FORMAT

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Analisis Data
Nama Pasien : by. F No.RM: 065487
Umur : 6 bln

No Hari/Tgl Data Masalah

1 07 juli Ds: Pola napas
2014 -Ibu klien mengatakan bayi F batuk berdahak 5 tidak efektif
hari yang lalu
jam
-Ibu klien mengatakan bayi F sesak
10.40
-Ibu klien mengatakan dahak berwarna kuning
WITA.

Do:
-Pernapasan cepat dan dangkal
-Batuk produktif
-Sputum berwarna kekuningan, konsistensi cair
-Tampak sesak
-Pernapasan cuping hidung
-Tampak menggunakan otot bantu pernapasan
-Suara napas ronchi (+)
-RR: 96 x/mnt
-Terpasang O2 1 LPM
2 07 juli Ds : Intoleransi
2014 - Ibu klien mengatakan bayi F merupakan anak aktivitas
yang aktif dalam beraktivitas, tetapi selama
jam
sakit bayi F lebih banyak berbaring di tempat
10.40
tidur dan malas bergerak
WITA.
Do :
- KU lemah
- Klien terbaring di tempat tidur
- Klien menolak ajakan kakaknya untuk bermain

26
3 07 juli Faktor risiko: Risiko
2014 - Ibu klien mengatakan bayi F ketidakseimban
BAB encer dan berbusa lebih gan cairan dan
jam
dari 8 x (tanggal 06 juli 2014) elektrolit
10.40
Do:
WITA.
- Mukosa bibir kering
- Klien rewel dan sering
menangis
- Turgorkulit tidak elastic
- Konjungtiva anemis
- Klien memuntahkan ASI yang
diberikan

27
PATHWAY KASUS

JAMUR, VIRUS, BAKTERI,

DAN PROTOZOA

Saluran Pernapasan Atas

Kuman berlebihan di Kuman terbawa di Infeksi saluran pernapasan

bronchus saluran cerna bawah

Proses peradangan Infeksi saluran Edema antara kapiler

pencernaan dan elveoli

Akumulasi secret di
bronchus Peningkatan flora Iritan PMN eritrosit
normal di dalam usus pecah

Mucus bronchus Peningkatan peristaltic Edema Paru

meningkat usus malabsorbsi
Pergeseran dinding paru

DIARE
Pola Napas tidak Penurunan caphance
Efektif paru

Risiko
Ketidakseimbangan
Suplai O2 menurun
cairan dan elektrolit

Hipoksia

Metabolisme anaerob

Akumulasi asam Laktat

Intoleran aktivitas fatique

28
I. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum ditandai
dengan:
Ds:
- Ibu klien mengatakan bayi F batuk berdahak 5 hari yang lalu
- Ibu klien mengatakan bayi F sesak
- Ibu klien mengatakan dahak berwarna kuning
Do:
- Pernapasan cepat dan dangkal
- Batuk produktif
- Sputum berwarna kekuningan, konsistensi cair
- Tampak sesak
- Pernapasan cuping hidung
- Tampak menggunakan otot bantu pernapasan
- Suara napas ronchi (+)
- RR: 96 x/mnt
- Terpasang O2 1 LPM
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan umum ditandai dengan
Ds :
- Ibu klien mengatakan bayi F merupakan anak yang aktif dalam beraktivitas, tetapi
selama sakit bayi F lebih banyak berbaring di tempat tidur dan malas bergerak
Do :
- KU lemah
- Klien terbaring di tempat tidur
- Klien menolak ajakan kakaknya untuk bermain
3. Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit dengan factor risiko
Ibu klien mengatakan bayi F BAB encer dan berbusa lebih dari 8 x (tanggal 6-7-2014)
Do:
- Mukosa bibir kering
- Klien rewel dan sering menangis
- Turgor kulit tidak elastis
- Konjungtiva anemis
- Klien memuntahkan ASI yang diberikan

29
 II. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : by. F No.RM: 065487

Umur : 6 bln

Rencana Tindakan keperawatan

Hr/Tgl Diganosa Keperawatan
Tujuan/Kriteria hasil (NOC) Tindakan (NIC) Rasional
07 juli Pola napas tidak efektif Tujuan: 1. Kaji frekuensi pernapasan, catat 1) Takipnea, biasanya ada
Setelah dilakukan tindakan
2014 berhubungan dengan rasio inspirasi/ ekspirasi pada beberapa derajat dan
keperawatan, jalan napas bersih
jam 10.40 peningkatan produksi dapat ditemukan adanya
dan paten
WITA. sputum proses infeksi akut
Kriteria Hasil pernapasan dapat melambat
- Ronchi tidak ada
dan frekuensi ekspirasi
- Tidak sesak
- RR : 15-35 x/mnt memanjang dibandingkan
- Produksi sputum berkurang
ekspirasi
2) Bersihan jalan napas yang
2. Auskultasi bunyi napas, catat adanya
tidak efektif dapat
bunyi nafas tambahan misalnya
dimanifestasikan dengan
ronchi
adanya bunyi napas
adventisus
3) Posisi semifowler akan
3. Beri posisi semifowler
mempermudah pasien
untuk bernapas

