citologa normal

1. Clulas normales de la citologa crvico-vaginal

El tracto genital femenino esta tapizado por un epitelio

escamoso no queratinizado que reviste vulva, vagina y
exocrvix, un epitelio cilndrico simple endocervical y un
epitelio endometrial. Durante el ciclo menstrual, el epitelio escamoso de la vagina (1) y el epitelio glandular
endometrial se vern sometidos a distintos cambios por influencia de las hormonas esteroideas.

1.1. Clulas escamosas

En el epitelio escamoso no queratinizado, las clulas se agrupan formando estratos o capas. Por tanto, en los
extendidos citolgicos procedentes de su exfoliacin se podrn encontrar los distintos representantes celulares que
componen el epitelio (2) .

1.1.1. CLULAS SUPERFICIALES

Se originan de la capa superficial del epitelio escamoso no queratinizado, son las ms comunes de la fase
preovulatoria y reflejan el mayor grado de madurez.
Las clulas son grandes (40-60 m), poligonales, de bordes citoplasmticos bien definidos e irregulares (3). El
citoplasma es translcido, homogneo, preferentemente eosinfilo y ocasionalmente puede mostrar grnulos de
queratohialina alrededor del ncleo. Los ncleos son pequeos (5-7 m), centrales y redondos, la mayora picnticos.
El criterio decisivo para la identificacin de la clula superficial es la picnosis, independientemente de la tincin del
citoplasma. Las clulas superficiales son las observadas durante la madurez sexual cuando el efecto estrognico es
ms intenso (fase ovulatoria) y en casos de accin hormonal hiperestrognica (persistencia del folculo y tumores
funcionantes, entre otras causas).
Ocasionalmente, las clulas superficiales pierden el ncleo, transformndose en escamas anucleadas. Estas
escamas se presentan plegadas, con citoplasmas amarillentos o anaranjados como consecuencia del alto contenido
en citoqueratinas y pueden estar centradas por una zona clara que coincide con la localizacin de su antiguo ncleo.
ste es un hallazgo patolgico que indica hipermaduracin epitelial y que puede observarse en casos de prolapso
uterino.

1.1.2. CLULAS INTERMEDIAS

Se originan en el estrato medio del epitelio y son las clulas ms frecuentes en la fase postovulatoria. Representa la
clula ms constante y numerosa en los frotis vaginales.
Son clulas tambin grandes (30-50 m) aunque algo menos que las superficiales, con citoplasma transparente,
poligonal y de bordes plegados. La tincin suele ser plida verde-azulada (cianfila). Los ncleos son redondos u
ovales, mayores que los de las clulas superficiales (9-11 m), de apariencia vesicular y cromatina fina.
Ocasionalmente muestran una barra o surco longitudinal y en l puede identificarse la cromatina sexual o corpsculo
de Barr (estructura planoconvexa de aproximadamente 1 m de dimetro adherida a la cara interna de la membrana
nuclear).
Las clulas intermedias tienden a mostrar citlisis en la fase progestacional por accin de la flora lactobacilar (bacilos
de Dderlein).
El glucgeno contenido en las clulas intermedias es convertido en cido lctico por accin de la bacteria vaginal de
Dderlein. Este cido lctico provoca un pH bajo (pH: 4) que servir de proteccin contra otras bacterias e infecciones.
Para que este efecto se produzca, las clulas intermedias son destruidas por el bacilo de Dderlein provocando un
frotis citoltico. Estos frotis se caracterizan por la presencia de abundantes bacilos de Dderlein y clulas intermedias,
muchas de las cuales sufren un grado variable de disolucin de su citoplasma, mostrndose como ncleos desnudos.
Las clulas naviculares, llamadas as por Papanicolaou por aparentar una caracterstica forma de barca, son
variantes de las clulas intermedias. En un principio se las consider exclusivas de la gestacin. Debido a su alto
contenido en glucgeno, los citoplasmas pueden adquirir un color amarillento o verde-azulado plido con aumento de
la densidad perifrica. Los ncleos son excntricos, de aspecto vesicular, aunque en ocasiones pueden exhibir
hipercromatismo o picnosis. Generalmente, esta variante de clulas intermedias se dispone en placas constituidas por
un nmero variable de ellas, frecuentemente por encima de diez. La exfoliacin de estas clulas ocurre en ciertas
condiciones como el embarazo o la menopausia pero pueden observarse en todas las situaciones en las que se
produzca un buen desarrollo del estrato intermedio (fase lutenica del ciclo, quistes lutenicos, bajo nivel de
estrgenos, etc.).

1.1.3. CLULAS PARABASALES

La descamacin de clulas parabasales originadas en el estrato profundo es infrecuente en la mujer normal y
aparecen fisiolgicamente en los estados atrficos de la infancia y menopausia.
Las clulas son pequeas (15-30 m), polidricas o elpticas, con citoplasmas escasos, cianfilos y bordes celulares
lisos y muy bien definidos. Los ncleos son redondos u ovales, centrales, relativamente grandes, entre 8-12 m y
suelen ser vitales, es decir, con una cromatina reconocible y uniformemente distribuida. En ocasiones, las clulas
parabasales pueden presentar citoplasmas eosinfilos y ncleos pequeos y picnticos como consecuencia de una
rpida maduracin provocada por una intensa accin estrognica o irritativa, o hiperplasia de las mismas.

1.1.4. CLULAS BASALES

Las clulas basales no aparecen en los frotis a menos que exista una hiperplasia de las mismas. Son las clulas ms
pequeas del epitelio vaginal (14-20 m). El citoplasma es escaso e intensamente cianfilo con bordes lisos y
definidos. El ncleo es central, redondo, relativamente grande e hipercromtico.

1.2. CLULAS ENDOCERVICALES

En los extendidos, las clulas del epitelio cilndrico endocervical pueden disponerse sueltas o formando hileras,
empalizadas, grupos acinares o conglomerados. La morfologa depende de la perspectiva desde la que se las
observe. Como consecuencia de su marcada fragilidad citoplasmtica, las clulas endocervicales aparecen
frecuentemente como ncleos desnudos.
Habitualmente expresan una morfologa columnar o alargada. Si se observan desde arriba, muestra una forma
poligonal o cbica, adoptando cuando se agrupan una caracterstica disposicin en "panal de abeja".
Los citoplasmas son claros, microvacuolados o estn ocupados por una gran vacuola secretora. Ocasionalmente
pueden observarse pequeos cilios en el extremo libre de la clula. Los ncleos ocupan una posicin excentrica, son
redondos u ovales con una estructura cromatnica regular y frecuentemente exhiben, micronuclolos y, tienen un
tamao similar al de las clulas intermedias o parabasales. No es raro observar clulas binucleadas y multinucleadas.
Ocasionalmente, coincidiendo con la ovulacin, los ncleos desnudos de las clulas endocervicales revelan una
herniacin, prominencia o botn nuclear en uno de sus polos (nipplelike). Los ncleos desnudos pueden adoptar
tambin una apariencia clara, que impide la identificacin de la cromatina, y estn enmarcados por un anillo nuclear
condensado ("ncleos lavados").

1.3. CLULAS ENDOMETRIALES

Su aparicin ocurre durante o inmediatamente despus de la menstruacin. Es relativamente frecuente encontrar
clulas endometriales durante los primeros diez das del ciclo; superados estos das, excepto en los casos de mujeres
con dispositivos intrauterinos, su aparicin se relaciona con patologa endometrial, frecuentemente hiperplasias y
adenocarcinomas.
Entre los das sexto y dcimo, los fragmentos de endometrio menstrual descamado suele adoptar una forma
redondeada u oval y un tamao variable. Estos fragmentos pueden mostrar un ncleo central constituidos por clulas
estromales pequeas, elongadas, muy agrupadas, y una zona perifrica formada por clulas glandulares que a veces
se ordenan concntricamente alrededor del ncleo central de clulas estromales. Otras veces pueden aparecer como
grupos de clulas endometriales glandulares, sin clulas estromales. Estos grupos son menos compactos y ofrecen la
oportunidad de observar individualmente estas clulas. Suelen adoptar una forma redondeada o ligeramente alargada
y frecuentemente revelan vacuolas citoplasmticas que pueden llegar a desplazar el ncleo hacia la periferia.
Ocasionalmente, estas vacuolas contienen leucocitos polimorfonucleares. Los ncleos son regulares, redondos u
ovales y albergan finos grnulos de cromatina. Su tamao nunca es mayor a los ncleos de las clulas escamosas
intermedias o parabasales. Eventualmente, las clulas endometriales se presentan degeneradas, mostrando
variaciones en el tamao nuclear ms que en la forma y la cromatina puede estar condensada en la periferia.
Las clulas estromales que no se acompaan de clulas glandulares son difciles de identificar durante los tres o
cuatro primeros das del ciclo. Sin embargo durante el quinto o sexto da, las clulas endometriales frecuentemente se
rodean de pequeos histiocitos, los cuales pueden ser tan numerosos que Papanicolau los denomin "xodo". La
estrecha relacin entre endometrio e histiocitos sugiri a Papanicolaou el probable origen estromal de las clulas
histiocitarias, evidencia apoyada por la propiedad de fagocitosis de las clulas estroma endometrial.
Las clulas de hbito histiocitario que acompaan a las clulas endometriales suelen disponerse sueltas o en grupos
laxos. Su forma es redondeada u ovalada con abundante citoplasma microvacuolado, ncleos redondos,
habitualmente centrales, cromatina finamente granular y frecuentes nuclolos prominentes.

