes, ninguno de los pacientes haba recibido la visita del anes-
tesilogo antes o despus de la ciruga. Si USTED hubiera estado en el lugar del
Dr. Hattox, qu habra respondido? Si USTED hubiera anestesiado a los miem-
bros del Comit, ellos habran tenido la misma experiencia?
En urgencias, es comprensible por qu podra ser que uno no se comunique con
el paciente antes de la ciruga, pero por qu no despus? sta es una oportunidad
particularmente apropiada para hablar con un paciente que acaba de pasar por un
suceso de gran importancia en su vida y que desea saber qu ocurri durante la
operacin. Es en ese momento que el anestesilogo puede informarle sobre su
respuesta hacia los frmacos, hacia la ciruga, quizs acerca del pronstico y pue-
de explicar las complicaciones menores, al igual que elaborar sobre qu hizo el
anestesilogo por el bienestar del paciente. Sin tales visitas, es posible que el pa-
ciente que no entendi el nombre del anestesilogo nunca lo comprenda. Ya sea
antes o despus de la ciruga (preferiblemente antes), puede ser valioso presentar
una tarjeta personal con su nombre, la palabra Anestesilogo y la direccin y
nmero de telfono de su consultorio. Ver el nombre vale 1 000 palabras.
Los reglamentos de Medicare expresaban originalmente que las notas posope-
ratorias del anestesilogo deberan realizarse dentro de las primeras 24 horas des-
pus de la ciruga a fin de que se reembolsara el costo al hospital. En consecuen-
cia, la mayora de los hospitales examinan los expedientes para ver que se hayan
El anestesilogo: fisilogo, farmaclogo, tcnico o mdico? 13
hecho esas notas. Sin embargo, algunos las escriben en la sala de recuperacin
cuando el paciente ha alcanzado una respiracin y circulacin adecuadas y res-
ponde bien a los estmulos. Quizs esto satisfaga las regulaciones de Medicare,
pero muestra una relacin autntica entre mdico y paciente? Una visita poste-
rior al pabelln es el momento cuando la comunicacin puede ser bidireccional.
Durante los siguientes das, las visitas indicarn que el mdico tiene un verdadero
inters en el bienestar del paciente y permitirn las explicaciones y el alivio de
las preocupaciones que pueda tener el paciente.
Cul es su postura en cuanto a las relaciones con los pacientes?
Sus pacientes saben que usted respir por ellos? Por qu no?
Por qu razn el paciente est agradecido con usted? Por qu debera estar-
lo?
Usted le muestra al paciente que realmente est interesado en su resultado?
Seamos mdicos respetados.
REFERENCIAS
1. Cassell EJ: The healers art. A new approach to the doctorpatient relationship. Philadel-
phia, Lippincott, 1976.
2. Eckenhoff JE: A wideangle view of anesthesiology. Anesthesiology 1978;48:272.
3. Van Dam LD: Anesthesiologists as clinicians. Anesthesiology 1980;53:40.
4. Hodson M: Doctors and patients. London, Hodder and Stoughton, 1967.
5. McKeown T: The role of medicine: dream, mirage, or nemesis? Nuffield Provincial Hospi-
tal Trust, 1976.
6. Maxman JS: The postphysician era. New York, Wiley, 1976.
7. Sheffer MB, Greifenstein FE: The emotional responses to surgery and anesthesia. Anes-
thesiology 1960;21:502.
8. Keep PJ, Jenkins JR: From the other end of the needle. The patients experience of routine
anaesthesia. Anaesthesia 1978;33:830.
9. Modell JG, Guerra F: Psychological problems in the surgical patient. Chapter 15. In: Gue-
rra F, Aldrete JA: Emotional and psychological responses to anesthesia and surgery. New
York, Grune & Stratton, 1980.
10. Larcom GD Jr: A public relations agency for anesthesia? Survey of Anesthesiology 1980;
24:351.
4
La visita previa a la anestesia
en comparacin con la evaluacin
previa a la anestesia
Miguel Coln Morales, M.D.
En la prctica de la anestesia, ha sido tradicional que se visite al paciente en su

habitacin la noche antes de la operacin.
Al final de un largo da de trabajo, el anestesilogo visita a los pacientes pro-
gramados para ciruga, revisa la informacin disponible en su expediente, recopila
una breve historia clnica, quizs lleva a cabo una revisin de corazn y pulmo-
nes, e informa al paciente del plan de anestesia. A menudo esto lo hace un aneste-
silogo cansado, en una habitacin que con frecuencia est llena de familiares y
amigos del paciente, muchos de los cuales quieren expresar su opinin acerca de
la tcnica anestsica elegida.
Todo este tiempo est bien invertido? En parte. Esta manera tradicional de
realizar la evaluacin previa a la anestesia necesita cambios, y en muchos hospi-
tales esto ya se est haciendo.
Los peligros de la prctica actual de la anestesia requieren que realicemos una
valoracin ms cuidadosa del paciente, con mucha anticipacin al da en que est
programada la ciruga. En el pasado se propuso una clnica de preanestesia, y al-
gunos grupos de anestesilogos la han utilizado de manera exitosa.
Cules son las ventajas? Vale la pena invertir el tiempo adicional? Definiti-
vamente. El paciente programado para ciruga est sometido a todo tipo de emo-
ciones relacionadas con la ciruga contemplada y la anestesia necesaria para la
operacin. Muchos de estos pacientes temern ms a la anestesia que a la ciruga
misma. A menudo se expresa el temor a morir durante la anestesia o a no desper-
tar de ella. El pesimista est preocupado porque pueden suceder muchas cosas
durante la operacin. Muchos pacientes sufren insomnio desde varios das antes
15
de la ciruga, por estar preocupados y temerosos del anestsico que recibirn. To-
dos estos pacientes necesitan que el anestesilogo los tranquilice, y esto podra
y debera haberse hecho varios das antes de la ciruga.
Por otro lado, el optimista est esperanzado en que Dios lo proteger. La
lectura de la Oracin del anestesilogo, de Gerry Converse, M.D., lo tranquili-
zar y reforzar su confianza en el anestesilogo. La preparacin psicolgica
del paciente es primordial para la buena anestesia, y es la mejor oportunidad que
tienen los anestesilogos de mejorar la imagen de su especialidad. Nuestros pa-
cientes estarn sumamente agradecidos por nuestros servicios y podrn dormir
en paz las noches anteriores a la ciruga, ayudados, por supuesto, por las afirma-
ciones tranquilizadoras y la pastilla para dormir o el sedante.
Tambin, con frecuencia se requiere de preparacin fsica. La necesidad de es-
tudios o consultas especiales, o ambos, debera determinarse antes de ingresar al
hospital. sta es una medida muy eficiente en cuanto a costos; podemos evitar
internamientos innecesarios al hospital y prevenir complicaciones durante y des-
pus de la ciruga a travs de una mejor preparacin fsica del paciente. Los aneste-
silogos estn en una posicin excelente para participar en el esfuerzo voluntario
por reducir los costos de los servicios mdicos y hospitalarios. sta puede ser la
contribucin de nuestra especialidad a tales esfuerzos. Los planes de seguros m-
dicos pagados por anticipado apreciarn esta contribucin de los anestesilogos.
Su participacin activa debera alentarse a travs de incentivos para proporcionar
una verdadera evaluacin previa a la anestesia en lugar de la tradicional visita
o entrevista previa a la anestesia que se realiza la noche anterior a la ciruga.
Humanizar la prctica de la medicina, en especial en momentos de gran estrs
como aqullos previos a una operacin, es algo que se necesita mucho en la prc-
tica actual de la medicina. Aquello que es rutinario para el mdico o la enfermera,
podra ser la experiencia ms memorable que el paciente haya tenido alguna vez.
Una actitud egocntrica de parte del mdico, o el que quiera representar el papel
de Dios, no ser de ninguna ayuda para el paciente promedio, que necesita que
se le tranquilice y atienda de manera bondadosa a fin de afrontar con xito una
situacin de intenso estrs, como es someterse a una operacin.
El anestesilogo competente debera estar equipado con una buena reserva de
tcnicas complementarias, como la hipnosis, para ayudar a que el paciente llegue
confiado y relajado a la sala de operaciones. Los mecanismos de afrontamiento
del paciente funcionarn de manera ms adecuada y con menor ansiedad prequi-
rrgica. Una valoracin formal previa a la anestesia antes del internamiento en
el hospital, preferiblemente en el consultorio del anestesilogo, debera volverse
la manera tradicional y aceptada de manejar al paciente programado para ciruga,
en lugar de utilizar la visita preanestsica tradicional. Esto debera acrecentar
la calidad de la atencin, mejorar la imagen del anestesilogo y ayudar a propor-
cionar un cuidado ms humanitario para nuestros pacientes. Tambin ayudar a
La visita previa a la anestesia en comparacin con la evaluacin... 17
controlar el costo de la atencin mdica y hospitalaria a travs de evitar la hospi-

talizacin innecesaria.
Qu debera incluirse en la evaluacin previa a la anestesia? A fin de ahorrar
tiempo y lograr que sea ms amplia, el paciente, o uno de sus parientes que cuente
con la informacin, debera responder a un cuestionario para obtener todos los
datos que puedan ser pertinentes y tiles en la seleccin de la tcnica y del agente
anestsico a utilizar. Al preparar este cuestionario, deberamos tener en mente
que tambin puede ser til para evitar escollos mdicolegales en caso de ocurrir
algn problema. Se debe realizar todo tipo de esfuerzos para que los cirujanos
cambien su hbito de escribir Notifquese a anestesia en la orden prequirrgica,
y que lo sustituyan con Consulta con el anestesilogo. Slo entonces el ciruja-
no, el anestesilogo y el paciente darn la necesaria importancia a la evaluacin
previa a la anestesia. Slo entonces este aspecto de la prctica de la anestesia ser
suficientemente humanista. El resultado final ser una mejora en la atencin to-
tal del paciente.
Departamento de anestesiologa
Evaluacin previa a la anestesia
(por favor, escriba con letra clara)
Nombre: Direccin:
Nmeros telefnicos: Oficina:
S No
1. Ha recibido anestesia antes? Cuntas veces?

2. Anteriormente ha tenido problemas con la anestesia?
3. Alguna vez ha presentado ictericia (piel amarillenta) o ha tenido fiebre
despus de la anestesia? (indique cul y cunto tiempo despus)
4. Alguna persona de su familia ha tenido problemas alguna vez con la
anestesia? (explique al anestesilogo)
5. Alguna vez ha presentado cualquier reaccin o alergia a medicamentos?
A cules?
6. Tiene o alguna vez tuvo:
a. problemas de tiroides?
b. diabetes mellitus o epilepsia? (subraye)
c. debilidad muscular notable, parlisis o entumecimiento de cualquier
parte del cuerpo? (subraye)
d. presin arterial elevada?
e. cardiopatas? Cundo?
f. padecimientos pulmonares, bronquitis o pleuresa? (subraye)
g. padecimientos renales?
h. hepatitis, ictericia o cirrosis del hgado?
7. Tiene o alguna vez ha tenido:
a. dolor en el pecho, angina de pecho u oesteocondritis? (subraye)

b. palpitaciones o arritmia cardiaca?
c. disnea? Cundo?
d. tos crnica, seca o productiva? (subraye)
e. asma? Cundo fue la ltima crisis?
f. anemia? Cundo?
g. prdida de peso reciente, sin explicacin?
h. prdida de conciencia o mareo frecuente? Cundo?
8. Es fumador(a)? Cuntos cigarrillos al da?
9. Ha tenido fracturas en la espalda; ciruga de rostro, mandbula o nariz?
(subraye)
10. Ha utilizado sustancias como la cortisona o esteroides? Cundo?
11. Usa gotas para los ojos? Cules?
12. Utiliza lentes de contacto? (por favor, retrelos antes de ingresar a la sala
de operaciones)
13. Tiene usted dientes flojos, dentaduras postizas o prtesis dentales remo-
vibles? (informe al anestesilogo)
14. Alguna vez ha presentado alguna anormalidad en radiografas o irregula-
ridades en un electrocardiograma? (subraye)
15. Tiene algn problema de espalda, ya sea muscular o relacionado con
hernia de disco? (subraye)
16. Alguna vez le han hecho transfusiones de sangre? Tuvo alguna reac-
cin adversa?
17. Usted o algn miembro de su familia tienen deficiencias de coagulacin?
18. Si es mujer, est embarazada? De cuntos meses?
________________________ _____________________
Testigo Firma del paciente
Fecha:
Oracin del anestesilogo
Oh, Seor, por favor bendice estas manos y esta mente

para que cuiden con seguridad de aquellos confiados a ellas este da.
Haz que mis manos sean giles, mi mente aguda y mis ojos penetrantes;
que ninguna desgracia relacionada con la anestesia
pueda caer sobre mis pacientes!
Aunque ellos estn en mis manos, mis manos estn en las tuyas.
Seor, por favor gualas bien.
Amen.
J. G. Converse, M.D.
5
Desactivacin de una atmsfera
sumamente cargada
Buena parte de nuestra rutina laboral cotidiana implica estrs emocional, preocu-
pacin, angustias y tragedias.1 Por tanto, nuestra personalidad y nuestro modo de
vida estn sin duda bajo la influencia de lo que ahora se ha vuelto una parte intrn-
seca de la prctica como anestesilogos.
Pero, sin ser apasionados, debemos admitir que nuestro desempeo se desarro-
lla a travs de una interaccin entre enfermedad y salud, nacimiento y muerte,
mutilacin y crecimiento; incluso entre estos extremos, existen grados de dolor,
sufrimiento, esperanza y xito.
En nuestras entrevistas previas a la anestesia, procedimientos anestsicos,
atencin respiratoria y maniobras para el alivio del dolor, vemos, nos asomamos,
tocamos, manipulamos, exploramos y penetramos en los cuerpos de nuestros pa-
cientes de una manera peculiar que ningn otro especialista mdico realiza.
Por ende, todas estas actividades relacionadas con la atencin de los pacientes
demandan y requieren de toda nuestra atencin y de preocupacin seria, mientras
que es sano cierto grado de relajacin dentro de la atmsfera de las salas de opera-
ciones hasta un punto en donde se podra incluso aplicar la afirmacin de Horace
Walpole de que El hombre que siente ver la vida como una tragedia, el hombre
que piensa la ver como comedia. As, en una atmsfera tipo MASH, lleva-
mos a cabo nuestro trabajo y es probable que en ocasiones demos la impresin de
que jugamos seriamente en el trabajo y de que trabajamos juguetonamente serios.
Esta conducta de afrontamiento de mdicos y enfermeras es una especie de es-
cudo que se utiliza para impedir que esos dramas y tragedias cotidianos nos lle-
guen, que nos alteren emocionalmente, que nos destruyan espiritualmente. El
19
desarrollo gradual de este escudo comienza desde el inicio de los estudios de me-
dicina a medida que nos ensean sobre todas las enfermedades, y no es poco co-
mn que nos imaginemos vctimas de ellas, lo cual permite en un momento dado
que desarrollemos inmunidad emocional contra ellas.
En lo tocante a la sala de operaciones, los estudiantes de enfermera y medicina
se encuentran en una situacin peculiar como observadores participantes en un
grupo peculiar donde los actores estn gobernados por fuertes cdigos aspticos
y por tareas profesionales fundamentales y refinadas. En un escenario de paredes
color blanco o verde pastel y pisos de terrazo, se coloca a los pacientes en mesas
rgidas cubiertas de piel y con luces sobre ellas. Gabinetes con cintas, instrumen-
tos y vendajes hablan en silencio a travs de puertas de cristal indicando el tipo
de actividad que ocurre all. De hecho, el acto de envolver el cuerpo desnudo de
los pacientes quirrgicos anestesiados reduce en cierto modo la conciencia del
equipo de ciruga acerca del paciente completo como persona y limita el espectro
al rea de incisin, lo cual les permite, por ese momento, enfrentar y concentrarse
en la patologa del colon, el fmur o el esfago como el objetivo de su tarea. De
cierta manera, retirar el campo y aplicar un apsito y el ritual de vestir al paciente
con una bata quirrgica limpia son parte del proceso de curacin que indica que
ha pasado el peligro, que todo est bien y que debemos proseguir con nuestro tra-
bajo de prepararnos para el siguiente paciente (procedimiento).
Las risas y bromas que se escuchan en ocasiones pueden ser un mecanismo de
afrontamiento que utilizan con frecuencia los profesionales de la salud; en otras
palabras, es un tipo protector de sentido del humor. Sin embargo, la irona no de-
bera volverse cinismo, los comentarios irreverentes no deberan llegar a afirma-
ciones macabras, y la frustracin no debera convertirse en enojo. Renee C. Fox2
ha denominado magia cientfica al tipo de pensamiento positivo que debe pre-
valecer entre los profesionales de la salud que tratan con pacientes sin esperanza
y con situaciones imposibles de predecir. En cierto modo, participamos todos los
das en estas prcticas, ya que generalmente nuestros esfuerzos se dirigen a lograr
que los pacientes se sientan mejor, que estn libres del dolor, para eliminar los
padecimientos que amenazan su vida o, en algunos casos, de hecho para curarlos.
Hacer el mayor esfuerzo, en especial durante urgencias o situaciones de desastre,
es nuestro lema, sin importar qu se requiera, tiempo, dinero, esfuerzo, todo ello
dirigido a nuestros pacientes y que finalmente nos da una sensacin de logro.
As, es en esta atmsfera sumamente cargada en la que nos movemos, practica-
mos nuestras habilidades y ejercemos nuestro conocimiento. Los mecanismos
para desactivar esta tensin y angustia emocional no slo son tiles, sino que tam-
bin son benficos para el resultado final del padecimiento del paciente y para
el personal participante al permitirles afrontar estos sucesos espiritualmente de-
bilitantes. Debe tenerse cuidado en no volverse inclementes, corruptos en sentido
moral y de adquirir actitudes cnicas. Los intentos por lidiar con estos problemas
Desactivacin de una atmsfera sumamente cargada 21
e impedir que arruinen nuestros recursos mentales y fsicos deben alentarse; sin
embargo, los extremos que convierten a la sala de operaciones en un verdadero
circo no slo distraeran nuestra atencin, sino que reducen nuestro profesiona-
lismo y desalientan a nuestros pacientes, producindoles temor en el momento
en que necesitan de ms apoyo. Todos podemos mantener este equilibrio y cami-
nar por la delgada lnea con alegre dignidad.
REFERENCIAS
1. McCue JD: The effects of stress on physicians and their medical practice. New Engl J Med
1982;306:458463.
2. Fox RC: The sociology of modern medical research. In: Charles Leslie (ed.): Asian medical
systems. Berkeley, University of California Press, 1976:102114.
6
La visita posterior a la anestesia:
es prctica?
Despus de minuciosa consideracin, la Joint Comission on Accreditation of

Hospitals (Comisin Conjunta de Acreditacin de Hospitales) ha decidido desde
hace algunos aos que se deberan: Registrar las visitas de anestesia, incluyendo
cuando menos una anotacin en la que se describa la presencia o ausencia de com-
plicaciones relacionadas con la anestesia. Han llegado al grado de indicar en qu
momento se deberan realizar tales visitas, y han sugerido que los casos que pre-
sentan complicaciones deberan recibir ms de una visita: se debera realizar una
visita al inicio del periodo posoperatorio y una vez despus de la recuperacin
completa de la anestesia.
Se dej claro que la visita posterior a la anestesia debe ser independiente y rea-
lizarse despus de que el anestesilogo haya dado de alta al paciente de la sala
de recuperacin.
Como anestesilogo practicante, bien sea que visite a los pacientes que usted
mismo evalu para anestesia antes de la ciruga o incluso si visita a todos los pa-
cientes atendidos por su grupo, el ingrediente ms importante es su inters genui-
no en el bienestar general del paciente.
El paciente siente, de manera intuitiva, este verdadero inters en su atencin,
y esto tiende a reflejarse en el paciente mismo y en su familia en forma de vibra-
ciones positivas. Sienten el apoyo que se les da y, en consecuencia, se sienten
motivados a responder del mismo modo.
Para empezar, es ideal que el anestesilogo mismo haga las visitas y no una
enfermera u otro personal paramdico. ste es el momento en el que el anestesi-
logo se identifica con el paciente y con su familia como el especialista en aneste-
23
sia dentro del equipo quirrgico de mdicos que cuidarn del paciente durante la
operacin.
Los amigos y familiares son las personas que estn con frecuencia al lado del
lecho del paciente, ms que las enfermeras y mdicos. Por ende, no es de sorpren-
der que se les encuentre atendiendo al paciente. De inicio, podemos preguntar
cmo se encuentra el paciente desde que se le trajo de regreso a su habitacin.
Usted se sorprender del cmulo de informacin y detalles que en ocasiones ob-
servan aqullos que estn en inmediata cercana con el paciente y que servirn
de manera efectiva para orientarle en cuanto a las necesidades del paciente, lo
cual frecuentemente conduce a correcciones en los medicamentos.
Por ejemplo, la enfermera o los familiares pueden informarle que el paciente
ha estado vomitando de manera repetida desde poco despus de llegar a su habita-
cin. Esta situacin detonar de inmediato un sencillo abordaje de diagnstico
diferencial en beneficio del paciente. La nusea se debe a hipotensin, con la
sudoracin, palidez y ansiedad acompaantes de la hemorragia posoperatoria o
hipovolemia, o es una reaccin al narctico inyectado recientemente para aliviar
el dolor? Quizs si usted indaga un poco ms, la familia le informar que el pa-
ciente siempre ha presentado vmito, sudoracin o intranquilidad cuando anterior-
mente se le ha administrado DemerolR u otro medicamento conocido. Es posible
que, sabiamente, el anestesilogo haya evitado con xito el uso de tal medica-
mento con un efecto predecible antes, durante y despus de la ciruga hasta que
se administra el analgsico recetado habitualmente por el cirujano. El anestesi-
logo puede instruir al cirujano a continuar con el mismo medicamento despus
de la operacin siempre y cuando el paciente haya tenido una buena respuesta,
o puede recomendar que el cirujano (o el anestesilogo mismo) ordene el analg-
sico que parece ms deseable, evitando aquellos frmacos que se sabe que son
contraproducentes para este paciente en particular.
Por otro lado, la nusea y los vmitos persistentes pueden deberse a una dilata-
cin gstrica aguda, que puede diagnosticarse con facilidad tras percatarse del ab-
domen distendido y ser tratada de manera efectiva insertando un tubo nasogstri-
co y vaciando el estmago para obtener un alivio inmediato.
En cualquier caso, ordenar un medicamento antiemtico, junto con los efectos
sedantes concomitantes, segn lo indiquen las necesidades del paciente, ser algo
que apreciarn tanto el paciente como su familia. Una parturienta que tiene el es-
tmago vaco tendr una menor incidencia de nusea y vmitos si se le dan anti-
cidos durante el parto. Hemos tenido la experiencia de que media onza de anti-
cido, administrado 20 minutos despus de una dosis de antiemtico, ayudar a
reducir la gastritis o las sensaciones de nusea que experimentan las pacientes
que han tenido el estmago vaco durante muchas horas.
Por otro lado, el anestesilogo que entra a una habitacin de hospital para una
visita rutinaria posterior a la anestesia puede encontrar un paciente ciantico, con
La visita posterior a la anestesia: es prctica? 25
En la sala de recuperacin, una atencin amable hacia los pacientes es crucial para su
bienestar fsico y mental.
hipoventilacin, que ya ha pasado de la intranquilidad inicial de un episodio de

hipoxia y lo ha vencido el efecto depresor de una gran dosis de un narctico o
tranquilizante recetado para un paciente incontrolable. Su intervencin con
asistencia respiratoria y quizs con una pequea dosis de un antagonista del nar-
ctico impedir una insuficiencia respiratoria inminente.
Nos preguntamos: es prctica una visita que potencialmente puede salvar una
vida? Entre ms visitas posteriores a la anestesia haga usted, ms convencido es-
tar de que s son prcticas.
Al llegar, con frecuencia quien ms lo saludar y le dar la bienvenida ser,
literalmente, la enfermera, quien le informar que tiene un problema con el pa-
ciente que acaba de salir de ciruga, que el cirujano en cuestin acaba de salir del
hospital y que no ha podido encontrarlo para que resuelva el problema.
No estoy sugiriendo que actuemos como mdicos residentes para los ciruja-
nos, pero le sorprender agradablemente ver cunto reconocimiento reciben, usted
personalmente y la anestesiologa como especialidad, de los pacientes, familia-
res, enfermeras y cirujanos, por su oportuna asistencia en el cuidado del paciente.
Esto puede ir desde simplemente obtener una muestra de sangre de las venas yu-
gular y femoral externas, administrar una inyeccin de dextrosa a un paciente po-
siblemente hipoglucmico o una reanimacin cardiopulmonar hasta simplemen-
te tranquilizar con su mera presencia al paciente y a su familia.
Tambin es frecuente que al anestesilogo se le llame para corregir rutinas

establecidas desde hace largo tiempo, como hacer que un paciente est acostado
de espaldas sobre la cama sin una almohada durante ocho o doce horas despus de
recibir anestesia raqudea.
Carbaat y van Crevel1 han probado que esto hace poca diferencia en la inciden-
cia de cefaleas pospuncin lumbar.
Qu alivio para el paciente, y qu agradecido estar de que el anestesilogo
haya llegado, haya puesto una almohada bajo su cabeza y le haya asegurado que
puede colocarse en cualquier posicin que quiera, preferiblemente de lado o in-
cluso prono, si sa es la posicin que prefiere al dormir. De hecho, la posicin
supina puede ser la ms conducente a las cefaleas pospuncin lumbar, dado que
facilita la salida de lquido cefalorraqudeo del sitio de la puncin producido por
la aguja espinal, debido a que las fibras de la dura se mantienen separadas al tener
encorvada la espalda. (Por cierto, la posicin prona, o decbito lateral con la es-
palda arqueada, facilitar el cierre del sitio de la puncin espinal y, junto con la
administracin forzada de lquidos por va oral, corregir la mayora de las cefa-
leas pospuncin lumbar en un lapso de 48 horas.)
En este sentido, sera bueno recordar el trabajo de Hatfalvi,2 quien mostr que,
ya sea el abordaje lateral a la anestesia espinal o el empleo de una aguja calibre
25 o 26 insertada con el bisel colocado de manera lateral, virtualmente garanti-
zar que no se presenten cefaleas pospuncin lumbar, debido a que la puncin de
la dura queda desalineada con respecto a la de la aracnoides, lo cual tiene un efec-
to de autosellado.
Desde un punto de vista estrictamente mdico, quizs la contribucin ms
importante que puede hacer el anestesilogo durante la visita posterior a la anes-
tesia es prevenir complicaciones pulmonares. Por supuesto, en sentido ideal, el
anestesilogo habr evaluado adecuadamente esto antes de la ciruga y se habrn
instituido medidas preventivas segn el riesgo implicado para ese paciente en el
tipo particular de ciruga (especialmente en abdomen superior o trax). Cunto
ms fcil ser tomarse algn tiempo durante la valoracin previa a la anestesia
para ensear la respiracin apropiada con el diafragma que tener que empezar
desde el principio despus de la ciruga con un paciente que tiene una dolorosa
incisin en el abdomen superior. La tarea es ms difcil si consideramos que la
mayora de las personas, y en especial las mujeres, respiran de manera habitual
con la pared abdominal contrada, lo cual impide excursiones diafragmticas
apropiadas. Esto se empeora por lo que antes se consideraba como el sano hbi-
to de inflar los pulmones (mientras se seala a la parte superior del pecho y se
hace una equivalencia entre respiracin torcica superior y respiracin adecua-
da), contrario al hecho de que la respiracin diafragmtica previene de manera
adecuada la atelectasia basal posoperatoria con desajuste en ventilacinperfu-
sin e hipoxia, que de otra manera es frecuente. Un espirmetro incentivador ten-
La visita posterior a la anestesia: es prctica? 27
dr poco xito en expandir el rea crtica de las bases del pulmn si se utiliza con
un patrn respiratorio torcico en lugar de diafragmtico.
Es tranquilizador para una familia que literalmente est luchando con un pa-
ciente inquieto cuando se le asegura que esto puede deberse a un efecto secunda-
rio de la atropina en un paciente susceptible, y despus observa cmo se reduce
la reaccin despus de unos minutos de haberse administrado 1 o 2 mg de fisos-
tigmina por va intravenosa. De manera similar, en los ancianos, cierto grado de
deshidratacin aumentar la viscosidad de la sangre y descompensar la perfu-
sin cerebral a travs de sus estrechos vasos arterioesclerticos.
En ocasiones se nos llama para disipar los temores, tanto del paciente como
de la familia, debidos a temblores aparentes. Es el anestesilogo quien tiene
que tranquilizarlos de que ste es simplemente el mecanismo normal de recalen-
tamiento a travs del temblor, y que pronto ceder. Calentar los lquidos intrave-
nosos, mantener cubierto al paciente y ajustar el regulador de la unidad de aire
acondicionado prevendr esta molesta complicacin (que puede tener fuertes
consecuencias en un paciente con cardiopata debido al aumento de 300 o 400%
en consumo de oxgeno a causa del temblor).
La visita posterior a la anestesia tambin ser el momento de aconsejar al pa-
ciente en cuanto a los efectos indeseables de los frmacos o las dificultades con
las tcnicas de anestesia que puede ser pertinente para su bienestar en futuras ex-
periencias anestsicas. De la misma manera, para la mayora de los mdicos que
estamos en la prctica privada, esta visita da oportunidad al paciente de ventilar
cualquier queja acerca de los servicios y los honorarios.
Sin duda, el anestesilogo es el experto en el alivio del dolor, tranquilizacin
de los pacientes, modulacin y control de la hipertensin, ansiedad, intranquili-
dad y depresin de los signos vitales despus de la ciruga.
No pierda la oportunidad de poner en juego todo su conocimiento y pericia.
REFERENCIAS
1. Caarbat PAT, van Crevel H: Lumbar puncture headache: controlled study on the preven-
tive effect of 24 hours bed rest. Lancet 1981; November: 11331135.
2. Hatfalvi BI: The dynamics of postspinal headache. Headache 1977;17:6466.
Seccin II
La entrevista del
anestesilogo con
el paciente
7
Mejorando la comunicacin
con nuestros pacientes
A pesar de la evidencia de que las demandas por negligencia, la falta de reconoci-

miento personal y la disminucin en el cobro de cuentas se pueden deber a la co-
municacin inadecuada entre los anestesilogos y sus pacientes, pocos progra-
mas de entrenamiento de residentes han incorporado dentro de sus planes de
estudio para nuestra especialidad cursos acerca de las relaciones interpersonales
o el enfoque humanista. As, continuamos produciendo anestesilogos tcnica-
mente competentes y, la mayor parte del tiempo, expertos, pero incompetentes
en cuanto a las interacciones personales. La comunicacin se puede definir como
el arte de transmitir mensajes a los dems, ya sea que utilicemos la palabra habla-
da, la letra escrita o las posturas del cuerpo. Cuando entrevistamos a nuestros pa-
cientes, la mayora supone la existencia de competencia mdica. Por tanto, se nos
juzgar en gran medida en funcin de lo que decimos y hacemos mientras habla-
mos con nuestros clientes potenciales.1 A fin de ganarnos su confianza, podemos
hacer el intento por cultivar lo siguiente:
a. Nuestro inters aparente o real hacia ellos, su enfermedad, su operacin y

su bienestar. Aqu, la vaguedad y la confusin pueden arruinar la confianza.
b. La atencin a los detalles manifestar minuciosidad, atencin cuidadosa y
demostrara confiabilidad. Ya que se considera que los anestesilogos son
individuos compulsivos, es fcil que podamos manifestar esta misma obse-
sin por los detalles al obtener informacin y al proporcionar explicaciones.
c. La demostracin de la calidez personal se puede lograr obteniendo alguna
informacin sobre los antecedentes personales del paciente, su nombre, su
31
familia, preferencias y desagrados, profesin, etc. De manera similar, los

pacientes apreciarn y siempre recordarn una comprensin genuina y una
muestra de compasin.
d. De ser enteramente posible, ejercite el mximo grado de claridad al explicar
lo que es necesario hacer y las razones para ello.
Todos estos elementos se pueden comunicar de manera verbal y, al hacerlo, es

posible que tengamos que escoger nuestras palabras, modular el tono de voz y
enfatizar algunos puntos importantes aumentando el volumen de nuestra voz o
tocando el brazo u hombro del paciente. No nos escondamos detrs de la jerga
profesional, y asegurmonos de que el paciente entienda lo que le queremos decir.
La incapacidad para comunicarnos de manera adecuada impide que nuestros
pacientes entiendan lo que deseamos decirles. Por ende, se debera hacer de un
modo que sea comprensible para el paciente. Para que la comunicacin sea efi-
ciente, el mensaje debe ser de dos vas; esto implica que escuchemos, y eso
quiere decir que escuchamos todo lo que se dice, no slo partes selectas de la con-
versacin.2 Es frecuente que los pacientes se comuniquen de manera indirecta o
con insinuaciones. Nuestro odo clnicohumano debe estar enfocado a estos
mensajes sutiles. Es tan importante determinar lo que no se dice, como lo que se
expresa con palabras. Entonces desarrollaremos comprensin y nos estaremos
comunicando.
REFERENCIAS
1. Bulger RJ: Hippocrates revised: a search for meaning. New York, Medcom, 1973.
2. Henderson G: Physicianpatient communication. Springfield, C. C. Thomas, 1981.
8
Mejore la imagen del anestesilogo
por medio de la comunicacin
La entrevista preanestsica constituye nuestro primer contacto con los pacientes

