ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

Ny. S DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG + FRAKTUR KLAVIKULA

DI RUANG IGD RSU BAHTERAMAS
TANGGAL 16 / 05 / 2014

I.Pengkajian
1. Identitas
Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 28 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Kawin
Agama : Kristen
Suku : Toraja
Alamat : Jl. Gren Gersamata
Tanggal/jam masuk : 16-05-2014/ 13:10 WITA
Tanggal pengkajian : 16-05-2014/ 13:30 WITA
Sumber Informasi : Keluarga klien, Klien
Diagnosa masuk : Cedera Kepala Sedang + Fraktur Klavikula

2. Pengkajian Primer
a. Airway
- Tidak adanya sumbatan atau obstruksi jalan nafas
- Tidak ada suara nafas tambahan
- Tidak terdapat sputum
b. Breathing
- RR : 22 x/m
- Suara nafas normal ( vesikuler )
- Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
- Menggunakan alat bantu nafas oksigen 3 L
c. Circulation
- TD : 110/60 mmHg N : 78 x/m
- Akral hangat
- CRT : < 2 dtk
- Tidak terjadi Diaphoresis

1
 d. Disability
- Kesadaran klien samnolen
- GCS : 12
3 Eye ( membuka mata dengan perintah )
4 Verbal ( dapat diajak bicara tapi kurang jelas )
5 Motorik ( melokalisir rangsangan nyeri )
- pupil Isokor +/+ 3 mm dan Refleks cahaya normal
- Eksposure : S : 36,70C
e. Exposure

Keterangan gambar :
1. Luka lecet pada daerah temporalis kanan, luas luka 5 x 1
cm
2. hematom pada mata kanan
3. Fraktur pada tulang klavikula
4. Luka lecet pada daerah lengan kanan 5 x 3 cm

3. Pengkajian sekunder
a. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama : penurunan kesadaran
2. RPS : pada pagi hari jam 05.50 tanggal 16 klien mengalami kecelakaan
sepeda motor, klien sedang menuju kepasar tiba tiba ada seekor
kucing melintas sehingga pasien tidak bisa mengendalikan sepeda
motornya dan terjadilah kecelakaan sehingga terjadi benturan
dikepala, terdapat fraktur pada tulang klavikula dan luka lecet pada
daerah lengan kanan. Saat tiba di rumah sakit, klien diberi terapi
oksigen nasal canul 3 lpm.
3. RPD : keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami penyakit
serupa dan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.
4. Pemeriksaan tanda tanda vital
Tekanan darah 110/60 mmhg
Nadi 78 x/m

2
 Pernafasan 22 x/m
Suhu 36,7 0 C

b. PemeriksaanFisik :
Keadaan umum :
Kepala : Kepala klien simetris kiri dan kanan, warna rambut hitam, kulit
tampak kotor, ada luka dikepala
Wajah : tidak ada pembengkakan,
Mata : Konjungtiva anemis, pupil isokor +/+, Refleks cahaya normal,
terdapat memar disekitar mata
Hidung : tidak terdapat lender, bentuk hidung simetris
Telinga : bersih, tidak ada penumpukan serumen
Mulut : tidak ada penumpukkan sekret, kelainan lidah tidak ada, warna
lidah merah muda
Leher : Arteri Carotis teraba, tidak ada benjolan limphe nodul
Dada : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Paru :
- Inspeksi : Pengembangan paru simetris kiri dan kanan
- Palpasi : taktil fremitus simetris
- Perkusi : Kesan sonor pada seluruh lapangan paru
- Auskultasi: Bunyi nafas Vesikuler di Mid axila
Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicularis sinistra
- Perkusi : batas jantung normal yaitu : kanan atas: SIC II RSB, kiri
atas: SIC II LSB, kanan bawah: SIC IV RSB, kiri bawah: SIC V medial
2 MCS
- Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 murni
Abdomen :
- Inspeksi : bentuk dasar, tidak ada ascites
- Auskultasi: terdengar bising usus
- Perkusi : Kesan timpani
- Palpasi : Hepar dan limfe tak teraba
Ekstremitas :
- Ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan dengan baik.
5 5
5 5