1.4. MACROFAGOS E HISTIOCITOS

Los histiocitos son huspedes habituales de los extendidos cervicovaginales. Acompaan a la fase menstrual y
principio de la fase folicular. Normalmente no se observan despus del da diez del ciclo menstrual a menos que exista
erosin del epitelio de revestimiento del tracto genital. Presumiblemente, como ya se ha comentado, estas clulas se
originan en el estroma endometrial y su morfologa es muy cambiante como respuesta a las funciones de fagocitosis.
Comnmente los histiocitos adoptan una forma redondeada u oval con marcadas variaciones en el tamao. El
citoplasma es microvacuolado y puede contener partculas extraas, pigmento hemtico y gotculas de grasa. Con la
tincin de Papanicolau se tie dbilmente de color verde grisceo. Los ncleos son ovales o arrionados, excntricos,
con cromatina finamente granular y membrana nuclear fina pero bien definida. En ocasiones pueden presentarse
formando clulas gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extrao.
La presencia de histiocitos y clulas endometriales en citologas crvico-vaginales de mujeres postmenopusicas
constituye un marcador de patologa endometrial. Sin embargo, la aparicin aislada de histiocitos multinucleados en
frotis atrficos de la menopausia es relativamente frecuente y no es indicativo de patologa endometrial.

1.5. LEUCOCITOS
Los leucocitos polimorfonucleares neutrfilos se observan comnmente en los frotis crvico-vaginales. El nmero de
leucocitos no siempre se correlaciona con inflamacin, se considera ms un reflejo del ciclo menstrual. Un frotis con
alto nivel estrognico aparece limpio y, tras la ovulacin, el frotis suele acompaarse de una variable cantidad de
granulocitos.
Linfocitos y clulas plasmticas raramente suelen observarse en frotis normales.

2. Diagnstico hormonal
Con ciertas limitaciones, la citologa vaginal establece la situacin hormonal y la funcin ovrica desde la pubertad
hasta la menopausia. Tambin puede ser utilizada para estimar la fecha de ovulacin, la disfuncin ovrica, la funcin
placentaria y la respuesta y seguimiento de un tratamiento hormonal.
La valoracin hormonal se basa en las influencias de las hormonas esteroides sobre el epitelio escamoso de la vagina
y, por tanto, sobre las clulas descamadas.
Sobre el epitelio adulto, los estrgenos tienen una accin trfica de crecimiento y maduracin, propiciando
 extendidos citolgicos muy ricos en clulas superficiales picnticas, con tendencia a la eosinofilia, alcanzando cotas
de hasta el 80%. El frotis es limpio, sin leucocitos ni lactobacilos. La progesterona posee una accin ms dbil sobre
la maduracin que los estrgenos, manifestndose en el frotis por la descamacin de los estratos intermedios,
caracterizados por clulas cianfilas, aumento de glucgeno intracitoplasmtico, tendencia al agrupamiento y a las
plegaduras citoplasmticas, junto con la aparicin de las denominadas clulas naviculares, observadas
frecuentemente durante el embarazo.
Para el diagnstico hormonal, la muestra debe obtenerse en el tercio medio de la pared lateral de la vagina,
obtenindose un frotis limpio y representativo. No se considera adecuada la toma procedente del fondo de saco
vaginal, generalmente contaminada, lo que dificulta la interpretacin citomorfolgica. No deben aparecer clulas
glandulares ni de metaplasia que indican que la toma no pertenece a la cara lateral de la vagina. Para una correcta
valoracin de la citologa hormonal es imprescindible una detallada informacin clnica: edad, da del ciclo menstrual
en que se tom la muestra, duracin del ciclo, tipo menstrual, si existe embarazo o menopausia, administracin
hormonal y tipo de tratamiento.
El mtodo de tincin ms adecuado es el de Papanicolaou.
La evaluacin citohormonal es una valiosa herramienta para el manejo de pacientes con patologa ginecolgica de
base endocrina. A pesar de sus limitaciones y del exacto conocimiento actual de los valores de las hormonas
esteroideas en sangre, la citologa sigue siendo una tcnica rpida, de bajo coste y relativamente fiable en la
valoracin hormonal.

2.1. Estructura histolgica del epitelio vaginal segn la edad

En la mujer sexualmente madura el epitelio est bien desarrollado de manera que es posible diferenciar no solo una
capa de clulas basales y parabasales sino tambin una capa de clulas intermedias y superficiales. En cambio, en la
infancia, durante la lactancia y despus de la menopausia el epitelio se desarrolla solamente hasta la capa de clulas
parabasales porque en estas etapas de la vida est ausente la accin de las hormonas sexuales.

2.2. Estructura del epitelio segn las fases del ciclo

Durante el ciclo menstrual normal se produce un desarrollo epitelial cuya altura vara de acuerdo con la situacin
hormonal. Mientras que al comienzo y al final del ciclo el epitelio llega solo hasta la capa superior de clulas
intermedias, en la mitad del ciclo, por la accin mxima de los estrgenos, el epitelio se desarrolla hasta la capa de
clulas superficiales.
Las fases del ciclo ovrico se reflejan en el frotis y se denominan respectivamente fase folicular, fase luteinizante y
fase menstrual.

Durante la fase folicular, que dura aproximadamente desde el quinto da hasta el decimoquinto, las clulas se
presentan predominantemente aisladas y extendidas en forma plana. El nmero de clulas superficiales con picnosis
nuclear alcanza su mximo el da de la ovulacin y desaparece la citlisis. En este momento el cuadro celular
acompaante es predominantemente limpio y libre de leucocitos. Al mismo tiempo el tapn mucoso cervical se licua y
clnicamente se comprueba una elevada filamentosidad o "filancia" del moco cervical; adems, en la citologa sin
tincin y ocasionalmente en preparados teidos se observa un patrn caracterstico de cristalizacin denominado
"fenmeno del helecho".

Durante la fase lutenica (que abarca del decimoquinto al vigsimo octavo da) las clulas se presentan
agrupadas por la influencia de la progesterona y su citoplasma muestra pliegues y enrollamientos. Simultneamente
aumenta el nmero de clulas intermedias cianfilas con ncleos vitales vesiculares y de esta manera otra vez la
citlisis. Adems, en el extendido celular se comprueba la presencia aumentada de leucocitos e histiocitos.

Con el comienzo de la fase menstrual (primero al quinto da) aparecen masivamente eritrocitos y clulas de
las glndulas endometriales y de la estroma. Por este motivo el fondo del preparado aparece sucio y con aspecto
inflamatorio.

2.3. ndices de valoracin hormonal

La manera de evaluar la citologa hormonal puede realizarse mediante mltiples ndices, sin que ninguno tenga un
valor absoluto. Existen al menos dos valores especficos: la presencia de clulas superficiales como resultado de la
accin estrognica y su ausencia como resultado de la ausencia de estmulo de esta hormona. Los ndices de
 valoracin hormonal tienen como funcin informar descriptivamente del hallazgo citolgico hormonal, indicando si la
imagen es compatible con la historia clnica y la edad de la mujer. Los ndices de valoracin hormonal habitualmente
utilizados son:

ndice cariopicntico (Ferin)

Porcentaje de clulas poligonales de ncleo picntico sin tener en cuenta la coloracin del citoplasma. Este ndice
debe realizarse sobre un mnimo de 300 clulas. Uno de los mayores problemas en su evaluacin es la falta de
reproducibilidad total entre distintos observadores, con una discrepancia superior al 10%.

ndice de eosinofilia (Lichtwitz)

Porcentaje de clulas eosinfilas sin tomar en cuenta el aspecto del ncleo. Tambin debe establecerse sobre un
mnimo de 300 clulas. El ndice de eosinofilia es el ms fcil de evaluar; sin embargo, el ndice puede estar
artefactado por procesos como la seudoeosinofilia por fijacin o tincin inadecuada, influencia vaginal del pH o
cambios inflamatorios, por lo que el ndice de eosinofilia tiene una especificidad relativamente baja.

ndice de plegamiento (Wied)

Relacin existente entre las clulas maduras dobladas y las extendidas sin tener en cuenta la coloracin ni el aspecto
nuclear. Un alto ndice de plegamiento se relaciona con un bajo ndice cariopicntico y viceversa. El contenido de
glucgeno citoplasmtico incrementa el plegamiento celular.

ndice de agrupamiento (Wied)

Relacin de grupos de ms de cuatro clulas con respecto a las clulas aisladas o agrupaciones menores. Este ndice
es siempre paralelo al de plegamiento e indica estmulo progesternico

ndice de maduracin (Frost)

Porcentaje de clulas profundas (basales y parabasales), intermedias y superficiales. Se expresa en tres cifras
consecutivas de izquierda a derecha, representando el porcentaje de clulas profundas, intermedias y superficiales
respectivamente. El ndice de maduracin de Frost es el de uso ms comn. Esencialmente, los patrones
hormonales de maduracin estn constituidos slo por un tipo o dos de clulas: a) slo clulas parabasales, b) clulas
parabasales o intermedias, c) solamente clulas intermedias, d) clulas intermedias y superficiales; y, slo de manera
hipottica, e) solamente clulas superficiales. Las clulas superficiales siempre estn acompaadas por un porcentaje
variable de clulas intermedias.
Ejemplo: I.M. : 0/68/32, quiere decir, profundas (parabasales y basales) 0, intermedias 68 y superficiales 32.