quirrgicos que requieren de un anestsico. Es el principio de una relacin que
la mayor parte del tiempo concluye con una experiencia feliz pero que, en raras
ocasiones, puede convertirse en un encuentro complicado o en una terrible de-
manda legal.
Despus de obtener la informacin pertinente del paciente a partir del registro
mdico, procedemos a saludarlo. De inicio, deberamos presentar y definir el pa-
pel que representamos en el cuidado del paciente. Las reglas de cortesa nos indi-
can que memoricemos su nombre y apellido.
Aunque todava se debate cul de los dos se debe utilizar, por mi parte prefiero
referirme a mis pacientes adultos por sus ttulos sociales de Srita., Sr. o Sra. y
ofrecer mi mano como el saludo que debera reducir el espacio entre individuos
que no se conocen.1
Despus, a fin de cumplir con las normas de la educacin, podemos preguntar
cmo se siente el paciente y discutir el tipo de ciruga que se est contemplando;
ambas son preguntas que invitan la libre revelacin de informacin personal. Sin
embargo, deberamos utilizar preguntas abiertas que permitan que el paciente se
explaye.2
Mientras que los pacientes describen sus sntomas, podemos observar su apa-
riencia, postura y relaciones con los acompaantes que se encuentren en la habi-
tacin. Durante el proceso, podemos averiguar algo acerca de su personalidad y
sus interacciones familiares. Si existe cualquier informacin equivocada acerca
de la anestesia en general, ste es el momento de aclararla.
33
Adems de obtener informacin mdica, tambin podemos adquirir conoci-

mientos acerca de la vida social, desarrollo en el pasado, experiencias con anest-
sicos, cirugas previas, etc. Busque claves relacionadas con hechos imprevistos
o sucesos no manifestados. Al permitir que el paciente hable la mayor parte del
tiempo obtendremos informacin valiosa. Aun as, es comn que se necesite
guiar la conversacin a fin de no perder de vista el objetivo.
Por ltimo, pero no de menor importancia, d cabida a perspectivas regionales
y tnicas, ya que la mayora de los estadounidenses podemos rastrear nuestros
ancestros en otro pas con antecedentes particulares, conceptos individuales y, tal
vez, algunos prejuicios.
Al explicar los procedimientos, tenga cuidado de no utilizar un vocabulario
sexista o denigrante que pudiera estereotipar a cierto grupo tnico, gnero o edad.
Muchos pacientes pueden resentir que se les llame chamaco, madre, cari-
o, mi amor o la gente como ustedes. Bajo ciertas circunstancias, los co-
mentarios hechos de manera inocente pueden generar animosidad.
Por supuesto, siempre invite a que se le hagan preguntas o comentarios y, al
irse, indique que usted o alguna otra persona de su equipo siempre estar all,
mientras el paciente est bajo anestesia. No es poco frecuente que se vea una son-
risa en la cara del paciente al asegurarle que estaremos a su lado mientras se en-
cuentra sumergido en las desconocidas aguas de la anestesia.
REFERENCIAS
1. Katz J: The silent world of doctor and patient. New York, The Free Press, 1984:130164.
2. Shug RW: The medical interview: problems in communicating. Primary Care 1976;3:365
386.
9
Qu escuchan nuestros
pacientes anestesiados?
David Halfen, M.D.
Una paciente programada para un segundo procedimiento quirrgico se quej

con su cirujano: No creo que quiera que esta vez sea el Dr. Halfen quien me apli-
que la anestesia. Todo estuvo muy bien la ltima vez, con una excepcin. No lo
tengo del todo claro en mi mente, pero me parece recordar que en algn momento
dijo algo como mueve tu enorme trasero sobre la mesa.
Aunque nunca hice ese comentario a la paciente en cuestin (o nada parecido
con ningn paciente), hasta la fecha, 20 aos despus, puedo recordar todava a
la enorme mujer que se esforzaba por elevar las caderas lo suficiente para poder
subir su enorme trasero sobre la mesa de operaciones. De algn modo saba lo
que yo estaba pensando. Me escuch, lo sinti, intuy o percibi? Nunca lo sa-
br pero, sin palabras, ocurri una comunicacin que result en una circunstancia
vergonzosa.
La literatura sobre anestesia contiene amplias referencias sobre narraciones
anecdticas de pacientes que escuchan durante la anestesia y despus cuentan
lo que percibieron.1 Sobresale un sorprendente estudio que utiliz hipnosis. Le-
vinson2 anestesi a 10 internos (a quin ms?) hasta un nivel profundo de
anestesia con ter, segn se confirm con un monitoreo de EEG, momento en el
cual se les ley un comentario insidioso sobre una falla en el oxgeno. Cuando
despertaron, no pudieron recordar o narrar nada. Treinta das despus, se les hip-
notiz y se hizo una regresin con los mismos 10 estudiantes, y 7 de 10 pudieron
repetir palabra por palabra el comentario insidioso. Dos pudieron repetir parte de
l, mientras que slo uno de los sujetos no record nada. Fue entonces cuando
comenc a utilizar mtodos de control de sonido con mis pacientes.
35
Otra confirmacin provino de una de mis pacientes que se someti a anestesia

breve para un legrado. Cuando se recuper, entr en un estado de depresin pro-
funda, que era un padecimiento totalmente nuevo para ella y que era refractario
a todos los tratamientos. Se consult con un hipnotista, quien decidi realizar un
trance regresivo; poco a poco indujo la hipnosis y la regresin detenindose slo
cuando la paciente grit durante el trance Tengo cncer. Mientras todava esta-
ba bajo hipnosis, se permiti que expresara verbalmente todos sus pensamientos.
En un momento dado concluimos que la paciente haba escuchado un comentario
sobre un caso en la habitacin contigua. La voz que haba escuchado era la del
colega de su propio cirujano que explicaba que sta era una cuestin de abrir y
cerrar porque la enferma tiene cncer. Aunque estaba completamente aneste-
siada, la paciente haba escuchado el comentario y se lo haba aplicado a s misma.
La paciente tena un lunar en el hombro que le haba causado cierta preocupa-
cin. El hipnotista le asegur que no era canceroso. Sali del trance sin depresin,
la cual no volvi a presentarse. La misma paciente se ha sometido a anestesia des-
de ese entonces con el uso de tapones para los odos y en una sala de operaciones
silenciosa. Hasta la fecha no ha habido recada de la depresin.
Ha sido desafortunado, pero revelador, percatarnos de que el paciente est en
contacto ntimo con los sucesos de su entorno durante la anestesia.3 Las respues-
tas auditivas evocadas han dado evidencia de que la audicin se mantiene hasta
los niveles ms profundos de inconsciencia.4 La naturaleza vinculada con el es-
tado de ese contacto nos ha preocupado durante largo tiempo.5 De manera simi-
lar, en aos recientes se ha descubierto la percepcin de sonido con todo el
Qu escuchan nuestros pacientes anestesiados? 37
cuerpo.6 No sera aterrador conocer qu ansiedades estn flotando aprisionadas

dentro de las mentes inconscientes de nuestros pacientes, slo para ser liberadas
a travs de una anestesia o de una regresin hipntica?
REFERENCIAS
1. Wright AJ, Aldrete JA: Patient memories of anesthesia: a historical perspective. Mid East
J Anesth 1987;9:233254.
2. Levinson BW: States of awareness during general anesthesia: preliminary communication.
Br J Anaesth 1965;37:544546.
3. Terrell RK, Sweet WO, Gladfelter et al.: Study of recall during anesthesia. Anesth Analg
1969;48:8690.
4. Brain/Mind Bulletin 1982;8:1.
5. Erickson MH: Chemoanesthesia in relationship to hearing and memory. Amer J Clin Hyp-
nosis 1963;6:3136.
6. Millar K, Watkinson N: Recognition of words presented during general anesthesia. Ergo-
nomics 1983;26:585594.
10
Auxiliares para una
conversacin de apoyo
Al ingresar al hospital, la mayora de los pacientes de ciruga tienen una idea so-
bre lo que realmente va a sucederles. Aunque saben que se van a someter a una
operacin, pocos tienen conciencia de algunas de las implicaciones derivadas de
una experiencia de este tipo. Con excepcin de aqullos que han pasado anterior-
mente por una ciruga, la mayora no se percatan de cules son las posibles com-
plicaciones, alternativas, grado de dolor que sufrirn, etc.
Aunque las rutinas comunes de la admisin hospitalaria, visitas preoperatorias
y explicaciones de ltimo momento satisfacen a la mayora de los pacientes, varios
informes13 han sugerido que una diversidad de mtodos introductorios a la expe-
riencia anestsica quirrgica pueden proporcionar una mejor aceptacin psicol-
gica del padecimiento por el cual se les opera, al igual que para mejorar su enfo-
que de afrontamiento y la tolerancia hacia algunas de las molestias; es decir, la
comida del hospital, el ayuno, la despersonalizacin y las incomodidades como
infusiones intravenosas, tubos nasogstricos y dolor por la incisin, por mencio-
nar slo unos cuantos.
En nmeros anteriores de El Factor Humano se han sugerido diversos medios
para establecer la entrevista directa con los pacientes. Se ha alentado el empleo
de una conversacin de apoyo de cualquier manera o forma aplicable. A conti-
nuacin se analizan los auxiliares para este tipo de comunicacin, no como susti-
tutos sino como complementos. En este campo, varios hospitales peditricos han
encabezado la experiencia de adaptacin a travs de una diversidad de procedi-
mientos innovadores e inteligentes, muchos de los cuales han sido organizados
por sus equipos de anestesiologa.
39
En general, los sbados se llevan a cabo programas regulares en los que se invi-
ta a los nios programados para ciruga en la siguiente semana a que acudan y
jueguen al doctor, la enfermera o el paciente dentro de una atmsfera educativa
amistosa. Como grupo, se someten a algunos de los procedimientos de admisin,
toma de muestras de sangre y orina, visitas al pabelln donde se les permite deam-
bular, hablar con otros pacientes e incluso jugar con los juguetes del hospital.
Despus, pasean por la sala de operaciones y la sala de recuperacin, y para que
se sientan ms a gusto se les viste con bata, mascarilla y gorra quirrgicas, todo
lo cual se acompaa de explicaciones apropiadas que tienen por meta aliviar sus
temores y hacerlos sentirse cmodos.
Estas visitas se complementan con cintas audiovisuales realizadas por Fred Ro-
gers, del programa Mr. Rogers Neighborhood, o casetes sumamente entretenidos
de Bill Cosby que estn disponibles para casi todo el pblico. La American Society
of Anesthesiologists (Sociedad Estadounidense de Anestesilogos) tiene disponi-
ble un panfleto de 12 pginas intitulado When the child goes to the hospital (Cuan-
do el nio va al hospital) que se distribuye a los padres y al pblico en general,
en el que se describe en trminos comunes la experiencia de anestesia en ciruga.
Por desgracia, para los pacientes adultos existe poco material. En general, las
clases previas al parto tocan el tema de la anestesia, pero, dependiendo de la mo-
dalidad prevaleciente de la institucin, se enfatiza ya sea el parto natural o la
anestesia epidural. En cualquier caso, se trata el asunto de la anestesia, y la mayo-
ra de las futuras madres que asisten a esas sesiones han considerado el tema y
han tomado decisiones tentativas de qu desean hacer durante el parto.
Tambin se han utilizado presentaciones en diapositivas y audiocasetes port-
tiles para explicar el procedimiento (ingreso a la habitacin contigua a la sala de
operaciones, interior de la sala de operaciones, aplicacin de aparatos de monito-
reo, inicio de venoclisis, etc.) que se realizar mientras los pacientes estn cons-
cientes. Se pueden obtener mayor aceptacin al llevar a cabo una descripcin gr-
fica de las reas desconocidas a donde se llevar a los pacientes y sobre aquello
que experimentarn.
Hospitales especficos o grupos de anestesistas tienen sus propios folletos que
describen sus rutinas, y algunos de ellos pueden tener una cinta opcional de video
que el paciente ve en su habitacin dentro del hospital. Menos informativos y
explicativos son los cuestionarios de anestesia, que generalmente aplica una
enfermera del pabelln, en los que se hacen las preguntas usuales en cuanto a h-
bitos, uso de prtesis dentales, medicamentos, alergias, etc. Aunque mejores que
nada, estos medios de comunicacin son impersonales y no deberan sustituir a
la visita previa a la anestesia, el examen fsico o la historia clnica que obtenga
el anestesilogo y la explicacin del procedimiento en s.
Quizs incluso ms importante con los nios, pero tambin til con adultos,
se sabe que los mtodos introductorios para la anestesia, ciruga y para toda la
Auxiliares para una conversacin de apoyo 41
experiencia de hospitalizacin alivian la ansiedad, los temores infundados y las

alteraciones emocionales como la agresin, enojo y resentimiento. Las explica-
ciones y discusiones personales sobre lo que se debe esperar pueden mejorar
nuestra imagen profesional ante los pacientes y reducir posibles litigios. Estos di-
versos auxiliares estn disponibles, tienen eficiencia probada para ayudar a los
pacientes a afrontar la situacin y relacionarse mejor con nosotros, de modo que
su aplicacin slo puede mejorar la entrevista entre anestesilogo y paciente.
Como corolario, podemos aplicar en todos nuestros contactos el adagio propues-
to por George Sala: No slo digas lo correcto, en el lugar correcto, sino algo que
es bastante ms difcil, no digas lo incorrecto en un momento tentador.
REFERENCIAS
1. Vernon DT, Bailey WC: The use of motion pictures in the psychological preparation of
children for induction of anesthesia. Anesthesiology 1974;40:6872.
2. Lockhart CH: Practical considerations in the preoperative psychological preparation of the
pediatric patient. In: Guerra F, Aldrete JA (eds.): Emotional and psychological responses
to anesthesia and surgery. New York, Grune & Stratton, 123131.
3. Melamed BG, Siegel L: Reduction of anxiety in children facing hospitalization and surgery
by use of film modeling. Consult Clin Psychol 1975;43:511521.
11
Or sin escuchar
Frank Guerra, M. D.
Es frecuente que las extenuantes demandas fsicas y mentales enfrentadas en la

prctica diaria de la anestesia nos mantengan ms ocupados de lo que en realidad
desearamos estar. Esto conduce a cierto apresuramiento y a recortar nuestras fun-
ciones y tareas. Al final de un da que es ms largo de lo que de inicio se haba pla-
neado, las rondas preanestsicas pueden parecer como una carga adicional y como
una actividad que debe abreviarse; qu tentacin. Todos hemos tenido esa sensa-
cin, y es muy probable que, de hecho, muchos de nosotros lo hayamos hecho.
Sin embargo, con toda honradez, no podemos dejar de lado nuestra responsa-
bilidad con los pacientes que vamos a anestesiar al da siguiente, por justificadas
que puedan parecer las razones. El siguiente caso ejemplifica claramente nuestra
necesidad de ejercer el privilegio de or y escuchar.
Una mujer de 35 aos de edad estaba programada para una laparotoma explo-
ratoria y una posible histerectoma. Tena buena salud general y no pareca haber
contraindicaciones obvias para la ciruga. El da anterior al procedimiento, el gi-
neclogo llam al anestesilogo para informarle que la paciente estaba particu-
larmente ansiosa. Tema someterse a la anestesia general por razones que en ese
momento no eran aparentes.
El anestesilogo encontr que, como haba dicho el cirujano, la paciente era
una persona agradable y amistosa que estaba extremadamente ansiosa. La pa-
ciente afirm que lo que ms le atemorizaba era la idea de someterse a una aneste-
sia general. En ese momento se le pregunt qu era lo que especficamente le
perturbaba de la anestesia general. La paciente pareci meditar por un momento
y luego comenz a sollozar. Procedi a hablar sobre su matrimonio de ocho aos,
43
el cual haba fracasado, que concluy cuando su esposo se hizo una vasectoma
y la dej sin hijos en contra de los deseos de la paciente. En vista de este acto de
malicia, ella le pidi el divorcio. Recientemente haba conocido a un hombre del
cual estaba muy enamorada. Planeaban casarse e iniciar una familia. Entre lgri-
mas expres su angustia ante la posibilidad de que se le hiciera una histerectoma.
Para ella, esta ciruga representaba el eptome de aos de paciencia, esperanza,
templanza, decepcin y enojo. Todo esto en respuesta a la pregunta, Qu le per-
turba especficamente de que se le aplique anestesia general?.
El anestesilogo respondi Lo que usted teme es que el gineclogo le robe
la posibilidad de tener una familia mientras est dormida?. Ante esto replic,
S, y quisiera estar consciente para saber si necesita hacerme una histerectoma.
Quizs pueda convencerlo de que no la haga.
Quedaba claro que la paciente se senta fuera de control. Lo que ella ansiaba
era una manera de dominar una situacin que se haba estado deteriorando duran-
te aos. El anestesilogo le ofreci una opcin. Si lo prefera, poda recibir anes-
tesia epidural. En ese caso podra permanecer consciente y discutir con su ciruja-
no la decisin de someterla a una histerectoma. Se sinti aliviada de saber que
tena disponible la posibilidad de anestesia regional. Sin embargo, indic que
quera pensar un poco ms las cosas. Comunicara su decisin al momento de la
ciruga.
A la siguiente maana indic que aceptara la anestesia general. Prosigui sin
mayor indicacin de ansiedad. La paciente no requiri una histerectoma.
En el periodo posoperatorio, se mostr agradecida con el anestesilogo por
ayudarle a enunciar y dominar sus temores y por darle una opcin. Hasta enton-
ces se haba sentido impotente. Todo pareca estar sucediendo en contra de sus
deseos.
Este episodio, que no es poco comn en la prctica cotidiana de la anestesia,
ilustra una cuestin que el anestesilogo debera tener en mente en su trato con
los pacientes: incluso la entrevista preoperatoria es un proceso abierto. Aunque
la realizamos para obtener cierto tipo de informacin con un propsito especfi-
co, sigue habiendo aspectos de la relacin con nuestros pacientes que son ms
sutiles y abiertos cuando se les examina de manera ms estrecha.
Cuando un paciente informa una preocupacin a un mdico, est hablando so-
bre un sentimiento muy personal. Cuando ese paciente indica un temor o preocu-
pacin, no podemos suponer que comprendemos el significado de esa preocupa-
cin a menos que preguntemos.
En lugar de responder a nuestros pacientes con comentarios tranquilizadores
simples y a menudo inapropiados, servimos mejor a sus intereses cuando los es-
cuchamos y preguntamos sobre sus preocupaciones hasta que se sientan satisfe-
chos de que hemos profundizado en nuestra comprensin para llegar a un punto
donde podamos tomar decisiones anestsicas apropiadas.
Or sin escuchar 45
La intervencin preoperatoria que se describe antes requiri 20 minutos. Si

una intervencin se define y dirige claramente a un punto especfico, no necesita,
ni debera necesitar, una cantidad excesiva de tiempo.
Por ltimo, lo que el anestesilogo obtiene de este tipo de prcticas es la satis-
faccin de tener un contacto significativo con el paciente y la exaltacin del des-
cubrimiento que pertenece al explorador.
Seccin III
Factores humanos
aplicados en la
anestesia
12
Tecnologa en anestesia
y el factor humano
Mi modus vivendi itinerante en la enseanza y prctica del arte y ciencia de la

anestesia me ha permitido adquirir una perspectiva amplia sobre la manera en que
nuestra especialidad se suministra en muchos pases. Este afortunado privilegio
me ha expuesto a una variedad muy compleja de tcnicas y agentes anestsicos
que me emociona, manteniendo el entusiasmo que hace 20 aos me alej de mi
entrenamiento como cirujano hacia un campo an lleno de cosas desconocidas,
de proyectos por realizar, de retos que enfrentar y de tareas que lograr.
En general, lo que he visto, odo y ledo me ha complacido. En todos lados
nuestros colegas estn haciendo lo mejor que pueden para aplicar, dentro de sus
posibilidades respectivas, una atencin buena y segura en cuanto a anestesia a to-
dos sus pacientes. En la mayora de los pases, a diferentes niveles de desarrollo,
la anestesiologa est en progreso, es respetada y necesaria; de hecho, es una
fuente de satisfaccin para todos nosotros.
Existe una tendencia consistente en todo el mundo; a diferentes niveles de refi-
namiento, el monitoreo est progresando. Esto es gratificante y tranquilizador,
ya que la multiplicidad de aparatos, maquinaria, computadoras, sistemas de me-
dicin y monitores nos ayuda a vigilar a nuestros pacientes, y ms de una vez nos
han permitido comprender lo que hacemos.
Sin embargo, estos avances tecnolgicos en anestesiologa, al igual que en
otras especialidades mdicas, a pesar de ser una bendicin, tambin presentan
desde mi punto de vista una amenaza. La dependencia y confianza total en ellos
nos ha dado la falsa seguridad de creer que, en tanto que el monitor siga sonando,
el paciente est bien.
49
El modelo Takaoka 1939.
Esto est lejos de ser cierto, pero de alguna manera debemos deshacer el en-
cantamiento de que el monitoreo electrnico puede sustituir el contacto entre el
anestesilogo y su paciente.
Francamente, me perturba que no se apliquen manguitos para medir presin
arterial cuando se estn utilizando catteres arteriales, que necesitemos un capn-
grafo para diagnosticar el torcimiento de un tubo traqueal o broncoespasmo. Por
til que esto pueda ser, deberamos ser capaces de reconocer la reversin insufi-
ciente a travs de signos clnicos o sin un estimulador de nervios; nuestra mano
entrenada debera reconocer los cambios en distensin de la bolsa reservorio, y
cerrar con cinta adhesiva los prpados no debera impedirnos observar signos pu-
pilares, palidez en la conjuntiva y lagrimeo. La retroalimentacin est all si tan
slo la observamos.
No es que est en contra del monitoreo, de ninguna manera. Lo utilizo tan a
menudo como puedo e intento aprender sus funciones y aplicaciones con tanto
ahnco como el ms nefito. Pero debo admitir que tengo prejuicios en contra de
que tome el lugar de la perspicacia clnica.
Sin importar cuntos monitores tenga adheridos un paciente crticamente en-
fermo, ninguno nos dice, mientras hacemos la laringoscopia, antes de intubar,
que est ocurriendo una arritmia. Slo el estetoscopio precordial (EPC) nos da
esa informacin; slo el EPC nos informa del salto en un latido, de sibilancia
Tecnologa en anestesia y el factor humano 51
El modelo Takaoka 2000.
cuando sta comienza o de una obstruccin de vas areas de un respiro a otro.

La aplicacin de un EPC, o de la versin esofgica del mismo, nos permite y en
cierta forma nos obliga a escuchar el corazn, los pulmones y a permanecer en
contacto con el paciente. Deambular por la sala de operaciones no slo indica des-
conexin del EPC, sino tambin del paciente mismo. Ms de una vez el mal fun-
cionamiento de los flujmetros y de los vaporizadores se ha reconocido a travs
de la interpretacin entrenada de un cromatgrafo nasal entrenado. Ms de una
vez se ha anunciado un infarto en la sala de operaciones cuando simplemente es-
taba suelta una derivacin del ECG. Ms de una vez un paciente ha tenido sacudi-
das violentas cuando el estimulador de nervios (que tena las bateras bajas) mos-
traba ausencia de respuesta de contraccin. Peor an, los pacientes sin pulso han
mantenido un ECG aparentemente normal, lo cual da la impresin de que estaba
presente una funcin cardiaca apropiada, cuando la eyeccin cardiaca era nula
o se ha apagado accidentalmente la alarma que debera haber indicado que una
manguera del circuito estaba desconectada.
Nunca he dejado de admirar el valor y sabidura del Dr. Robert W. Virtue
cuando, en una reunin en Nueva York, en 1964, como el ltimo expositor de un
panel sobre Qu hay de nuevo en el monitoreo?, y despus de que otras cuatro

autoridades haban presentado los ltimos avances, Bob se levant y procedi a
explicar las ventajas del instrumento ms sencillo, menos costoso y ms confia-
ble, el estetoscopio precordial o esofgico. En mi opinin, esa premisa sigue
siendo vlida. Cuidar mquinas o vigilar a los pacientes, sa es la paradoja que
puede confrontarnos en el campo de la anestesia en el futuro no muy distante.
Los avances tecnolgicos logrados casi a diario se presentan de manera atrac-
tiva en la mayora de las reuniones nacionales; se han hecho grandes mejoras
desde que Ralph Waters introdujo su sistema de vaivn para la anestesia y que
Harvey Cushing propusiera la aplicacin de la medicin de presin arterial de
RivaRocci en sus pacientes mientras los operaba.
En la actualidad podemos monitorear selectivamente la actividad elctrica de
uno o de otro hemisferio cerebral, la tensin en las paredes del ventrculo izquier-
do o determinar las concentraciones de gases respiratorios y anestsicos respira-
cin a respiracin a travs de un espectrmetro de masa. Todos stos son avances
reales que nos permiten saber cul es el posible funcionamiento del cerebro, el
corazn y los pulmones; los efectos de las sustancias anestsicas en ellos, y los
cambios producidos en funcin de los cambios en temperatura, ventilacin, carga
de lquidos y posicin. Con todos estos sistemas y con la especializacin excesiva
en realidad estamos viendo al paciente completo, o simplemente estamos inter-
pretando seales electrnicas?
La existencia de mquinas computarizadas servocontroladas para anestesia
es posible en un sentido tecnolgico, pero el factor humano de tomar el pulso,
escuchar el corazn, oler el gas, tener compasin y vigilar al paciente no se pue-
den sustituir, por lo menos no durante el curso de mi vida. Y quizs nunca.
ste soy yo, manteniendo vivo el entusiasmo que hace veinte aos me alej
de mi entrenamiento quirrgico hacia un campo an lleno de cosas por descubrir.
13
El anestesilogo que atiende al
corazn, la mente y todo lo dems
Frank Guerra, M.D.
Macbeth: Acaso no puedes atender a una mente enferma,

arrancar de la memoria una pena arraigada,
asolar con los delirios escritos en el cerebro
y con algn dulce antdoto de inconsciencia,
limpiar el pecho colmado de esa sustancia peligrosa
que atribula el corazn?
Doctor: Es all donde el paciente
debe cuidar de s mismo.
William Shakespeare
Como anestesilogos, en nuestra prctica se nos demanda que aliviemos el dolor

y la incomodidad. A travs del uso de las tcnicas de anestesia regional y general,
nuestro papel es ayudar al paciente a recordar el trauma de la ciruga con tan poco
dolor como sea posible. Los efectos amnsicos de nuestras sustancias provocan
que los pacientes olviden el dolor, y esperamos que no experimenten de ninguna
manera el dolor intenso de la ciruga. Al tiempo que el anestesilogo se esfuerza
en alterar la memoria de los pacientes acerca de los sucesos perioperatorios, a me-
nudo stos recuerdan hechos de sus propias vidas que pueden ser dolorosos para
ellos y que pueden tener considerables consecuencias en su respuesta a la ciruga
y la anestesia. Con frecuencia los recuerdos son tan dolorosos que el anestesilo-
go querra ayudar al paciente a evitarlos despus de todo, sa es su labor.
Dado que la experiencia quirrgica implica prdida (de conciencia, de las sen-
saciones corporales normales, de la funcin corporal, de una parte del cuerpo),
con frecuencia los pacientes recordarn otras experiencias de prdida en sus
vidas y respondern a la prdida actual como si fuera la anterior.
53
Una mujer de 38 aos de edad fue internada en atencin diurna para ciruga
con el fin de retirar un lipoma de su espalda y la excisin de un quiste de la hendi-
dura braquial. Tena buena salud y no presentaba problemas aparentes para la
anestesia. De inicio, pareca como si estuviera controlando su ansiedad. Cuando
se le pregunt si tena alguna duda sobre la anestesia, dijo que se senta nerviosa.
Le pregunt qu era especficamente lo que le molestaba. Dijo que tena miedo
de quedarse dormida y nunca despertar. Le dije que poda entender ese temor par-
ticular. A continuacin me detall, entre lgrimas y agitacin, su experiencia con
una amigdalectoma en la que se le haba aplicado anestesia con ter a la edad de
ocho aos. Describi con gran detalle cmo la haban sujetado, haba intentado
escapar mientras le colocaban la mascarilla sobre el rostro y la haban obligado
a respirar los vapores irritantes. Dijo que haba sentido como si la estuvieran asfi-
xiando y haba pensado que morira.
Le di tiempo para que llorase y, cuando dej de hacerlo, le expliqu que el pro-
ceso actual de anestesia sera diferente de su experiencia previa. Pareci un tanto
aliviada, aunque todava se mostraba aprensiva. La induccin de la anestesia se
llev a cabo de manera uniforme y tranquila, y la operacin se realiz sin ningn
problema. Cuando estbamos terminando, el interno mencion que los dos pa-
dres de la paciente haban muerto a los 38 aos de edad, su padre por neumona
y su madre a causa de mieloma mltiple. Con esta informacin, me qued claro
que lo que la paciente tema era que ella, como sus padres, morira en ste que
era su trigsimo octavo ao. Cuando dej a la paciente en la sala de recuperacin,
le narr esta interesante historia a las enfermeras. Una de ellas coment que haba
respirado con alivio el da de su cumpleaos treinta y tres porque sus dos padres
haban muerto a los 32 aos de edad.
En un sentido muy real, mi paciente estaba experimentando una reaccin de
duelo. Al confrontar sus propias prdidas actuales, recordaba aquellas prdidas
significativas en su propio pasado. Durante el proceso perioperatorio empez a
procesar de nuevo el duelo por la muerte de sus padres y, a travs de un proceso
de identificacin, comenz a temer que podra morir igual que sus padres lo ha-
ban hecho.
Como anestesilogos, es necesario que continuemos siendo sensibles a los as-
pectos de nuestro trabajo que se relacionan con la prdida. A menudo es ms im-
portante que permitamos que nuestros pacientes recuerden en lugar de hacer que
olviden. Para nosotros esto puede ser, de hecho, muy difcil, ya que estamos dedi-
cados a abolir la experiencia y el recuerdo del dolor. Sin embargo, hacerlo nos
proporciona la oportunidad de ayudar a nuestros pacientes a comprender y a cre-
cer. Al hacerlo, nosotros tambin crecemos.
14
El factor humano y el
paciente con cncer
En nuestra agitada rutina diaria, rara vez nos detenemos a pensar que el siguiente
paciente programado para una diseccin radical de cuello puede tener preocupa-
ciones y necesidades emocionales considerablemente diferentes de las del pa-
ciente anterior, a quin slo se le ha anestesiado para una colecistectoma. Aun-
que es posible que nuestro contacto con el paciente con cncer sea breve, se le
debe considerar como una persona que tiene formas especiales y graves de estrs,
producto de la amenaza de una enfermedad incapacitante o de la muerte, o de una
mutilacin o prdida de una parte corporal importante a causa de la ciruga. Des-
de el momento en que el individuo sospecha o descubre que pueda tener cncer,
comienza una secuencia de acontecimientos relacionados. Desde ese instante, la
maquinaria de los servicios de salud procede a irrumpir en los patrones de vida
(trabajo, ingresos, relaciones familiares, estabilidad emocional, planes futuros,
etc.) Al mismo tiempo se detona un patrn de mecanismos de adaptacin que in-
tenta ajustar el sistema de creencias y comportamiento a las nuevas demandas co-
locadas sobre las necesidades fsicas y emocionales del individuo. Cuando se
amenaza o trastorna un patrn de adaptacin, se genera una cantidad considerable
de ansiedad. En el periodo posoperatorio, los pacientes con cncer atraviesan
cuando menos dos procesos de pensamiento:
a. Definir su eventual supervivencia.
b. Evaluar el dao causado a su cuerpo.
En un momento dado tambin tendrn que estimar el dao consecuente para su
modo de vida, patrones de adaptacin y defensas.
55
Por ende, es crucial que poco despus de terminar la anestesia, a medida que
despiertan, informemos de alguna manera a los pacientes con cncer que ya ha
concluido la ciruga y que la han sobrevivido. En este momento debemos evitar
darles falsas esperanzas acerca de su enfermedad.
En el periodo inmediato de recuperacin puede presentarse ansiedad, con o sin
depresin, generalmente producida por los temores acerca del dolor que amenaza
sus vidas, incapacidad para tener el mismo desempeo que antes, aumento en las
tensiones familiares o prdida de las actividades que antes se disfrutaban.
La depresin posoperatoria puede presentarse como aislamiento o como com-
portamiento agitado con tendencias suicidas. En ocasiones se observan reaccio-
nes esquizofrnicas agudas en los pacientes que reciben ms informacin de la
que son capaces de manejar; debe recordarse que, en realidad, la mayora de los
pacientes quieren que se les tranquilice ms que se les eduque. Puede aparecer
una dependencia extrema y desproporcionada en los pacientes que permanecen
en la unidad de cuidados intensivos durante largos periodos.
En conclusin, es obvio que el paciente con cncer tiene necesidades especia-
les. Como anestesilogos, podemos demostrar no slo que tenemos capacidades
nicas para sostener sus funciones vitales durante la ciruga y que podemos prote-
gerlos contra el dolor, sino tambin que podemos ayudarles, con nuestra amabili-
dad y comprensin, a afrontar sus temores y ansiedades, y reafirmarles que ver-
daderamente nos importan.
15
El factor humano en
la anestesia obsttrica
Stephen H, Jackson, M.D.
La funcin del anestesilogo en obstetricia es proporcionar a la parturienta un es-