Genitalia : tidak terpasang kateter urin

c. Terapi :
- IVFD RL 20 Tpm
- Pasang oksigen
- Injeksi ketorolac 1 amp/IV
- Injeksi ranitidine 1 amp/IV

3
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif :
- Klien mengatakan nyeri pada daerah luka temporalis kanan, hematom pada mata kanan,
fraktur pada tulang klavikula, dan pada daerah lengan kanan.
- Klien belum terlalu jelas berbicara

Data Objektif :

- Wajah klien Nampak meringis

- Skala Nyeri 6 ( sedang )
- Kesadaran klien samnolen
- GCS :
3 Eye ( membuka mata dengan perintah )
4 Verbal ( dapat diajak bicara tapi kurang jelas )
5 Motorik ( melokalisir rangsangan nyeri )
- Luka lecet pada daerah temporalis kanan, fraktur pada tulang klavikula, dan pada daerah
lengan kanan
- terpasang keteter urine

- Observasi TTV:
BP : 110/60 mmHg
N : 78x/m
RR : 22 x/m
Suhu : 36,70 C

4
 FORMAT
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S No.RM: 39 01 82

Umur : 28 Thn

No Hari/Tgl/jam Data Etiologi Masalah

1 Jumat Ds: Trauma Ketidak Efektifan

16/05/14 perfusi jaringan
- Klien mengatakan nyeri pada
daerah luka temporalis kanan, Kerusakan sel darah serebral
hematom pada mata kanan, otak
pada tulang klavikula, pada
daerah lengan kanan dan Klien gangguan
belum terlalu jelas berbicara autoregulasi

Do:
aliran darah keotak
- Kesadaran klien samnolen
- GCS :
3 Eye ( membuka mata dengan O2 Menurun
perintah )
4 Verbal ( dapat diajak bicara
tapi kurang jelas ) Gangguan
5 Motorik ( melokalisir
metabolisme
rangsangan nyeri )

Asam laktat
meningkat

Oedema Otak

Ketidakefektif

5
 Perfusi Jaringan
Ds: Serebral
- Klien mengatakan nyeri pada
daerah luka temporalis kanan,
2. Jumat,
hematom pada mata kanan,
16/05/14 Trauma kapitis Hambatan
pada tulang klavikula, pada mobilisasi fisik
daerah lengan kanan dan Klien
ekstrakranial
belum terlalu jelas berbicara

Do: terputusnya
- wajah klien tampak meringis kontinuitas jaringan
- Kesadaran klien samnolen kulit, otot,
- Observasi TTV:
BP : 110/60 mmHg
N : 78 x/m perdarahan
RR : 22 x/m
Suhu : 36,70 C perubahan sirkulasi
CSS

Peningkatan TIK

Gilus medialis
bergeser

Herniasis unkus

Mesenfalon tertekan

Gangguan
Kesadaran

Hambatan
mobilisasi fisik

6
7
 VII. Rencana ASUHAN Keperawatan

Nama Pasien : Ny. S No.RM: 39 01 82

Umur : 28 Thn

No Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

Jam

1 Jumat Ketidakefektifan Status Neorologi: Terapi oksigen

16/05/14 Perfusi jaringa serebral Indikator: Aktivitas:
DS: Fungsi syaraf Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea,
13.30
- Klien mengatakan nyeri Control pusat motorik jika diperlukan.
pada daerah luka Fungsi motorik/sensorik saraf otak Memberikan oksigen nasal kanul 3L/manit
temporalis kanan, (krnil) Mengukur tanda tanda vital (TD, nadi,
hematom pada mata Komunikasi pernafasan, suhu)
kanan, pada tulang Pola nafas Mengontrol aliran oksigen
klavikula, pada daerah Tanda tanda vital Memantau tingkat kesedaran
lengan kanan dan Klien Kemampuan Kognitif Monitoring Tanda tanda Vital
belum terlalu jelas Indicator: Aktivitas:
berbicara Komunikasi lancer dan bebas sesuai Memantau tekanan darah, nadi, suhu, dan
DO :
umur tingkat respirasi
- Kesadaran klien samnolen
3 Eye ( membuka mata Perhatian Mencatat kecenderungan dan perluasan
dengan perintah ) Konsentrasi frekuensi pada tekanan
4 Verbal ( dapat diajak