Valor de maduracin (Meisels)

Se caracteriza por la asignacin de un determinado valor numrico a cada tipo de clula (superficial = 1; intermedia =
0,5; parabasal = 0). El porcentaje de cada tipo celular es multiplicado por su correspondiente valor. La suma de todas
las cifras expresa el valor de maduracin. El valor de maduracin fue introducido por Meisels en 1967 y es de inters
para el anlisis computerizado en citologa.

2.4. Patrones hormonales fisiolgicos

Como es bien conocido, el epitelio de la vagina experimenta una serie de modificaciones fisiolgicas en el transcurso
de la vida. Estos cambios estn sujetos a la edad y a los distintos estadios por los que pasa la mujer. As podr
objetivarse rasgos citolgicos caractersticos en la recin nacida, infancia, pubertad, madurez fisiolgica en sus
distintas fases cclicas, embarazo, puerperio, lactancia y menopausia.

2.4.1. Citologa vaginal de la recin nacida

Como consecuencia del paso de las hormonas esteroides maternas al sistema circulatorio de la recin nacida a travs
de la placenta, el epitelio vaginal revela una maduracin intensa, similar a la fase lutenica de la mujer adulta o
gestacional, y el ndice de maduracin se aproxima a 0/95/5. Este patrn dura de 2 a 4 semanas.

2.4.2. Citologa vaginal de la infancia

Este periodo se inicia con la prdida de la influencia hormonal materna y termina con la pubertad. En las dos primeras
semanas de vida extrauterina, los extendidos comienzan a perder su fondo limpio por la presencia de flora vaginal
fisiolgica y leucocitos y hacia la tercera semana, coincidiendo con la completa deprivacin hormonal que hered de la
madre, los extendidos revelan un claro predominio de clulas parabasales, similar al que se puede observar en la
menopausia, pero sin ncleos picnticos ni fenmenos de cariorrexis y con un ndice de maduracin en torno a
100/0/0. El epitelio se desarrolla solamente hasta la capa de clulas parabasales. Cuando se aproxima la pubertad, el
ndice de maduracin se desplaza progresivamente hacia el centro.

2.4.3. Citologa vaginal de la pubertad

Con la llegada de la pubertad se produce un aumento de los estrgenos circulantes y aparecen signos de madurez
citolgica representados por clulas intermedias y, posteriormente, clulas superficiales en principio cianfilas y
finalmente eosinfilas.

2.4.4. Citologa vaginal del ciclo sexual normal

A partir de la instauracin de los ciclos ovulatorios o bifsicos, la primera mitad (fase folicular) est regulada por los
estrgenos producidos por el folculo ovrico maduro y, durante la segunda mitad (fase lutenica), el folculo convertido
en cuerpo lteo producir progesterona.
La citologa vaginal cclica normal est representada, por tanto, por clulas superficiales e intermedias, con
porcentajes que oscilan entre el 30 y el 70%. Durante la fase ovulatoria (mitad del ciclo), el ndice de maduracin se
sita aproximadamente en 0/30/70 y antes de la menstruacin, periodo donde los progestgenos alcanzan sus
mximas concentraciones, el ndice de maduracin se sita hacia la zona media (0/70/30). Durante la menstruacin
descienden rpidamente los estrgenos y la progesterona. Con la nueva maduracin folicular los estrgenos vuelven
a producir un desplazamiento hacia la derecha del ndice de maduracin.
De manera resumida, los hallazgos citolgicos que caracterizan las diferentes fases de un ciclo normal de 28 das
pueden esquematizarse de la siguiente manera:

2.4.4.1. Fase menstrual (da 1 al 6):

Durante los primeros cinco das del ciclo, contados desde el primer da de la menstruacin, el frotis es "sucio",
conteniendo sangre con restos celulares y clulas inflamatorias, clulas de las glndulas endometriales y del estroma.
Las clulas glandulares endometriales se disponen frecuentemente en grupos compactos, con escaso detalle nuclear.
Las clulas estromales aparecen en conglomerados y con aspecto similar a histiocitos pequeos. Las clulas
escamosas inicialmente agrupadas, plegadas y degeneradas, comienzan a partir del 4.- 5. da a mostrarse menos
agrupadas y con citoplasmas mejor conservados.

2.4.4.2. Fase posmenstrual/folicular (da 6 al 10):

Durante los das 6 al 10 del ciclo menstrual, el frotis contiene predominantemente clulas escamosas superficiales
(basfilas y eosinfilas). Entre los das 6 y 8 hay una desaparicin gradual de la sangre y se pueden observar grupos
compactos de clulas endometriales y estromales con gran hipercromatismo nuclear (xodo).

2.4.4.3. Fase ovulatoria (da 11 al 15):

Los das 11 al 15 comprenden la fase ovulatoria caracterizada por frotis muy limpios, sin leucocitos ni flora bacteriana.
Hay un claro predominio de clulas superficiales con amplios citoplasmas extendidos, acidfilos, con ocasionales
grnulos de queratohialina alrededor del ncleo y ncleos picnticos Las clulas tienden a disponerse de manera
aislada. El nmero de clulas superficiales con picnosis alcanza su mximo el da de la ovulacin. En
ocasiones se pueden observar hemates (hemorragia microscpica intermenstrual o signo de Hartman) y cuando se
acompaa de un discreto dolor abdominal es sugestivo de ovulacin. Justo antes o coincidiendo con la ovulacin hay
abundante moco que cristaliza en forma de helecho y, ocasionalmente, se puede observar pequeas prominencias en
 los ncleos desnudos de las clulas endocervicales.

2.4.4.4. Fase lutenica o secretora (da 16 al 28):

La fase secretora comienza alrededor del da 16 del ciclo. En plena fase ltea predominan claramente las clulas
intermedias de citoplasmas cianfilos, densos y plegados, que tienden a disponerse en conglomerados. No es raro
observar ocasionales clulas naviculares. Cuando los niveles de progesterona empiezan a disminuir como
consecuencia de la degeneracin del cuerpo lteo y comienza la aparicin de nuevos folculos en desarrollo, se
aprecia una ligera accin estrognica. Por tanto, en esta fase el ndice picntico desciende hasta cifra del 10%
aunque, por lo anteriormente expuesto, antes de la menstruacin es frecuente observar una pequea elevacin del
ndice picntico y eosinoflico.
Al final del ciclo o fase progestacional final, el frotis alberga clulas inflamatorias, gran cantidad de lactobacilos y
citlisis que hacen difcil visualizar con detalle la celularidad.