tado de insensibilidad relativa o absoluta al dolor durante el parto y alumbramien-
to al mantener un ambiente fisiolgico ptimo para la madre, para la circulacin
uteroplacentaria y para el feto. La reduccin de la morbilidad y mortalidad mater-
nas, fetales y neonatales que se ha hecho evidente en los ltimos dos decenios se
puede atribuir en grado significativo a los avances en la calidad cientfica de la
anestesia obsttrica. Sin embargo, los logros cientficos se han acompaado de
una tendencia hacia la deshumanizacin y despersonalizacin de la atencin en
la anestesia utilizada en obstetricia. La deshumanizacin implica que se percibe
y trata a la parturienta de maneras que no reconocen en forma realista sus cualida-
des humanas y su identidad nica. En este contexto, la efectividad total de la aten-
cin en la anestesia obsttrica no debera medirse solamente en funcin del bie-
nestar y supervivencia fsicos. Sera ms apropiado que tambin considersemos
los factores y parmetros humanos de naturaleza ms cualitativa que pueden be-
neficiar al bienestar total materno, fetal, neonatal, familiar e, incluso, social.
Despus de haber incorporado los avances cientficos en su prctica, el aneste-
silogo obsttrico ha podido reconocer y atender de manera ms confiada al naci-
miento humano como un nacimiento as como un procedimiento mdico. Du-
rante este suceso dinmico del ciclo de vida, el intelecto, emociones, voluntad y
espritu de la madre embarazada se activan y recargan de manera aguda. Debido
a que la buena salud de la madre es imperativa, una de las funciones del anestesi-
logo en obstetricia es facilitar el mantenimiento y restablecimiento de esta totali-
dad para lograr el bienestar de todos estos componentes humanos. Una parte inte-
57
gral de este abordaje humanista es que, cuando sea apropiado, la parturienta

debera compartir la responsabilidad en la toma de opciones y decisiones que
afectan sus metas durante el proceso de nacimiento. Las decisiones que tienen
que ver con la necesidad y formato de una anestesia se pueden tomar de mejor
manera a travs de una colaboracin con una parturienta bien informada, respon-
sable y que otorga su consentimiento.
Existen ocasiones en las que la anestesia obsttrica no est totalmente indica-
da, pero que, sin embargo, tiene un beneficio potencial para el nacimiento seguro,
tanto en un sentido fsico como psicolgico. Un ejemplo tpico es la parturienta
que desarrolla distocia mientras intenta tener un parto vaginal natural, centrado
en la familia.* A medida que se fatiga en sentido fsico, se siente desalentada y
emocionalmente agotada; la madre experimenta poco a poco una prdida de con-
trol sobre un proceso bien planificado y protegido de alumbramiento. Su obstetra
puede juzgar que un anestsico regional podra resolver su distocia y consulta
con el anestesilogo, quien primero evala tanto la situacin obsttrica total
como la situacin de la paciente, y segundo, hace recomendaciones relativas a la
idoneidad, tipo y forma de manejo anestsico. Por tanto, la tarea que corresponde
al anestesilogo es facilitar el alumbramiento dentro de los confines de una anes-
tesia administrada de manera segura mientras que, al mismo tiempo, proporciona
un medio gratificante y nutricio en sentido psicolgico que engloba una actitud
de respeto por los aspectos humanos de la familia en la que ocurre el nacimiento.
Por otro lado, el parto por cesrea obliga el uso de anestesia. Cuando a la partu-
rienta se le ofrece la opcin de una anestesia regional, se le proporciona el vehcu-
lo y la oportunidad de lograr una cesrea centrada en la familia. Puede alcanzar
de manera ms plena esta meta cuando el anestesilogo permite la participacin
del padre, una situacin que implica que se invada su espacio de trabajo y que
tenga que asumir una responsabilidad adicional.
Es evidente que el anestesilogo que tiene una inclinacin humanista puede
contribuir al bienestar de la parturienta incrementando su sentido de vala perso-
nal, satisfaccin consigo misma, fortaleza interna y dignidad, mientras que al
mismo tiempo reduce al mnimo la sensacin de frustracin, vergenza y decep-
cin. Tal parturienta est en mejor capacidad de soportar las tensiones del periodo
de periparto, incluyendo los efectos y secuelas de la anestesia. Un estudio recien-
te indic una reduccin estadsticamente significativa en la incidencia de infec-
* La atencin al nacimiento (maternidad/recin nacido) centrada en la familia se define

como la prestacin de atencin segura y de calidad a la salud que al mismo tiempo reco-
noce, se enfoca y se adapta tanto a las necesidades fsicas como psicolgicas de la
clientepaciente, la familia y el recin nacido. El nfasis se coloca en la prestacin de
atencin a la maternidad/recin nacido que fomenta la unidad familiar al mismo tiempo
que protege la seguridad fsica (Interprofessional Task Force on Health Care of Woman
and Children. American College of Obsteticians and Gynecologists, 1978).
El factor humano en la anestesia obsttrica 59
cin posparto en las mujeres cuyos maridos estaban presentes durante el parto por
cesrea,1 lo cual sugiere que la atencin mdica responsable de la totalidad de la
persona y vida de la madre mejorar sus condiciones generales, tanto fisiolgicas
como psicolgicas.
Es claro que este nfasis en los aspectos humanistas de la atencin anestsica
implica una expansin del papel del anestesilogo obsttrico, cuyo punto central
de atencin se haba colocado tradicionalmente en la intrusin fisiolgica, qui-
rrgica y farmacolgica y no en facilitar la proteccin derivada de esta interven-
cin. Asumir este papel no es fcil, dado que es frecuente que el anestesilogo
sea un intruso indeseable e inesperado en el proceso de alumbramiento, como,
por ejemplo, cuando ocurre un parto natural fallido o se requiere cesrea de ur-
gencia. Se debe estar preparado para tener interaccin con la gama completa de
emociones humanas y, a menudo, con importantes restricciones de tiempo, a fin
de generar una relacin significativa entre mdico y paciente. Una tensin adicio-
nal proviene de los aspectos legales potencialmente adversos que son inherentes
a la obstetricia. Sin embargo, si la filosofa humanista se percibe y experimenta
como ms pertinente y significativa en sentido humano, al igual que como ms
gratificante y recompensante, entonces su prctica se volver algo que se sosten-
ga y genere por s misma, y el anestesilogo obsttrico estar en mayor probabili-
dad de afrontar este ambiente y prosperar en l.
REFERENCIA
1. Jackson SH et al.: Effect of fathers at cesarean birth on postpartum infection rates. AORN
Journal 1982;36(6):973977.
16
El toque personal
Sin planearlo de manera premeditada, los mdicos del siglo XIX reconocieron
el estado emocional de los pacientes como un factor significativo en la prediccin
del resultado de la enfermedad. Consideraban que la fe, la confianza y la espe-
ranza eran contribuciones importantes al proceso de curacin.
A medida que avanz la medicina moderna, parecera, a modo general, que
nosotros, los mdicos de la ltima mitad del siglo XX, podramos estar embar-
cndonos ms en una tendencia hacia la ciencia y distancindonos del arte de la
medicina. Esta propensin puede ser an ms aparente en la anestesiologa, donde
la monitorizacin se est volviendo ms electrnicamente computarizada y
menos cuestin de contacto fsico.
La visita prequirrgica se puede denominar de mejor manera como una entre-
vista de dos vas. De dos vas debido a que no slo obtenemos informacin de
nuestros pacientes, sino que ellos tambin obtienen informacin de nosotros. En
otras palabras, primero les describimos los hechos en cuanto a su experiencia de
anestesia, algo obligatorio en todos los casos. En segundo lugar, tratamos de ex-
plicar y de contestar aquello que desean saber. Esta indagacin puede variar des-
de un sencillo Cunto tiempo voy a estar inconsciente? hasta una discusin
a fondo acerca de las posibles complicaciones, los efectos de las sustancias, etc.
Se ha dicho que No se debera abrumar a los pacientes con ms informacin de
la que solicitan, una afirmacin que tal vez sea cierta en algunos casos, pero no
en la mayora. Si les damos tiempo y tenemos una actitud adecuada, es posible
que nos demos cuenta que desean saber mucho ms de lo que nosotros, en el pasa-
do, podramos haber estado dispuestos a permitirles.
61
Los sentimientos que perciben los pacientes que esperan someterse a ciruga
pueden incluir ansiedad, desamparo, furia, pesar, enojo, temor y angustia, slo
por mencionar algunos. Estas expresiones emocionales pueden dirigirse a s mis-
mos o enfocarse hacia la familia, patrn, mdicos, o incluso al mismo centro de
atencin mdica.
No podemos ignorar cualquier efecto que estos sentimientos puedan tener so-
bre el sistema nervioso autnomo, hormonas suprarrenales, tensin muscular,
motilidad intestinal, respiracin y otras funciones de las vsceras. Si podemos
modificar, o por lo menos atenuar estas respuestas, es seguro que nuestro trabajo
al da siguiente debera ser ms fcil.
Esto se puede lograr al establecer un contacto personal con los pacientes, un
toque piel a piel (apretn de manos, palmada en el hombro, leve toque del brazo)
que puede indicar Estoy de tu lado o que puede servir como evidencia de que
estamos dispuestos a prestarles apoyo emocional. Si podemos, adems de evitar
que sientan dolor y vigilar sus funciones vitales, compadecernos de sus senti-
mientos y preocupaciones, seguramente complementaramos nuestro papel
como proveedores de atencin mdica.
Durante mis aos en la anestesiologa, he tenido la oportunidad de observar
a dos verdaderos maestros de la anestesia regional: Robert A. Hingson y Daniel
C. Moore; ambos posean una gran habilidad para persuadir a las pacientes partu-
rientas de que sus dolores de parto desapareceran en poco tiempo. No era poco
frecuente que las pacientes prestaran tanta atencin a los preparativos y a lo que
se les estaban diciendo que se volvan insensibles a sus dolores, aun antes de que se
les inyectara el anestsico local. Ciertamente, un notable poder de convencimien-
to. Estos dos hombres irradiaban seguridad y, de alguna manera, transmitan el
mensaje Estoy haciendo esto para ayudarte y, al hacerlo, obtenan la confianza
de sus pacientes. En caso de existir, la caracterizacin del anestesilogo como al-
guien impersonal, orientado a las mquinas y dirigido a las seales, debe alterar-
se. Esto requerir que todos nosotros manejemos a nuestros pacientes no slo en
funcin de sus enfermedades y de nuestros procedimientos, sino tambin me-
diante la expresin de inters acerca de su bienestar emocional y mostrndoles que
no slo somos expertos en nuestro campo, sino que tambin somos humanitarios.
Una de las cartas que ms atesoro es aqulla que me envi un hombre de me-
diana edad que result tener una aparente lesin numular pulmonar. Estaba pro-
gramado para ciruga al da siguiente, y su esposa, quien se haba ido para atender
algunos asuntos importantes de ltimo minuto relacionados con la familia, lo ha-
ba dejado sin sus objetos de valor. Presentaba gran ansiedad y una sensacin de
desamparo, adems de que dudaba que sobreviviera la operacin. Mientras un
residente alegre e ingenioso lo entrevistaba, entr en la habitacin una joven que
ofreca televisores. Debido a que no contaba con efectivo disponible, el paciente
tuvo que negarse al servicio, a pesar del hecho de que haba tenido esperanzas de
El toque personal 63
ver televisin esa noche. De manera espontnea, el anestesilogo residente le

ofreci prestarle los $10.00 dlares que se necesitaban para el depsito. El pa-
ciente los acept y disfrut del televisor esa noche. En su carta, elogiaba al resi-
dente por haber confiado en l y, de cierta manera, haberle dado esperanzas, ya
que tena que sobrevivir la operacin a fin de pagarle el prstamo al joven mdico.
Un gesto sencillo y espontneo lo haba ayudado a lidiar con sus circunstancias
de ansiedad.
Las situaciones como sta pueden cruzar nuestro camino ms a menudo de lo
que nos damos cuenta. Es fcil romper el hielo profesional entre pacientes y m-
dicos si prestamos atencin a esas seales no habladas que nos dicen silenciosa-
mente: Tengo miedo, Aydeme, Tranquilceme, etc.
Despus, al irnos de la entrevista prequirrgica, un guio, un saludo con la
mano o un alegre Nos vemos maana podran darle a nuestros pacientes el im-
pulso emocional que tanto necesitan y que les demuestra que nos interesan.
Seccin IV
El escrutinio interno
de nuestra especialidad
17
Mirada introspectiva
a nosotros mismos
Si escucha con cuidado, oir que en los pasillos y salas de descanso se pronuncian
nuevas palabras. Los administradores y los jefes de servicio hablan de cosas raras
como mercadeo, rea de acercamiento, participacin de mercado y com-
pitiendo. La asociacin mdica estatal a la que pertenezco ha formado un comit
especial para ensearle a los mdicos cmo practicar la medicina de una manera
ms atractiva y aceptable para sus pacientes. Nuestra propia asociacin de la es-
pecialidad se ha ocupado de cul es la percepcin que existe de nosotros y ha con-
siderado gastar considerables sumas de dinero para mejorar nuestra imagen p-
blica. Se nos dice que, a favor del buen nombre de la anestesiologa y para el
continuo crecimiento y prosperidad de los hospitales en los que laboramos, es
mejor que comencemos a promovernos con nuestros pacientes.
Se piensa que muchos de nosotros elegimos la anestesiologa para escaparnos
de tratar con los pacientes que estn despiertos. Despus de todo, es difcil vencer
a una especialidad bien pagada y sumamente tcnica que requiere un mnimo de
participacin personal o emocional. Por desgracia, la capacidad tcnica, sin im-
portar qu tan eficientemente se aplique, no satisface por completo las necesida-
des de la mayora de los pacientes. En mi opinin, hemos destacado durante dema-
siado tiempo la tcnica y la eficiencia, y hemos ignorado nuestra primera vocacin
como mdicos. Qu puede tener que ver alguna vez un anestesilogo atado al
hospital, orientado a la sala de operaciones y que ya tiene un trabajo intenso, con
mejorar su reputacin, mientras que eleva la estima de la comunidad hacia su hos-
pital? No es suficiente con acudir temprano al trabajo, quedarse tarde y no daar
o lisiar a nadie en todo el da? Mi respuesta es No, no es suficiente!
67
Aunque quizs no sea necesario que trabajemos una hora extra, necesitamos
aceptar unos cuantos conceptos sencillos y trabajar con paciencia para cambiar
las actitudes, las suyas propias y las de aquellos que lo rodean. Pocos mdicos
estn en mejor posicin para observar e influir en la atencin al paciente y en la
actitud del personal dentro de un hospital que el anestesilogo. Al deambular por
la sala de operaciones, la sala de urgencia, las unidades de cuidados especiales,
el rea de cuidados diurnos, los pabellones, salas de juntas y pasillos, tenemos la
oportunidad de desarrollar relaciones e influenciar la administracin, enferme-
ra, radiologa, terapia respiratoria, farmacia e incluso con el departamento de
mantenimiento.
NUESTRO PAPEL EN EL LUGAR DE TRABAJO
Rara vez he conocido a un mdico al que realmente no le importe lo que piensan

de l sus compaeros y pacientes. La estima de los colegas y pacientes es muy
satisfactoria. Sostengo que, a pesar de ello, la mayora de nosotros obtenemos una
porcin demasiado grande de nuestra satisfaccin personal de nuestro propio sta-
tus, cuando deberamos obtenerlo de nuestro servicio.
Recuerdo aquello que era aceptable en el pasado y se ha vuelto poco atractivo
en la actualidad, y lo que era cierto hace diez aos casi con toda seguridad hoy
se considera sospechoso, si no es que hertico.
Lo que es ms, en el pasado a menudo se pensaba que el pecado y la enferme-
dad eran iguales. Un hospital no es una institucin penal; los pacientes no vienen
con nosotros para que les enseemos nuestras reglas o les asignemos un rgimen,
vienen en bsqueda de cuidados. Los pacientes no acuden con nosotros para obte-
ner castigo, vienen por atencin.
La mayora de las reglas seguramente se hicieron para algn buen propsito,
pero si usted examina con cuidado su departamento y su hospital, ser muy pro-
bable que encuentre varias reglas cuyo propsito se ha perdido e incluso se ha
olvidado desde hace mucho tiempo. Tambin encontrar una cuadrilla de perso-
nas cuya mayor meta en la vida es asegurarse de que esas reglas se impongan, sin
importar que puedan ser incmodas, inhumanas o, aun, simplemente tontas. Exa-
mine las reglas que logran poco ms que lastimar y confundir y utilice su influen-
cia para abolirlas o enmendarlas.
Por otro lado, incluso las buenas reglas tienen sus excepciones. Cuando una
buena regla no es aplicable, quin est en mejor capacidad para proteger al pa-
ciente o a su familiar de la incomodidad o angustia que el mdico anestesilogo
compasivo y que siempre est presente? La mayora de nosotros hemos compli-
cado nuestras prcticas cotidianas con fetiches, tabs y rituales que bien podran
necesitar reevaluacin.
Mirada introspectiva a nosotros mismos 69
NUESTRAS RELACIONES CON LOS PACIENTES
Aunque no podemos complacer todo el tiempo a todos nuestros pacientes, segu-

ramente podemos intentarlo! El paciente ms sano con el que usted trate no es
normal. Es posible que su fisiologa cardiopulmonar sea normal; pero su mente
ha tenido una regresin. l y sus familiares estn totalmente centrados en s mis-
mos, y tambin esperan que usted se centre en ellos. En realidad, no les importan
sus ttulos acadmicos, su vanidad, su fatiga o sus ansiedades. No espere que la
relacin entre usted y el paciente o su familia sea una propuesta a partes iguales.
En un hospital, como en el matrimonio, sa es una ficcin, su relacin con un pa-
ciente se acerca ms a una proporcin de 100 a 0. Su parte es darlo todo y la del
paciente es recibirlo todo. Si en realidad existe alguien que sea un cristiano practi-
cante, la medicina sera un buen lugar para l; sin embargo, la mayora de noso-
tros tenemos que arreglrnosla con el masoquismo. Muchos enfermos son perso-
nas difciles de tratar. Los pacientes inseguros y temerosos a menudo estn
enojados y se resisten a nuestros mejores esfuerzos. En realidad no necesitan que
se les domine; ansan que se les tranquilice y atienda. Debemos entrenarnos a es-
tar tan cmodos con los pacientes demandantes, extraos, temerosos y conscien-
tes como lo estamos con el pulso, la presin arterial, el tono muscular y el ECG
del anestesiado.
Una vieja premisa comercial dice: El cliente siempre tiene la razn. Los pa-
cientes no siempre tienen la razn, tienen una regresin y no estn informados.
No comprenden la necesidad de algunos de nuestros rituales y rutinas importan-
tes, pero nunca estn equivocados. En cuanto alguien est equivocado, invita a
la censura o incluso al castigo. Pero los pacientes requieren que se les conforte
e informe (a veces una y otra vez). Como los nios pequeos, generalmente le
permitirn que realice las tareas necesarias ms dolorosas si usted es amable, gen-
til y les proporciona las explicaciones apropiadas.
ENCUENTRO ENTRE EL ANESTESILOGO Y EL PACIENTE
Es posible que los pacientes hayan conocido a su mdico familiar durante aos,
al cirujano especialista durante semanas o meses, pero, en el mejor de los casos,
probablemente conocern a su anestesilogo la noche antes de la ciruga y, en el
peor, unas cuantas horas o minutos antes. Es posible que un paciente conozca qu
corbatas le gustan a su mdico familiar, que sepa algo sobre los pasatiempos de
su cirujano, pero se entera de su anestesilogo a medida que se familiariza con
las sillas del rea de ingreso, las cortinas de su habitacin y el olor a desinfectante.
Tenemos poco tiempo y un nmero limitado de maneras en las cuales promo-
vernos, demostrar nuestra capacidad de atencin e, incidentalmente, dar una bue-
na impresin de nuestro hospital. Por otro lado, cuando nuestro tiempo es limita-
do, llegamos para una crisis en el mismo momento en que el paciente se encuentra
ms vulnerable y requiere de mayor atencin. Aunque participamos en un episo-
dio cuyos detalles son los que el paciente olvida con ms frecuencia, podemos
impartir un aura de inters que durar mucho despus de que nuestro nombre
haya sido olvidado, o podemos aadir otro leo a la hoguera de la carga de efi-
ciencia impersonal que los pacientes se llevan a menudo a casa junto con su pa-
quete de cortesa cuando salen del hospital.
Cmo podemos demostrar que nos importan?
Nunca d la apariencia de estar apresurado. Es posible que tenga que correr
hasta la habitacin del paciente, pero entre caminando lentamente por la puerta.
De por s nunca tenemos suficiente tiempo para pasarlo con los pacientes, y entrar
y salir corriendo hace que parezca todava ms corto. Sonra aunque le duela. Sea
tan especfico como sea posible sobre los tiempos, pero honrado acerca de las po-
sibles demoras. Es posible que usted quiera llamar al piso para informarle a un
paciente si se da cuenta de que no puede llegar a tiempo. La espera y las situacio-
nes desconocidas son los mayores productores de angustia para un paciente.
Cuando sea posible, permita que el paciente sienta que tiene cierta participacin
en la eleccin de la tcnica anestsica. Si existe alguna opcin, una pregunta
como Tiene usted algn deseo particular en cuanto a la anestesia? permite que
el paciente se exprese y sienta que, despus de todo, tiene cierto grado de control
sobre su destino.
En trminos legales es obligatorio llevar a cabo una conferencia sobre riesgos
(o, en el caso de mi estado, por lo menos debe ofrecerse). La honestidad, atempe-
rada con la tranquilidad de nuestra continua presencia y del monitoreo moderno
y cuidadoso, es preferible a la recitacin macabra de diversos errores potencial-
mente terminales o casi fatales. Qu ms se puede ofrecer adems de explicacio-
nes, comentarios tranquilizadores y un examen breve? Quizs un minicurso sobre
algunos aspectos de la anestesia. Nunca pase por alto la oportunidad de explicar,
aunque sea de manera breve, que al paciente no se le aplic nada ms pentotal
en su ltima anestesia, o de discutir una alergia a la novocana y explicar los
efectos de la epinefrina. Cuando un paciente ha escrito en su forma de consenti-
miento no quiero anestesia raqudea y la ciruga que se planea es una tiroidecto-
ma, es probablemente un buen momento para discutir los aspectos positivos y
negativos de la anestesia regional. Usted no tiene ningn inters personal, nada
que vender, pero s tiene una gran oportunidad de demostrar su inters en el bie-
nestar futuro del paciente.
Muchos de nuestros pacientes disfrutan de una cerveza o de un coctel en casa
durante las noches. Si usted ha podido determinar que su paciente no es un nio,
un alcohlico controlado, sufre de lcera pptica, es miembro de ciertos credos
religiosos, por qu no ofrecerle su coctel o bebida favorita despus de la cena?
Si le hace sentir ms cmodo, no ordene un segundo tranquilizante despus.

Muchos pacientes estarn felices de intercambiar una copita por sus pentobar-
bitales y benzodiacepinas. Si usted le promete a un paciente cierto placer de esta
magnitud, es absolutamente esencial que los servicios de enfermera lo propor-
cionen. Una promesa incumplida, por cualquier razn, es mucho peor que no
hacerla. Gran cantidad de nuestra credibilidad potencial se deriva de informarle
a un paciente antes de la operacin lo que va a suceder, y despus asegurarse de
que suceda justo de ese modo. Si no podemos lograr que le den un coctel, cmo
alguien podra creer que podemos regresarlo de las puertas de la muerte que
es la anestesia?
Est alerta a las situaciones de todo o nada que se puedan evitar. La mayora
de mis colegas siguen sintindose mejor si la paciente tiene cuando menos una
ua libre de barniz. Para lograr que una ua est descubierta, debe retirarse todo
el barniz de uas y, de hecho, la mayora de las pacientes parecen preferirlo as
de todos modos. Pero qu hay con respecto al barniz en las uas de los pies? Las
ocasiones en que es probable que yo haya necesitado ver el color en los dedos del
pie son muy fciles de predecir y casi no existen. De todos modos, es cuestin
de todo o nada. Hoy da, un trabajo profesional de pedicura cuesta casi tanto como
una anestesia breve (o eso me han dicho); por ende, con ciertas excepciones, por
qu no preocuparnos lo suficiente como para dejar en paz los dedos del pie?
Segn mi opinin, retirar hasta la ltima prenda de ropa de una persona cada
vez que ingresan a ciruga es una muestra de fervor extremo. Cuando usted les
pregunta, los nios y la mayora de los adultos preferiran que se les deje la ropa
interior cuando sea posible. En el caso de ciruga perifrica y, obviamente, cuan-
do la ropa interior est limpia, por qu no es posible hacerlo? No puedo creer
que no se pueda entrenar a las enfermeras a decidir cundo es apropiado que el
paciente conserve puesta su ropa interior limpia. La defensa de todo o nada y
de siempre lo hemos hecho as es un signo de preocupacin por nuestros ritua-
les, pero no por nuestros pacientes. Necesitamos preocuparnos lo suficiente para
llevar a cabo, o al menos instigar, juntas de capacitacin del personal que ayuden
a reemplazar los viejos dogmas en la atencin centrada en el paciente.
Odio el humo de cigarrillo. No fumo y no quisiera que nadie lo hiciera. Pero
si un paciente ha estado fumando hasta el momento de llegar las rondas prequirr-
gicas, se obtiene algn bien significativo con negarle un cigarrillo en las horas
previas a la ciruga? Bueno, quizs, en vista de los estudios recientes sobre carbo-
xihemoglobina. Sin embargo, en un paciente muy ansioso, yo seguira permitien-
do que fume, pero dndole una explicacin cuidadosa. Por qu una solemne
dama que ha dormido con sus prtesis dentales durante treinta aos debera ser
forzada a retirarlas frente a su marido e hijos al momento de subirla a la camilla
que la llevar a la sala de operaciones? En el menor de los casos, podra llevarlos
puestos hasta llegar al rea de ciruga, donde es posible etiquetarlos y llevarlos
a la sala de recuperacin a esperar que ella regrese. Siguiendo los deseos de los
pacientes, he estado dejando dentaduras postizas all durante ms de diecisiete
aos y no he tenido todava causa para lamentarlo. Slo se requiere de un poco
de planificacin e instruccin adicional, y paga enormes dividendos en cuanto a
agradecimiento.
Si un paciente se someter a ciruga hasta la tarde o despus, por qu no ofre-
cerle una pequea porcin de caldo claro con caf o t temprano en la maana?
Puede adaptar el intervalo que considere cmodo, de cuatro o ms horas, y de to-
dos modos indicarle con esta accin al paciente que usted es atento y cuidadoso.
Cuando concluya su visita, trate de no dejar al paciente sin darle alguna forma
de caricia tranquilizadora. Un apretn de manos, una pequea palmada en el
hombro o la rodilla. Cualquier cosa que establezca contacto suficiente y que le
recuerde al paciente que usted no es una silla o una cortina, sino otro ser humano
que se interesa.
Si la espera y las situaciones desconocidas producen angustia, por qu aa-
dirle nusea y sequedad de boca? A los nios no les gustan las jeringas, y a los
adultos tampoco, pero estos ltimos son demasiado adultos como para mencio-
narlo. Durante quince aos he evitado las inyecciones prequirrgicas de anticoli-
nrgicos y, desde hace algunos aos, he aadido los narcticos a la lista. Los se-
dantes orales con un trago de agua dos horas antes del tiempo de ingreso predicho
a la sala de operaciones le sirven muy bien a la mayora de la gente, pueden indi-
carse a tiempo y, por tanto, no se les olvida durante la guardia y no se tienen
que administrar a una hora especfica, lo cual est bien, ya que la hora de llegada
a la sala de operaciones tampoco es exacta.
Si usted trabaja en un hospital tan enorme que los pacientes deben ser llevados
a una sala de espera intermedia, ha hecho usted su mejor esfuerzo por reducir
la ansiedad resultante? El rea de espera es demasiado oscura o, peor an, dema-
siado luminosa? Es fra? Es posible que un familiar acompae al paciente hasta
que la sala de operaciones est lista? Si no hay un familiar, existe el nmero sufi-
ciente de personas que proporcionen apoyo? Sobre todo, se mantiene al mnimo
la separacin de la familia antes de llegar a la sala de operaciones? El tiempo del
cirujano o del supervisor de la sala de operaciones no es tan importante como para
que a un paciente se le tenga en un pasillo fro, oscuro o luminoso, en una camilla
dura, lejos de su familia y amigos, durante un periodo indeterminado. Dejar a un
paciente en un almacn fro para conveniencia de otros puede ser eficiente, pero
no es un ejemplo de inters.
Las salas de ciruga son fras. Los pacientes agradecen grandemente una manta
o una cobija cuando los acuestan en la mesa de operaciones. Estas mesas son du-
ras y muy planas. Ajustar ligeramente la mesa en cuanto el paciente est sobre
ella brinda comodidad, pero ajuste la mesa despus de que el paciente haya estado
sobre ella en posicin plana. Lo agradecer an ms. Explique cada movimiento
que usted haga con un dilogo continuo amistoso; utilice anestesia local para las
agujas intravenosas grandes, pero recuerde que la infiltracin de la piel tambin
duele. Ms importante an, haga que los intervalos desde el ingreso por la puerta
hasta la induccin sean cortos al igual que prcticos, ya que este periodo es el que
menos le agrada a aquellos que lo recuerdan.
Visite a sus pacientes despus de la operacin, ciertamente por todas las razo-
nes clsicas, pero tambin para tranquilizarlos de que todo ha salido bien o, en
caso contrario, para explicarles lo que deberan saber y cmo podra relacionarse
con anestesias futuras. Por supuesto, recurdeles toser y respirar profundamente,
pero tambin escuche e intente determinar cmo perciben el trato que se les da.
Escuche, aprenda e informe a enfermera. Nunca deje la habitacin de un pacien-
te sin preguntar, Hay algo que pueda hacer por usted o que pueda conseguirle?.
Quizs haya algunas labores que usted no debera estar haciendo, como retirar los
vendajes o ajustar la traccin, pero un buen mdico conoce sus limitaciones. Sin
embargo, no existe ningn trabajo demasiado menor: un simple ajuste de la cama
o de la iluminacin, una orden de aspirina, mover el telfono o, todava ms im-
portante, dejar el espirmetro incentivador al alcance del paciente y, finalmente,
otra caricia, palmada o apretn de manos. De nuevo, recurdele al paciente, quien
para este momento probablemente ya ha olvidado su nombre, que usted es un m-
dico y que est all para atenderlo.
stos son slo unos cuantos ejemplos de las cosas que podemos hacer para que
nuestro contacto con el paciente sea ms humano. Existen otros muchos que no
se discuten aqu, como el empleo de juguetes y objetos favoritos, el uso de chistes
y cualquier otro tipo de amabilidad que usted o un miembro de su familia agrade-
ceran si fuesen el paciente. Quizs algunas de estas sugerencias no se apliquen
a su prctica en un sentido funcional. Ninguna se aplicar a menos que analice-
mos con cuidado nuestras prcticas y nuestros prejuicios ms personales, as
como nuestros ritos y reglas de conveniencia en funcin, no de lo que nos hace
sentir ms cmodos, sino de lo que hace sentir cmodos a nuestros pacientes. He
estado predicando este tema durante aos y, sin embargo, casi a diario me descu-
bro apresurado, cansado o, por aos de hbito, a punto de romper (o habiendo
roto) una o ms de mis propias normas.
Lo que debemos hacer constantemente es percatarnos de que, en verdad, esta-
mos en el negocio de atender, y demostrar ese espritu atento en beneficio de
nuestros pacientes, permitiendo que nuestra especialidad y nuestras instituciones
se iluminen con ese reflejo.
18
La silenciosa barra
en forma de herradura
Cuando menos una vez al da,

uno debera escuchar una cancin
leer un buen poema, ver un buen cuadro
y, de ser posible,
decir unas cuantas palabras razonables.
Goethe Wilhelm Meister
Era aproximadamente una hora antes de comenzar las actividades programadas

en una reunin de anestesilogos en la zona oeste. Siendo madrugadores, unos
cuantos nos formamos en fila afuera de una cafetera. Cuando abri, algunos de
nosotros, los solteros, nos sentamos en una barra con forma de herradura. Aun-
que cada uno lleg por separado, en 15 minutos los 12 asientos estaban ocupados.
Al poco tiempo me llam la atencin que, a pesar de que cinco de los hombres
sentados en la barra tenan puestos distintivos de identificacin y otros llevaban
resmenes o libros con las memorias del curso, ninguno habl con los dems. Du-
rante 15 minutos, la nica comunicacin fue con la mesera, mientras que los clien-
tes parecan ocupados leyendo peridicos, resmenes o programas, o pareciendo
introspectivos.
Me sorprendi el comportamiento de estos hombres adultos y educados que
tenan un denominador comn evidente. Al mismo tiempo, no pude evitar pensar
cmo algunos de nuestros colegas cirujanos nos consideran como inadaptados
en la sala de operaciones, a quienes toleran como un mal necesario. La reunin
tambin dio lugar a que pensara sobre algunos datos estadsticos que muestran
que el suicidio es una causa significativa de mortalidad entre anestesilogos.
75
Realmente somos una especie aparte? La anestesiologa como especiali-