8
 bicara tapi kurang jelas ) Orientasi Memantau Neurologik
6 Motorik ( melokalisir
Menunjukan memori cepat Aktivitas:
rangsangan nyeri )
Menunjukan memori baru Pantau ukuran pupil, ketajaman, simetris dan
observasi TTV: Menunjukan memori lama reaksifitas
BP : 110/60 mmHg
N : 78 x/m Pantau tingkat kesadaran
RR : 22 x/m Pantau tingkat dari orientasi
Suhu : 36,70 C
Pantau ingatan yang muncul dari ingatan masa
lampau, perasaan sakit, dan tingkah laku.

Memantau Tekanan Intrakranial

Aktivitas:
Hambatan Mobilitas Menyediakan informasi untuk keluarga
Fisik Menstabilkan tingkat transduser
DS:
-keluarga mengatakan Irigasi system cairan

ada fraktur pada Memperbaiki posisi kepala pasien dengan 30-

tulang klafikula 45 derajad dan leher dengan posisi netral

2. Jumat Kriteria hasil Exercise Therapi: ambulation

9
16/05/14 Nyeri dada berkurang
Ekspresi wajah tenang
13.30
Curah jantung membaik
Kriteria hasil ;
Tidak ada disritmia
TTV dalam batas normal
Kriteria Hasil:
Klien meningkat dalam aktifitas fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan
bantu untuk mobilitas (walker)
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan.
Konsultasi dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan.
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dengan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang tehnik ambulasi.
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi latih
pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan.
Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
alat Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan

10
 FORMAT
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S No.RM: 39 01 82

Umur : 28 Thn

Hari/Tgl/ Tindakan Keperawatan DX. Keperawatan Paraf

Jam

13.30 - melakukan pengkajian Diagnosa 1

13.35 - mengukur tanda tanda vital Diagnosa 1,2

13.37 - memberikan oksigen nasal kanul 3L/menit Diagnosa 1

13.40 - memantau tingkat kesadaran Diagnosa 1

13.43 - mengatur aliran oksigen Diagnosa 1

13.46 - memberikan injeksi skin test Diagnosa 1

13.49 - memantau reaksi skin test Diagnosa 1

13.51 - memberikan injeksi ketorolac 1 amp/IV Diagnosa 1,2

- memberikan injeksi Ranitidin 1 amp/IV Diagnosa 1

13.55 - memantau tanda tanda vital Diagnosa 1

EVALUASI

11
 KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S No.RM: 39 01 82
Umur : 28 Thn

No Hari/Tgl/ Diagnosa EVALUASI

Jam

1 Jumat Ketidakefektifan S ; Klien mengatakan ada luka di daerah

16/05/14 Perfusi jaringan serebral temporalis kanan
O; pernapasan normal, kesadaran klien samnolen,
13.57
TD 110/60mmHg, Nadi 78x/menit, pernapasan
22x/menit,suhu 36,70C.
A; Masalah belum teratasi
P; Mendapatkan perawatan lebih lanjut di ruang
ICU
Hambatan Mobilitas Fisik
2. Jumat S : terdapat fraktur pada tulang klavikula kanan
16/05/14
O : Tanda tanda Vital
13.57 T ; 110/60mmHg
N : 78 x/m
P ; 22 x/m
S : 36 ,70C
A : masalah blm teratasi
P : Pasien mendapat perawatan lanjut di ICU

12