2.4.5. Citologa del embarazo, puerperio y lactancia

Durante el primer trimestre del embarazo, las hormonas provienen inicialmente del cuerpo lteo y despus, a
principios del 4. mes, de la placenta (trofoblasto). La moderada actividad estrognica mantenida durante el primer
trimestre disminuye gradualmente por el efecto de la progesterona producida por la placenta.
Durante el primer trimestre, la imagen citolgica del embarazo normal prcticamente no vara de la fase secretora del
ciclo menstrual o de la imagen citolgica secundaria a la administracin de progestgenos exgenos.
En general, el frotis del embarazo se caracteriza por el predominio de clulas intermedias dispuestas en grupos muy
compactos y por una cantidad variable de clulas naviculares. La presencia de clulas naviculares no siempre es
diagnstica de embarazo ya que pueden encontrarse en ciclos menstruales normales, frotis intermedios de la
menopausia y en situaciones que cursan con disminucin de estrgenos o aumento de progesterona. Teniendo en
cuenta que las clulas naviculares e intermedias son ricas en glucgeno, y por tanto predispuestas a ser lisadas por
los bacilos de Dderlein, es lgico el alto porcentaje (aproximadamente el 30%) de frotis citolticos durante la fase de
estabilizacin (segundo y tercer trimestre) del embarazo.
Cualquier cambio en la poblacin celular puede indicar un signo de alarma.
As, un incremento en ms del 10% del ndice cariopicntico o eosinoflico asociado a la desaparicin de las clulas
naviculares puede sugerir amenaza de aborto. Sin embargo, en casos de amenaza de aborto o aborto en curso no se
han observado cambios especficos en el frotis citolgico o se han expresado como extendidos inflamatorios,
hemticos y, eventualmente, con elementos del sincitiotrofoblasto. En cambio, un frotis atrfico durante el embarazo
significa una insuficiencia placentaria, provocando una grave repercusin fetal.
Durante el embarazo, las clulas endocervicales pueden estar aumentadas en nmero, tamao y, ocasionalmente, los
ncleos pueden ser granulares y prominentes.
Alrededor de 10 das tras el parto, el patrn citolgico se caracteriza por la presencia de leucocitos polimorfonucleares
e histiocitos, seguido por el predominio de clulas parabasales redondas u ovales. Los citoplasmas de estas clulas
son cianfilos y contienen abundante glucgeno, los bordes citoplasmticos estn engrosados y los ncleos son
grandes, de formas variables, en posicin excntrica y menos densos que los de las parabasales normales (clulas
del postparto). Despus de la segunda semana, las clulas postparto adquieren la apariencia de clulas parabasales
normales. Estas clulas derivan de la capa parabasal del epitelio que se hiperplasia durante el embarazo y se exfolia
tras el nacimiento. Aproximadamente un tercio de los casos no muestra estas clulas y pueden observarse patrones
muy distintos incluyendo cambios inflamatorios y reparativos si el crvix se ha daado durante el parto.
Durante la lactancia y los meses antes del retorno de la menstruacin, el patrn citolgico est dominado por las
clulas parabasales. En general, el aspecto cclico de la citologa vaginal se recupera aproximadamente antes del
cuarto mes despus del parto. Un patrn atrfico pasado este periodo puede ser secundario a alteraciones
hormonales del postparto.

2.4.5.1. Otras clulas del embarazo

Clulas deciduales

En el embarazo las clulas estromales se modifican por influencia hormonal y llegan atener una estructura similar a un
epitelio plano. Entonces se denominan clulas deciduales. Las clulas deciduales pueden identificarse en raras
ocasiones. Por una parte se asemejan a las clulas del estroma del endometrio y por otra a un epitelio plano de
regeneracin. Las clulas son grandes, mononucleadas, con abundante citoplasma acidfilo o basfilo y ncleo nico,
vesicular y voluminoso, albergando nuclolos fcilmente reconocibles. Ocasionalmente, el ncleo puede ser
hipercromtico cuando proceden de clulas deciduales degeneradas. Este tipo de clulas pueden disponerse aisladas
o en grupos.
 Clulas del sinciciotrofoblasto

Las clulas trofoblsticas de tipo sincitial, son elementos celulares del feto, que muy rara vez pueden visualizarse en
el frotis de un embarazo normal, pero pueden aparecer en caso de aborto. Las clulas son grandes, irregulares,
acidfilas o basfilas, multinucleadas, con ncleos densos de textura granular. Clulas de morfologa similar pueden
observarse en el coriocarcinoma.

Clulas de Arias-Stella

La reaccin de Arias-Stella, caracterizada por exuberantes cambios del epitelio endometrial durante el embarazo o
tratamiento contraceptivo hormonal, se ha observado tambin en el epitelio endocervical. Las clulas de Arias-Stella
son grandes con un nico ncleo voluminoso que puede presentar distintas apariencias: vesicular, hipercromtico,
denso-compacto o con una o varias inclusiones intranucleares.
Estas clulas expresan rasgos atpicos que pueden ser confundidos con clulas neoplsicas. Por tanto, el diagnstico
de adenocarcinoma durante el embarazo deber realizarse con extremada precaucin.

2.4.6. Citologa de la menopausia

Las imgenes citolgicas de la menopausia son muy variables. Esta variabilidad depende principalmente de la
cantidad de estrgenos secretados por el ovario y la corteza suprarrenal. El comienzo de la menopausia es gradual y
prolongado en el tiempo. La disminucin de la actividad estrgenica se relaciona con una disminucin de las clulas
superficiales y un predominio de clulas intermedias.
La depresin moderada de la actividad estrognica produce el agrupamiento de las clulas intermedias y parabasales
grandes (las ms externas). Los citoplasmas frecuentemente contienen glucgeno otorgndole una coloracin
amarillenta, los ncleos son plidos y pueden aparentar ser relativamente ms grandes.
La ausencia de la actividad estrognica produce un frotis atrfico. Generalmente, los frotis atrficos presentan un
fondo sucio con un claro predominio de clulas parabasales dispuestas aisladamente o en sbanas de tamaos
variables.
En los frotis atrficos las clulas endocervicales son muy escasas o estn ausentes. Cuando aparecen se muestran
de menor tamao, conservando la configuracin columnar. El ncleo, aunque de tamao normal, puede ser
hipercromtico.
Histiocitos ocasionalmente multinucleados pueden estar presentes en frotis atrficos avanzados sin significado
patolgico.
En un porcentaje en torno al 9% de mujeres menopusicas se mantienen moderados niveles de actividad estrognica
y, por tanto, una descamacin de clulas superficiales. El hecho de que la ooforectoma no siempre produzca un
patrn atrfico apoya el concepto de que la corteza suprarrenal podra ser la responsable de la actividad estrognica.
En resumen, la expresin citolgica de la menopausia es variable y puede revelar:
Extendidos con actividad estrognica.
Extendidos intermedios.
Extendidos atrficos
Los extendidos con actividad estrognica se caracterizan por el predominio de clulas superficiales e intermedias en
proporciones variables. Las clulas superficiales suelen ser de menor tamao y expresan menor eosinofilia que los
extendidos de la madurez sexual. Sin embargo, ocasionalmente los frotis no se distinguen de los de una mujer en
edad frtil. El frotis de tipo estrognico en la posmenopausia tiene una incidencia que oscila entre el 10 y el 25% de
los casos segn distintos autores.
Los extendidos intermedios estn constituidos predominantemente por clulas intermedias cianfilas, poligonales o
redondeadas, semejantes a las parabasales, con ncleos vesiculares. Los frotis suelen ser limpios aunque en
ocasiones los lactobacilos pueden llegar a causar una marcada citlisis. Los extendidos de tipo intermedio en la mujer
postmenopusica oscilan entre un 30 y un 60% de los casos.
Los extendidos atrficos se caracterizan por una significativa disminucin de la maduracin epitelial y estn
constituidos por clulas predominantemente parabasales. Estas clulas, como se ha descrito anteriormente, tienen
una morfologa redondeada, con ncleos voluminosos e hipercromticos, alternando con otras clulas que exhiben
evidentes signos de degeneracin nuclear, cariorrexis y picnosis. Las clulas se disponen aisladamente o en grupos
sincitiales. Los frotis atrficos frecuentemente se acompaan de abundantes elementos inflamatorios, restos celulares
y, ocasionalmente, de flora microbiana patgena. La frecuencia de frotis atrfico en la poblacin postmenopusica
 oscila entre el 25 y el 60%.

2.5. EVALUACIN CITOHORMONAL SEGN BETHESDA

Desde que en 1988 un grupo de expertos se reuniera en el Instituto Nacional del Cncer de Bethesda, Maryland, para
acordar una nomenclatura vlida y reproducible de diagnstico citolgico ginecolgico, hasta las ltimas reuniones
durante las cuales se han perfeccionado los criterios para identificar las lesiones y mejorar la reproductibilidad, la
evaluacin citohormonal ha seguido manteniendo los criterios iniciales. As, en la evaluacin hormonal, segn
Bethesda, no se utilizan ndices, se seala la posibilidad de emitir un diagnstico hormonal descriptivo y slo se indica
si hay o no compatibilidad con la edad y los datos clnicos, considerndose nicamente las siguientes alternativas
diagnsticas:
a) Patrn hormonal concordante con la edad y la historia de la paciente.
b) Patrn hormonal no concordante con la edad e historia de la paciente (en estos casos se especificar el motivo de
discordancia).
c) No valorable:
por inflamacin intensa,
por material inadecuado o
por insuficiente historia de la paciente.

3. Citologa de los cambios celulares benignos (4,)

En este apartado se describen los hallazgos en el extendido comprendidos en el apartado "negativo para lesin
intraepitelial o malignidad" del Sistema Bethesda y que incluye la presencia de microorganismos o cambios
celulares no neoplsicos. No es obligatorio el informar la presencia de estos ltimos, pero es muy importante el saber
identificarlos ya que pueden confundirse con procesos malignos o premalignos.