dad atrae a los mdicos que tienen dificultades en sus relaciones interpersonales?
Nos ocultamos detrs de una pantalla para evitar relacionarnos con los dems?
De manera no intencional favorecemos la anestesia general en lugar de la regional
para no tener que hablar con los pacientes? En verdad somos peculiares?
Mi primera inclinacin es responder no a las preguntas anteriores. Pero des-
pus de mi experiencia en la barra con forma de herradura, honestamente tengo
dudas. Quizs de manera colectiva tenemos un problema para relacionarnos con
pacientes y colegas, para proyectar una imagen o para establecer relaciones.
Si sa es la situacin, es posible que necesitemos examinarnos de manera in-
trospectiva y analizar esa parte de nuestro trabajo que requiere interaccin perso-
nal. Es posible que se necesite hacer un esfuerzo para alentar a los anestesilogos
a tener conciencia de este problema e instruir a los mdicos en entrenamiento so-
bre este aspecto de nuestra especialidad.
En cualquier caso, dado que estoy acostumbrado a conversar durante las comi-
das, finalmente romp el hielo y comenc a hablar con los dos colegas que esta-
ban sentados junto a m. Descubr que eran personas amistosas y joviales; al poco
tiempo otros actuaron de igual manera.
Este episodio confirma mi conviccin de que los mejores agentes de relaciones
pblicas para nuestra especial somos nosotros mismos. Slo necesitamos empe-
zar a hablar sobre ello con nuestros pacientes, compaeros, administradores y
amigos.
REFERENCIAS
1. Bruce DL et al.: A prospective study of anesthesiologist mortality, 19671971. Anesthesio-
logy 1974;41:71.
2. Linde HW et al.: Causes of death of anesthesiologists, 19301946. Anesthesiology 1979;
51:S338.
19
Lo que no quieras que se te haga a ti,
no lo hagas a otros
De manera bastante extraa, esta versin de la regla de oro es sencilla y clara. Tan
sencilla y clara que podra llamrsele bsica. Y ya que estamos en esto, debera-
mos hacernos algunas preguntas que tal vez no queramos or. Estas preguntas se
relacionan con lo que en ocasiones les hacemos a nuestros pacientes, pero que no
toleraramos que se nos hiciera a nosotros o a ninguno de nuestros seres queridos.
Por ejemplo, usted querra que se le insertara un catter intravenoso calibre
#16 sin que antes se le hubiese inyectado un anestsico local intradrmico?
Le molestara tener que estar acostado y despierto sobre una dura camilla du-
rante 40 minutos en el pasillo afuera de la sala de operaciones?
Qu le parecera recibir tres inyecciones separadas de premedicacin, sabien-
do que tal vez una hubiera sido suficiente, que se podra haber tomado por va oral
o que se podra haber eliminado por completo?
Usted estara dispuesto a tragar un tubo nasogstrico estando consciente, sa-
biendo que se podra haber insertado despus de la induccin de la anestesia sin
molestias excesivas?
Ha pensado acerca de la manera en que se siente un paciente cuando, despus
de estar programado para ciruga optativa, haber ayunado todo el da y haberse
preparado psicolgicamente para la operacin, se le dice que es demasiado tarde
y que, por lo tanto, tendr que esperar hasta el da siguiente porque usted no se
encuentra disponible?
stas son slo unas cuantas de las muchas preguntas de este tipo que se pueden
hacer cuando reflexionamos acerca de los procedimientos que llevamos a cabo
porque son habituales, ms que necesarios; pero en el curso de estos procedi-
77
mientos habituales, es frecuente que incomodemos a los pacientes o que, inclu-

so, sufran dolores innecesarios.
Las razones que nos motivan a llevar a cabo estos procedimientos habituales
pueden ser para ensear, aprender, adquirir experiencia, por tradicin, por nues-
tra propia comodidad, para conveniencia del cirujano y dems. Sin embargo, la
mayor parte del tiempo, el anestesilogo prudente tiene una creencia real y since-
ra de que, digamos, cierta tcnica es mejor que otra, o que un medicamento espe-
cfico es ms seguro que su competidor.
No hace mucho, durante una estancia hospitalaria debida a la fractura de un
fmur, experiment de manera personal la diferencia significativa entre las inyec-
ciones aplicadas con una aguja hipodrmica calibre #22 o calibre #18; de sufrir
intentos repetidos de venoclisis con un catter calibre #16 sin el beneficio de un
anestsico local; y de tener que esperar durante 45 minutos sobre una camilla dura
y angosta para que se me realizara una radiografa. Podra decirse que tan slo
son incomodidades o inconveniencias pequeas, pero se pueden acumular hasta
convertirse en una verdadera molestia. Nuestro colega y amigo, el finado Dr. Er-
nest O. Henshel,1 se refiri a eventos similares de manera ms clara y descriptiva
durante una experiencia parecida.
Pasado un tiempo, como paciente, uno empieza a clasificar a las enfermeras,
a los doctores y al restante personal auxiliar como agradables y desagradables;
atentos e indiferentes; compasivos e insensibles. La capacidad no parece ser tan
importante como la atencin y el cuidado afectuoso.
Estar del otro lado de la barrera por un tiempo, en definitiva nos hace pensar
acerca de lo que se nos est haciendo. As que, cuando llevemos a cabo los proce-
dimientos, por qu no pensar un poco en ellos y hacerlos con amabilidad? Fcil
de decir, fcil de escribir, pero cmo poner esto en prctica? Las grandes perso-
nas son capaces de grandes amabilidades, escribi Cervantes en su famoso clsi-
co, Don Quijote de la Mancha. Todos tenemos la oportunidad de ser grandes per-
sonas ante nuestros pacientes, mientras hacemos lo que tenemos que hacer, pero
con amabilidad.
REFERENCIAS
1. Henshel EO: The GuillainBarre syndrome, a personal experience. Anesthesiology 1977;
47:228331.
20
Intervenciones oportunas y favorables
Ya sea que nos demos cuenta de ello o no, los pacientes necesitan ms que un cui-
dado tcnicamente adecuado si han de aprovechar la atencin mdica al mximo.
Es frecuente que la aceptacin del paciente en cuanto a un rgimen mdico pres-
crito dependa ms de la confianza que tiene en su mdico que de la coherencia
de la orden. No es raro que la satisfaccin del paciente con el tratamiento, su senti-
do de que se le est atendiendo bien y la aparente mejora despus del contacto
inicial con el mdico dependan tanto de los aspectos intangibles de la atencin
mdica como de su esencia manifiesta.
Los sucesos emocionales actan sobre el cuerpo a travs de mecanismos psi-
cofisiolgicos que conducen a estados alterados de funcionamiento por ejem-
plo, la reticencia a tomar medicamentos, la negacin de ciertos sntomas, etc. Los
factores emocionales tambin pueden reducir el umbral de la conducta de queja
de modo que las incomodidades antes ignoradas (es decir, dolor de espalda, de
cabeza, etc.), repentinamente se convierten el foco de atencin. An ms, otras
variables interventoras tales como factores genticos, estilo de vida, ambiente la-
boral y dieta tambin se han visto implicadas como causantes de las enfermedades.
A su vez, el estado de nimo del paciente se ve influido en definitiva por las
funciones corporales y se expresa en trminos de Estoy mejorando o Estoy
empeorando, de modo que el significado de la salud o enfermedad se vuelve el
propio marco de referencia actual. As, no se puede negar que el estado de la salud
fsica se refleja en el estado emocional o psicolgico del paciente.
Estas interacciones entre factores emocionales y salud fsica ocurren antes, du-
rante y despus de una ciruga. Un paciente sometido a ciruga de urgencia tiene
79
emociones diferentes a las de la persona que cuenta con una considerable canti-
dad de tiempo para meditar acerca de un procedimiento ms o menos optativo,
o a las del individuo que se enfrenta a repetidas operaciones de reconstruccin
quirrgica. A priori, sus experiencias bien se podran considerar diferentes. Las
reacciones de diferentes individuos ante el peligro, el dolor o la posibilidad de
beneficio o dao debidos a una intervencin quirrgica, son bastante diversas y
han sido el tema de mltiples investigaciones, en especial en los ambientes rela-
cionados con unidades de cuidados intensivos o coronarios.
El impacto de la despersonalizacin producto de la aplicacin de equipos de
monitoreo, del desnudarse, del dolor, del desamparo, del montono ruido de fon-
do y de las frecuentes interrupciones del sueo se ha comparado con tcnicas de
lavado de cerebro.
Aunque no hay duda del valor de la tecnologa mdica y quirrgica moderna,
debemos considerar en qu grado puede influir la manera en que se proporciona
la atencin mdica sobre el estado emocional del paciente durante la fase crucial
de resolucin del breve periodo de crisis que rodea a la ciruga y a la anestesia,
y el modo en que un estado emocional mejorado puede ayudar en el curso de la
convalescencia y recuperacin.
En nuestra prctica cotidiana, podemos intervenir de varias maneras a fin de
proporcionar apoyo emocional a aquellos pacientes que estn a punto de someter-
se a ciruga, as como instruccin adecuada en cuanto a qu esperar, ya sea me-
diante el contacto directo personal, como en el caso de auxiliares audiovisuales,
de manera indirecta (es decir, materiales de lectura, etc.), o ambos. Esfuerzos ms
elaborados han incluido interacciones de grupo, entrevistas psiquitricas, sesio-
nes de hipnoterapia y visitas previas a la hospitalizacin para grupos especiales
(pediatra, obstetricia, pacientes coronarios, etc.). Como alternativa, se sabe que
la atencin especial y la demostracin de preocupacin resultan tiles.
A fin de contrarrestar las crticas de que la medicina moderna se ha vuelto de-
masiado tecnolgica, y para refutar las acusaciones de que enfocamos nuestra
atencin en enfermedades y mediciones centradas en rganos, debemos tomar en
cuenta el impacto que la enfermedad tiene sobre el resto de la vida de la persona
(incluyendo a aqulla de la familia). Aun si el dicho Trate al paciente completo
tiende a observarse ms de palabra que de hecho, atender a las necesidades emo-
cionales del paciente no slo es un aspecto deseable del tratamiento del paciente
completo, sino que tambin es rentable. Ayudar a los pacientes a dominar el estrs
de la ciruga y de la anestesia puede dar por resultado una mejora en la sensacin
de bienestar y satisfaccin, acelera la recuperacin y acorta la estancia hospitala-
ria. Es un hecho que podemos intervenir en esto de manera favorable y oportuna.
21
Atrapados en la sopa de letras
Empez la carrera. A ltimas fechas nos hemos visto obligados a unirnos a una
variedad de organizaciones corporativas que tienen multitud de abreviaturas
como denominacin breve. Ya sea HMO, PPO, UNCARE, AMC, PDQ, CO
HEALTH, PPS o cualquier otra, de hecho se nos est forzando a entrar en ellas,
ya sea de manera directa o indirecta, a travs del hospital en el que laboramos.
La enorme promesa de reducir los costos puede ser simplemente eso: una ilu-
sin efmera y fugaz. En 1984, veintiocho cadenas hospitalarias comerciales ma-
nejaban 958 hospitales en EUA; segn un informe de Modern Health Care, en
el mismo ao, 23 cadenas informaron ganancias de cerca de 1.7 mil millones de
dlares (ms de 30% por arriba de las obtenidas en 1983). Sin embargo, la aten-
cin de la salud no se volvi ms econmica.
Al etiquetar a la medicina como una industria, el antiguo debate del arte contra
la ciencia adquiri un nuevo giro: la corporatizacin de la medicina. Aunque
de inicio era un objetivo, la reduccin de costos se ha vuelto un espejismo; a
pesar de que Medicare y Medicaid han congelado los pagos a los mdicos por ms
de 18 meses, el costo de la salud o, mejor dicho, del tratamiento de la enfermedad,
ha continuado elevndose.
Percy Brazil1 ha advertido que es posible que los mdicos estn volvindose
tcnicos de esta nueva industria. En la actualidad participan en ello las estructu-
ras corporativas y los llamados consumidores, que en realidad son nuestros pa-
cientes. Slo si los mdicos estn dispuestos a ceder su papel tradicional quedare-
mos enredados en la sopa de letras o nos sacarn de escena. Sin embargo, al
actuar como defensores del paciente, demostrando que la compasin (que no es
81
una palabra dentro del diccionario corporativo) y las interacciones personales son
partes esenciales e integrales de esta relacin, continuaremos teniendo influencia
en conservar elevadas las normas de la atencin.
Al integrarnos dentro de algunos de estos grupos, no slo estamos aceptando
una menor paga, sino que, frecuentemente, se nos pide que contribuyamos con
cuotas para pertenecer a ellas, mientras que al mismo tiempo tenemos poco que
opinar en las polticas que gobernarn el cuidado del paciente. La dependencia
de las corporaciones en las enormes ganancias para sus accionistas, la remunera-
cin comn para los empleados y las reducciones en la fuerza de trabajo, redun-
dan todas en una carga de trabajo irracional para los descontentos trabajadores
de la salud. Tarde o temprano, esto se manifestar en atencin inadecuada e ina-
propiada, dado que estos ingredientes no garantizan un buen tratamiento mdico.
Segn Riesman,2 los empleados de las corporaciones no pueden distinguir entre
pensamientos y sentimientos. Aunque es posible que puedan razonar, con fre-
cuencia su conducta est moderada por aquello que es mejor para la empresa.
Las incesantes campaas de reclutamiento de pacientes anuncian tasas ms
bajas, publican una larga lista de especialistas mdicos y parecen proporcionar
innumerables beneficios, naturalmente con las excepciones, incentivos y descar-
gos de responsabilidades que son comunes. Algunas de estas campaas llegan a
sonar como un trato con un vendedor de automviles usados. Aquello de lo que
no se percatan los consumidores es que pierden la posibilidad de elegir a su mdi-
co, hospital, o ambos, tenindose que conformar con estrechas restricciones. Los
mdicos piensan que estn obteniendo ms pacientes, pero en realidad estn com-
prometindose a un menor pago, menor independencia en su juicio clnico y ma-
yor responsabilidad legal, a medida que intentan acatar las polticas irracionales
de ingreso y alta.
No deberamos quedar fcilmente atrapados en la lodosa sopa de letras que ha
invadido la atencin mdica de los individuos que son vctimas de la enfermedad.
Un examen ms profundo que vaya ms all de la superficie debera permitirnos
percibir que la tierra prometida es un pozo sin fondo. La pregunta es podemos
rodearlo?
REFERENCIAS
1. Brazil P: Hospital Practice. November 15, 1984.
2. Riesman D: The lonely crowd. New Haven, Yale University Press, 1950.
Seccin V
Controversias sobre
la tica en anestesia
22
La tica mdica y el anestesilogo
En su informe titulado Deciding to forego life sustaining treatment (La decisin

de abandonar el tratamiento de mantenimiento de vida) (marzo de 1983), la
Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and in
Biomedical and Behavioral Research (Comisin Presidencial para el Estudio de
los Problemas ticos en ;edicina e Investigacin Biomdica y Conductual) de
EUA hizo un fuerte pronunciamiento a favor de la formacin de comits bioti-
cos en los hospitales. La gran mayora de los dilemas ticos que enfrenta el mdi-
co actual parecen concentrarse en las instituciones de atencin residencial, como
hospitales, asilos de ancianos u hospicios. A pesar de trabajar todo el tiempo en los
hospitales, es demasiado frecuente que los anestesilogos eviten o se nieguen a
participar en los crecientes debates bioticos que se centran en los derechos y
obligaciones mutuos, tanto de mdicos como de pacientes, dentro de la sociedad
contempornea. Es raro el obstetra que no ha meditado sobre los efectos de la le-
gislacin sobre el Beb Doe, o el onclogo que no ha expresado preocupacin
sobre firmar rdenes de no intentar reanimacin; sin embargo, los anestesilogos
se han ausentado por voluntad propia de este tipo de foros.
Debido a la naturaleza de su prctica de tiempo completo en los hospitales, su
nfasis en los cuidados crticos y la reanimacin, al igual que su servicio clnico,
tanto para la madre como para el nio en la sala de partos, se podra esperar que
los miembros de nuestra especialidad tuvieran ms que decir. Con demasiada fre-
cuencia he escuchado que los anestesilogos se lamentan de lo que perciben
como su status de segunda clase en la medicina y, no obstante, se resisten a fungir
dentro de comits hospitalarios bsicos, como los relacionados con bancos de
85
sangre y control de infecciones, por no mencionar comits ms esotricos, como

los de acreditacin y biotica.
La oportunidad de trabajar en esos foros debera considerarse como una obli-
gacin que no se puede eludir. Hasta hace poco tiempo, la tica mdica era pro-
vincia exclusiva de la profesin mdica. Hoy da, se fundamenta en un dilogo
y dialctica intensos que se enfocan en asuntos humanos fundamentales, como
el paternalismo, la autonoma, la beneficencia y la malevolencia. Ahora, los m-
dicos pueden encontrar que los abogados, filsofos, clrigos y psiclogos ofrecen
orientacin, si no incluso dirigen de manera ms activa el crecimiento de este
campo. Los anestesilogos y los mdicos en general no deben permitir que quie-
nes nunca han luchado en las trincheras sean los nicos que establezcan los planes
de batalla.
Si un anestesilogo participara en tal comit dentro de su hospital, qu se po-
dra esperar de l? Revisara las decisiones de tratamiento hechas en representa-
cin de los pacientes incompetentes y con enfermedades terminales, revisara las
decisiones mdicas que tienen implicaciones ticas y que pueden requerir adjudi-
cacin frente a los tribunales jurisdiccionales y establecera la pertinencia de la
orientacin social, espiritual, psicolgica o de otro tipo para los pacientes, miem-
bros de la familia y otros miembros del personal. Adems, es posible que ayudara
a establecer las pautas relativas al tratamiento y otras decisiones mdicas al tiem-
po que patrocinara y conducira programas educativos para informar a otros pro-
fesionales de la salud sobre los problemas ticos en la prctica de la medicina.
La meta de estos comits es desarrollar respuestas ticas razonadas antes los dile-
mas que enfrenta la medicina moderna.
Se ha enfatizado en extremo el constante crecimiento del influjo tecnolgico
dentro de la anestesia y, de hecho, esto ha convertido los programas de residencia
para la educacin mdica de posgrado de los jvenes mdicos en centros de entre-
namiento para la adquisicin y certificacin de habilidades tcnicas. Los aneste-
silogos no deben olvidar que, a pesar de la proliferacin de los catteres de
SwanGanz y de la espectrometra de masa, siguen teniendo obligaciones ticas
hacia el campo de la medicina en general y hacia cada paciente de manera espec-
fica. No obstante, la tica mdica no es tan simple como la admonicin hipocr-
tica de primum non nocere. La tecnologa costosa y en expansin, junto con un
debate pblico cada vez mayor acerca de los temas ticos, requerir que el aneste-
silogo actual sea al mismo tiempo tecnlogo y humanista. La alta tecnologa
debe compensarse con alto contacto!
Nota
Para aquellos interesados en leer ms sobre este campo, un buen compendio es Prin-
ciples of biomedical ethics (Principios de tica biomdica), de Tom L. Beauchamp y James
F. Childress. Nueva York, Oxford University Press, 1979.
23
La prioridad de los deseos del paciente
David Eric Lees, M. D.
No te deslices serenamente en la benvola noche.

La vejez debe arder y rabiar al terminar el da;
clama, clama contra la muerte de la luz.
Dylan Thomas
Con esta exhortacin, el poeta gals trataba de alentar a su padre agonizante a que
siguiera luchando, pero ahora un amplio sector del pblico estadounidense busca
garantizar que el severo brillo tecnolgico de las medidas intiles de manteni-
miento de vida no se oponga a la muerte de la luz. Esto ha conducido al desarro-
llo de las rdenes de No intentar resucitacin, que en realidad son una expresin
limitada de un testamento en vida, un instrumento que busca garantizar que se
cumpla con los deseos del paciente en un momento en el que ya no sea capaz de
expresar su propio juicio racional.
En un tiempo, la muerte era uno de los acontecimientos ms privados al que
slo asistan el paciente, el mdico y la familia. Enfrentado ante lo inevitable, el
mdico haca que el trance fuera lo ms indoloro y cmodo que fuera posible. Sin
embargo, ahora la muerte es cuestin de examen y debate pblico. Por tradicin,
la sociedad y el Estado rara vez se interesaban en la muerte de una persona, a me-
nos que fuera intencional o tuviera un origen sospechoso. No obstante, en el dece-
nio de 1960 cambi el clima tico y legal; ahora los terceros participaban en vigi-
lar la prestacin de servicios de salud.
Por coincidencia, en esa poca se demostr por primera vez la eficacia clnica
de la reanimacin cardiopulmonar. Ahora, el aparato social de la atencin de sa-
lud comenz a considerar a la enfermedad como una metfora de la guerra, como
87
lo pone en evidencia la campaa contra el cncer. Con la explosin tecnolgica

y farmacutica, los mdicos pensaron que perder a un paciente era una afrenta a
sus conocimientos. Sin embargo, para 1976, las discusiones sobre no proporcio-
nar RCP aparecieron por primera vez en la literatura mdica. En un momento
dado, el pblico lego entr al debate. En 1977, la AMA reconoci el derecho del
paciente, con aprobacin del mdico, a decidir que no se emplearan esfuerzos ar-
tificiales para prolongarle la vida.1
Las rdenes de no intentar reanimacin (NIR) surgieron de la creciente preo-
cupacin acerca de 1. el sufrimiento del enfermo terminal (calidad de vida), 2.
la probabilidad de xito del tratamiento, 3. el respeto por la autonoma del pacien-
te y 4. las presiones para reducir los costos de la atencin mdica.
Las polticas sobre NIR buscan garantizar que los mdicos decidan sobre la
idoneidad mdica y tica de los esfuerzos de reanimacin antes de que se necesi-
ten, as como alentar la consulta de los mdicos con el paciente o la familia de
una persona incompetente para determinar sus deseos acerca de proseguir con el
tratamiento.
La implementacin de las rdenes de NIR y, a mayor escala, los intentos por
codificar los testamentos en vida, han tenido detractores. Los crticos sealan
que los pacientes tienen el derecho a dirigir la manera en que se les atiende sin
legislacin que se lo permita, como la que ha sido propuesta en muchas legislatu-
ras estatales. La Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in
Medicine and Biomedical and Behavioral Research destac este punto en su in-
forme Deciding to forego life sustaining treatment: ethical, medical and legal
issues. Sealan que las leyes civil y penal actuales no impiden el consentimiento
mutuo del paciente y el mdico en tomar la decisin de retirar la atencin mdica
a los pacientes terminales.2 Es especficamente debido a esto que los crticos dis-
cuten que no existe necesidad de legislar acerca de lo que, de hecho, est disponi-
ble en la ley y la prctica.
Otras personas temen que, en el furor de los testamentos en vida y las rdenes
de NIR, se deteriore el estndar de la atencin. Tales documentos crean una rela-
cin antagnica entre el paciente y el mdico. Este ltimo pierde su capacidad
para fungir como defensor del paciente y, en lugar de ello, se transforma en servi-
dor de la ley.
En los sitios donde se han instituido polticas de NIR, cul ha sido el efecto?
En general, los pacientes designados como NIR son de mayor edad, tienen un pa-
decimiento maligno o un estado mental alterado, y los estudios muestran que,
tanto antes como despus de que se les designe de ese modo, siguen requiriendo
de mayor atencin que el paciente hospitalizado promedio. Sin embargo, ha sur-
gido la preocupacin de que el derecho a morir o a ejecutar una orden de NIR aho-
ra se haya vuelto, en cierto grado, una obligacin a morir. El reconocimiento de
este temor ha estimulado a los legisladores a proteger los derechos y autonoma
La prioridad de los deseos del paciente 89
moral naturales del individuo en cuanto a su decisin de si se debe codificar o no

tal poltica pblica. Esto se ha reforzado por el temor de que la atencin corpora-
tiva en EUA pueda coaccionar o imponer polticas de NIR y testamentos en vida
a sus afiliados como una medida de reduccin de costos.
Por ltimo, como anestesilogos o especialistas en cuidados intensivos, qu
deberan estar haciendo los miembros de nuestra profesin? Todos deberan tener
un inters activo, si no es que deberan participar en las actividades de los comits
ticos de sus hospitales cuando se planeen estas polticas. Los legisladores tam-
bin necesitan de orientacin de los profesionales al proyectar las leyes. En los
sitios donde las rdenes de NIR son una poltica aceptada, todos deberamos re-
cordar que no significan que debe abandonarse mdica o emocionalmente al pa-
ciente. Debera enunciarse con claridad la naturaleza exacta de los tratamientos
que no se proporcionarn. No es necesario que sean las medidas extraordinarias;
tambin pueden eliminarse las medidas teraputicas simples. Por ltimo, en reco-
nocimiento al clima de litigio que existe en la atencin a la salud, debera docu-
mentarse adecuadamente en el expediente la justificacin para poner en prctica
tales polticas, al igual que el consentimiento del paciente.
REFERENCIAS
1. American Medical Association: Patients rights to die in dignity. Connecticut Medicine
1981;45:253.
2. Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine, and Biomedical and
Behavioral Research. Report: Deciding to forego life sustaining treatment: ethical, medical
and legal issues in treatment decision. Washington, U.S. Government Printing Office, 1983.
24
Anestesiologa:
salvar o tomar una vida?
David Eric Lees, M. D.
Sueo tan parecido a la muerte, que no oso abandonarme a l sin mis plegarias.
Sir Francis Bacon
Para Velma Barfield nunca se han dicho palabras ms ciertas. Esta abuela de cin-
cuenta y dos aos de edad alcanz notoriedad en el ltimo ao al ser la primera
asesina convicta en ser ejecutada en EUA en los ltimos veinte aos. No obstante,
lo que ya no era noticia fue el medio que eligi el estado de Carolina del Norte
para implementar la sentencia de muerte impuesta por el tribunal la ejecucin
qumica.
Texas y Oklahoma fueron los primeros estados que, en 1977, decretaron la
administracin intravenosa continua de una cantidad mortal de un barbitrico
de accin ultra rpida en combinacin con un agente qumico paralizante hasta
que un mdico titulado dictamine la muerte. Hasta la fecha, veintids estados
han decretado estatutos para el uso de la inyeccin letal. Los defensores de las
ejecuciones qumicas eran tan nobles como innobles eran sus motivos. Hubo su-
posiciones sinceras, pero sin apoyo, de que ste era un mtodo ms humanitario
y menos doloroso. Otros consideraron que el nuevo mtodo era menos traumti-
co y alentara a un mayor nmero de jurados a imponer la pena de muerte. Por
ltimo, otros defendieron las inyecciones letales por encima de la electrocucin
o la asfixia debido a razones puramente econmicas.
Sin importar lo que se crea acerca de la pena capital, ningn anestesilogo pue-
de estar cmodo con el rompimiento de la distincin entre el homicidio decretado
por el Estado y la curacin como la practica nuestra profesin. Citando a Alexan-
91
der M. Capron, profesor de la ctedra de Leyes, Etica y Poltica Pblica en la Uni-

versidad de Georgetown, Esto lanza a la sociedad a un camino hacia un universo
aterrador donde las batas blancas de los mdicos se cubren con las capuchas ne-
gras de los verdugos.
Los principios ticos de la profesin mdica condenan de manera incuestiona-
ble cualquier forma de participacin en las ejecuciones qumicas. El venerable
juramento hipocrtico demanda que Utilizar el tratamiento segn mi capacidad
y juicio para ayudar al enfermo, nunca con el propsito de lesionar o daar. Nunca
administrar veneno a nadie cuando se me pida hacerlo, ni tampoco sugerir ese
curso.
Debera estarse en contra de las ejecuciones qumicas, ya que constituyen la
aplicacin ms obvia, si no es que la perversin, del conocimiento y habilidades
biomdicas, que en cualquier otro mtodo de ejecucin que haya adoptado cual-
quier pas de la historia moderna. La American Medical Association se ha opues-
to a este mtodo al afirmar, en 1980: Un mdico, como miembro de una profe-
sin dedicada a preservar la vida cuando existe esperanza de hacerlo, no debera
participar en una ejecucin legalmente autorizada.
En diciembre, los abogados que representaban a ocho internos condenados a
pena de muerte en Texas y Oklahoma (Larry Leon Chaney et al., apelantes, contra
Margaret Heckley, Secretary of Health and Human Services) presentaron los ar-
gumentos orales ante la Suprema Corte. Inicialmente, los internos demandaron
al gobierno federal, solicitando que la Food and Drug Administration (FDA:
Administracin de Alimentos y Frmacos) prohiba el uso de frmacos para otros
propsitos que no sean medicinales. Una corte federal de apelaciones orden que
la FDA investigue el uso de estas sustancias en las ejecuciones qumicas, dado
que slo estn aprobadas para aplicaciones mdicas. La FDA rpidamente apel
a la Suprema Corte que se le excusara de esta onerosa carga. No podemos imagi-
nar dnde comenzara a trabajar la agencia si perdiera este caso. No obstante, al
centro de este debate se encuentra la pregunta de si los mdicos, o cualquier per-
sona que utilice sus habilidades y conocimientos, deberan practicar las ejecucio-
nes qumicas. Probablemente la Suprema Corte adjudicar el asunto dentro de
una base ms estrecha de la ley administrativa y en apoyo a la FDA. Es poco pro-
bable que el tribunal interfiera con el poder discrecional de una agencia federal,
y se excusar a la FDA de una misin que es anttesis de su mera existencia.
Otras numerosas sociedades estatales y cuerpos mdicos internacionales se
han opuesto a estas ejecuciones, pero qu sucede con la American Society of
Anesthesiology? La anestesia organizada ha expresado cualquier preocupacin
formal de que el cuerpo de conocimientos generado por los anestesilogos se est
utilizando intencionalmente y como materia de poltica pblica para las ejecucio-
nes sancionadas por el gobierno? Como profesin, deseamos que el pblico ten-
ga la percepcin de que la medicina, y especficamente la anestesiologa, tiene
Anestesiologa: salvar o tomar una vida? 93
ahora la capacidad y, de hecho, realiza bajo la direccin del gobierno, la rpida

eliminacin de aqullos a quienes el Estado quiere ejecutar de un modo visual-
mente agradable?
En la reunin anual de la American Society of Anesthesiologist realizada en
octubre, la Cmara de Delegados resolvi que la ASA comunique a la FDA que
el empleo de anestsicos para las ejecuciones crea en los pacientes profundos te-
mores hacia sustancias de uso comn. Sin embargo, este cuerpo declin afirmar
una resolucin en la que se exija que la ASA se una a la demanda de Chaney con-
tra Heckley como amicus curiae. Con toda seguridad, nuestra sociedad nacional
podra haber respondido con mayor intensidad en lugar de preocuparse sola-
mente por la ansiedad prequirrgica en los pacientes que se someten a ciruga
optativa.
Los debates ticos son ineludibles en la medicina moderna. A menudo, aunque
en trminos generales se preocupan como mdicos, los anestesilogos slo han
participado de manera perifrica en los temas importantes, como la legislacin
del Beb Doe y las leyes respecto al derecho a morir. No obstante, la ejecucin
qumica es un rea donde los anestesilogos deberan estar a la vanguardia de
aqullos que se oponen a la participacin de la medicina en un homicidio.
25
Muerte digna
Eutanasia sola ser una palabra soez entre mdicos y ticos. En treinta aos, la
ampliacin del espectro del pensamiento que se inici en el decenio de 1960
1969 ha trado ms cambios, para bien o para mal, de lo que se puso en cuestiona-
miento durante el Renacimiento y la poca de las guerras revolucionarias (esta-
dounidense, francesa e hispnica).
El desafo al poder gubernamental tradicional y autoritario ha sido equivalente
a aqul en contra del gobierno por decreto divino de los reyes y emperadores.
As que hemos vivido en la mejor de las pocas y la peor de las pocas, como
alguna vez Dickens pens que haba vivido. No es raro que los anestesilogos nos
encontremos frente a un paciente etiquetado con No intentar reanimacin (NIR).
Aunque se supone que sta es una advertencia y un descargo de responsabilidades
en uno, implica que el paciente (o la familia) ha expresado algn tipo de preferen-
cia en cuanto a la atencin que espera; sin embargo, es una llamada de atencin.
No tomen medidas extraordinarias por salvarme, pero no me importa gastar
$50 000.00 dlares en esta operacin paliativa, anestesia, cuidados intensivos,
medicamentos costosos, consultores, etc.Qu hipocresa! Por qu no confron-
tar la realidad de que un paciente se est muriendo y aceptar ese hecho? Nuestra
sociedad, an poderosamente influida por principios puritanos, puede demandar,
patrocinar y financiar el control de la poblacin, pero rechazar el aborto. Con este
conjunto de mtodos aberrantes y, al contrario de otras culturas, la muerte an no
ha sido aceptada como el final prematuro pero inevitable de la vida.
Durante la anestesia, proporcionamos frmacos que detienen algunas de las
funciones del sistema nervioso central (SNC) o que suprimen algunos reflejos
95
vitales, paralizan las piernas, detienen la respiracin y disminuyen la presin ar-

terial. Sin vacilar, en un paciente NIR, se supone que debemos hacer todo esto,
menos lo terminante.
Por otro lado, si revertimos esos efectos, aumentamos presin arterial, restau-
ramos la apnea, regresamos funciones neuromusculares y del SNC, qu tanto
hemos violado de la orden de NIR?
De una forma u otra, estamos cercanos a incurrir en alguna responsabilidad
legal con posibles cargos de agresin fsica, lo cual es bastante ms grave que la
negligencia mdica y no est cubierto por los seguros.
26
Las utilidades contra la compasin
Los cambios en la manera en que se proporciona la asistencia mdica en EUA y