3.1. Cambios celulares en los procesos inflamatorios

Ante numerosos agentes de diversa ndole (microbiolgicos, fsicos, qumicos, etctera), los epitelios que revisten las
zonas ms bajas del tracto genital femenino (vulva, vagina y crvix) reaccionan con procesos inflamatorios que se
manifiestan por una serie de cambios y alteraciones morfolgicas en los constituyentes celulares de los frotis
cervicovaginales. Dichos cambios se resumen en:

A nivel de los citoplasmas:

a. Eosinofilia, anfofilia
Observamos diferentes tonalidades de los citoplasmas a causa de la inflamacin
b. Citlisis
Frotis inflamatorio con clulas que presentan fragmentacin de su citoplasma.
c. Halos claros perinucleares
La presencia de halos claros perinucleares y eosinofilia citoplasmtica son caractersticas de los frotis inflamatorios.
d. Vacuolizaciones
e. Migracin leucocitaria
En casos de inflamacin, los leucocitos pueden ser observados en el interior de los citoplasmas celulares.

A nivel de los ncleos:

a. Cariomegalia
Aunque normalmente la relacin ncleo/citoplasma est preservada.
b. Cambios en el patrn cromatnico
Frotis inflamatorio donde se observan ncleos hipercromticos, con tendencia a la picnosis y marginacin de la
cromatina.
c. Bi o Multinucleacin

A nivel del contexto general:

a. Infiltrado inflamatorio
b. Material granular de fondo
Debido a la citolisis puede observarse en el fondo de los extendidos la presencia de un material granular junto a
clulas con lmites borrosos e infiltrado inflamatorio.
c. Clulas metaplsicas
Dichas clulas aparecen con frecuencia en procesos inflamatorios de tipo crnico

3.2. Microorganismos
Tanto el crvix uterino como la vagina, por sus especiales caractersticas de calor y humedad, pueden albergar una
gran variedad de microorganismos que abarcan toda la escala microzoolgica incluyendo protozoos, hongos,
bacterias y virus. La mayora se comportan como patgenos produciendo inflamacin e infeccin locales, mientras que
otros como el lactobacillus (bacilo de Dderlein) se consideran flora habitual normal. La tincin de Papanicolaou, pese
a ser un mtodo citolgico y no bacteriolgico, permite la visualizacin de un determinado nmero de estos grmenes
o de las alteraciones celulares producidas por ellos, lo que ha permitido hacer una clasificacin morfolgica de
infecciones crvico-vaginales de gran utilidad clnica, ya que se calcula en un 15% la tasa global de este tipo de
infecciones entre la poblacin ginecolgica. En nuestro medio las ms frecuentes son las producidas por flora
cocobacilar (vaginosis) y flora mictica, seguida en menor proporcin de trichomonas y otros grmenes. En ocasiones,
varios de estos microorganismos pueden coincidir ocasionando infecciones mixtas con ms de un germen causal. Son
frecuentes las asociaciones entre vaginosis cocobacilar, trichomonas y hongos. Existen tambin factores
predisponentes para algunos tipos de infecciones, tales como el embarazo y la diabetes para hongos y la presencia de
DIU para Actinomyces. Concretamente, este ltimo germen slo se encuentra en mujeres portadoras de DIU u otro
cuerpo extrao en el tracto genital. Asimismo, es preciso destacar que el diagnstico de infeccin crvico-vaginal
reviste una gran importancia ya que algunos de estos casos, si no son tratados, pueden complicarse con procesos
inflamatorios ginecolgicos severos; tales como endometritis, salpingitis, ooforitis, abscesos tubo-ovricos o sus
secuelas (esterilidad).

3.2.1. Bacilos de Dderlein (5, 6)

Los bacilos de Dderlein -nombre del gineclogo de Leipzig que los describi por primera vez en 1892- consituyen el
componente principal de la flora vaginal normal durante el periodo reproductivo y no estn incluidos como una
categora especfica en la clasificacin de Bethesda. Constituyen un grupo heterogneo de bacilos gram-positivos, la
mayora de los cuales pertenecen a la especie Lactobacillus acidophilus, aunque en algunos casos son de
tipo Corynebacterium con morfologa difteroide.
El lactobacillus muestra comnmente una morfologa bacilar alargada, como palitos o bastones, aunque pueden
observarse formas ms cortas o por el contrario muy alargadas (pseudomicelios) por acoplamiento longitudinal de
varios de ellos. Se asocian a un pH vaginal cido, con citlisis de las clulas intermedias y transformacin del
glucgeno citoplsmico en cido lctico. Las clulas superficiales se muestran, no obstante, resistentes a la accin
citoltica bacilar. El predominio de clulas intermedias (embarazo, segunda mitad del ciclo) pueden favorecer una
citlisis exagerada, observndose un extendido de ncleos desnudos, fragmentos citoplsmicos y abundantes bacilos
denominado frotis citoltico.

3.2.2. Tricomonas (Trichomonas vaginalis) (7, 8, 9, 10, 11)

En la mayora de los pases industrializados la incidencia de la tricomoniasis vaginal est descendiendo, siendo un
hecho tambin conocido que los agentes espermicidas reducen dicha incidencia. Se asocia con una prevalencia alta
de otras enfermedades de transmisin sexual y facilita, asimismo, la transmisin del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH).
La sensibilidad del mtodo de Papanicolaou para su identificacin es del 60-70%. Trichomona vaginalis es un
protozoo de 15-30 milimicras y morfologa piriforme cuando est bien conservado, aunque una vez fijado adopta una
forma redondeada u oval. El citoplasma es cianfilo o grisceo y puede mostrar un fino granulado eosinfilo. El ncleo
es plido y situado excntricamente adoptando una forma oval alargada. El flagelo, que le permite una gran movilidad
en preparaciones hmedas, rara vez se ve en material fijado. El aspecto general del frotis es sucio, con abundantes
polinucleares y constantes alteraciones celulares consistentes en pseudoeosinofilia, halos perinucleares y un aumento
moderado del tamao nuclear. Cuando las alteraciones observadas son ms importantes y se sospecha una lesin
intraepitelial, es aconsejable pedir una nueva toma citolgica tras tratamiento de la infeccin.
Desde el punto de vista clnico, esta ltima se pone de manifiesto por intenso prurito, dispareunia (coito difcil o
doloroso) y disuria, junto con la presencia de leucorrea espumosa. Las pacientes pueden ser tambin portadoras
asintomticas con reservorio en vagina y glndulas periuretrales. En el varn, el organismo puede colonizar prstata y
vesculas seminales, habindose descrito la presencia del mismo en muestras citolgicas de orina.
La existencia de trichomonas en los frotis puede sospecharse por la presencia en los mismos de Leptothrix, que son
bacilos anaerobios gram negativos que aparecen como formaciones filamentosas, de longitud variable, sin
ramificaciones, aislados o en grupos. Hay autores que piensan que no tienen capacidad infectiva.

3.2.3. Organismos micticos compatibles con Candida (12, 13, 14)

Candida Albicans es el organismo fngico que ms frecuentemente afecta al tracto genital femenino, siendo
responsable del 80 al 90% de los episodios de candidiasis vulvovaginal. Recientemente se detecta un incremento en
 la frecuencia de otras especies de candida, especialmente C. Glabrata. Existen factores predisponentes tales como
gestacin, diabetes y tratamientos prolongados con antibiticos e inmunosupresores para este tipo de micosis. Las
mujeres que utilizan anticonceptivos orales con niveles elevados de estrgenos tienen tambin una mayor incidencia.
En las extensiones, Candida Albicans aparece en forma de micelios (*) alargados, mostrando segmentaciones en toda
su longitud y/o como esporas redondeados rodeados de un halo claro. Algunos de estos micelios se asocian a
acmulos de clulas escamosas que parecen "insertadas" en ellos. El fondo de la extensin es limpio pero con
frecuentes polinucleares cuyos ncleos se encuentran sueltos y fragmentados dando un aspecto caracterstico a la
misma ya a pequeo aumento. Las clulas pueden mostrar un grado moderado de agrandamiento y degeneracin
nuclear junto con halos perinucleares bien manifiestos que suelen inducir a confusin, en personal no experto, con
lesiones intraepiteliales de bajo grado.Candida (Toruplosis) Glabrata puede producir un cuadro inflamatorio de forma
similar a C. Albicans, siendo difcil su distincin de sta conel mtodo de Papanicolaou. No obstante, los esporos
de C. Glabrata son de tamao ms pequeo, con tendencia a la agrupacin, y no suelen acompaarse de formas
miceliares. Esta especie de candida, por ser ms resistente a los tratamientos que C. Albicans, puede estar implicada
en episodios de candidiasis vuIvo-vaginal recurrente.
Las vaginitis micticas producen por lo general intenso prurito junto con leucorrea espesa blanquecina cuyo aspecto
se ha comparado con el de la leche fermentada.
Desde el punto de vista clnico, se manifiesta por:

Flujo blanquecino y grumoso, espeso y de olor agrio

Prurito vulvar y vaginal, escozor, disuria y dispareunia.