otros pases estn forzando a los pacientes a buscar ayuda para sus dolencias bajo
circunstancias adversas y, con frecuencia, difciles. Por ejemplo, se les obliga a
consultar a mdicos que no conocen, a ingresar a hospitales con los que no estn
familiarizados o en los que no confan. Son atendidos por galenos que estn bajo
contrato y que tienen poco inters en mantener una buena relacin con los pacien-
tes o en pensar en el cuidado ptimo para ellos. Recurdese que ya no son los
pacientes del mdico, sino los clientes de la aseguradora.
Hay ms que slo una cuestin de sintaxis entre estas dos palabras; su signifi-
cado es bastante diferente, y los efectos en la salud de cada paciente se sentirn
en el bienestar de cada estadounidense, as como el impacto de ser un cliente deja-
r huella en el monedero de cada uno.
Al contrario de lo que se ha tolerado en informes subrepticios y de lo que se
anuncia en los comerciales de televisin, la atencin administrada no ha demos-
trado ser un ahorro en los costos de atencin mdica en s y, de manera ms impor-
tante, no ha probado proporcionar una mejor calidad en la atencin mdica.
El Congreso de EUA est a punto de decretar que Medicare y Medicaid se pro-
porcionen bajo un esquema de atencin administrada. Si no por medio de un de-
creto legislativo como tal, s por medio de aumentar la porcin del pago realizado
por los beneficiarios de estos dos sistemas, la mayora de los cuales viven de ingre-
sos fijos o limitados y otros que carecen por completo de ingresos. As, sus opcio-
nes se ven viciadas y tarde o temprano tendrn que enfrentarse al dilema de tener
qu comer o comprar medicamentos. Esto es, de hecho, una forma de chantaje.
97
Por otro lado, los miembros del Congreso tienen una opcin: pueden ver a sus
propios mdicos, tener su propia cobertura de seguros o acudir a uno de los mejo-
res centros militares de atencin en el pas para recibir atencin mdica gratuita.
Y esto en una democracia donde todos son iguales, pero donde ciertamente hay
algunos ms iguales que otros. Se est desarrollando un sistema de niveles mlti-
ples en cuanto a la manera en que se proporciona la atencin mdica.
Debemos darnos cuenta de que la atencin administrada intenta regular la ma-
nera en que se proporcionan los cuidados bajo una serie de contratos unilaterales
con mdicos, hospitales, terapeutas, etc., mediante los cuales las aseguradoras
tendran el privilegio de establecer las pautas bajo las cuales los pacientes recibi-
rn atencin mdica contratada. No olvidemos que en estas clusulas y contratos
no se incluyen el inters, la compasin, la amabilidad, el servicio atento ni la con-
veniencia del paciente. An ms, si los clientes se quejan, se les puede rescindir
el contrato.
Se nos dice que gastamos 14% del Producto Interno Bruto (PIB) en cuidados
a la salud que han resultado en la mejor atencin mdica proporcionada con ama-
bilidad a los pacientes. Qu importa si gastamos 20% del PIB para este prop-
sito? Si un pas no tiene ciudadanos sanos, entonces qu tiene?
Hemos tenido la mejor atencin mdica en el mundo, una de las expectativas
de vida ms longevas y una eleccin en cuanto a cuidados. A menos que el pbli-
co estadounidense se percate de que este sistema magnfico, aunque desorganiza-
do, se est desmantelando, un da se despertar al llamado de la avaricia, que
es la nica bandera que los hombres y mujeres de negocios de la comunidad cor-
porativa que ha invadido al sistema de salud reconocen como sentencia mxima
con el fin ltimo de las utilidades.
Comentario del Editor: lo que se predijo hace 19 aos acaba de implementarse como
ley (2004).
27
Biotica, una disciplina en
constante cambio y adaptacin
Cuando estudiamos tica en la universidad, el modelo era el concepto griego de

lo que estaba bien y lo que estaba mal. Aplicados a la medicina, las reglas y los
conceptos hipocrticos prevalecieron en las facultades de medicina durante ms
de 800 aos, slo para hundirse en el oscurantismo cuando un falso sentido de
disposiciones religiosas determin lo correcto e incorrecto en el momento. Sin
embargo, la aplicacin de tales reglas siempre se vio contaminada por preferen-
cias perversas y por un sentido de persecucin diablica por parte de la misma
orden religiosa que afirmaba tener como lemas la sencillez, la humildad y la cari-
dad. Es irnico que el viejo edificio donde comenc mis estudios de medicina en
1954 hubiese sido el lugar en donde la Inquisicin haba puesto y torturado a las
vctimas acusadas durante la poca de la Colonia espaola. Los frailes dominicos
que dirigan esta rama de la autoridad tenan un tnel que comunicaba de manera
directa, por debajo de la calle, con la iglesia de Santo Domingo; se deca (pero
no he visto prueba alguna de ello) que despus de una noche completa de tortura,
los hermanos pasaban por el tnel y comulgaban todos los das. Supongo que sen-
tan que estaban haciendo lo correcto, segn sus creencias. Ambos edificios si-
guen existiendo en la Ciudad de Mxico y el tnel an est all. Afortunadamente,
la Inquisicin dej de existir por lo menos hace dos siglos. Pero ste es un ejemplo
til de lo que en alguna poca fue adecuado, apropiado, correcto, tradicional o
tico, y que unos cuantos o muchos aos despus puede no serlo, y viceversa.
Mi hroe siempre ha sido Andreas Vesalius, el gran anatomista que se atrevi
a disecar el cuerpo humano cuando estaba prohibido. En su libro De humanis cor-
poris fabrica, publicado en 1543, las estructuras anatmicas dibujadas reflejaban
99
por vez primera la forma real de los msculos y la localizacin de los rganos
como se encontraban en el ser humano y no en los animales, como lo haban he-
cho todos los tratados de anatoma anteriores. Aunque viajaba de una universidad
a otra en Europa debido a la persecucin de la Inquisicin, es probable que haya
realizado sus mejores trabajos y obras en Padova, Italia. Finalmente, la seccin
local lo apres de nuevo y lo juzg. Temiendo las protestas si le proporcionaban
la habitual tortura y muerte como castigo, se lleg a un arreglo en el que se le
orden que fuese a Tierra Santa a rezar por el perdn de sus pecados. Andreas
parti y rez; desafortunadamente, el barco que lo conduca de vuelta a Italia fue
alcanzado por una tormenta y se hundi. Vesalius muri ahogado a la edad de 57
aos, cuando todava podra haber disecado y escrito mucho ms. Qu tragedia
en el nombre de lo que en aquel entonces se consideraba inmoral.
En el medio siglo transcurrido desde que estudi medicina, he notado que lo
que era poco tico en algn momento, tal como
a. publicidad para los mdicos en peridicos, secciones amarillas y revistas,
b. personal paramdico recetando medicamentos,
c. tener a enfermeras no tituladas dirigiendo pabellones hospitalarios,
d. tener a enfermeras no tituladas circulando en los quirfanos,
e. hacer que los tcnicos reemplacen a las enfermeras quirrgicas,
f. vender narcticos por internet,
ha cambiado con el tiempo y ahora se considera aceptable. Estaban mal esos
conceptos hace 50 aos? Nadie se atreve a admitirlo, ni aun a discutirlo. Son ade-
cuados tales conceptos, son lo mejor que podramos tener, o es que hemos ajusta-
do a nuestra conveniencia las reglas y aceptado menos que lo ptimo?
Un asunto que an se encuentra en debate candente es la cuestin del aborto,
que es algo en lo cual no deseo tomar partido, pero debido a mi experiencia ruego
no tener que regresar a ese terrible pasado. Dndome cuenta de que ambos lados,
los provida y aquellos en favor de la opcin siguen siendo tan irascibles
como lo eran hace 30 aos, me atrevo a relatar mis experiencias en cuanto a este
tema. Comenc a atender en servicios de urgencia desde mi primer ao de estu-
dios mdicos en Mxico. Tan pronto como pasbamos el examen de Anatoma
Descriptiva podamos acudir a suturar laceraciones, hacer servicios en las ambu-
lancias, comenzar venoclisis y tomar la presin arterial en los centros de urgencia
de la Cruz Verde. La experiencia ms dramtica era que casi todos los das, alre-
dedor de las 5:00 a. m., llegaban una o dos mujeres jvenes con sangrados vagina-
les, casi moribundas, temblando, llenas de miedo despus de haber pasado por
un intento de curetaje hecho por individuos no mdicos que utilizaban ganchos
metlicos para la ropa. Pudimos salvar a la mayora, pero nunca podr olvidar a
aqullas que no salvamos. Qu desperdicio de vida por un estpido sentido de
tica que estableca que los abortos limpios, llevados a cabo por mdicos, bajo
Biotica, una disciplina en constante cambio y adaptacin 101
condiciones estriles, estaban en contra de la ley. Ms dramticos y frustrantes

fueron aquellos casos que pudimos salvar de un choque por hemorragia, slo para
perderlos unos das despus a causa de una grave septicemia.
Podrn imaginar mi sorpresa cuando comenc mi internado en Flint, Michigan
el 1 de julio de 1960, y dos das despus, mientras trabajaba en el turno nocturno,
a las 5:00 a. m., se me llam a la sala de urgencias slo para encontrar a una joven-
cita de 16 aos de edad en las mismas circunstancias que haba presenciado en
la Cruz Verde de Mxico. Obviamente se encontraban implicados los mismos
factores etiolgicos, pero sta era la secreta hipocresa moral mejor conocida,
pero ms oculta, que exista en EUA y en Mxico. Durante mi residencia en ciru-
ga estos casos eran la norma, y cuid de ellos en el extremo distal de la mesa de
operaciones, y durante mis aos de entrenamiento de residencia en anestesiologa
en un gran hospital universitario, el legrado de las 5:00 de la maana era casi ruti-
nario en el hospital de ginecoobstetricia y lo atenda en la cabecera. Me alegr
ver que esta prctica penosa y aborrecible, forzada sobre los mdicos por los ti-
cos y los mastines de la moral, cambi en 1972. Sinceramente espero que este tipo
de atencin mdica humanitaria contine estando disponible como opcin para
las mujeres jvenes, para que no regresemos a los ganchos de alambre como
manera de solucionar un problema moral, religioso y tico.
As, durante mi carrera, me he encontrado en medio de situaciones ticas con-
trovertidas, aun antes de que se reconocieran como dilemas, y he actuado segn
mi mejor juicio. Por ejemplo, la declaracin de muerte cerebral no exista oficial-
mente a mitad del decenio de 1960, de modo que en la Universidad de Colorado
tenamos que seguir aqulla diseada por el equipo de transplantes. Era justa y
serva su propsito. Un momento difcil fue cuando, en 1968, tuvimos que aneste-
siar a uno de nuestros propios residentes, que haba sufrido lesiones fatales en la
cabeza en un accidente automovilstico, despus de que su familia haba consen-
tido a la donacin de sus rganos.
Otro asunto fue qu cantidad de reanimacin de donadores cadavricos poda-
mos o debamos hacer a fin de preservar los rganos a transplantar; no haba nada
escrito en aquel entonces, pero sabamos que si permitamos que la presin arte-
rial sistlica descendiera por debajo de 60 mm Hg durante demasiado tiempo, la
oportunidad de que esos rganos tuvieran xito despus de transplantarse era
nula. Esto fue antes de que la dopamina estuviese disponible. Los vasoconstricto-
res que tenamos a la mano, de los cuales sabamos que eran ominosos, ponan
en riesgo a los mismos rganos que planebamos utilizar. La infusin con lqui-
dos fros era un recurso que por lo normal proporcionaba un amplio retorno veno-
so a los donadores con corazones y pulmones saludables mientras descenda la
temperatura corporal, pero despus, para el momento en que inicibamos la lapa-
rotoma para obtener los rganos, el cuerpo del donante se encontraba rgido y
tembloroso, y los cirujanos tenan dificultades incluso para entrar en la cavidad
peritoneal, mucho ms al tratar de cortar los vasos renales o hepticos. Debera-

mos proporcionar relajantes musculares? se realmente era un dilema.
El concepto de No intentar reanimacin (NIR) fue realmente una interven-
cin bienvenida, ya que, en ocasiones, pasbamos horas tratando de revivir a
pacientes con cncer, a pacientes que no tenan esperanzas fsicas y a pacientes
que no queran seguir viviendo en las condiciones en las cuales existan. Aunque
an no es muy clara, la etiqueta NIR al frente del expediente ha sido de utilidad;
sin embargo, el criterio que se sigue en ciertas instituciones es confuso y puede
llevar a errores o, en ocasiones, incluso a actos criminales. Esperemos que con
los avances en tecnologa podamos sustentar con evidencia un concepto que en
la actualidad se basa en emociones y en hechos cuestionables. Por favor, recuerde
siempre preguntarle al paciente, en caso de que sea capaz de comprenderlo. No
permita que las autoridades o comits hospitalarios tomen estas decisiones.
En definitiva, presentar manuscritos a las revistas cientficas se ha vuelto un
proceso complejo, no slo porque debemos presentarlos en lnea, sino debido
a toda la dems parafernalia y formularios que debemos llenar antes de que el de-
partamento editorial reciba nuestro trabajo. En todo caso, sas son las reglas y
debemos cumplirlas. No obstante, han surgido otras cuestiones; es obvio que los
fabricantes de medicamentos proponen y promueven muchos procedimientos te-
raputicos para obtener ganancias monetarias. Los investigadores cumplen
con su deber al realizar estudios para las compaas de frmacos o para los fabri-
cantes de equipo, quienes, por lo normal, cumplen con sus deseos, pero a veces
cruzan la lnea. Tan slo el ao pasado apareci un artculo en Anesthesiology
en el que el primer autor era el presidente de una empresa que fomentaba el uso
de morfina por va nasal; el estudio se llev a cabo en un remoto estado del no-
roeste en la oficina de dos quiropodistas que tambin eran coautores, y los otros
dos investigadores no eran mdicos pero tambin trabajaban para el fabricante.
No haba mencin en el artculo de que el protocolo hubiese sido aprobado por
un Comit de Revisin Institucional, ni una estipulacin de que se hubiera obteni-
do el consentimiento informado apropiado; no obstante, se public. No hace falta
decir que la discusin fue muy favorable en cuanto a la nueva va de administra-
cin, aunque sta se ha utilizado en el caso de la cocana por ms de un siglo. Los
revisores no notaron que 60% de los pacientes tuvieron nuseas y que 40% pre-
sentaron vmitos; aun as, permitieron que los investigadores concluyeran que
ste era un buen abordaje. No puedo dilucidar sus fines, pero me he dado cuenta
de que pocos editores en jefe duran ms de cinco aos en sus puestos. Qu
pas con los Seldon, Green y Vandam que convertan su puesto editorial en una
institucin?
Sin embargo, seguir apoyando el hecho de que el metaanlisis es una buena
manera de evaluar si un abordaje teraputico merece el riesgo para los pacientes
y el costo para terceros. No obstante, muchos de los procedimientos quirrgicos
y de manejo de dolor no toleraran tal escrutinio como prueba de su seguridad o

efectividad. Aun as, se continan llevando a cabo, y en la mayora de los casos
las compaas aseguradoras los pagan o parecen pagarlos. Entonces, cul es la
solucin? No puede haber nada ms merecedor de evaluacin tica que la seguri-
dad y el dinero. Pero, cul es la postura de los ticos en cuanto a este asunto?
No han dicho palabra. Recuerde que si se enemista con los productores de frma-
cos y los fabricantes de equipo, podran retirar sus anuncios de las publicaciones,
no habra exhibiciones comerciales en los congresos anuales y podramos no ob-
tener esas horribles bolsas y plumas corrientes que reparten. La APSF no recibira
el apoyo de la industria.
La tica en investigacin sigue siendo un asunto espinoso. Las muertes en las
Universidades de Duke y Johns Hopkins de voluntarios aparentemente sanos que
servan como sujetos pagados para proyectos de investigacin han destacado este
problema, aunque ambas instituciones han tenido xito en realizar un control de
daos de su reputacin, pero sus casos han puesto en relieve ese problema. Re-
cuerdo que en la dcada de 1970 estudiamos un nuevo agente anestsico inhala-
ble. Anestesiamos a cerca de 20 voluntarios; se presentaron algunas arritmias
ventriculares en voluntarios jvenes y sanos que me preocuparon y detuvimos el
estudio. Como siempre, somet un abstracto para una ponencia en la reunin
anual del IARS realizada en Miami. Dos meses antes de la reunin, el fabricante
me pidi que no presentara los resultados del estudio; incluso lleg al extremo
de pedirme que eliminara los casos. Me negu; insisti una y otra vez y ejerci
presin excesiva a travs de algunos individuos dentro de nuestra especialidad
que nunca pens que se prestaran como intermediarios para tales propsitos. Fi-
nalmente me di por vencido; amablemente, los organizadores del congreso acepta-
ron el cambio en el tema y ttulo de mi presentacin, pero jur nunca hacer estudios
con fabricantes de frmacos o equipo que establecen protocolos de investigacin,
eligen el medicamento de comparacin y modifican los resultados a su gusto. No
iba a permitir convertirme en parte de la conspiracin; de todos modos presenta-
mos el trabajo en el Congreso Europeo de Anestesia en Madrid, en 1974, ante un
pblico mayor.
Me he preguntado cmo algunos colegas que nos convencieron de que la mor-
fina intravenosa era un buen anestsico general para casos de ciruga cardio-
vascular regresaron unos aos despus y nos dijeron que el fentanil era mejor, y
una dcada ms tarde sealaron sus deficiencias y promovieron la sufenta. Ms
adelante fue el alfentanil y, de manera ms reciente, parece que el remifentanil
es el ltimo agraciado.
De cierta forma, se utiliz el mismo enfoque para introducir agentes anestsi-
cos inhalables, comenzando con el fluroxeno, despus el enflurano, seguido del
isoflurano y, de manera reciente, el desflurano por parte del mismo fabricante;
en cada ocasin derribaron el mismo anestsico que aos antes nos haban di-
cho que era maravilloso. Estos nuevos descubrimientos coincidieron con la ter-
minacin de la patente del agente anterior al cual haban alabado de manera tan
vehemente. Podemos entender que stas son tcnicas de comercializacin para
introducir nuevos productos, pero parece que nuestras memorias son cortas y per-
donamos a los vendedores que nos embrollaron en cada ocasin. Realmente so-
mos as de tontos? El ltimo agente introducido por otro productor de frmacos,
el sevoflurano, es una verdadera burla; se ha mostrado que produce toxicidad he-
ptica y renal, que libera compuesto A por la degradacin que aumenta a medida
que sube la temperatura del recipiente de cal sodada y que puede liberar mon-
xido de carbono. Adems, tiene el potencial de ser txico; si se utiliza en viernes
y se permite que se seque la soda clcica, y se utiliza de nuevo en lunes, el absor-
bente se humedece y libera compuestos que entonces pueden ser hepatotxicos.
Adems, han ocurrido ocasionales incendios espontneos en el circuito de respi-
racin. Han encontrado una solucin: un nuevo y ms caro material absorbente
de CO2. Dnde acaba esto? El sevoflurano y el desflurano son de alguna
manera mejores que el isoflurano? No he visto ningn tipo de evidencia real que
justifique la introduccin de agentes anestsicos ms txicos, menos flexibles y
mucho ms caros. De modo similar, la literatura acerca de los novedosos relajan-
tes musculares es considerable, pero unos cuantos pacientes presentan insufi-
ciencia heptica o renal, as que, realmente debemos desechar el pancuronio, la
succinilcolina, el atracurio y el norcurn? No, podemos ejercitar nuestro juicio
y continuar usando estos ltimos y slo utilizar los agentes nuevos si estn indica-
dos. De lo contrario, estamos hacindoles el juego, estamos aumentando de
manera innecesaria los costos de la atencin mdica y estamos demostrando que
no podemos pensar por nosotros mismos y que los representantes de ventas pue-
den influirnos con facilidad.
Me doy cuenta de que algunos colegas han hecho carrera llevando a cabo las
investigaciones clnicas para estas empresas; han ocupado puestos importantes
en la ASA e incluso han sido presidentes de la AUA. Todos tenemos que vivir
con nosotros mismos y, como recientemente le escrib al editor de una distinguida
publicacin quien cuestionaba mi metodologa y el tipo de anlisis estadstico en
uno de mis ltimos trabajos, s, mis estudios son sencillos y me gusta que sean
as porque son clnicamente relevantes, solucionan alguna cuestin; eliminan la
reaccin inexplicable de una intil conferencia clnica cuando se discute un
caso y nadie sabe por qu muri el paciente. Adems, es necesario que elimine-
mos la incertidumbre de los procedimientos o la porcin inconsecuente de ciertos
tratamientos, as como la falta de especificidad de las mediciones y la intangibili-
dad de las observaciones; adems, borraremos la etiqueta de idioptico de cual-
quier enfermedad a la cual todava se aade este adjetivo. Me alegra admitir que
en ms de una ocasin mis sencillos estudios han cambiado y beneficiado a la
totalidad de la prctica clnica de la ciruga y la anestesia, al nivel mundial. Que
vivan los sencillos estudios aleatorios comparativos, doble ciego, que producen
resultados sin sesgos, sin patrocinadores y sin conflictos de inters.
Por ltimo, pero no de menor importancia, est la cuestin de requerir grupos
de placebo en estudios acerca del dolor. A menos que sea en estudios con volunta-
rios, el hecho de que los editores demanden que se d una pastilla de talco a los
pacientes que sufren dolores raya en lo criminal; no se debe justificar tal requisito
en pacientes con arritmias cardiacas o con sibilancias a causa de asma o en aque-
llos que estn padeciendo una embolia; en las personas que padecen dolores ex-
tremos, el retener de manera deliberada el medicamento mismo que les va a pro-
porcionar alivio; el protocolo de Helsinski indica que bordea en negligencia, si
no es que en actividad criminal. No puedo creer que si a los pacientes se les infor-
ma de manera adecuada, den su consentimiento de no recibir el medicamento que
tanto quieren y necesitan. Yo no lo har aun si se rechaza el resto de mis manuscri-
tos, pero despus de publicar 420 trabajos en los ltimos 45 aos me puedo dar
el lujo de que se me rechace por mis principios y, ya que estamos en la cuestin
del consentimiento, creo que en el proceso de obtener el consentimiento informa-
do para anestsicos epidurales y raquias, es momento de que digamos la verdad
a los pacientes; que la punta de la aguja estar, en la mayora de los casos, a 6 mm
de la mdula espinal o de las races nerviosas. Eso es tan slo a un cuarto de pul-
gada. Cuando les decimos ser una inyeccin en su espalda o slo un piquetito
cerca de su columna, no les estamos dando una informacin honesta. Es tiempo
de que se les diga que la punta de la aguja estar dentro del conducto espinal, muy
cerca de la mdula espinal. Entonces el consentimiento ser informado.
La tica en medicina en general y en anestesiologa en particular ha cambiado
enormemente en el ltimo medio siglo. De suerte o por falta de la misma, me he
encontrado en el centro de estas controversias, y no ha sido raro que haya recibido
pequeos golpes de parte de los vehculos que transitan por este camino y, en ra-
ras ocasiones, casi he sido atropellado por otros; de alguna manera he sobrevi-
vido. Dejemos que sta sea la ruta en la bsqueda de la insistencia en la seguridad
del paciente, de la restauracin de la dignidad de los mdicos y de la perseveran-
cia de la medicina como lder y gua de la llamada industria de atencin a la sa-
lud, ya que no es un negocio, ni una empresa, ni tampoco una herramienta pol-
tica.
Seccin VI
Emociones, amigos
y el alma
28
Firme confianza contra
arrogancia autoritaria
Entre los muchos aspectos de la relacin mdicopaciente, uno que merece anli-
sis en este foro es el dilema frecuentemente tenso entre autonoma y pericia.
En esencia, no es poco comn que los mdicos tomemos decisiones que gene-
ralmente se basan en juicios clnicos sensatos que pueden afectar el estado y re-
sultado fsico y mental de los pacientes. Sin embargo, si esas decisiones se toman
con base en nuestra propia conveniencia o, en el caso de la anestesia, cuando no
estamos familiarizados con una tcnica o sustancia especfica que sera mejor
para el paciente, es posible que se perciba que existe cierto grado de injusticia o,
ms bien, de franca negligencia. En el pasado, el mdico asuma, y se le daba, una
responsabilidad paternalista en la toma de decisiones sobre lo que debera ocurrir
con el paciente (tratamiento agresivo contra conservador; prolongacin de la vida
o descontinuacin de los sistemas de mantenimiento de vida, etc.), con poca
informacin para los pacientes o sus familias. Los cambios de actitudes, la con-
ciencia de los consumidores y algunas intervenciones muy publicitadas han des-
tacado la importancia de compartir esas responsabilidades.
Ahora, los mdicos tomamos decisiones despus de informar de manera apro-
piada a los pacientes y a sus familiares de los pros y contras de un procedimien-
to especfico y la posible frecuencia de complicaciones, al igual que sobre los per-
petuos imponderables, con lo cual se distribuye la responsabilidad entre las tres
partes. En esta interaccin personal es importante que el mdico ofrezca consejo
autorizado, y no autoritario, al mismo tiempo que proporcione apoyo emocional
y esperanza compatibles con la realidad. Tambin debemos hacer el intento de con-
siderar al paciente como un igual en sentido moral, percatndonos de que sus me-
109
tas e ideales pueden ser diferentes de los nuestros. En ambos extremos, uno odiara
tanto a un mdico arrogante y autoritario que no tolera la participacin del paciente
como al mdico dudoso y descuidado que no asume ninguna responsabilidad por
el progreso o fallecimiento del paciente. En este sentido, caer en la rutina en la
que aplicar la anestesia es simplemente un trabajo, sin ese esfuerzo humanista
especial, en general se acompaa de una cierta cantidad de distancia cnica que
es un preludio para una complicacin mayor o una demanda por negligencia.
El paternalismo mdico se ha vuelto tan tradicional que incluso los pacientes
asertivos y educados son incapaces de cuestionar o estar en desacuerdo con su
mdico. La confianza firme es preferible a la arrogancia autoritaria, a fin de per-
mitir que se liberen las inhibiciones y se preserve la autonoma del paciente.
No hace mucho tiempo, una paciente present una queja ante la sociedad m-
dica estatal porque le haba aplicado anestesia raqudea un Dr. X, a quien ella nun-
ca haba visto antes de la ciruga, a pesar de que se haba negado de manera obsti-
nada a que se utilizara esa forma de anestesia cuando la noche anterior se la haba
propuesto el Dr. Y en una visita previa a la ciruga. La paciente experiment cefa-
lea dos das despus, pero finalmente tuvo un curso sin complicaciones y una re-
cuperacin satisfactoria. Despus de recibir la cuenta de honorarios del Dr. X, a
quien no recordaba, pidi ver el expediente clnico. En ese momento descubri
que el Dr. Y no le haba aplicado la anestesia que ella haba solicitado inicialmen-
te, sino que el Dr. X, ignorando sus objeciones, haba procedido a aplicarle anes-
tesia raqudea despus de administrar sedantes que la pusieron en una condicin
en que haba sido incapaz de objetar. Adems de la falta de comunicacin entre
el Dr. X y el Dr. Y, tambin surgieron otras dos faltas: a. el encubrimiento en el
que ni a la paciente ni a su cnyuge se les pidi permiso para un cambio de aneste-
silogo, y b. no informar a posteriori a la paciente de que se le haba administrado
anestesia raqudea con la esperanza de que esto no se descubriera. La decisin de
aplicar el bloqueo subaracnoideo a pesar de la negativa de la paciente es un caso
tpico de arrogancia mdica paternalista, que en un tribunal podra considerarse
como amenazas y agresin. Supongo que todos hemos pecado contra este manda-
miento. Un autoanlisis retrospectivo me ha revelado que yo, al igual que mu-
chos otros lo han hecho alguna vez, ejerc este juicio seudomdico, pero espero
que eso sea cosa del pasado. Las acciones (o falta de ellas) como la que se describe
aqu ciertamente empaan nuestra imagen y nos hacen ver menos profesionales.
Aunque pueda requerirse un esfuerzo adicional de nuestra parte, el clnico
entrenado debera ser capaz de relacionarse con los pacientes de una manera que
combine decisin y apoyo, con la revelacin de datos pertinentes, lo cual permita
la apertura para una mayor discusin. Despus de todo, los pacientes adultos que
estn sanos de sus facultades mentales tienen el derecho a tomar decisiones acer-
ca de su propia salud y cuerpo, si bien podemos aconsejarles y asistirlos de mane-
ra activa en el proceso de toma de decisiones.
29
Consentimiento informado:
responsabilidad compartida
Nadie sabe en realidad cundo fue que la amenaza mdicolegal comenz a en-
trar en la prctica de la medicina, pero, segn Katz,1 el primer caso documentado
tena como demandante a un ama de casa de mediana edad llamada Parmelia Da-
vis, quien, de manera confiada y esperanzada, se puso bajo los cuidados de un Dr.
Pratt, un conocido experto en epilepsia. Cuando l le propuso operarla, ella acep-
t sin cuestionarlo. Sin embargo, despus de haber tenido repetidas crisis convul-
sivas despus de la remocin quirrgica del tero y ovarios realizada por el Dr.
Pratt, la seora Davis inici un procedimiento legal.
En el tribunal, el doctor Pratt afirm de manera arrogante que nunca haba con-
siderado que la demandante mereciera una explicacin avanzada de la opera-
cin. No obstante, s le haba advertido al marido de la paciente acerca de la ciru-
ga en una conversacin que el Sr. Davis no recordaba. Lo que es ms, el abogado
del Dr. Pratt discuti que la paciente se haba puesto por s misma bajo el cuidado
del mdico y que, por ende, ste tena derecho de llevar a cabo cualquier procedi-
miento que considerase adecuado, sin la aprobacin previa de la Sra. Davis.
En 1905, el tribunal expres una opinin diferente al enfatizar que el princi-
pal y mayor derecho del ciudadano libre es el derecho a la inviolabilidad de su
persona. Por tanto, Pratt contra Davis fue un caso que estableci precedente y
que ha influido en nuestra prctica desde entonces. De all en adelante, en diver-
sas ocasiones se ha reafirmado este principio en casos de demandas judiciales que
implican el consentimiento informado.
A pesar de esto, que se podra considerar como derecho comn, existen fuer-
tes evidencias de que la comunicacin a profundidad entre mdicos y pacientes
111
rara vez ocurre; un vaco que Katz utiliza como ttulo para su libro, The silent
world of doctor and patient (El silencioso mundo del mdico y el paciente).
Especficamente, dentro de nuestra especialidad hemos desarrollado una ruti-
na para explicar los riesgos de la anestesia general, la frecuencia de complicacio-
nes con los bloqueos raqudeos o la posibilidad de sufrir irritacin de garganta
despus de que se utiliza intubacin traqueal. Pero, en realidad estamos obte-
niendo la participacin de los pacientes? Les estamos permitiendo expresar sus
temores? En ocasiones, el consentimiento por escrito para la ciruga (y tambin
para la anestesia) lo obtiene una enfermera sin dar muchas explicaciones acerca
de las formas alternativas de tratamiento.
Para poder cerrar la brecha debemos establecer una interaccin personal, una
conversacin de dos vas con pausas breves en las que se permita que los pacien-
tes hagan preguntas y expresen sus dudas. Al mismo tiempo, podemos enterarnos
de su trabajo, su familia inmediata y acercarnos a ellos con un toque profesional.
Lo que es ms, permitamos que tomen un papel activo en el proceso de toma de
decisiones al elegir la anestesia y, al hacer esto, hagamos que compartan la res-
ponsabilidad inherente.
Al ejercer la doctrina del consentimiento informado en una charla amistosa,
pero seria, nos estaremos comunicando sin aires de omnisciencia, sino, ms bien,
proyectando la imagen de que nuestra presencia en la sala de operaciones no tiene
otro propsito que atenderlos, asegurarnos que se mantengan sus funciones vitales
y que, aunque hagamos nuestros mejores esfuerzos, pueden ocurrir problemas.
El consentimiento informado lleg para quedarse. Depende de nosotros con-
vertirlo en un intercambio significativo y utilizarlo como un medio para explicar
la importancia de nuestro papel en el cuidado del paciente. Slo podemos sacar
el mejor provecho convirtiendo una doctrina impuesta en un instrumento de con-
fianza y seguridad mutuas; quizs entonces se le utilizar menos contra nosotros
en los tribunales.
REFERENCIAS
1. Katz J: The silent world of doctor and patient. New York, The Free Press, 1984:5052.
30
Reacciones emocionales
a la anestesia y la ciruga
Desde la introduccin de la anestesia con ter a mediados del siglo XIX, nuestra
disciplina ha evolucionado hasta convertirse en una especialidad mdica, parte
ciencia y parte arte, experiencia y habilidad. El anestesiador se convirti en anes-
tesista y finalmente en anestesilogo, adquiriendo el rol de farmaclogo en el qui-
rfano y en la sala de partos, asesor en el preoperatorio, intensivista en las reas
de medicina critica, mdico responsable fuera del quirfano (por ejemplo en el
gabinete de radiologa diagnstica o en el pabelln de endoscopia) y alglogo en
el posoperatorio. Esta actuacin polifactica nos ha hecho adquirir una mayor
responsabilidad que requiere afinar y enfocar nuestra destreza y conocimientos
para llegar a formar una nueva disciplina denominada medicina perioperatoria.
Conforme se expanden nuestros intereses y aumenta nuestro contacto directo
con los enfermos, es fcil caer en la rutina y el protocolo, olvidando la importan-
cia que tienen para los pacientes el acto quirrgico, la administracin de una anes-
tesia y el internamiento en un hospital. Adems de la alteracin de la salud, el
miedo a la incertidumbre, el temor a sentir dolor y la amenaza remota, pero posi-
ble, de perder la vida, tienen un impacto indiscutible en la psique de los pacientes.
Por desgracia, se ha prestado poca atencin a este aspecto de nuestra especiali-
dad. En 1979, Frank Guerra y yo organizamos el primer congreso sobre este as-
pecto de nuestra especialidad, que se reflej en la publicacin de un libro. Desde
entonces, se ha generado un mayor inters en este tema al incluir las reacciones
emocionales ante diferentes situaciones especiales como la ciruga cardiaca, ci-
ruga de trasplantes, atencin especial a los nios, ancianos, mujeres embaraza-
das, procesos de sueo, etc. Los aspectos psicolgicos y las relaciones personales
113
con los pacientes y el resto de los colegas mdicos y personal paramdico son
importantes.
INTERVENCIONES TERAPUTICAS
El desarrollo de la superespecializacin ha hecho que se trate a los pacientes por