En las infecciones por hongos, el preparado coloreado suele mostrar:

EOSINOFILIA Y HALOS CLAROS

La inflamacin causada por los hongos puede provocar eosinofilia y halos claros perinucleares en los citoplasmas de
las clulas escamosas. Son evidentes las tpicas estructuras alargadas con ramificaciones y tabicaciones.

ESCASO INFILTRADO INFLAMATORIO

Un fondo con escaso infiltrado inflamatorio y fragmentacin de los ncleos de los leucocitos, puede ser un dato que
nos indique la existencia de organismos micticos.

PRESENCIA DE ESPORAS

La presencia de pequeas esporas ( estructuras eosinofilicas con o sin gemacin) en ausencia de pseudohifas puede
sugerirnos la presencia de Torulopsis Glabrata en los extendidos.

PRESENCIA DE LACTOBACILOS

Debido a la presencia de un pH cido, se puede en ocasiones observar la presencia concomitante de lactobacillus y

organismos micticos.

3.2.4. Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomyces (15, 16, 17, 18, 19, 20)
Los actinomyces, pese a lo que su denominacin sugiere, son bacterias gram-positivas y no hongos. Por lo general no
forman parte de la flora habitual del tracto genital femenino produciendo, cuando desarrollan su capacidad infectiva,
inflamacin crnica supurativa en otras localizaciones tales como las reas buco-facial, pleuro-pulmonar y ceco-
abdominal. As pues, su presencia no habitual en tracto genital femenino es debida a una infeccin ascendente
favorecida por la presencia de un cuerpo extrao. Normalmente el cuerpo extrao es un dispositivo intrauterino (DIU),
aunque ms rara vez se trata de un tampn olvidado durante un largo periodo de tiempo. Aunque la presencia del
organismo representa la mayora de las veces una simple colonizacin comensalista, en algunas pacientes son
capaces de producir cuadros clnicos severos de inflamacin plvica con invasin tisular.
En las extensiones aparecen en forma de acmulos enmaraados de organismos filamentosos observables a
pequeo aumento ("colonias aracniformes","bolas de algodn"). El centro de los acmulos es ms denso y opaco,
observndose mejor la naturaleza filamentosa del organismo en la periferia. En ocasiones, estos acmulos se asocian
a un denso exudado inflamatorio que se dispone en forma de corona alrededor de los mismos ("granos de azufre").

3.2.5. Cambio en la flora vaginal sugestivo de vaginosis bacteriana (21, 22, 23, 24)
Esta denominacin sustituye a los trminos utilizados con anterioridad de vaginitis no especfica, vaginitis por
hemophilus o vaginitis por gardnerella, y representa la causa ms comn de infeccin vaginal. La vaginosis
bacteriana, denominada as porque usualmente no se acompaa de exudado inflamatorio (-itis), representa un cambio
complejo en la flora vaginal caracterizado por una reduccin en la concentracin de lactobacillus y un incremento en la
de otros tipos de bacterias anaerobias, estrictas o facultativas. As pues, tiene una etiologa polimicrobiana donde se
incluyen Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus y bacterias gram-negativas del
gnero prevotella, porphyromonas ybacteroides. La naturaleza transmisible de la vaginosis bacteriana fue demostrada
por Gardner y Dukes en 1955.
En la extensin se observa la ausencia de lactobacilos sustituidos por una pelcula uniforme de pequeos cocobacilos
dispuesta sobre el fondo. El hallazgo citolgico ms caracterstico es la presencia de "clulas gua" (clue cells), que
son clulas escamosas recubiertas o "rebozadas" de dichos cocobacilos. Estas clulas suelen mostrar
emborronamiento de los bordes citoplsmicos y picnosis nuclear.
En aquellos casos en que a la vaginosis bacteriana se asocian otros tipos de grmenes como trichomonas o cndida,
suele aparecer el exudado inflamatorio propio de estas infecciones.
Clnicamente la infeccin puede pasar desapercibida o producir un cuadro caracterizado por leucorrea de olor ftido
caracterstico.

3.2.6. Cambios celulares asociados con virus herpes

3.2.6.1. Asociados con virus del herpes simple (25, 26, 27, 28, 29)
El virus del herpes simple se transmite de forma venrea y afecta a las zonas genital y perianal produciendo lesiones
vesiculosas y dolorosas con tendencia a la ulceracin del la piel y las mucosas genitales. En esta localizacin,
alrededor del 80% de los casos son producidos por el serotipo 2 (HVS-2), mientras que el serotipo 1 (HVS-1) es el
responsable del 20% restante.
Las alteraciones citolgicas diagnsticas consisten en cambios nucleares con dos patrones: aspecto gelatinoso o en
"cristal esmerilado" con refuerzo de la membrana nuclear por marginacin de la cromatina; o inclusiones eosinfilas
intranucleares rodeadas de halo claro. Estos cambios nucleares son diagnsticos tanto en clulas mononucleadas
como en las tpicas multinucleadas que no siempre se ven. En fase aguda, el exudado inflamatorio de predominio
polinuclear es muy intenso. A estas alteraciones celulares descritas pueden asociarse otras de carcter inespecfico,
de tipo reparativo, originadas por la regeneracin epitelial de la ulceracin y que es preciso no confundir con lesiones
intraepiteliales.

3.2.6.2. Citomegalovirus (30, 31)

El citomegalovirus (CMV) es un virus ADN del grupo herpes que afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos.
La infeccin del tracto genital femenino suele pasar de forma asintomtica.
En las extensiones celulares pueden identificarse las alteraciones citopticas caractersticas preferentemente en la
toma de endocrvix ya que son las clulas glandulares endocervicales las infectadas. El cambio celular diagnstico
consiste en la presencia de una inclusion intranuclear voluminosa, redonda u oval, mucho ms grande que la asociada
a herpesvirus, rodeada de un fino halo claro.

3.2.7. Procesos infecciosos causados por otros organismos

Una amplia variedad de organismos que no se incluyen dentro de una categora especfica en la clasificacin de
Bethesda pueden ser tambin identificados en extensiones crvico-vaginales, aunque su escasa frecuencia o la poca
fiabilidad de su diagnstico morfolgico no han justificado su inclusin. A continuacin se comentan los ms
importantes:

3.2.7.1. Leptotrichia buccalis (32, 33, 34)

Inicialmente denominada leptothrix vaginalis -Patocka y Reymes, 1947-, leptotrichia bucalis es un bacilo anaerobio,
gram-negativo, husped normal de cavidad oral e intestino y slo ocasionalmente de vagina. Con la tincin de
Papanicolaou se observa como estructuras filamentosas largas y finas semejantes a pelos. Cuando son muy
abundantes, aparecen agrupadas adoptando el aspecto de "madejas" o "mechones de cabello". L. Buccalis, por s
misma, rara vez produce inflamacin, pero suele ser una flora que con cierta frecuencia se asocia a trichomonas u
hongos observndose entonces una reaccin inflamatoria intensa.

3.2.7.2 Cocos
Varios tipos de cocos gram positivos (estafilococos, estreptococos ... ) pueden producir vaginitis inespecficas con la
tincin de Papanicolaou. Su tipificacin exige tcnicas ms especficas de tincin o cultivos bacteriolgicos.
En citologa, se observan extensiones inflamatorias de fondo sucio y grisceo por la presencia de "nubes" de bacterias
de pequeo tamao y morfologa redonda u oval. A diferencia de la vaginosis bacteriana, el exudado inflamatorio y las
alteraciones celulares asociadas suelen ser intensos.

3.2.7.3. Chlamydia trachomatis (35, 36)

Son microorganismos gram-negativos que, de forma similar a las bacterias, poseen ADN y ARN propios aunque su
carencia de sistemas enzimticos los convierte en parsitos energticos intracelulares. Los serotipos D, E, F, G, H, I y
K estn implicados en el gran grupo de infecciones genitourinarias de transmisin sexual que incluyen vulvovaginitis,
cervicitis, uretritis y enfermedad inflamatoria plvica.
Debido a la pobre correlacin entre la identificacin citolgica y su confirmacin por otras tcnicas diagnsticas, la
citologa no debe ser considerada un mtodo adecuado ni seguro para la identificacin de Chlamydia trachomatis,
razn por la cual no est incluida en la clasificacin de Bethesda.
Los cambios morfolgicos celulares asociados a esta infeccin se deben a las alteraciones producidas por su ciclo
intracelular obligado y suelen agruparse en tres estados. En general, las clulas afectadas son de tipo metaplsico y
endocervical. En el estadio I, muestran un aspecto poroso del citoplasma sobre el que se dispone un granulado
"cocoide" difuso (cuerpos elementales). En el estadio II, al granulado cocoide se une la presencia de uno o ms
cuerpos de inclusin citoplsmicos de 1 a 2 milimicras de dimetro que se ubican en regin paranuclear dentro de
vacuolas fagocticas (cuerpos reticulados). En el estadio III, o final, se observan cuerpos de inclusin mltiples,
cianfilos y bien definidos, rodeados de una vacuola clara que frecuentemente muestra amolda-miento con las vecinas
(cuerpos agregados). Es necesario insistir en el hecho de que el valor diagnstico de estos cambios morfolgicos es
limitado, confundindose las clulas infectadas por Chlamydia con clulas de metaplasia inmadura y de reparacin,
por lo que en la actualidad los mtodos de eleccin para su identificacin son el cultivo tisular y las tcnicas de
inmunotincin y enzimticas.