partes (podiatra, ciruga de mano, cabeza y cuello, etc.) o segn las funciones de
rganos particulares (nefrologa, cardiologa, neumologa, etc.). Sin embargo, al
enfatizar la medicina de partes y rganos, es fcil olvidar que la enfermedad,
cualquiera que sea, tiene un impacto sobre el resto del cuerpo, su bienestar y las
actividades fsicas y sociolgicas (incluyendo a la familia), lo cual influye de ma-
nera recproca en los procesos de enfermedad y recuperacin. Deducimos enton-
ces que, al negarnos a ser observadores pasivos, debemos participar activamente
en los aspectos relacionados con la mejora clnica que estn destinados a la cura
de la enfermedad, a travs de intervenir de manera eficiente y oportuna para que
tambin se atiendan las necesidades emocionales. Quizs la implantacin de la
medicina institucional, la atencin inmoderada al costo de los cuidados mdicos
y la intervencin de autoridades y fabricantes de medicamentos, as como los ca-
taclismos econmicos, han afectado a tal grado la relacin mdicopaciente que
han tenido un impacto en el contacto personal entre las partes de este importante
binomio.
La atencin completa del enfermo es un factor determinante del estado psqui-
co del mismo, con una interdependencia total entre las alteraciones fsicas y las
necesidades emocionales y, dado que las intervenciones quirrgicas son sucesos
importantes en la vida de los pacientes, no deben convertirse en una simple rutina
en nuestro trato con ellos. La interaccin entre los factores emocionales y la salud
del cuerpo es evidente en la recuperacin posquirrgica. Por ejemplo, el enfermo
que requiere ciruga de urgencia tiene una perspectiva diferente de aqul que ha
tenido meses para preparase para un procedimiento optativo, y la actitud difiere
todava ms en otro paciente que sabe que va a ser sometido a varios procedi-
mientos repetidos de reparacin, como en un paciente quemado, por lo que la
orientacin psicolgica de cada uno debe ser distinta.
Imaginemos el conflicto interior de los pacientes en una unidad de trasplante
de rganos: los pensamientos, la ansiedad y la frustracin de aquellos candidatos
a recibir un trasplante que esperan la muerte de un donador que sea compatible
con su tipo de tejidos, al mismo tiempo que observan el fallecimiento de otros
candidatos, a la mayora de los cuales conocen y con quienes quizs compitan
internamente debido a la falla del mismo rgano. Tal encrucijada es diferente de
la situacin de los pacientes que estn en una unidad de cuidados coronarios y que
Reacciones emocionales a la anestesia y la ciruga 115
estn oyendo su latido cardiaco, y tambin de la de otros pacientes cuando, de

pronto, oyen una alarma que no saben si es originada por una arritmia en su propio
corazn o en el de otro enfermo. No es poco comn que estos pacientes observen
atentos una resucitacin cardiopulmonar que fracasa y despus simplemente en-
cuentren una cama vaca. Esto sera parecido a la situacin de los ancianos que
estn en un estado alerta, conscientes, pero que estn imposibilitados de atender-
se a s mismos, y que son testigos de la muerte de contemporneos, para luego
ver sus camas vacas y saber que ellos tendrn el mismo fin.
Para adaptarse a tales circunstancia tan lejanas a lo comn se ha recomendado
que el personal mdico o de enfermera o, en casos mas complejos, psiclogos
o psiquiatras, lleven a cabo intervenciones psicolgicas que permitan que estos
enfermos se adapten a su situacin y la manejen de manera positiva. Se aconseja
desde un simple programa de instrucciones explicado por una enfermera, hasta
pelculas, discusin abierta con uno o varios pacientes a la vez, consulta con un
psiclogo o un psiquiatra, hipnoterapia y uso de cintas de audio o video.
Los pacientes en situaciones difciles como las mencionadas han sido inclui-
dos en estudios comparativos, doble ciego, y otros mtodos de investigacin que
han demostrado que los pacientes se recuperan mejor, ms rpido y tienen menos
episodios de depresin y menos complicaciones que los que no fueron expuestos
a intervenciones psicolgicas.
El efecto benfico de las intervenciones informadas ha permitido acortar el
periodo de hospitalizacin, reducir la morbilidad y aumentar la satisfaccin de
los pacientes, lo cual es evidencia obvia de que el tratamiento de los pacientes
quirrgicos es mejor si se considera no slo el cuerpo, sino tambin la mente.
MTODOS NO FARMACOLGICOS PARA

TRATAR LA ANSIEDAD PREOPERATORIA
La mayora de los pacientes que esperan ciruga tienen cierto grado de ansiedad.
Unos la demuestran ms que otros, pero en cierto momento todos se preguntan:
S Sobrevivir esta operacin?

S Qu tanto me doler?
S Qu me harn?
S Cmo me ver despus?
S Podr hacer el amor?
S Me podr embarazar otra vez?
S Cundo podr regresar a trabajar?
S Quizs tenga cncer?
La capacidad para percibir y regular la ansiedad vara de un paciente a otro. Algu-

nos pueden lograrlo solos, otros simplemente lo discuten con su cnyuge, y algu-
nos ms prefieren reflejar sus pensamientos en ciertos familiares mientras que
otros presentan verdadera angustia, no obstante haber recurrido a todos los recur-
sos anteriores. A veces es suficiente hacerle preguntas al mdico o a la enfermera
para que las contesten, pero en otras ocasiones las preguntas no hechas quedan
sin respuesta, lo cual deja dudas y mantiene ciertos temores. Con algunos enfer-
mos estas intervenciones no son suficientes para calmar su ansiedad; en estos ca-
sos, ciertas tcnicas de conversacin personal les tranquilizan de que habr resul-
tados favorables.
Los pacientes pueden estar estresados debido a diferentes motivos, incluyendo
resultados de la operacin, costo de la hospitalizacin, problemas familiares en
su ausencia, separacin de la familia y prdida de autorrepresentacin, as como
temor a perder el control bajo la anestesia. La ansiedad puede manifestarse desde
temblor, hipertensin, insomnio y sudoracin, hasta llanto, enojo, conflicto, dis-
cusiones interminables, crisis de angustia, comportamiento infantil, regresin y
otras situaciones, como negativismo e intolerancia.
Algunas tcnicas para reducir la ansiedad incluyen la eliminacin de impedi-
mentos para afirmar la funcin y el rol del ego del paciente y conversaciones con
familiares que puedan influir en el paciente. La entrevista con el anestesilogo
o con el cirujano deben ser tiles para erradicar los temores y dudas expresadas
por los pacientes. Es importante que los mdicos tratantes discutan no slo los
problemas de salud, sino tambin cualquier otra dificultad que presente el pacien-
te, aunque sea de tipo personal. La regresin y el comportamiento infantil pueden
mejorar apoyando las funciones yicas que estn impedidas, como la falta de ves-
timenta, cambios en el tipo de alimentacin, no poder hablar por telfono, etc. En
la discusin, los mdicos deben tratar de encontrar las causas de ansiedad sin ha-
cer que el paciente se sienta culpable y sin reprocharle el hecho de que se sienta
ansioso sino, por el contrario, demostrando entendimiento y comprensin y ofre-
ciendo soluciones sencillas. Forzar al paciente a admitir la causa de ansiedad pue-
de empeorar la situacin, precipitando a veces manifestaciones fsicas como la
amenaza de abandonar el hospital, gritos al personal e, incluso, insultos. Escu-
char las quejas o los temores, con entendimiento y apoyo leve, generalmente es
suficiente en la mayora de los casos. Por ejemplo, se puede hacer notar que otros
pacientes pasan por la misma situacin, o sugerir que el personal est acostum-
brado a tales reacciones, y tambin se les puede hacer ver que entendemos las ra-
zones de su ansiedad. Todos estos mtodos se incluyen dentro de las tcnicas lla-
madas de apoyo indirecto o psicoterapia expresiva.
Cuando se usa de manera apropiada, la hipnosis ha demostrado una reduccin
de la ansiedad preoperatoria en pacientes quirrgicos. La hipnosis, cuando la lle-
van a cabo hipnoterapeutas experimentados, es un estado de atencin concentra-
da y reforzada que se enfoca en un objeto o una accin durante un estado de sueo

o trance, y generalmente apoya y refuerza el ego al permitirle funcionar y aplicar
cierto control que aumenta los mecanismos de adaptacin.
Sin embargo, no es efectiva en todos los casos, y los pacientes tienen que ser
seleccionados, ya que no todos los sujetos son hipnotizables. Aquellos que la van
a emplear tienen que haber recibido entrenamiento y mtodos especficos para
ensear al paciente, reforzar la tcnica si es necesario y practicarla slo en pacien-
tes susceptibles. Generalmente, quienes la utilizan son hipnoterapeutas entusias-
tas que hacen el esfuerzo por evitar el uso de medicamentos (como en el primer
trimestre del embarazo). Si estas tcnicas fallan, se puede recurrir a medicamen-
tos con accin ansioltica.
ASPECTOS PSICOLGICOS DE LA CIRUGA CARDIACA
De las intervenciones quirrgicas, una de las que ms afectan la integridad fsica

y mental del individuo es la de corazn, quizs porque este rgano se ha conside-
rado inviolable y especficamente se piensa que es el centro de la vida, la cual ter-
mina con el ultimo latido. Adems, las tcnicas quirrgicas especficas que re-
quieren circulacin extracorprea o hipotermia hacen que se disminuyan los
requerimientos anestsicos para no deprimir la funcin cardiaca, lo cual hace ms
factible que estos pacientes tengan memoria del acto quirrgico.
La reaccin natural de los pacientes a los que se les informa que van a necesitar
una intervencin quirrgica del corazn es ansiedad, negacin o ambas, especial-
mente si han tenido amigos o parientes que han fallecido por cardiopatas. Sin
embargo, los avances tecnolgicos y los progresos mdicos han hecho que la ci-
ruga cardiaca sea un procedimiento teraputico frecuentemente usado con baja
morbilidad y con an ms baja mortalidad. No obstante, se ha notado que ambos
parmetros estn bajo la influencia de ciertos factores que se encuentran desde
el periodo preoperatorio, los cuales incluyen tabaquismo, insuficiencia cardiaca
crnica, valvulopatas y arritmias. De todas maneras, los pacientes naturalmente
sienten temor e incertidumbre, y algunos usan mecanismos de defensa como am-
nesia histrica, excitacin, regresin, despersonalizacin y conflicto como mani-
festaciones de ansiedad o depresin. Se ha demostrado que la presentacin del
personal de enfermera que los atender despus de la ciruga es til para prevenir
psicosis en esa etapa.
Despus de la ciruga se exacerba la regresin, ya que los pacientes estn in-
movilizados y dependen de la enfermera hasta para sus necesidades ms ntimas,
como orinar, defecar, aliviar el dolor, comer, beber, etc. Tal situacin causa frus-
tracin en ciertos individuos, sobre todo aqullos con personalidad tipo A, que
transforma su actitud demandante en un comportamiento infantil y regresivo o

resulta en una depresin extrema.
En terapia intensiva se puede presentar delirium asociado con un sndrome or-
gnico cerebral agudo, que se caracteriza por trastorno del pensamiento, amnesia
y alteraciones de la conciencia.
El enfermo no puede concentrarse y mantener su atencin, lo cual causa fre-
cuentes conflictos con el personal de enfermera o provoca que se hunda en una
depresin profunda. En estas circunstancias, quizs sea til que el paciente plati-
que con otro paciente que ya est a punto de ser dado de alta para que vea que es
posible sobrepasar esta etapa de su recuperacin. Tambin, la apariencia y deco-
rado de la sala de terapia intensiva parecen disminuir la frecuencia de psicosis
cuando se tienen salas con ventanas, se apagan las luces en la noche y se reciben
visitas durante el da. Esto proporciona al paciente una sensacin semejante a la
de una vida normal al tratar de simular un ritmo circadiano que permite que los
pacientes duerman durante la noche, recurriendo a hipnticos si es necesario. La
conversacin jovial y optimista del personal mdico y de enfermera crea un am-
biente menos propicio para el desarrollo de disfuncin cerebral y comportamien-
to aberrante.
En general, la farmacoterapia con dosis bajas de ansiolticos o tranquilizantes
es efectiva. En caso de agitacin extrema, la administracin de 2.5 a 5 mg de halo-
peridol IM es suficiente para controlar los casos de delirium. Hay casos raros de
invalidez psicognica, tambin llamada neurosis cardiaca, en los que los pacien-
tes insisten en que siguen enfermos aunque su funcin hemodinmica haya regre-
sado a la normalidad.
Se ha notado que uno de cada ocho pacientes tiene temor de que la reactivacin
de las actividades fsicas le producir los mismos sntomas que podran llevarlo
a la muerte.
Este temor exagerado puede mantener un estado de estrs continuo con eleva-
cin de la presin arterial y de la frecuencia cardiaca. Se recomienda que en estos
casos se realice una intervencin psiquitrica que trate inicialmente este temor
como si proviniese de una patologa cardiaca, hasta llegar a convencer al paciente
de que ya est curado.
Pueden presentarse problemas psicolgicos antes y despus de la cardiotoma
en pacientes que no tienen antecedentes de psicosis, y en estos casos deber lle-
varse a cabo una evaluacin para definir si el origen en orgnico o funcional. Una
valoracin preoperatoria adecuada puede identificar a aquellos pacientes suscep-
tibles de este tipo de problemas, ya sea antes o despus de la ciruga. Si es necesa-
rio, debe realizarse un seguimiento a largo plazo en el que se vigile la funcin car-
diaca y se le d confianza al paciente, lo cual facilita su readaptacin y permite
que se reintegre a una nueva vida.
CONSIDERACIONES PSICOLGICAS
EN EL PACIENTE PEDITRICO
Las experiencias que tienen los nios en una hospitalizacin que requiere ciruga
y anestesia pueden tener un impacto emocional profundo y producir efectos in-
mediatos y posteriores, por lo cual es necesario que se realicen esfuerzos para evi-
tar el trauma emocional durante estos periodos. La separacin de los padres, el
ingreso a una institucin impersonal donde estn rodeados de personas descono-
cidas y ser llevados a un ambiente que no es habitual para ellos, hacen de los hos-
pitales un medio hostil que debe ser suavizado por todo el personal que tenga con-
tacto con los pacientes peditricos. En especial, los anestesilogos tienen la
oportunidad de actuar como padres sustitutos en el momento crtico de la separa-
cin, el ingreso al quirfano, el inicio de venoclisis, la induccin de la anestesia
y, sobre todo, en el momento inmediato de la recuperacin cuando los nios no
se han despertado por completo, pero empiezan a sentir el dolor de la incisin.
Estas situaciones afectan indudablemente la relacin entre padres e hijos. Por
ejemplo, las madres que trabajan quizs se sientan culpables, al mismo tiempo
que saben que tienen que regresar a trabajar, y los padres quizs tengan que parti-
cipar ms en el cuidado del enfermo o de sus hermanos. Esta perturbacin de la
dinmica familiar agrega cierto estrs a la enfermedad misma del paciente.
Para entender algunas de las situaciones que se presentan, debemos reconocer
que, aproximadamente a los seis meses de edad, el beb empieza a identificar a
la madre, quien se convierte en una fuente irreemplazable de cuidado y amor. Si
no est presente, necesita que la reemplacen el padre o los abuelos. Cerca del ao
de edad, al empezar a caminar, se inicia un proceso de separacin interrumpido
por momentos de reincorporacin al regazo materno, lo cual es una aparente de-
mostracin de pertenencia, al mismo tiempo que aparece el temor a la separacin.
En esta poca de la vida es necesario que a los nios se les asegure que los padres
regresarn y que slo se van temporalmente.
Entre los dos y los cuatro aos, la presencia del adulto familiar ya no es tan
importante como la necesidad de que los adultos que rodean al nio lo entiendan
y amen. El concepto moral abstracto de ser un buen o un mal chico no tiene tanta
importancia como el ser querido o ser rechazado, y los trminos utilizados o el
dicho de que los hombres no lloran pueden tener efectos devastadores en el pe-
queo que siente deseos de llorar. Pueden presentarse otras situaciones, como
cuando una pequea de tres aos que ya ha superado la etapa de entrenamiento
de esfnteres se orina porque no se le permite levantarse para ir al bao, lo cual
hace que la hospitalizacin sea ms traumtica.
Aproximadamente a los cuatro aos o ms los nios empiezan a enfatizar las
diferencias entre los sexos, identificndose con uno u otro gnero y queriendo
Ilustracin tomada del folleto Te vas a operar, diseado por el Departamento de Aneste-
siologa, Hospital Garrahan, Buenos Aires, Argentina. Cortesa de la Dra. Nora Komar.
que se les trate como nia o nio. Es importante mantener tal identidad cuando
se les ingresa a salas para ambos sexos, protegiendo la modestia con camisones
o pijamas que les cubran el tronco y pelvis a fin de impedir ansiedad o vergenza
innecesarias.
La mayora de los anestesilogos peditricos han aceptado que se incorpore
la presencia de uno de los padres durante la induccin de la anestesia, ya que se
ha demostrado que esto reduce la ansiedad, tanto de los padres como de los nios.
Permitir las visitas a los quirfanos de grupos de padres y de nios programados
para ciruga optativa ha facilitado la interaccin con los anestesilogos, quienes
pueden contestar preguntas y dar explicaciones. Este tipo de participacin da un
aspecto positivo a la especialidad.
De los seis aos en adelante, los nios en edad escolar son ms independientes,
aunque tienen problemas para identificar el concepto abstracto de bien y de
mal. Pueden tener informacin equivocada respecto a lo que se les va a hacer
en el hospital, durante la ciruga o durante la anestesia, por lo que es importante
preguntarles y, si es necesario, aclarar lo que pueden esperar, haciendo nfasis en

que van a mejorar y van a regresar a la escuela, a jugar con sus amigos, y sobre
todo, que van a volver a casa.
De los 9 a los 12 aos, los preadolescentes empiezan a entender los eufemis-
mos que usan los adultos, y hasta las frases de doble sentido, por lo que es impor-
tante ser especficos al dar explicaciones, tratando de determinar si han tenido
malas experiencias anteriormente o han odo de problemas que hayan tenido fa-
miliares o amigos que han atravesado por situaciones similares.
La etapa de la adolescencia es una transicin hacia la vida adulta, y aparece
como un enigma de contradicciones e inconsistencias con relacin a los padres
y, en consecuencia, hacia los doctores, que se presentan como figuras de autori-
dad. Los adolescentes tienen deseos intensos de experimentar con todo, apetitos
insaciables, opinan frecuentemente y renuncian a las teoras tradicionales. Los
mdicos tratantes tienen que dar la apariencia de relacionarse con ellos, mante-
niendo al mismo tiempo cierto grado de firmeza acerca de lo que es obligatorio
hacer (como el ayuno, estar en la cama, respirar profundo, etc.). Tiene que anali-
zarse en detalle su temor a depender de otros (enfermeras) para sus necesidades
bsicas, indicando las razones y la probabilidad de que slo sea una cuestin tem-
poral. Debe recordarse que los adolescentes son sensibles a la informacin equ-
voca y a todo lo que se les promete; adems, esperan respeto a su vida privada
y a su dignidad e individualidad.
En resumen, los anestesilogos tienen que usar diferentes abordajes dependien-
do de la edad del paciente y de si ste ha tenido una enfermedad crnica. Deben
adaptarse a las relaciones intrafamiliares e informarse sobre estas circunstancias.
Asimismo, es necesario que acten con flexibilidad y comprensin en situacio-
nes difciles, utilizando un amplio repertorio de maniobras para suavizar los con-
tactos sociales y manteniendo siempre en perspectiva que no slo pueden ayudar
a la recuperacin de estos enfermos, sino tambin deben manifestar que tienen
el honor y el privilegio de ser los guas que conduzcan hacia tal recuperacin.
ASPECTOS EMOCIONALES DE LA PARTURIENTA
Los cambios fsicos y emocionales que ocurren durante el trabajo de parto y el

parto mismo constituyen las experiencias ms dramticas que puede tener una
mujer en su vida. No obstante que durante los nueve meses de embarazo ha habi-
do planeamiento y los cursos de preparacin informan a las pacientes lo que va
a pasar, la imposibilidad de pronosticar lo que efectivamente va a ocurrir hace que
el resultado final sea una sorpresa. Algunos le han llamado una verdadera cri-
sis, ya que en algunas familias es frecuente que fuerzas hostiles declaren abierta-
mente su oposicin. Sin embargo, para la mayora de las familias el parto es un

motivo de felicidad y regocijo.
En general, cuando se trata de una primpara, es difcil predecir cmo va a ac-
tuar la paciente. Se puede ofrecer apoyo a las pacientes que quieran proceder sin
la administracin de medicamentos analgsicos, pero debe tenerse la flexibilidad
de administrar desde una inyeccin intramuscular hasta implantar un catter peri-
dural o proveer anestesia general, en caso necesario. Debe informarse de tal dis-
ponibilidad a las pacientes y sus parejas con el fin de calmar su ansiedad. Obvia-
mente, la principal relacin entre mdico y paciente est establecida con el
obstetra, pero, cuando se exacerban los dolores de parto, los anestesilogos pue-
den intervenir aliviando el dolor y, al mismo tiempo, ayudando en la resucitacin
del recin nacido cuando es necesario.
Como gua, podemos preguntar qu es lo que la paciente quiere y qu es lo que
necesita. Debemos estar dispuestos a responder dentro de lo posible y razonable,
siempre y cuando no se arriesgue la vida de la madre o la del producto. Debemos
estar preparados para esperar lo inesperado. De ninguna manera debe hacerse al-
gn tipo de intervencin en contra de la voluntad de la parturienta.
La operacin cesrea requiere especial atencin, sobre todo cuando se tiene
que realizar en casos de urgencia. Puede ocurrir una verdadera desilusin cuando
las pacientes planeaban establecer contacto inmediato con el recin nacido, espe-
cficamente en casos en que es necesario administrar anestesia general. Algunos
autores hablan sobre la preparacin de las pacientes para esta posibilidad median-
te facilitar la presencia de un familiar en el nacimiento por cesrea. Esto permite
que el esposo u otro miembro de la familia estn en el quirfano, especialmente
si la paciente ha recibido anestesia por conduccin, y as los padres se relacionan
con el neonato inmediatamente despus de la histerotoma. La introduccin de
extraos al quirfano requiere planeamiento y aceptacin de las implicaciones
mdicolegales que esto trae a todo el equipo anestsicoquirrgico.
Desde hace siglos los partos han ocurrido sin anestesia. No es realista preten-
der que todas las pacientes que dan a luz reciban anestesia peridural; sin embargo,
debemos reconocer que las medidas rutinarias, como rasurar el pelo pbico, el
uso de enemas, frceps e induccin optativa, adems de los avances tecnolgicos
como la monitorizacin fetal, la monitorizacin de las contracciones uterinas, la
toma de muestras de sangre del cuero cabelludo y las pruebas fetales bioqumicas
y biofsicas, han puesto ms barreras a la relacin mdicopaciente. Por tal mo-
tivo, ha habido una reaparicin del nacimiento natural sin todas estas invasiones
rutinarias, manteniendo una conducta flexible y proporcionando a las pacientes
esta opcin.
Entre las alternativas se incluyen el uso de hipnosis, mtodos psicoprofilcti-
cos, modificaciones del abordaje original utilizando entrenamiento y condicio-
namiento, relajacin y distraccin, as como control muscular y tcnicas especia-
les de respiracin, masaje y presin, que se alternan dirigiendo a la paciente

mediante un entrenador. El mdico anestesilogo debe permitir tales tcnicas y
estar disponible si fallan, lo que suele ocurrir.
La prctica del nacimiento en casa ha resurgido, y se utiliza en pases de Eu-
ropa, Asia y en reas rurales de las naciones de Amrica Latina. No obstante que
hay preocupacin de los grupos mdicos por el peligro de complicaciones inespe-
radas, esta costumbre est arraigada en los lugares donde se practica, al tiempo
que se establecen protocolos alternativos en caso de que se presenten complica-
ciones, lo cual requiere de la disponibilidad de medios de comunicacin, como
telfonos inalmbricos y ambulancias para transporte inmediato, as como un
ambiente relativamente estril.
De cualquier manera, hay cierto nmero de complicaciones que pueden ocu-
rrir con resultados potencialmente desastrosos. Quizs deban revisarse y cam-
biarse los protocolos institucionales para permitir una versin de este mtodo en
el hospital o en un edificio cercano al mismo.
Es increble que, no obstante los avances tecnolgicos y de conocimientos, no
se pueda predecir lo que va a pasar durante el proceso del parto; de cualquier ma-
nera, tanto la madre como el recin nacido merecen el mejor de los cuidados m-
dicos disponibles.
La discusin previa de las expectativas de las pacientes y de sus familiares con
el mdico obstetra y, si es posible, con el anestesilogo, mejora la comunicacin
entre ellos, lo cual facilita que se proporcionen cuidados ptimos a las pacientes
en el preparto, el intraparto y el posparto. La intervencin mdica prudente y
oportuna es imperativa, aceptando la posibilidad de compartir decisiones con los
padres para llegar a la decisin apropiada, lo que permite una atmsfera segura
y cmoda para la llegada del nuevo beb.
INCIDENTES EMOCIONALES
EN EL TRASPLANTE DE RGANOS
El trasplante de rganos se ha convertido en un procedimiento que se utiliza de

manera rutinaria para el tratamiento de enfermedades terminales de rganos tales
como el rin, el hgado, el corazn, los pulmones y el pncreas, y ha creado un
nuevo campo de la medicina con avances en ciruga, inmunologa y, desde luego,
anestesia.
DONACIN
La procuracin de rganos ha dependido de donadores vivos, cuando se trata de

rin, y cadavricos para el resto de los rganos, hasta fechas recientes, en las que
se han hecho trasplantes de lbulos hepticos de donadores vivos. Este abordaje

pudiera resolver la poca disponibilidad de donadores cadavricos que ha impedi-
do cientos de miles de trasplantes. Sin embargo, el reciente fallecimiento de uno
de estos donadores voluntarios ha motivado que se implanten ciertas reglas para
evitar que tal tragedia se repita.
La participacin del anestesilogo ha sido una colaboracin crucial para el
xito de estas operaciones al resolver nuevas situaciones problemticas y facilitar
las intervenciones quirrgicas. Aqu mencionaremos las reflexiones que los do-
nadores vivos tienen al tomar la decisin de someterse a una intervencin peli-
grosa y donar un rgano vital o parte del mismo, guiados por la compasin hacia
el receptor, quien en la mayora de los casos es un familiar. En el caso del rin,
los donadores tienen que preocuparse de que la intervencin les deje con un solo
rin y de que, en caso de enfermar, estn en la misma situacin problemtica en
la que se encuentra la persona a la que tratan de ayudar. La mayora de los donado-
res no tienen estas dudas, y generalmente cuentan con un optimismo exuberante
y piensan que nunca se encontrarn en tal encrucijada.
Tambin, al tratar de decidir cul miembro de la familia ser el que done el r-
gano, pueden suscitarse conflictos familiares, sobre todo si uno de los miembros
de la familia que tiene tejidos compatibles con el candidato a trasplante se niega
a someterse a la operacin. Algunos de estos donadores potenciales han expresa-
do despus un verdadero arrepentimiento.
Mucho se ha discutido la necesidad de establecer un sistema de recompensa,
sobre todo de tipo monetario, para los donadores, que sirva como compensacin
al mismo tiempo que como incentivo. Anteriormente, este tipo de actitud se haba
considerado como una recompensa mercenaria. Sin embargo, la escasez de rga-
nos no ha mejorado, no obstante que se han hecho campaas promoviendo la do-
nacin voluntaria. En algunos pases se ha llevado a cabo la venta de rganos, la
cual ha sido censurada, y en otros pases se ha llegado a tomar rganos de presos
condenados a muerte. Finalmente, en EUA se ha permitido un sistema de com-
pensacin para la familia de los donadores de rganos, simplemente para com-
pensar por los gastos del funeral del donante fallecido. Probablemente esta grati-
ficacin llegue en un momento dado a convertirse en una cantidad ms cuantiosa
en espera de que el incentivo de la remuneracin promueva la donacin de rganos.
En el caso de donadores vivos, la discusin abierta con el grupo de mdicos
tratantes puede responder a todas las preguntas y aclarar las dudas que tenga el
donador. Cuando es necesario, las consultas con psiclogos antes y despus del
trasplante son tiles para ayudar a los donadores a resolver la sensacin de prdi-
da que presentan semanas o meses despus de la operacin, ya que a veces sienten
que han perdido todo y no han ganado nada.
Los familiares de los donantes cadavricos tambin requieren apoyo emocio-
nal, ya que se encuentran ante la tragedia de la prdida de uno de sus seres queri-
dos y despus se les presenta la decisin de donar sus rganos, lo cual se acompa-
a de sentimientos de culpabilidad por la aparente violacin del cuerpo de su
familiar fallecido. Sin embargo, es importante hacerles ver que, al donar los rga-
nos, en cierta forma preservan parte de la persona, adems de que esto los enfoca
en el aspecto positivo del bien que harn al ayudar a un paciente en peligro de
muerte. Una vez ms, la consulta con un psiquiatra puede ayudarles a adaptarse
a la situacin estresante y aceptar el aspecto positivo de esta difcil decisin.
RECEPTORES
Los efectos emocionales de padecer una enfermedad terminal que amenaza la

existencia de un paciente cambian al considerar la posibilidad de recibir un tras-
plante que pudiera mejorar de manera drstica su padecimiento. En el caso de la
insuficiencia renal, estos pacientes son mantenidos con dilisis, y es frecuente
que requieran exmenes de sangre y punciones para obtener muestras de sangre,
lo cual toleran heroicamente porque saben que el trasplante es su nica esperanza
de regresar a tener una vida cercana a lo normal.
Los pacientes con insuficiencia avanzada de otros rganos se encuentran en
una carrera contra el tiempo, esperando un donador apropiado y deseando en
esencia que otro individuo tenga un accidente fatal que les permita recibir uno
de sus rganos. Adems, se encuentran en una cierta competencia con otros pa-
cientes en la lista de candidatos a trasplantes y saben que, cuando se les seleccio-
na, los otros posible receptores perdern la oportunidad. Los sentimientos de
egosmo y proteccin de s mismos implican un desprecio hacia los otros, lo cual
trae conflictos de culpabilidad.
Quizs la posibilidad de preparar inmunolgicamente al donante y al receptor
elimine por completo el rechazo de rganos, y la procreacin de animales para
el proceso de clonacin tal vez posibilite la preparacin de donadores especfica-
mente creados para cada uno de los receptores en espera, lo cual eliminar mu-
chas de las situaciones descritas antes y, al mismo tiempo, har ms humano este
nuevo campo de la medicina.
Debe reconocerse que no se ha cubierto totalmente el tema del aspecto psicol-
gico asociado con todas las especialidades. De todos modos, es evidente que el
aspecto emocional constituye una fase importante del diagnstico y tratamiento
de todos los pacientes en todas las especialidades. Especficamente, el anestesi-
logo est en una posicin privilegiada para establecer un contacto personal con
sus pacientes, que puede considerarse breve pero que, sin embargo, y por las cir-
cunstancias que rodean este encuentro, se vuelve muy especial, ya que los pacien-
tes se encuentran en situaciones crticas en las que se decidirn su felicidad, su-
pervivencia y calidad de vida. Al demostrar una actitud positiva, flexible,

comprensiva y tolerante hacia los enfermos, podemos dejar una impresin favo-
rable que perdure por largo tiempo, ganando as la buena voluntad de nuestros
pacientes.
31
Aquellos pacientes de
la unidad de trasplantes
En los decenios de 19601970 y 19701980 tuve oportunidad de participar como

anestesilogo en el equipo pionero de trasplantes organizado por el cirujano Tho-
mas E. Starzl en la Universidad de Colorado, en Denver. Buscaba una oportuni-
dad en la anestesiologa acadmica, y fue una suerte para un joven mdico mexi-
cano que recientemente haba concluido su entrenamiento. En 1963 haba estado
en la rotacin como residente de ciruga cuando se realizaron los primeros dos
trasplantes, y despus regres como residente en jefe e instructor en anestesiolo-
ga en 1965 y 1966, mientras terminaba mi maestra en la UC. Los primeros dos
trasplantes terminaron en hemorragias masivas. Los siguientes dos sobrevivie-
ron a la operacin mientras que aprendamos lo que suceda cuando se interrum-
pan la vena porta, la vena cava inferior y la arteria heptica en una persona. El
cuarto paciente perdi conciencia en el elevador mientras se le transportaba a la
UCI; una muestra de sangre revel un nivel srico de 31 mg de glucosa. Por tanto,
desde ese momento vigilamos los cambios en glucosa sangunea a lo largo del
procedimiento. Descubrimos que los latidos ectpicos despus de la reperfusin
se acompaaban de bajas en el potasio, de modo que, de all en adelante, vigila-
mos repetidamente todos los electrlitos. En 1967, cuando pudimos insertar por
primera vez una cnula en la arteria radial y con ello vigilar de manera continua
los gases sanguneos y la presin arterial, la paciente, una nia de un ao prove-
niente de Pueblo, Colorado (TO #8), llamada Julie Rodriguez, nos sorprendi a to-
dos sobreviviendo ms de un ao; esta alegre nia nos mostr que la empresa va-
la la pena y que estbamos en el camino correcto. En los siguientes casos
estudiamos los cambios en coagulacin, las anormalidades en electrlitos, el me-
127
tabolismo de la lidocana y la morfina en los hgados enfermos y los hgados

recientemente trasplantados. De hecho, tuvimos un modelo experimental nico
que nos permiti confirmar nuestros hallazgos previos en el laboratorio. Entre-
tanto, el equipo llev por varios aos el rcord de riones (cadavricos y familia-
res) trasplantados en el mundo, llev a cabo el primer trasplante de coraznrin
y de pncreasrin en los mismos receptores y, finalmente, el primer trasplante
heterotpico (de mandril a humano) y la publicacin del primer libro, Experien-
cia con el trasplante heptico, todo ello antes de 1970. Eran tiempos emocionan-
tes en los que transitbamos por caminos desconocidos durante los primeros aos
de los trasplantes.
Durante toda esta serie de primeras veces no podamos evitar establecer la-
zos con algunos de los pacientes de trasplantes y, en particular, con los receptores
potenciales que esperaban el ansiado rgano que les dara la oportunidad de vivir.
Al ser el nico equipo en el mundo, algunos de los candidatos eran connotados;
por ejemplo, el Jeque de Qatar, que regal automviles Honda a varios de los m-
dicos del equipo y ocup ms de 40% de la unidad de trasplantes para establecer
una tienda para l y sus acompaantes; tambin haba famosos mdicos y familia-
res de acadmicos, polticos y atletas reconocidos que esperaban el anticipado
trozo de tejido que les devolvera la vida, en un intercambio realmente extrao
que requera que una persona en perfecto estado de salud debiera morir para que
otra con peor estado de salud pudiese vivir. Como en ese entonces todas las proba-
bilidades iban en contra de estos enfermos, muchos de nuestros colegas se opo-
nan de manera explcita al trasplante de hgado. Algunos de ellos, de manera
francamente beligerante, escribieron cartas negativas a los editores de peridi-
cos, mientras que otros se mostraban silenciosos, pero se oponan con firmeza a
los trasplantes y se negaban a participar en cualquier actividad relacionada con
ellos. No dudo que sus creencias fuesen sinceras, pero estaban equivocados, y 35
aos despus, cuando veo que en muchos hospitales en todo el mundo se realizan
rutinariamente trasplantes de hgado, me regocija que hayamos perseverado y
que no permitiramos que nos quitaran el entusiasmo. Estas actitudes dificulta-
ron cubrir los servicios de trasplantes (anestesia, sala de operaciones, laboratorio,
radiologa, terapia respiratoria, etc.) y proporcionarles a los pacientes el cuidado
ptimo que merecan. Pero el equipo que rodeaba a Starzl estbamos inspirados
y determinados a tener xito en nuestros esfuerzos.
Nunca he olvidado la actitud de estas personas tan enfermas cuando estaba dis-
ponible un donador potencial. El mensaje se propagaba entre los candidatos, aun-
que la norma era no darlo a conocer hasta que se estableciera la compatibilidad
con el posible donador. Pero siempre haba alguien que se lo comunicaba al grupo
de pacientes, y todos se emocionaban, cada uno esperanzado de ser quien recibie-
ra el preciado rgano. ste era el trozo de vida que intentbamos conservar con
enfriamiento profundo, oxgeno hiperbrico, perfusin continua de sangre, plas-
Aquellos pacientes de la unidad de trasplantes 129
Cuatro bebitas sobrevivientes de trasplantes hepticos (circa 1968). Definitivamente, va-

li la pena.
ma y todo tipo de infusiones, slo para descubrir que se conservaba mejor si, des-
pus de un lavado con infusin, se envolva en una bolsa de plstico y se guardaba
en una hielera porttil para das de campo; qu irona!
En cualquier caso, cuando se conclua la determinacin de tipificacin de los

tejidos y se anunciaba el posible receptor, todos los otros candidatos, que general-
mente vivan en la Unidad, lo felicitaban y le ofrecan aliento. Esta actitud del
resto de los candidatos perdedores era notable, en especial cuando significaba
que algunos de ellos podran morir antes de tener disponible al siguiente donador,
dado que su estado fsico tenda a deteriorarse. Pero su felicidad era legtima;
estaban dichosos de que uno de ellos hubiese sido seleccionado para tener una
oportunidad. Cuando el trasplante se realizaba, en algunos casos el receptor slo
sobreviva un mes o un ao, pero todas las veces nos aseguraban que cada da de
vida con el nuevo hgado les traa esperanzas y, por ello, vala la pena el tremendo
riesgo. En verdad, sta era una apuesta difcil de ganar, pero nunca observ un
momento de duda; estaban listos para someterse a una operacin de 16 o 18 horas
que en ocasiones requera 40 o 50 litros de sangre para transfusin. A pesar de
lo que debera haber sido una atmsfera de catstrofe para estos pacientes, haba
un ambiente de celebracin en honor de aquel paciente elegido que reciba otra
oportunidad de vivir.
Cuando el paciente trasplantado regresaba a la unidad de trasplantes, se lleva-
ba a cabo una verdadera fiesta, a pesar de las rigurosas restricciones para impedir
que ingresaran al sitio los microbios del exterior y de que en todos los procedi-
mientos se pusiera en prctica el aislamiento inverso y las tcnicas de esteriliza-
cin. De alguna manera, siempre haba un pastel de cumpleaos, caf y serville-
tas; todo, por supuesto, dentro de las ordenanzas.
La actitud de estos pacientes era admirable, la hermandad que se desarrollaba
entre ellos era extraordinaria; el aliento que se daban los unos a los otros era ni-
co. Es muy peculiar que, cuando mora uno de los receptores potenciales mientras
esperaba la llegada del rgano, la tristeza duraba cerca de un da y despus regre-
saba la alegra y el ciclo comenzaba de nuevo. No he visto amistad y camaradera
tal entre un grupo de seres humanos que enfrentan la incertidumbre, la enferme-
dad grave y la posible muerte. Dios los bendiga a todos.
32
La anestesia y el alma
J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. y Amos J. Wright, M.L.S.
El concepto de un alma o espritu que anima y quizs trasciende la existencia f-

sica del cuerpo es una cuestin antigua y grandemente discutida en las filosofas
y religiones de las culturas orientales y occidentales.1 La generalizacin de esta
idea condujo a inicios del siglo XX a un intento por probar experimentalmente
la existencia del alma.2 De manera reciente, Gravestein explor la relacin entre
algunos trminos de la anestesia y el alma o espritu o soplo de vida.3
Este concepto podra ampliarse para abarcar las experiencias anestsicas que
describen algunos pacientes; la ocurrencia de sueos y alucinaciones durante la
anestesia se notaron desde los inicios de la anestesia clnica.46 Las observaciones
realizadas en algunos de estos casos han dado por resultado varias teoras que in-
tentan explicarlos, y que incluyen:
a. La personalidad del paciente.

b. La ansiedad, depresin, o ambas, antes de la ciruga.
c. Ciertas sustancias anestsicas, es decir, ketamina.
d. Los coadyuvantes como la escopolamina, droperidol, etc.
En s mismas, las alteraciones de la conciencia pueden verse, desde un punto de

vista psicolgico, como un reflejo del efecto depresor de los anestsicos sobre el
sistema reticular activante; en otras palabras, como una interrupcin de una de
las funciones cerebrales. Sin embargo, algunos se han arriesgado a decir que el
cerebro es slo una herramienta del proceso de pensamiento, el cual se origina
en el ser metafsico que gobierna tanto a la mente como al cuerpo.
131
Sin importar que se le denomine alma, nima o espritu, es difcil ignorar a la

ligera este concepto, por ms que sea vago. La evidencia de la inmortalidad del
alma quizs se sugiera en las descripciones de los supervivientes de infartos al
miocardio, ciruga cardiaca o ambos, quienes han observado que se resucitan sus
cuerpos y no sienten dolor o ansiedad alguna.7 Algunos sobrevivientes de las ex-
periencias cercanas a la muerte tambin describen haber visto luces brillantes, per-
sonas conocidas, tanto vivas como muertas, y escuchar una voz sobrenatural.710
La autoscopia, es decir, la experiencia de observar el propio cuerpo desde el
exterior, se ha asociado con otros numerosos estados que incluyen la anestesia
con ketamina y xido nitroso;1113 despersonalizacin o sndrome del doble;14,15
experiencias msticas;16 y uso de drogas psicotrpicas.17 De hecho, una gran can-
tidad de literatura dispersa rodea a este fenmeno.18
El dramaturgo irlands Synge describi de manera vvida la imagen del ciclo
de muerte y renacimiento al explicar su experiencia con la anestesia con ter:
Tena la fuerte impresin de que haba muerto el da anterior y haba regresado
a la vida, y esta impresin nunca ha cambiado.19 Esta experiencia parece ser co-
mn entre los pacientes anestesiados. Adems, las comunicaciones a travs de
los llamados psquicos, mediums o canalizadores han sido realmente reve-
ladoras acerca de sucesos pasados, vidas anteriores o la presencia de un alma en
otro cuerpo siglos atrs.20
En su anlisis sobre un continuo de la conciencia que incluye estados extticos,
hiperexcitados, y letargos meditativos, hipoexcitados, Fischer ha propuesto que
el hombre es un sistema dual. El s mismo opera en la dimensin mental de
los estados exaltados y es el que conoce e imagina. El yo funciona en el
mundo objetivo y es el que es conocido e imaginado. Fischer tambin propone
que Slo es posible una comunicacin discernible entre el s mismo y el yo
durante la experiencia onrica y los estados alucinatorios, ya sea inducidos por
sustancias o naturales.21 La cartografa del espacio interior de Fischer podra
considerarse como una descripcin del alma y de la personalidad, una alianza
difcil que se vuelve ms aparente debido a las experiencias traumticas, como
un infarto, las alucinaciones inducidas por la anestesia, experiencias trascenden-
tales y similares.
Las experiencias trascendentales, incluyendo el sentimiento de que uno se ha
topado con algn secreto fundamental del universo, han sido descritas con fre-
cuencia por los pacientes que estn bajo agentes anestsicos o por experimenta-
dores que utilizan tales sustancias. Shoemaker escribi: Se necesitaron dos das
para sacudirme la sensacin de que haba vislumbrado otra fase de la existencia,
despus de haber recibido anestesia con ter.22 Talbot, al utilizar xido nitroso
consigo mismo, estuvo de acuerdo: Llegu a la conciencia de haber resuelto a
travs de la experiencia el acertijo del Universo.23 William James seal en
cuanto a sus propios experimentos con xido nitroso: La verdad est a la vista
La anestesia y el alma 133
en estratos cada vez ms profundos de evidencia casi cegadora. La mente percibe

todas las relaciones lgicas del ser.24
Quizs quin ms experiment a este respecto con el xido nitroso y el ter
haya sido Benjamin Paul Blood, quien pas veintisiete aos buscando lo que l
llam la revelacin anestsica. Escribi: la leccin es de seguridad esencial:
el Reino est dentro de nosotros.25
INTEGRACIN DE LO REAL Y LO SOBRENATURAL
Ms all de las teoras propuestas acerca de la narcosis y la accin o acciones far-

macolgicas aparentes que puedan tener los agentes anestsicos sobre la mem-
brana lipfila de la neurona, los sueos, alucinaciones e, incluso, algunos episo-
dios de alerta durante la anestesia parecer ser caractersticos e individuales de
cada persona.
La ansiedad previa a la ciruga mantiene la alerta fisiolgica, como lo mani-
fiestan la taquicardia, la taquipnea, la diaforesis, la palidez, etc. Sin embargo, a
medida que se induce la anestesia, estos signos fsicos ceden, aunque pueda ser
que el alma permanezca despierta por lo menos durante algn tiempo. Por ende,
no es de sorprender que el estado de alerta sea ms comn bajo niveles ligeros
de anestesia como los observados en la neuroleptoanalgesia y en la anestesia de
altas dosis narcticooxgeno.26 Algunos pacientes han descrito experiencias
tales como fatiga profunda, absoluta debilidad o una verdadera disolucin
del cuerpo, pero es ms frecuente que hayan escuchado comentarios, a menudo
poco amables, hechos por el equipo anestsico quirrgico.27 Esta disparidad se
puede interpretar como una disociacin entre la funcin somtica y la funcin
psquica, donde la ltima sigue operando y est en posicin de observar o vigilar,
mientras que el cuerpo est inerte e indefenso, al menos durante cierto tiempo y
en cierto grado. La sensacin de escuchar acta como antena de vigilancia o
periscopio de observacin.
Este continuo de estados asociados con la anestesia desde el estado de alerta,
pasando por sueos y alucinaciones, hasta las revelaciones msticas puede
ofrecer un medio de exploracin psicolgica que an no se ha aprovechado de
manera metodolgica.
A finales del decenio de 1940, Henry Beecher realiz la siguiente observacin:
Con los agentes anestsicos parecemos tener una herramienta para producir y
retener a voluntad, y con poco riesgo, los diferentes niveles de conciencia una
herramienta que promete ser de gran ayuda en los estudios sobre los fenmenos
mentales. Por ende, la anestesia, al presentar una depresin reversible, permite
el estudio del proceso vital en s.28
RELACIN ENTRE CUERPO Y ALMA
Si el espritu realmente recuerda y el alma es inmortal en un sentido metafsico,

entonces el estado de anestesia puede definirse como una aproximacin hacia el
umbral de la mortalidad del cuerpo.29 Wyld sealaba en 1895 que el sorprenden-
te e importante hecho es el siguiente: que mientras el cuerpo est como muerto
bajo la anestesia, la imaginacin se activa y en ocasiones se exalta.30 Quizs en
el estado de anestesia la mente funciona como la imaginacin. Pero nadie sabe
realmente qu tanto la afecta la anestesia, dnde va el espritu y qu hace el alma
durante la anestesia. Existen algunas manifestaciones vagas, como lo indican los
sueos, alucinaciones, estados de alerta y experiencias trascendentales que nos
describen algunos de nuestros pacientes. Si la conciencia es el ms evidente de
todos los hechos invisibles, es posible que slo visite nuestro cuerpo pero que,
a diferencia de l, siga existiendo durante un tiempo indefinido.
Los anestesilogos se ocupan de medidas cuantitativas objetivas, basando las
dosis en los efectos esperados u observados, y tienden a alejarse de las ideas sub-
jetivas, pareciendo escpticos acerca de los sucesos trascendentales y refutando
todo lo que no se pueda ver, registrar, predecir o calcular. Sin embargo, a pesar
de lo mucho de ciencia que tiene, la anestesia tambin es un arte en el que cuentan
las habilidades y experiencia tcnicas. Es un hecho que apenas se conocen las
afectaciones a corto y largo plazo sobre las funciones emotivas e intelectuales de
la mente.
Jung31 ha descrito y confirmado la disociacin de cuerpo y alma que ocurre
bajo circunstancias de estrs. Lo que es ms, BastosAnsart32 ha propuesto una
explicacin para los sucesos que ocurren durante el estado anestsico como un
sueo somtico seguido de un desapego psquico. Cmo ocurre esa separacin,
donde ocurre o en quin es ms probable que ocurra es algo que slo puede tener
respuestas especulativas. Sin embargo, esta exploracin de lo desconocido puede
ser un reto para anestesilogos y psiquiatras por igual. Quizs, cuando se sepa
ms al respecto, podremos comprender mejor no slo qu le hacemos al cerebro
en s, sino tambin al alma de nuestros pacientes.
REFERENCIAS
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33
Caminando por sendas
desconocidas hacia un objetivo
En la investigacin clnica, rara vez tenemos oportunidad de caminar por la sen-

da de lo desconocido, como nosotros lo hicimos al principio de la era de los tras-
plantes de hgado. Mirando hacia el pasado, sta fue realmente la oportunidad de
una vida. Como tal, he atesorado y me he deleitado en ese tiempo fabuloso y en
la extraordinaria oportunidad de trabajar con el equipo de Tom Starzl desde 1963
hasta 1980, con unos cuantos periodos intermedios.
Tuve el privilegio de proporcionar la atencin anestsica y el cuidado posope-
ratorio inmediato a muchos de los primeros 180 receptores de aloinjerto de hga-
do, a un buen nmero de donadores y receptores de rin de un grupo que primero
complet 1 000 aloinjertos, al igual que a pacientes de trasplante de corazn, pn-
creas, mdula sea y otros rganos, adems de perros, gatos, cientos de docenas
de conejos, vacas, cerdos, algunos mandriles, docenas de conejillos de Indias y
animales de otras especies.
Sin duda, Tom era el pistn de ese motor. Siempre he pensado que Tom fue el
cirujano ms talentoso y hbil, y el cientfico ms brillante que he visto; de hecho,
una rara combinacin. A lo largo de esos primeros aos transit por un mar de
escepticismo, resentimiento y franca envidia. Ocurrieron muchos eventos que
mostraron que Tom no slo era un lder que trabajaba con intensidad, sino tam-
bin un visionario y, sobre todo, el mdico ms amado por sus pacientes.
Existe un episodio que ha permanecido en mi mente porque revela la tenacidad
del Dr. Starzl, al igual que su perseverancia ante enormes dificultades, las mismas
cualidades que le permitieron tener el xito que slo l pudo lograr. Alrededor
de la primavera de 1976 me pidi acompaarlo a una conferencia en el departa-
137
mento de pediatra. Entramos a una habitacin llena de jvenes mdicos con ba-
tas blancas y los augustos profesores acadmicos. Un interno imberbe estaba pre-
sentando el caso de una nia de tres aos que estaba enferma de una enfermedad
metablica congnita que generalmente era mortal. Despus de que se revis de
manera extensa el caso y se presentaron los datos de laboratorio y radiologa,
algunos miembros menores del cuerpo acadmico citaron las estadsticas prons-
ticas y de mortalidad ms recientes.
La nia no tena esperanzas. Ahora tena insuficiencia heptica terminal. Sin
duda sera un curso de deterioro continuo hasta una muerte segura en las siguien-
tes semanas.
El Dr. Starzl, con erudicin extraordinariamente educada, inici la revisin de
los aspectos moleculares y metablicos de la enfermedad, observando que, de no
haber cambios, la fisiopatologa conducira a una necrosis absoluta del hgado,
sealando que la enfermedad generalmente se confina al hgado. Despus propu-
so que la nica esperanza posible era reemplazar el hgado, enfatizando el hecho
de que, como la enfermedad se limitaba a este rgano, podra ser posible que la
paciente sobreviviera.
Los jvenes pediatras aprendices quedaron sorprendidos y estupefactos, pero
en silencio. Varios jefes de pediatra enunciaron con vehemencia su oposicin;
algunos expresaron un escepticismo cauto mientras que otros se mostraron vio-
lentamente hostiles al cuestionar la tica del procedimiento. Dado que la paciente
era una nia, aunque estaba en la unidad de trasplantes, salimos de la junta decep-
cionados, bastante deprimidos, pero era obvio que Tom segua pensando. Yo fui
ms expresivo al mostrarme abiertamente enojado hacia la actitud de aceptacin
de la derrota de estos mdicos y su renuencia a tan siquiera intentar algo descono-
cido, pero factible con base en los hechos.
La misma noche, Tom me llam a mi casa; la nia haba entrado en coma y
mostraba signos de insuficiencia respiratoria avanzada. Por un golpe de suerte,
se haba encontrado a un donador. Me pregunt si le aplicara anestesia a pesar de
la oposicin de los pediatras. Definitivamente, respond, mientras sala de la
cama. l se adelant a preparar la sala de operaciones y yo junt al equipo de anes-
tesia, dado que algunos residentes de anestesia y miembros del cuerpo acadmico
se mostraban hostiles al concepto del trasplante de hgado y renuentes por moti-
vos filosficos, aunque yo sospechaba que no les gustaba trabajar casos de larga
duracin durante la noche. Al poco tiempo se escuchaba el ruido de puertas
abrindose, el golpeteo del metal contra la madera y contra otros metales. Entr
Tom, llevando a la pequea amarillenta que tena un enorme estmago y apenas
respiraba, con cnulas de oxgeno en la nariz y, detrs de l, Paul Taylor, que
empujaba una camilla con un tanque de oxgeno, un monitor y juguetes de felpa.
Haba otros mdicos que los seguan con bolsas de soluciones intravenosas, el
expediente clnico y piezas de equipo, tubos para muestras de sangre, etc.
Caminando por sendas desconocidas hacia un objetivo 139
Este artculo de peridico describe los problemas mdicos y ticos que prevalecan en
1968.
Se indujo la anestesia en esta criatura enferma que tena los ojos semiabiertos;
me pareca que quera decir slvame, aunque estaba casi en estado de coma,
pero que se aferraba a la vida con toda la fuerza de sus pequeas uas y dedos.
Los residentes de pediatra, que seguan an discutiendo la tica y la filosofa, se

quedaron fuera de la sala de operaciones. El donador del hgado provena del
Hospital General de Denver. Paul fue a arreglar el transporte.
Era un caso difcil por el tamao de la paciente y por el enorme hgado pero,
por otro lado, haba un nmero abundante de vasos colaterales. Despus de la re-
vascularizacin, todo prosigui de manera perfecta. Al final del procedimiento,
los signos vitales de la nia estaban estables y pareca estar haciendo esfuerzos
por respirar espontneamente. Dos das despus, durante la visita a la Unidad,
siempre a las 5 de la tarde, estaba sentada jugando con un nuevo grupo de peluches.
Haba optimismo y satisfaccin dentro del equipo de trasplantes. En la medici-
na no se puede pensar en ningn trabajo ms encomiable, en una causa ms meri-
toria. La vida de la nia se prolong y su calidad de vida mejor notablemente.
Lo que pas ese da no slo nos ense a todos que la tal hepatopata no necesaria-
mente era una enfermedad mortal, sino tambin que el trasplante de hgado era,
de hecho, un abordaje teraputico que tena lmites slo en la mente de los escp-
ticos. Pero no haba el tiempo ni deseo de tener actitudes de te lo dije, estba-
mos ocupados arreglando el trasplante de dos crneas y un rin, concluyendo
con este caso y preparndonos para la siguiente aventura a lo desconocido. Qu
poca tan maravillosa fue sa!
34
El acto quirrgico
Joaqun S. Aldrete
INTRODUCCIN
Al iniciar este captulo debo decir que, como cirujano desde 1954, estoy firme-
mente convencido de que una intervencin quirrgica mayor no puede llevarse
a cabo de manera ptima sin la participacin del cirujano y el anestesilogo, tra-
bajando de manera simultnea y coordinada, con destreza y con cordialidad pro-
fesional. Obviamente, la meta comn y nica en ese acto es la recuperacin y bie-
nestar del paciente que est siendo intervenido.
El cirujano y el anestesilogo deben siempre estar conscientes de que el pa-
ciente les ha otorgado un privilegio especial cuando les da su confianza y las espe-
ranzas de resolver su problema de salud con las implicaciones inherentes que
afectan su recuperacin y bienestar presentes y futuros. Este privilegio que acep-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tamos a diario lleva consigo una responsabilidad enorme e ineludible.

Toda intervencin quirrgica requiere de un grupo de profesionales, cada uno
de los cuales debe, individual pero coordinadamente, llevar a cabo una serie de
acciones sin cometer errores y de una manera precisa. Permtaseme establecer
una analoga entre el funcionamiento de la sala de operaciones y el de una orques-
ta sinfnica, con un nmero de individuos con gran habilidad y destreza personal
que ejecutan al momento preciso cada una de sus acciones planeadas, pero cuan-
do ocurre el mnimo error por omisin, por comisin o fuera de tiempo, lo notan
Reproducido con autorizacin de: Aldrete JA: Texto de anestesiologa tericoprctica,

2 ed. D. R. E 2004. Cortesa de Editorial El Manual Moderno, S. A. de C. V.
141
de inmediato los dems miembros del equipo quirrgico y puede afectar la ejecu-
cin precisa de todos ellos y, potencialmente, deteriorar o aun negar el resultado
ptimo.
Indudablemente, los dos lderes del equipo son el cirujano y el anestesilogo, ya
que son los protagonistas esenciales para poder lograr el xito ptimo del procedi-
miento planeado y son responsables por todo lo que ocurre durante el acto quirrgico,
por lo cual es esencial que existan entendimiento, confianza y respeto mutuos, cor-
dialidad y amplia comunicacin.
Histricamente, en EUA, en 1842, Crawford Long fue el primer mdico reco-
nocido que administr ter por inhalacin, logrando evitarle dolor a un paciente
sometido a una intervencin quirrgica. En 1846, William Morton, en Boston,
administr ter por inhalacin a un paciente operado por un odontlogo llamado
John Warren, que resec un tumor submandibular.
Otro odontlogo, Horace Wells, permiti a un merolico de nombre Gardner
Colton que le administrara xido nitroso mientras otro odontlogo le extraa un
molar. Subsecuentemente, como se observ que el xido nitroso produca una jo-
cosa risa en las personas que lo inhalaban, ciertos merolicos lo usaron para hacer
demostraciones en pblico para divertir a sus posibles clientes. A partir de 1925,
el descubrimiento y la aplicacin de otros gases inhalados desplazaron al ter y
el cloroformo.
Figura 341. Cirujano responsable del acto quirrgico asumiendo responsabilidad por
el paciente y compartiendo los cuidados perioperatorios.
El acto quirrgico 143
Figura 342. Anestesilogo vigilando al paciente quirrgico, compartiendo responsabi-

lidad por el cuidado perioperatorio del paciente anestesiado.
De modo gradual, estos mtodos anestsicos se utilizaron de rutina en opera-

ciones hechas durante los ltimos decenios del siglo XIX y en los primeros del
siglo XX. Antes de 1930, en los hospitales estadounidenses, anestesia era una
subdivisin de las divisiones de ciruga, y se empleaba casi totalmente a enferme-
ras que administraban anestesia de modo emprico. A partir de esos aos, mdi-
cos con conocimientos e intereses en los aspectos cientficos y prcticos de la
anestesia establecieron la anestesia moderna y estructurada que culmin con la
creacin de departamentos de anestesia independientes. Con posterioridad esta-
blecieron programas de entrenamiento para futuros mdicos anestesilogos y
eventualmente implementaron un Consejo para estipular los requisitos para lle-

gar a ser anestesilogos competentes y certificados en su especialidad.
Este desarrollo de la anestesia moderna permiti que la ciruga tuviera un pro-
greso considerable, determinando la necesidad de consolidar las interacciones
coordinadas y establecidas, formando un enlace profesional entre los cirujanos
y los anestesilogos como coparticipantes con la meta comn de mejorar los cui-
dados de pacientes que requeran ir a la sala de operaciones. El progreso logrado
por los anestesilogos contribuy para que la ciruga compleja se desarrollara,
formando subespecialidades en ciruga y en anestesia, como en las cirugas tor-
cica, vascular, intracardiaca, la neurociruga, la de ortopedia, la otorrinolaringo-
loga, la pediatra, la urologa, la ciruga plstica reconstructiva, la de trasplantes
de rganos slidos, etc. Todas ellas han evolucionado de representar una empresa
imposible a efectuarse de rutina. Tambin en los ltimos 25 aos los enfermos
con traumatismos severos que requieren tratamiento operatorio o no operatorio

han sido atendidos por cirujanos y anestesilogos. Estas actividades conjuntas han
logrado beneficiar a millones de personas que recobran su salud gracias a los m-
todos quirrgicos y anestsicos actuales, que, a pesar de su complejidad, se hacen
rutinariamente con mortalidad y morbilidad mnimas.
Adems, las dos especialidades han contribuido enormemente al desarrollo,
a la formacin y el progreso de la medicina de cuidados crticos que se practica a
diario en las salas de operaciones, de recuperacin posanestsica, en las de terapia
intensiva y tambin a veces en los pisos de los hospitales. Esta dependencia profe-
sional entre el cirujano y el anestesilogo nos permite declarar de manera asertiva
e innegable: La ciruga hecha ptimamente no puede existir sin la colabora-
cin de la anestesiologa hecha tambin de manera ptima.
INTERACCIONES Y RELACIONES
ENTRE CIRUJANOS Y ANESTESILOGOS
Ya mencionamos las relaciones ideales que deben existir entre los dos copartici-
pantes; la falta de reconocimiento de esta interdependencia resulta en conflictos.
El aprecio, la confianza, el respeto y cierta tolerancia deben ser mutuos. Debe re-
conocerse tambin que ambas partes deben tener la libertad de ejercer su criterio
propio y sus acciones deben ser independientes.
Las discusiones deben ser en la forma de consultas o sugerencias, pero nunca
deben ser instrucciones para el otro coparticipante, sino relaciones entre iguales.
Para un cirujano, no hay sensacin ms placentera cuando inicia la operacin que
saber que tiene el privilegio de estar trabajando con su coparticipante anestesilo-
go en una relacin responsable y equitativa, y creo que el anestesilogo se siente
de la misma manera.
DIFERENCIA ENTRE LAS PRCTICAS