3.2.7.4 Oxiuros (Enterobius vermicularis) (37, 38, 39, 40, 41)

El oxiuro (enterobius vermicularis) es un gusano redondo, de talla pequea, que vive sobre la mucosa del intestino
grueso. Este parsito cosmopolita est muy extendido entre la poblacin escolar, donde se dan altas tasas de
incidencia, pudiendo afectar tambin a los adultos con falta de higiene. La hembra grvida alcanza al atardecer la
ampolla rectal y, franqueando activamente el esfnter anal, se fija a los pliegues radiales de los mrgenes del ano
depositando sus huevos y produciendo el tpico e intenso prurito vespertino. En ocasiones, esta puesta alcanza
tambin la regin vulvar y vaginal produciendo vulvovaginitis edematosas y purulentas.
En el extendido, y sobre un contexto inflamatorio, se identifican los caractersticos huevos alargados, de 50-60 micras,
asimtricos y con el embrin en su interior.

3.3. Cambios celulares no asociados a microorganismos

En adicin a la identificacin de microorganismos o de las alteraciones celulares especficas causadas por stos,
existen otros cambios, no especficos, asociados a inflamacin crvico-vaginal y que afectan tanto a clulas
escamosas como columnares endocervicales. Estos cambios consisten en agrandamiento nuclear con ligero
hipercromatismo, ocasionales bi y multinucleaciones, y alteraciones degenerativas del tipo cariorrexis-cariopicnosis.
Tambin se observan alteraciones citoplsmicas, en forma de halos perinucleares, que deben ser distinguidos de las
cavidades citoplsmicas de la infeccin por HPV, as como alteraciones en la cromaticidad con pseudoeosinofilia y
policromatofilia. Estos cambios celulares se acompaan, por lo general, de un exudado inflamatorio con predominio
polinuclear, aunque un cierto grado de exudado leucocitario fisiolgico en el moco cervical es frecuente en la segunda
fase del ciclo.
Es preciso indicar tambin que este tipo de extendido inflamatorio, con las correspondientes alteraciones celulares,
puede ser de origen no microbiano en respuesta a agentes etiolgicos muy variados, por lo que la presencia de
cambios celulares asociados a inflamacin no implican necesariamente un origen infeccioso.

3.3.1. Cambios reactivos y reparativos (42, 43)

Este tipo de cambio, caracterstico de las clulas epiteliales, ocurre como resultado de una lesin del epitelio de
revestimiento y la posterior necesidad de su reparacin o regeneracin, por lo que puede afectar tanto al epitelio
escamoso como al glandular. Morfolgicamente, comprende cualquiera de los cambios descritos en el apartado de
alteraciones celulares asociadas con inflamacin.
Se pueden observar las siguientes alteraciones citolgicas:
- agrandamiento nuclear (entre 50% y 100% o ms del rea del ncleo de una clula escamosa intermedia normal);
las clulas endocervicales pueden presentar un agrandamiento nuclear mayor);
- en algunos casos, se pueden hallar clulas binucleadas o multinucleadas;
- los ncleos pueden tener un aspecto vesicular e hipocromtico;
- puede haber hipercromasia leve, pero tanto la estructura como la distribucin de la cromatina son finamente
granulares y uniformes.
- tambin puede observarse prominencia de nuclolos, solitarios o mltiples;
- el citoplasma puede presentar policromasia, vacuolizacin o halos perinucleares;
- se pueden hallar cambios similares en clulas escamosas metaplsicas.

En el caso de la reparacin tpica, se pueden hallar cualesquiera de los cambios celulares mencionados; sin embargo,
las clulas estn dispuestas en monocapas delgadas de contorno citoplasmtico ntido (a diferencia del aspecto
sincicial que tienen algunas lesiones de alto grado y algunos carcinomas), con ncleos orientados en la misma
direccin o ncleos polarizados y figuras mitticas tpicas. No es frecuente observar clulas aisladas que presenten
cambios nucleares.

3.3.1.1. Vaginitis
Las reacciones inflamatorias que se observan en el extendido pueden ser desencadenadas por infecciones causadas
por bacterias, virus, protozoos u hongos as como por alteraciones mecnicas, qumicas, trmicas o por radiaciones.
Por lo general estas reacciones presentan una evolucin temporal que comprende un estadio agudo, un estadio
crnico y un estadio regenerativo.

a. Citologa de la fase aguda

- Exudado leucocitario
El nmero de granulocitos no se correlaciona con la severidad de la inflamacin porque los leucocitos pueden estar
tambin presentes en procesos no inflamatorios, como por ejemplo la fase de menstruacin. La concentracin de los
leucocitos sobre las clulas epiteliales se produce por un mecanismo de quimiotaxis (quimiotactismo), y por esa razn
se denomina leucotaxis.
- Exfoliacin celular
En casos de inflamacin leve, particularmente en infecciones micticas, solo reaccionan las clulas superficiales e
intermedias. Por el contrario, en casos de inflamacin severa, a causa de un intenso estmulo proliferativo se produce
descamacin de clulas basales y parabasales que generalmente muestran modificaciones reactivas (agrandamiento
nuclear, binucleacin o multinucleacin, etctera).
- Fondo del preparado sucio
Se observa una cantidad aumentada de moco, detritos, eritrocitos.
- Reacciones inflamatorias en el ncleo celular
Los ncleos del epitelio plano pueden estar activados o degenerados.
-- Activacin: hinchazn, hipercromasia, formacin de nuclolo.
-- Degeneracin: en este caso se produce lisis, rexis o picnosis.
- Reacciones inflamatorias en el citoplasma
El citoplasma reacciona y pude teirse de forma diferente, simultneamente de rojo y de azul, lo que se denomina
"anfofilia". Con frecuencia se observan seudoeosinofilia, queratinizacin, halos perinucleares, vacuolizacin,
destruccin citoplasmtica en forma de terrn, con las denominadas "clulas con lunares", y lmites celulares confusos
(heterlisis).

b. Citologa de la fase crnica

- Presencia de histiocitos
Aparacen con citoplasmas espumosos y ncleo excntrico de forma similar a un rin o a una alubia.
Los histiocitos pueden formar clulas gigantes multinucleadas. Adems es posible que tengan diferentes tamaos y
fagociten otras clulas, restos celulares o detritos, en cuyo caso se los denomina macrfagos.
- Clulas plasmticas
- Linfocitos
- Fibrocitos, fibroblastos y clulas musculares lisas
Estas se observan raramente y en general aparecen como consecuencia de un traumatismo inflamatorio del estroma
conjuntivo o tambin en el caso de un mioma localizado en la submucosa.

c. Citologa de la fase regenerativa

- Hiperplasia de las clulas basales
Muy frecuentemente o casi siempre aparecen clulas basales en el extendido citolgico durante la fase de curacin de
una inflamacin. Estas clulas son claramente ms pequeas que las clulas parabasales y tienen un ncleo celular
redondo, vital o degenerado, a menudo hipercromtico, con un citoplasma de lmites bien definidos y que toma una
tincin cianfila oscura.
- Reaccin superficial
Cuando en el marco de una maduracin excesiva o "acelerada" se produce una cornificacin superficial aparecen
clulas paraqueratsicas, hasta se pueden formar perlas crneas.
- Epitelio de regeneracin
La reparacin rpida del epitelio da lugar a agrupaciones celulares sincitiales.

3.3.1.2. Cervicitis

a. Citologa de las fases aguda y crnica

La inflamacin lleva a una mayor descamacin de las clulas endocervicales; se observan con mayor frecuencia
clulas aisladas que asociaciones de clulas.
Puede producirse un considerable aumento de tamao de los ncleos, con aumento generalmente simultneo del
citoplasma, de manera que se observa un aumento de tamao nuclear proporcionado. En casos de cervicitis ms
severas tambin se observan alteraciones polimrficas de la clula y el ncleo. En estos casos los ncleos son con
frecuencia hipercromticos y muestran una estructura grosera de la cromatina as como nuclolos prominentes. El
citoplasma pude presentar alteraciones tintoriales, como anfofilia o seudoeosinofilia, vacuolizacin o aumento global
de tamao

b. Citologa de la fase regenerativa

- Aparicin de clulas de reserva
Forman grupos laxos de clulas de citoplasma espumoso, lmites poco definidos y ncleo excntrico.
- Clulas metaplsicas
Estas clulas constituyen hbridos epiteliales (caractersticas de epitelio cilndrico y de epitelio plano); se descaman en
grupos celulares. Debido a su origen endocervical es frecuente hallar clulas endocervicales normales o inflamatorias
en la vecindad de las clulas metaplsicas.
El color de las clulas metaplsicas inmaduras es azul oscuro, violeta o verdoso, la forma es redondeada (a veces de
forma estrellada, fusiformes o con forma de renacuajo) y siempre de lmites bien definidos. Los ncleos presentan
variaciones de forma. La descamacin de clulas metaplsicas habitualmente se produce en forma de asociaciones
celulares laxas.
Las clulas metaplsicas medianamente maduras y las maduras son de citoplasma ms grandes y conforme maduran
toman una tincin ms clara. Cuanto ms maduras ms se asemejan a la clulas superficiales normales.
- Epitelio de regeneracin
La rpida regeneracin del epitelio cilndrico endocervical despus de un defecto de superficie se caracteriza por la
aparicin de grupos celulares laxos con lmites celulares poco definidos, citoplasma espumoso, aumento de tamao
de los ncleos y formacin de macronuclolos.

3.3.2. Cervicitis crnica folicular (linfoctica) (46, 47)

Las cervicitis de larga evolucin pueden acompaarse de un denso infiltrado inflamatorio crnico con formacin de
centros germinales. Este cuadro histolgico, denominado cervicitis crnica folicular o linfoctica, se caracteriza en el
extendido celular por la presencia de abundantes linfocitos maduros, clulas linfoides centrofoliculares (linfoblastos) y
macrfagos con partculas fagocitadas. La cervicitis crnica folicular suele observarse en cuellos atrficos y se ha
descrito tambin su asociacin a infeccin por Chlamydia y Citomegalovirus (CMV). Conviene tener en cuenta este
cuadro citolgico para evitar errores diagnsticos con linfomas o carcinomas indiferenciados.

3.3.3. Cambios atrficos (44, 45)

La falta de accin trfica de las hormonas femeninas sobre el epitelio escamoso, cervical y vaginal, se caracteriza por
la aparicin de placas de clulas parabasales y basales de aspecto inmaduro, con aumento generalizado del volumen
nuclear, pero sin hipercromatismo evidente. Junto con este hallazgo puede observarse autolisis citoplsmica, con
aparicin de ncleos desnudos, y presencia de clulas parabasales orangfilas de origen disquerattico con ncleos
picnticos. A estos cambios celulares suele asociarse la presencia de un fondo sucio, con material granular basfilo, y
la de clulas inflamatorias incluidos histiocitos mono y multinucleados.

3.3.4. Cambios celulares relacionados con terapia (48, 49)

Los cambios reactivos celulares asociados con radioterapia y agentes quimioterpicos son muy similares,
observndose alteraciones tanto citoplsmicas como nucleares. Las primeras consisten en un marcado aumento del
tamao celular sin aumento sustancial de la relacin N/C (citomegalia), la presencia de formas anormales
monstruosas (clulas bizarras) y fenmenos de vacuolizacin y/o policromatofilia citoplsmica. Por su parte, el ncleo
muestra aumento de tamao asociado a cambios degenerativos (palidez o aclaramiento de la cromatina y
vacuolizacin). Tambin puede observarse bi o multinucleacin y nuclolos prominentes si coexiste con un proceso
reparativo. Estos cambios suelen desaparecer a las pocas semanas de aplicado el tratamiento aunque en algunos
casos pueden persistir durante meses. Por su parte, las clulas tumorales deben desaparecer dentro de las 4-8
semanas despus de finalizada la terapia. El hallazgo de clulas tumorales sin evidencia de efecto de radiacin, por
encima de este periodo de tiempo, hay que interpretarlo como persistencia neoplsica.
Como se ha comentado, algn grado de agrandamiento nuclear e hipercromatismo, junto con policromatofilia
citoplsmica pueden persistir un tiempo prolongado. Estos cambios deben ser distinguidos de recurrencias o aparicin
de lesiones nuevas. Estas lesiones son idnticas a lesiones intraepiteliales escamosas y por tanto presentan las
alteraciones en la cromatina y en la relacin ncleo/citoplsmica propias de ellas.
La electroterapia, la crioterapia y la escisin con asa de diatermia producen tambin cambios reactivos y
degenerativos celulares, incluyendo agrandamiento nuclear e hipercromasia, que pueden ser confundidos con
lesiones intraepiteliales. Debido a esto, debe recomendarse que no se realicen estudios citolgicos dentro de los dos
primeros meses despus de la aplicacin de estas terapias, un tiempo suficiente para que dichos cambios regresen.

3.3.5. Cambios celulares asociados a DIU (50, 51)

Es un hecho conocido que la utilizacin prolongada de DIU se asocia a menudo con exfoliacin de clulas atpicas.
Estas clulas se observan con cierta frecuencia en las tomas citolgicas y pueden causar dificultades considerables a
la hora de su interpretacin, confundindose con clulas malignas procedentes de neoplasias y de lesiones
preneoplsicas. Las alteraciones son producidas por contacto directo de las clulas con el cuerpo del DIU o el hilo-
gua, o por cambios reparativos o regenerativos secundarios a inflamacin o infeccin producidas por la presencia del
DIU. Se pueden dividir de forma esquemtica en tres grupos.
Pueden presentarse las siguientes alteraciones citolgicas:
- las clulas glandulares pueden estar presentes aisladas o en grupos de 5 a 15 clulas, en un fondo limpio.
- la cantidad de citoplasma es variable, y es frecuente que voluminosas vacuolas desplacen el ncleo y creen un
aspecto de "anillo de sello".
- en algunos casos, pueden hallarse clulas epiteliales aisladas con ncleo agrandado y alta relacin N:c.
- suele ser evidengte la degeneracin nuclear.
- los nuclolos pueden ser prominentes.
- pueden hallarse calcificaciones.

3.3.6. Otros cambios celulares benignos

3.3.6.1. Hiperqueratosis y paraqueratosis

Aunque estos trminos no se incluyen en la clasificacin de Bethesda, su utilizacin est ampliamente extendida para
describir cambios proliferativos epiteliales considerados de naturaleza benigna. Su aparicin en la extensin celular
significa una hipermaduracin de la mucosa cervical ya que sta, normalmente, no contiene ni capa granulosa ni capa
crnea queratinizada. No obstante, en respuesta a factores irritativos crnicos, el proceso madurativo epitelial puede
acelerarse y exacerbarse desarrollando estos cambios hipertrficos que en colposcopia se muestran como reas
leucoplsicas.
El diagnstico citolgico de hiperqueratosis se realiza por la identificacin de escamas celulares anucleadas,
orangfilas por su alto contenido en queratina. Para asegurar el diagnstico es necesario descartar la contaminacin
con material vulvar.
La paraqueratosis, que es un proceso similar, puede darse de forma aislada o coincidir con hiperqueratosis,
caracterizndose por la presencia de placas laminares de clulas escamosas queratinizadas de pequeo tamao y
ncleo picntica. Estas clulas, agrupadas y sin alteraciones nucleares manifiestas, no deben ser confundidas con las
clulas disqueratsicas de ncleo atpico asociadas a la infeccin por VPH.

3.3.6.2. Alteraciones celulares en el embarazo

Los cambios celulares que pueden ocurrir asociados a embarazo son, como se ha comentado en el primer captulo, la
transformacin decidual de las clulas estromales y la atipia de Arias-Stella que afecta al epitelio glandular. Tanto uno
como otro cambio ocurren fundamentalmente en el endometrio y por lo tanto con pocas probabilidades de que
aparezcan en una triple toma, pero pueden tambin afectar al crvix siendo ms fcil en este caso su presencia en
extensiones rutinarias.
Las clulas deciduales son grandes, poligonales, de abundante citoplasma y ncleo tambin grande con nuclolo
prominente. Suelen descamar en forma de placas compactas. Este tipo de asociacin celular, la ausencia de
hipercromatismo y la presencia de nuclolos, son suficientes para distinguirlas de las lesiones intraepiteliales. Su
distincin con el epitelio reparativo puede ser ms difcil pero carece de significacin clnica.
La reaccin o atipia de Arias-Stella endocervical se caracteriza por la presencia de clulas columnares atpicas de
gran tamao, con ncleos irregulares, grandes e hipercromticos, pudiendo confundirse fcilmente con adenocarcino
ma. La morfologa "en raqueta" de algunas clulas, el escaso nmero de stas y el dato semiolgico de embarazo
pueden ayudar a su distincin.

(*) los hongos tienen una parte vegetativa (estructura de sostn) o micelio y una porcin reproductiva, las esporas; los
micelio estn compuestos por hifas; las hifas son los filamentos que constituyen el micelio del hongo.