PRIVADA E INSTITUCIONAL O ACADMICA
Para entender el mecanismo por el cual estas relaciones ideales llegan a mermar-
se, es necesario aclarar que en la mayor parte de los pases existen dos situaciones
diferentes, segn cada uno de los lugares donde cirujanos y anestesilogos labo-
ran: en hospitales tradicionales y ms recientemente en los sitios en que ahora se
hacen ciruga y anestesia cuando los pacientes intervenidos son dados de alta el
mismo da de su operacin.
El trabajar en estos hospitales determina de manera total la interdependencia

entre el cirujano y el anestesilogo en los hospitales privados (prctica privada).
Los otros son los hospitales operados por agencias gubernamentales y los hospi-
tales educativos, generalmente asociados con una escuela de medicina (prctica
institucional o acadmica). Partiendo del reconocimiento de que hay hospitales
privados que tienen programas de entrenamiento de cirujanos y de anestesilogos
que no son miembros docentes de una escuela de medicina, para los propsitos
de esta discusin, estos hospitales quedan clasificados como hospitales privados.
En la prctica privada que se lleva a cabo en los hospitales, es claro que el pa-
ciente es internado al hospital por el cirujano, quien previamente ha discutido e
indicado la operacin que el paciente necesita. Este paciente ha venido directa-
mente al cirujano, o ha sido referido a l por otro mdico; de cualquier manera,
el cirujano tiene la responsabilidad y la prerrogativa de designar el anestesilogo
que considera que le va a proveer al paciente la mejor atencin anestsica posible.
De manera ocasional, el paciente expresa su preferencia de usar un hospital y
rara vez lo hace respecto de un anestesilogo; en estas circunstancias, el cirujano
debe escuchar y tratar de que se satisfaga la peticin del paciente (sin embargo,
debe tener la prerrogativa de aceptarla o rechazarla).
Un cirujano competente siempre se sentir en libertad de tomar esta decisin
tan importante. Si el paciente insiste, el cirujano queda en una situacin muy in-
quietante, cuando no conoce o no tiene referencias claras del anestesilogo que
va a compartir la responsabilidad del bienestar del paciente. En esos casos, el ci-
rujano no tiene otra alternativa que explicar sus razones e informarle al paciente
que ser necesario que encuentre otro cirujano que pueda aceptar las condiciones
que ste impone.
Cuando estas formalidades se han completado, se procede a fijar la fecha, la
hora y el local donde se programar la operacin. Por lo general, ello se hace se-
gn la conveniencia del cirujano, aunque a veces es necesario modificar esos fac-
tores si el anestesilogo preferido estuviera ocupado en el tiempo designado. El

cirujano tendr la libertad de llamar a otro anestesilogo que est libre en la fecha
y hora designadas.
Este modo de trabajar en la prctica privada raras veces se encuentra con un
conflicto serio, ya que el cirujano es el que selecciona al anestesilogo y fija las
condiciones. Pero, recprocamente, el anestesilogo tiene tambin la prerrogati-
va de que si, por alguna razn no quisiera trabajar con un cirujano, slo tiene que
decir que est ocupado.
En los hospitales institucionales o acadmicos (prctica acadmica o institu-
cional) la situacin es muy diferente, ya que los anestesilogos y los cirujanos han
sido contratados y empleados por estas entidades, por lo cual, a diferencia de la
prctica privada, no existe ninguna dependencia personal del anestesilogo hacia
el cirujano. Por lo general, la estructura intrahospitalaria es a travs de departa-
mentos que directamente designan y emplean a sus miembros y funcionan de ma-

nera autnoma.
Sin embargo, cuando el cirujano examina al paciente y le recomienda someter-
se a una operacin, se hace personalmente responsable de la atencin mdica que
el paciente va a recibir antes, durante y despus de la misma. El paciente debe ser
informado por el cirujano de que para hacer la operacin es necesario tener la par-
ticipacin esencial de otros mdicos y otro personal profesional no mdico, y es-
pecficamente debe mencionarse que el anestesilogo es un protagonista esen-
cial, no slo durante la operacin, sino tambin con su examen preanestsico, con
el objeto de recomendar el mejor tipo de anestesia, estimar el riesgo de recibir una
anestesia y, si lo cree necesario, hacer un bloqueo regional para aminorar el dolor
posoperatorio. Tambin debe informar al paciente de que el anestesilogo y sus
asociados estarn encargados de manejar la recuperacin posanestesia y en el pe-
riodo inmediato despus de la operacin tendr una entrevista con el paciente en
relacin con su anestesia y, de ser necesario, participar en el manejo de su dolor
posoperatorio.
El anestesilogo ser tambin esencial y responsable por el periodo de recupe-
racin posanestesia; adems, har un examen y tendr una entrevista con el
paciente durante el periodo posoperatorio inmediato, y en muchas ocasiones par-
ticipar activamente en los intentos de disminuir el dolor posoperatorio, inclu-
yendo a su juicio un bloqueo. Idealmente, todos estos cuidados anestsicos debe-
ra realizarlos personalmente el mismo anestesilogo. Estamos conscientes de las
dificultades con los horarios y las rotaciones requeridas por dicho profesional
para cubrir todos sus servicios; sin embargo, esta identificacin personal es la
nica manera que tiene el anestesilogo de cumplir su papel de coparticipante
activo y esencial en los cuidados integrales que el paciente quirrgico requiere.
DIFERENCIAS DE OPINIONES
QUE RESULTAN EN CONFLICTOS
En la prctica privada, debido a las razones mencionadas anteriormente, rara vez

ocurren diferencias de opinin. Sin embargo, en el ambiente acadmicoinstitu-
cional existe el convencimiento de que debe existir autonoma en los departa-
mentos de anestesia.
Tambin, segn las observaciones a travs de muchos aos, los cirujanos y los
anestesilogos, en la mayor parte de los casos, trabajan de manera cordial y efec-
tiva, y son coparticipantes en la sala de operaciones.
Por desgracia, surgen diferencias de opinin que escalan a conflictos, princi-
palmente debido a falta de comunicaciones y con mucho menor frecuencia debi-
do a choque de personalidades, por no llamarle terquedad necia, de parte de al-

gunos cirujanos o anestesilogos que quieren imponer su voluntad sin considerar
de igual importancia al otro coparticipante.
Cuando esto ocurre, las comunicaciones profesionales y personales cesan; el
conflicto deber resolverse al nivel de los jefes de cada servicio.
Ellos deben examinar de manera equitativa todas las acciones que generaron
el conflicto y entonces ambos debern reunirse en privado y discutir con calma,
de manera constructiva, para llegar a un acuerdo justo y proceder a notificarlo con
firmeza, no slo a los miembros de sus servicios involucrados en el conflicto, sino
a todos sus miembros, debiendo establecer las reglas a las que habrn de apegarse
en lo sucesivo.
Por desgracia, hay principalmente dos reas de discordia debido a la percep-
cin de algunos profesionales de que se invade su campo. Nos referimos a la uni-
dad de cuidados intensivos (UCI) y el manejo del dolor en el periodo operatorio
(MDPO). Infortunadamente, los conflictos en estas dos entidades tienen que ver
con ingresos monetarios, aunque a menudo se disfrazan como derivados de reas
de enseanza o habilidades exclusivas.
CONFLICTOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Los conflictos se suscitan debido a que hay tres especialidades que se considera
deberan estar en control de todas estas unidades, lo cual es una falacia.
La primera de estas especialidades es la que practican los cirujanos con entre-
namiento y certificacin en medicina crtica, trauma y quemaduras. La segunda
es la de anestesilogos que tambin han adquirido esta subespecializacin por en-
trenamiento y certificacin, aunque en algunos casos por experiencia acumulada.
El tercer grupo est compuesto por internistas o neumlogos que han obtenido
su subespecialidad de medicina crtica por entrenamiento y con certificacin.
El primero y el tercero de estos grupos de especialistas creen que son (y de he-
cho son) totalmente capaces de tratar a sus enfermos en sus respectivas salas de
terapia intensiva. Ninguna de estas dos especialidades tiene deseos de invadir
otros campos y trabajan sin conflictos.
Pero existen mdicos que tienen la idea de que ellos son los nicos especialis-
tas capaces en medicina crtica y que no slo deberan tener control exclusivo de
la UCI, sino que deberan ser los nicos que pueden escribir rdenes respecto de
los pacientes a su cargo. Son renuentes a reconocer que estos pacientes han estado
y deben seguir bajo los cuidados de sus cirujanos o internistas originales y que,
en general, prefieren la ayuda en forma de consultas por los colegas de su misma
especialidad que legtimamente han adquirido la subespecializacin de medicina
crtica. Estos especialistas renuentes no aceptan la realidad de que hay otros espe-
cialistas que son capaces de proveer excelente medicina crtica a los pacientes de
su misma especialidad.
Esta posicin es obsoleta e inaceptable, y sucede casi siempre en hospitales
institucionales, donde la identidad personal del enfermo y la relacin entre pa-
ciente y mdico responsable han sido abolidas. A travs de los aos se ha observa-
do el progreso de nuevos servicios iniciados en hospitales excelentes, sobre todo
en las reas de trasplantes de rganos slidos. Se ha demostrado que la excelencia
en la calidad de cuidados crticos depende de que estos nuevos programas super-
especializados sean administrados por especialistas de los tres tipos dedicados
exclusivamente a ellos y que trabajen en perfecta armona.
En EUA, principalmente en los hospitales acadmicos, las unidades de cuida-
dos intensivos quirrgicos (UCIQ) con exclusivamente pacientes quirrgicos es-
tn dirigidas por cirujanos especialistas en medicina crtica, traumatismos y que-
maduras. Adems del director, tienen elementos que trabajan casi de tiempo
completo en estas UCIQ. Uno de ellos, el director, es responsable de la organiza-
cin del personal mdico y de enfermera, as como de mantener el nivel de cali-
dad en los cuidados de los enfermos en su unidad. Anestesilogos con experien-
cia en medicina crtica son parte integral de una UCIQ; por lo general dedican
por lo menos 60% de su tiempo a sus actividades en la UCIQ, y el restante 40%
a la sala de operaciones. Estos anestesilogos son reclutados y empleados por el
departamento de anestesia, pero son asignados a la UCIQ.
La participacin de anestesilogos en la UCIQ provee su especial capacidad
en los problemas de ventilacin sostenida y mantiene el nivel de excelencia en
los cuidados de pacientes que requieren el uso de ventiladores. Adems, deben
estar encargados del entrenamiento de residentes de anestesia que rotan por esta
UCIQ y tambin participan activamente en la supervisin y enseanza de los resi-
dentes de ciruga asignados a la misma. Les proporcionan a los mdicos que estn
siendo entrenados sus enseanzas desde el punto de vista muy importante de su
habilidad. Esta coexistencia, cooperacin y convivencia, que existe dentro de un
equipo mdico con una meta comn, contribuye a la eliminacin de los conflictos
entre anestesilogos y cirujanos, y a menudo eleva la relacin profesional a una
relacin de amistad personal.
La razn lgica por la cual los cirujanos con una subespecialidad de medicina
crtica, trauma y quemaduras deben dirigir y manejar las UCIQ es que estos espe-
cialistas tratan los problemas quirrgicos y tambin son totalmente capaces de
manejar los cuidados respiratorios, incluyendo el uso de ventiladores. Finalmen-
te, el cirujano, que fue el primero en ser consultado por el paciente y discuti la
necesidad de una operacin con ste y sus familiares, es quien la realiza, y desde
el principio acepta la responsabilidad de tratar al paciente hasta que sale del hos-
pital, y an despus le brinda seguimiento.
Tratamiento del dolor
Diversos anestesilogos han desarrollado un armamentario teraputico formida-

ble para aminorar el dolor agudo o crnico, y contribuyen de manera significativa
al cuidado de pacientes que son atendidos por cirujanos.
Manejo del dolor posoperatorio
En el periodo posoperatorio se ha demostrado el uso benfico de la anestesia epi-

dural de pacientes con operaciones abdominales. Sin embargo, los pacientes de-
ben seleccionarse y este procedimiento ya no debe usarse de rutina. En la actuali-
dad se ha establecido el uso casi rutinario de mquinas automticas de infusin
de analgsicos que pueden ser administrados por el mismo paciente. Este proce-
dimiento ha tenido amplia aceptacin por los pacientes y ha resultado en una dis-
minucin enorme de las frecuentes visitas requeridas por parte de las enfermeras
para administrar el analgsico. As, las enfermeras pueden dedicar ms tiempo
a otros tipos de atencin que requiere el paciente. Estas mquinas son fciles de
operar y mantener por el personal de enfermera. Uno o dos de los anestesilogos
que se requiere que estn de guardia en las noches, por lo general, estn muy ocu-
pados y tienen deberes ms importantes que el tratamiento del dolor posoperato-
rio manejado de la manera descrita. Se sabe que esta diferencia de opiniones es
tema de controversia por parte de algunos anestesilogos; sin embargo, en algu-
nos casos problema que no responden al tratamiento rutinario, al tratar el dolor
del paciente posoperatorio debe llamarse como consultante a un anestesilogo.
Manejo de dolor crnico intratable por ciruga
Este tipo de dolor se presenta en especial en pacientes con tumores pancreticos

no resecables o con pancreatitis crnica, quienes no se benefician de una pancrea-

toenteroanastomosis. El dolor es severo y continuo en estos pacientes; puede de-
saparecer, o por lo menos ser aminorado, por un bloqueo de los ganglios celiacos
realizado por va percutnea por un anestesilogo experto.
OTRAS REAS DE POSIBLES CONFLICTOS
A continuacin se discuten ciertas situaciones incmodas que se suscitan por co-

misin o por omisin por parte de cirujanos y anestesilogos. Respeto mutuo, co-
municaciones claras y hechas con cortesa por parte de los dos coparticipantes
son los factores ms importantes para evitarlas.
A la llegada a la sala de operaciones: es obligacin del cirujano estar presente

en el rea del quirfano, y de preferencia en la sala de operaciones, y hablar e
identificarse con el paciente previamente a la induccin de la anestesia. Esto le
ayuda al paciente a disminuir la aprensin de entrar a una sala de operaciones.
El cirujano no debe pedirle al anestesilogo que empiece a inducir la anestesia
del paciente a sabiendas de que no se encuentra fsicamente presente en el rea del
quirfano.
Por su parte, el anestesilogo deber evitar demorar el principio de la anestesia
cuando el cirujano ha llegado puntualmente y se encuentra ya presente en la sala
de operaciones y listo para empezar a trabajar. A veces esta demora es inevitable,
pero despus de cinco minutos el anestesilogo debe venir personalmente y ex-
plicar la situacin e informar al cirujano del tiempo en que podr iniciar la aneste-
sia. El anestesilogo y el cirujano debern llegar a un acuerdo de antemano res-
pecto del tipo de anestesia que es mejor para ese paciente en particular. Adems,
si el anestesilogo juzga necesario llevar a cabo procedimientos adicionales a los
de rutina (insercin de catteres mayores para infusin rpida o monitoreo y pun-
ciones intraarteriales), debe discutirlo con el cirujano antes de iniciarlos.
Durante la induccin de la anestesia: este periodo es crtico, ya que es la transi-
cin del paciente del estado de conciencia al de inconsciencia, quedando bajo el
cuidado total del anestesilogo. Es importante que el anestesilogo principal est
siempre presente, y es esencial que l, de manera personal, dirija esta induccin.
El cirujano debe tambin estar presente, principalmente para su informacin y
dar apoyo tcito al equipo de anestesia. Todo movimiento debe interrumpirse, in-
cluyendo la posicin del paciente en la mesa de operaciones. El personal de la sala
de operaciones debe guardar silencio completo y concentrarse en observar a los
anestesilogos; en caso de que ellos lo encuentren necesario, debern dar instruc-
ciones al resto del personal. El posicionamiento del paciente en la mesa de opera-
ciones y la preparacin antisptica de la piel de ste no deben iniciarse hasta que
el anestesilogo lo haya indicado. El equipo intenta dos veces, sin lograrlo, inser-
tar el tubo endotraqueal. El cirujano debe entender que en ciertos pacientes el in-
troducir los catteres de infusin, de monitoreo, el tubo endotraqueal o el proce-
dimiento de la anestesia intraespinal o un bloqueo epidural pueden ser en extremo
difciles y que se requieren varios intentos, aun cuando sean ejecutados por un
anestesilogo experto, por lo cual el cirujano debe ser paciente y no apresurar a
su colega anestesilogo, quien est haciendo todo lo posible para resolver el pro-
blema.
Durante el periodo intraoperatorio: el cirujano debe abstenerse de dar instruc-
ciones al anestesilogo o sus ayudantes; si hay alguna duda, sta debe expresarse
como una pregunta y nunca como una imposicin. Debe reconocerse que los
anestesilogos y los cirujanos tienen subalternos que son indispensables y aqu-
llos que estn en entrenamiento participarn en forma activa en la operacin. Los
subalternos mantendrn la anestesia cuando el anestesilogo principal no est

presente en la sala de operaciones. Cuando el cirujano detecte un problema que
parezca ser en detrimento del paciente, nunca deber instruir o recriminar al anes-
tesilogo subalterno, sea un residente o una enfermera anestesista certificada. En
esta situacin debe, de manera profesional, informar al subalterno que necesita
hablar de manera urgente con el anestesilogo responsable del caso, y a esta peti-
cin debern responder inmediatamente ambos anestesilogos, el subalterno y el
principal. Esto asegura al cirujano que su colega principal resolver el problema.
Cuando las situaciones incmodas que se presenten no puedan resolverse en
la sala de operaciones, la discusin no debe efectuarse sin perder la serenidad y
conservando el profesionalismo. A menudo esto resulta del acto de reprensin o
falta de cortesa a un subalterno por parte de cualquiera de los dos coparticipantes
principales. Nunca deben ocurrir reclamaciones en la sala de operaciones entre el
cirujano y el anestesilogo principales, ya que en general, en medio de una discu-
sin, se ven obligados a defender a sus subalternos. La discusin y la solucin de
estos problemas deben diferirse hasta que se haya terminado la operacin; en ello
deben intervenir los dos coparticipantes principales, solos y en privado.
Es importante que el cirujano informe a los residentes bajo su control de que
se abstengan de instruir, demandar, cuestionar o interferir o hacer comentarios
negativos a los miembros del equipo de anestesia; si estos subalternos tienen que-
jas justificadas, debern comunicrselas al cirujano principal para que pueda in-
vestigar adecuadamente cualquier supuesta deficiencia. Si sta tiene importancia
real, debe haber una discusin hecha de la misma manera ya descrita, en privado,
con los dos jefes, y resolver de manera constructiva cualquier deficiencia notada
y proceder a corregirla. De manera correspondiente, cuando el personal de anes-
tesia encuentre un problema con el personal quirrgico, deber comunicrselo al
anestesilogo principal para que l pueda reunirse con el cirujano y resolver el
conflicto de la manera propuesta anteriormente.
Sala de recuperacin posanestesia (SRPA): una vez que la operacin se ha ter-

minado, el enfermo es trasladado del quirfano a la SRPA, unidad dirigida y con-
trolada por el departamento de anestesia, ya que ste es un periodo crtico y re-
quiere cuidado continuo y alerta por los miembros especialmente entrenados para
esta funcin. Adems, el anestesilogo que dio la anestesia es el que mejor cono-
ce el curso y el estado del paciente. Este personal tambin est capacitado para
reconocer con prontitud los problemas quirrgicos que quizs requieran el regre-
so del paciente a la sala de operaciones. Los ejemplos ms frecuentes son: sangra-
do persistente en el rea operada, una extremidad con isquemia, el colapso de un
pulmn que produce un neumotrax a tensin, etc. Cuando el personal de la
SRPA sospeche una de estas complicaciones, debe notificarlo de inmediato al ci-
rujano para que los dos coparticipantes, en forma conjunta, discutan el diagnsti-
co y decidan de manera expedita el tratamiento apropiado.
Es tambin muy importante comunicar de inmediato al cirujano cuando la

condicin del paciente se ha deteriorado de repente para darle la oportunidad de
comunicar a los familiares del paciente que este cambio ha ocurrido y que ser
necesario prolongar la estancia del paciente en la SRPA y de mantenerlos infor-
mados de su curso. El cirujano puede sugerir, pero no interferir en el cuidado del
paciente en este estado de su recuperacin posanestsica; al mismo tiempo, el
anestesilogo nunca deber dar de alta al enfermo de la SRPA y transferirlo al
piso de ciruga o a la UCIQ. Cuando hay duda en lo que atae al lugar establecido
para transferir al paciente fuera de la SRPA cuando se ha identificado un pro-
blema respiratorio inesperado, deber notificarse al cirujano que el paciente ne-
cesita permanecer ms tiempo en la SRPA. De la misma manera, si el problema
va a requerir apoyo respiratorio con un ventilador en la UCIQ, el anestesilogo
involucrado en el caso deber notificar al personal de la UCIQ y hacerle saber qu
equipo y personal sern necesarios para continuar aplicando la ventilacin. Es
costumbre que el anestesilogo involucrado acompae al enfermo en la zona de
transferencia a la UCIQ para establecer qu mtodo de ventilacin deber utili-
zarse, de manera que esta transferencia se realice sin problemas y el personal de
la UCIQ est totalmente informado de la condicin del paciente que ha ingresado
para continuar su cuidado en esta unidad; por esta razn, es siempre una gran ven-
taja tener anestesilogos como miembros permanentes en la UCIQ. La responsabi-
lidad y el cuidado de este paciente quedan en el control de los miembros permanen-
tes que laboran en la UCIQ.
COMENTARIO FINAL
Por fortuna, slo existen en una proporcin limitada las diferencias de opinin
y desacuerdos que resultan en conflictos serios entre cirujanos y anestesilogos.
En 80 a 90% de las veces, esta relacin profesional existe con esmerada colabora-
cin y respeto mutuo. En la experiencia del autor a travs de los aos, cree que
en la mayor parte de los casos estas relaciones han sido no slo de efectividad y
apreciacin profesional mutuas, sino tambin de cordialidad amena que frecuen-
temente se ha solidificado como una amistad personal verdadera.
En los aos pasados existi el concepto de que el cirujano en la sala de operacio-
nes era el capitn del barco, debido a que l era totalmente responsable de res-
ponder a todos los sucesos que ah ocurrieran. Este concepto es obsoleto, ya que
los anestesilogos ahora son profesional y legalmente responsables de las conse-
cuencias de sus acciones.
Debe hacerse notar que las enfermeras y otro personal no mdico que trabajan
en el quirfano son empleados y pagados por el hospital donde laboran, por lo
cual los administradores del hospital a veces los fuerzan a aliarse con ellos cuan-
do aparece un conflicto entre los administradores del hospital. Tambin a veces
este personal no mdico que labora en el quirfano tiene su propio sistema de tra-
bajo diferente del establecido por los cirujanos y los anestesilogos. Por ello,
debe existir no slo una colaboracin estrecha, sino tambin una fuerte unidad,
entre los cirujanos y los anestesilogos, para presentar un frente comn para ne-
gociar y aun demandar que la administracin del hospital provea a sus salas de
operaciones con todos los recursos necesarios para tratar de manera adecuada a
los pacientes que requieren estos servicios.
Un poderoso argumento a favor de cirujanos y anestesilogos adems de los
derechos del paciente es el hecho de que los ingresos monetarios generados por
las salas de operaciones constituyen una proporcin importante del presupuesto
total de los hospitales privados. Aun en los hospitales institucionales, el trabajo
y el prestigio de los cuidados a los pacientes tratados en los quirfanos dirigidos
por los anestesilogos y los cirujanos les otorgan la misma jerarqua que en los
hospitales privados.
Por ello, trabajando unidos y en acuerdo, los anestesilogos y los cirujanos
siempre podrn influir y de hecho determinar la estructura, la planeacin y el fun-
cionamiento de los servicios de anestesia y de ciruga en cualquier hospital de im-
portancia. Adems, tradicional y efectivamente, los cirujanos y los anestesilo-
gos han sido los que, de modo significativo, instituyen y mantienen de manera
activa los derechos y las medidas de proteccin de los pacientes admitidos a todos
los servicios mdicos profesionales que son la razn de existir de los hospitales
y las personas que en ellos laboran.
Tambin con frecuencia son los servicios de ciruga y anestesia los que, desde
el punto de vista promocional, son un factor muy importante en el reconocimien-
to de la alta calidad difundida por el hospital y percibida por el pblico en general.
REFERENCIAS
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ington, Joseph Henry Press, 1995:144146.
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dern. Mxico, McGrawHill Interamericana, 2001:5156.
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Mxico, McGrawHillInteramericana, 2001:1532.
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6. Tamariz CO: Principios de anestesia del paciente quirrgico. Cuidados mdicos periope-
ratorios. Eds.: Takahashi T, Domnguez G. Mxico, McGrawHill Internacional, 2000;3:
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Surgical Rounds, 1990:1314.
10. Jaffe BM: The face at the head of the table. Editorial. Surgical Rounds, 1994:1516.
11. Jaffe BM: Scrubbed but not present. Editorial. Surgical Rounds, 1999:366367.
ndice alfabtico
A general, 6, 43
riesgos de la, 112
aborto, 95, 100 induccin de la, 120, 150
aceptacin psicolgica, 39 obsttrica, 57
actividad sexual, 3 problemas relacionados con la, 4
acto quirrgico, 113, 141 raqudea, 26
admisin hospitalaria, 39 reacciones emocionales a la, 113
agente anestsico, 5 regional, 6, 58
agresin, 41 secuelas de la, 58
fsica, 96 signos de la, 5
alergia, 9 tcnicas de, 27
a medicamentos, 17 tecnologa en, 49
alteracin emocional, 41 anestesilogo, 141
amnesia, 118 comodidad del, 6

histrica, 117 imagen del, 33
anemia, 18 oracin del, 18
anestesia, 3 seguridad del, 6
administracin de, 113 angina de pecho, 18
con ter, 113 angustia, 62, 72
efectos de la, 58 ansiedad, 24, 41, 56, 62, 63, 117
epidural, 40 antes de la ciruga, 131
espinal, 5 preoperatoria, 115, 116
estrs de la, 80 prequirrgica, 16, 93
filosofa de la, 7 tcnicas para reducir la, 116
155
156 El factor humano y la atencin al paciente... (ndice alfabtico)
apoyo emocional, 62, 109 seguridad del, 6

arritmia cardiaca, 18 coagulacin, deficiencia de, 18
arrogancia mdica paternalista, 110 comit
arte mdico, 12 de acreditacin, 86
asistencia respiratoria, 25 de biotica, 85, 86
asma, 18 hospitalario, 85
atelectasia basal posoperatoria, 26 comodidad, 5
atencin compasin, 97, 98
anestsica, 59 competencia mdica, 31
mdica, 62, 79 complicacin pulmonar, 26
contratada, 98 comportamiento aberrante, 118
costo de la, 17 consejo autorizado, 109
humanitaria, 101 consentimiento
prehospitalaria, costo de la, 17 informado, 102, 105, 111, 112
atmsfera educativa, 40 por escrito para la ciruga, 112
autoscopia, 132 contacto con los pacientes, 3
avances tecnolgicos en anestesia, calidad, 3
49 cantidad, 3
cromatgrafo nasal, 51
cuestionario de anestesia, 40
B
bloqueo del plexo braquial, 6 D

bronquitis, 17
debate
biotico, 85
C tico, 93
decisin anestsica apropiada, 44
cncer, 3, 55 depresin, 117
capacidad tcnica, 67 antes de la ciruga, 131
cardiopata, 17 episodios de, 115
cefalea pospuncin lumbar, 26 extrema, 118
cesrea, 58 posoperatoria, 56
ciencia mdica, 12 profunda, 118
circulacin extracorprea, 117 derecho a morir, 88
cirrosis del hgado, 17 desamparo, 62
ciruga, 3 deshidratacin, 27
estrs de la, 80 deshumanizacin de la atencin, 57
optativa, 77, 93 despersonalizacin, 80, 117, 132
perifrica, 71 de la atencin, 57
problemas relacionados con la, 4 diabetes mellitus, 17
reacciones emocionales a la, 113 dilisis, 125
cirujano, 141 dilatacin gstrica aguda, 24
comodidad del, 6 dilema, tico, 85
ndice alfabtico 157
diseccin radical de cuello, 55 estetoscopio precordial, 50

disfuncin cerebral, 118 estrs emocional, 19
disnea, 18 tica, 99
distocia, 58 en anestesiologa, 105
dolor en medicina en general, 105
crnico mdica, 86
intratable por ciruga, 149 eutanasia, 95
manejo del, 149 evaluacin previa a la anestesia, 16,
de cabeza, 9 17
de una inyeccin, 4 excitacin, 117
en el pecho, 18 exploracin psicolgica, 133
experiencia del, 54
grados de, 19
innecesario, 78 F
manejo en el periodo operatorio,
147 frustracin, sensacin de, 58
muscular, 9 furia, 62
posoperatorio, 4, 149
manejo del, 149
tratamiento del, 149 G
recuerdo del, 54
tratamiento del, 149 garganta irritada, 9, 11, 112
donacin de rganos, 124 gastritis, 24
duelo, reaccin de, 54
H
E
hemorragia posoperatoria, 24
ejecucin qumica, 92 hepatitis, 17
enfermedad hernia de disco, 18
infecciosa, 7 hipnosis, 16, 35, 116

terminal, 125 hipnoterapia, 115
enfoque humanista, 31 hipotensin, 24
enojo, 41, 62 hipotermia, 117
entrevista hospitalizacin innecesaria, 17
preanestsica, 33
prequirrgica, 63
previa a la anestesia, 3, 4, 16, 19 I
epilepsia, 17
espectrmetro de masa, 52 ictericia, 17
estado imagen pblica, 67
alterado de funcionamiento, 79 incisin quirrgica, 5
mental alterado, 88 inclinacin humanista, 58
estancia hospitalaria, 80 infeccin posparto, 58
infiltracin local de anestsicos, 6 monitoreo electrnico, 50

insuficiencia muerte
heptica, 104 cerebral, 101
renal, 104, 125 digna, 95
respiratoria, 25
interaccin personal, 76
inters, conflictos de, 105 N
internamiento
en un hospital, 113 narcosis, 133
innecesario, 16 negligencia, 109
intervencin demanda por, 110
favorable, 79 mdica, 96
oportuna, 79 neurosis cardiaca, 118
psicolgica, 115
quirrgica, 4
intubacin traqueal, 6 O
consciente, 5
de secuencia rpida, 5 operacin quirrgica planeada, 5
invalidez psicognica, 118 orientacin
espiritual, 86
psicolgica, 86
J social, 86
osteocondritis, 18
jerga profesional, 32
juicio clnico, 82 P
sensato, 109
juramento hipocrtico, 92 paciente
anestesiado, 35
ciantico, 24
L comodidad del, 6
comunicacin con el, 31
lquidos, reemplazo de, 6 con cncer, 55, 56
deseos del, 87
estado emocional del, 61
M inquietudes del, 3
relacin con el, 69
magia cientfica, 20 seguridad del, 6
masoquismo, 69 terminal, 88
medicina padecimiento
como industria, 81 maligno, 88
corporatizacin, 81 renal, 17
institucional, 114 parto
perioperatoria, 113 natural, 40
miedo a la incertidumbre, 113 vaginal natural, 58
ndice alfabtico 159
paternalismo mdico, 110 relaciones interpersonales, 31

pena capital, 91 relajacin muscular, 6
pensamiento positivo, 20 resentimiento, 41
periodo responsabilidad
inmediato de recuperacin, 56 compartida, 111
posoperatorio, 55 legal, 82
periodo intraoperatorio, 150 respuesta tica, 86
personal, capacitacin del, 71 revelacin anestsica, 133
pesar, 62 ronda preanestsica, 43
pleuresa, 17
poblacin, control de la, 95
poder de convencimiento, 62 S
posicin quirrgica, 6
prctica sala de operaciones, 150
acadmica, 144 sala de recuperacin posanestesia,
cotidiana, 3 151
institucional, 144 personal de la, 151
privada, 144 seguridad, 5
preparacin seguro mdico pagado, 16
fsica, 16 septicemia, 101
psicolgica, 16 sndrome del doble, 132
presin arterial elevada, 17 suicidio entre anestesilogos, 75
procedimiento legal, 111
proceso de curacin, 61
programa de entrenamiento de resi- T
dentes, 31
protocolo de Helsinski, 105 tcnicas de anestesia
psicosis, 118 general, 53
psicoterapia expresiva, 116 regional, 53
tecnologa mdica, 80
temor, 62
R a sentir dolor, 113
infundado, 41
reaccin tendencias suicidas, 56
esquizofrnica aguda, 56 tensin familiar, 56
inexplicable, 104 testamento en vida, 88
reanimacin cardiopulmonar, 25, 87 toque
reconstruccin quirrgica, 80 personal, 61
recuperacin profesional, 112
posanestsica, 146 tos
posquirrgica, 114 crnica, 18
rgimen mdico, 79 productiva, 18
registro mdico, 33 seca, 18
regresin, 117 trasplante, 125
de rganos, 123 V
unidad de, 127
trauma de la ciruga, 53 valoracin preoperatoria, 10
ventilacin controlada, 6
visita
posterior a la anestesia, 4, 23, 27
U preanestsica, 16
preoperatoria, 11, 39
Unidad de cuidados intensivos, 147 previa a la anestesia, 40

El Factor Humano y La Atención Al Paciente Durante La Anestesia

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El Factor Humano y La Atención Al Paciente Durante La Anestesia

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EL FACTOR HUMANO Y LA

Todos los derechos reservados por:

J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

David Eric Lees, M.D.

Alberto E. Lugo, M.D.

Thomas T. McGranahan, Sr., M.D.

Robert W. Virtue, M.D., PhD

Amos J. Wright, M.L.S.

SECCIN I. PERSPECTIVA FILOSFICA DE LA ANESTESIA (1981)

1. Calidad contra cantidad del contacto con los pacientes . . . . . . . . . . 3

SECCIN II. LA ENTREVISTA DEL ANESTESILOGO

7. Mejorando la comunicacin con nuestros pacientes . . . . . . . . . . . . . 31

8. La imagen del anestesilogo por medio de la comunicacin . . . . . . 33

SECCIN III. FACTORES HUMANOS APLICADOS EN LA ANESTESIA

12. Tecnologa en anestesia y el factor humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

SECCIN IV. EL ESCRUTINIO INTERNO DE NUESTRA ESPECIALIDAD

17. Mirada introspectiva a nosotros mismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

SECCIN V. CONTROVERSIAS SOBRE LA TICA EN ANESTESIA (1985)

22. La tica mdica y el anestesilogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

23. La prioridad de los deseos del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

SECCIN VI. EMOCIONES, AMIGOS Y EL ALMA (2003)

28. Firme confianza contra arrogancia autoritaria . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

La compilacin de una serie de artculos esotricos, la mayora escrito hace ms

Despus de haber dado parcialmente una atencin desmesurada al bienestar

Deseo agradecer especialmente a mi amigo Frank Guerra por ayudarme a

Al entrevistar a un gran nmero de estudiantes de medicina que estn consideran-

Desde el 16 de octubre de 1846, cuando William T. G. Morton se percat de que

S Seguridad del paciente: por ser un punto esencial, no permite componen-

Tenemos el deber hacia nosotros mismos de ejercer precaucin y atencin,

Estos postulados, cuando se aplican a nuestra prctica clnica diaria, proporcio-

Si usted fuera un paciente a punto de someterse a ciruga, qu esperara de su

S Querra que l supiera sobre su padecimiento fsico?

Alrededor de 1968, un director de la American Board of Anesthesiology (Junta

Un informe ms reciente proveniente de un hospital de enseanza en los EUA

En la prctica de la anestesia, ha sido tradicional que se visite al paciente en su

controlar el costo de la atencin mdica y hospitalaria a travs de evitar la hospi-

1. Ha recibido anestesia antes? Cuntas veces?

a. dolor en el pecho, angina de pecho u oesteocondritis? (subraye)

Oracin del anestesilogo

Oh, Seor, por favor bendice estas manos y esta mente

Despus de minuciosa consideracin, la Joint Comission on Accreditation of

hipoventilacin, que ya ha pasado de la intranquilidad inicial de un episodio de

Tambin es frecuente que al anestesilogo se le llame para corregir rutinas

A pesar de la evidencia de que las demandas por negligencia, la falta de reconoci-

a. Nuestro inters aparente o real hacia ellos, su enfermedad, su operacin y

familia, preferencias y desagrados, profesin, etc. De manera similar, los

Todos estos elementos se pueden comunicar de manera verbal y, al hacerlo, es

La entrevista preanestsica constituye nuestro primer contacto con los pacientes

Adems de obtener informacin mdica, tambin podemos adquirir conoci-

Una paciente programada para un segundo procedimiento quirrgico se quej

Otra confirmacin provino de una de mis pacientes que se someti a anestesia

cuerpo.6 No sera aterrador conocer qu ansiedades estn flotando aprisionadas

experiencia de hospitalizacin alivian la ansiedad, los temores infundados y las

Es frecuente que las extenuantes demandas fsicas y mentales enfrentadas en la

La intervencin preoperatoria que se describe antes requiri 20 minutos. Si

Mi modus vivendi itinerante en la enseanza y prctica del arte y ciencia de la

El modelo Takaoka 1939.

El modelo Takaoka 2000.

cuando sta comienza o de una obstruccin de vas areas de un respiro a otro.

panel sobre Qu hay de nuevo en el monitoreo?, y despus de que otras cuatro

Macbeth: Acaso no puedes atender a una mente enferma,

Como anestesilogos, en nuestra prctica se nos demanda que aliviemos el dolor

La funcin del anestesilogo en obstetricia es proporcionar a la parturienta un es-

gral de este abordaje humanista es que, cuando sea apropiado, la parturienta