30
 Rencana Tindakan keperawatan
Hr/Tgl Diganosa Keperawatan
Tujuan/Kriteria hasil (NOC) Tindakan (NIC) Rasional
4) Nebulizer membantu
4. Lakukan nebulizer dan fisioterapi menghangatkan dan
dada mengencerkan secret
5) Mencegah pertumbuhan
kuman infeksi
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
07 juli Intoleransi aktivitas Tujuan 1. Bantu aktivitas anak untuk
1) Anak membutuhkan
2014 berhubungan dengan Mampu toleran terhadap aktivitas memenuhi kebutuhan sehari-hari
bantuan dalam keadaan
jam 10.40 kelelahan umum sesuai kemampuan/ kondisi anak
sakit untuk memenuhi
WITA 2. Sarankan keluarga untuk membatasi
kebutuhannya
aktivitas anak yang berlebihan yang 2) Aktivitas yang berlebihan
dapat menimbulkan kelelahan akan membutuhkan banyak
tenaga dan akan
3. Sarankan untuk melakukan aktivitas menimbulkan kelelahan
secara bertahap pada anak
3) Dengan aktivitas yang
dilakukan bertahap
diharapkan energy yang
dikeluarkan tidak berlebih
07 juli Risiko ketidakseimbangan Tujuan: 1. Kaji perubahan dehidrasi 1) Untuk menunjukkan
2014 cairan dan elektrolit Tidak terjadi kehilangan volume adanya kekurangan cairan

31
 Rencana Tindakan keperawatan
Hr/Tgl Diganosa Keperawatan
Tujuan/Kriteria hasil (NOC) Tindakan (NIC) Rasional
jam 10.40 cairan sistemik
2) Indicator langsung ke
WITA 2. Kaji turgor kulit
adekuatan masukan cairan
Kriteria hasil:
3) Memberikan informasi
Tidak ada tanda-tanda 3. Catat intake dan output
tentang keadekuatan
kekurangan volume cairan
volume cairan dan
kebutuhan penggantian
4) Memperbaiki status
4. Kolaborasi pemberian obat sesuai kesehatan
indikasi

32
 III. FORMAT
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : by. F No.RM: 065487

Umur : 6 bln Hr/Tgl : Senin, 7 Juli 2014

Jam Tindakan Keperawatan Dx. Kep Paraf

08.02 -mengobservasi TTV klien Dx 1, 2,3
TD : 130/90 mmHg
N : 120 x/mnt
S : 36,1oC
P : 96 x/mnt
-panjang badan : 70 cm
-lingkar kepala : 44 cm
-lingkar lengan atas : 14 cm
-berat badan : 7,5 kg

08.45 Mengauskultasi bunyi napas Dx 1

H: ronchi (+)
09.00 Mengkaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan Dx. 2
pernapasan
Hasil : pernapasan cepat dan dangkal, tampak
sesak, pernapasan cuping
09.20 Berkolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi Dx. 2
Hasil : terpasang O2 1 LPM
10.00 Injeksi vicillin 250 mg dx. 1

10.03 Mengkaji turgor kulit dx. 3

Hasil : turgor kulit klien tidak elastis
10.15 Menyarankan keluarga untuk membatasi Dx 3
aktivitas anak yang berlebihan
Hasil : kedua orang tua klien,menerima saran
yang diberikan
12.00 Memberikan nebulizer NaCl selama 5 menit Dx. 1
Hasil : tampak sputum berwarna kekuningan
keluar dari mulut klien
12.15 Memberi posisi semi fowler Dx. 1
Hasil : klien tampak nyaman dengan posisi

33
semifowler

34
 FORMAT
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : by. F No.RM: 065487

Umur : 6 bln Hr/Tgl : Selasa, 8 Juli 2014

Jam Tindakan Keperawatan Dx. Kep Paraf

08.00 -mengobservasi TTV klien Dx 1, 2,3
TD : 120/80 mmHg
N : 100 x/mnt
S : 36,3oC
P : 72 x/mnt

08.10 -mengauskultasi bunyi nafas dx. 1

hasil : Ronchi (+)
08.15 -mengkaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan dx. 2
pernapasan
hasil : pernapasan cepat dan dangkal
tampak sesak mulai berkurang, alat
bantu pernapasan (oksigen nasal kanul)
di lepas

10.00 -melayani injeksi vicilin 250 mg dx. 1

10.05 -mencatat intake klien Dx 3

hasil :
jam 06.00 minum ASI 20 cc
jam 08.00 minum ASI 20 cc
jam 10.00 minum ASI 20 cc

10.35 -mengobservasi membrane mukosa dan kuku dx. 3

hasil : membrane mukosa bibir lembab
kuku tidak sianosis

11.03 -mengaff infuse klien dx.1,2,3

hasil : infuse klien tampak flebitis

11.10 -membantu ibuklien menidurkan klien dx. 2

hasil : klien tampak tidur nyenyak

12.15 -memberikan nebulizer NaCl selama 5 menit dx. 1

35
 hasil :
- sputum cair keluar dari mulut klien
- sesak berkurang
- batuk produktif

14.05 -memasang ulang infuse + cairan RL 14 tpm dx. 3

36
 FORMAT
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : by. F No.RM: 065487

Umur : 6 bln Hr/Tgl : Rabu, 9 Juli 2014

Jam Tindakan Keperawatan Dx. Kep Paraf

08.03 -mengobservasi TTV klien Dx 1, 2,3
TD : 110/70 mmHg
N : 106 x/mnt
S : 36oC
P : 62 x/mnt

08.15 -mengauskultasi bunyi nafas dx.1

hasil : ronchi (-)
08.20 -mengkaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan dx. 2
pernapasan
hasil :
- tampak sesak berkurang
- pernapasan cepat dan dangkal
10.00 -melayani injeksi vicilin 250 mg dx.1

10.20 -mengobservasi membrane mukosa, kuku, dan dx. 1,2,3

konjungtiva
hasil:
- membrane mukosa bibir lembab
- kuku tidak sianosis
- konjungtiva tidak anemis
11.05 -mengaff infuse dx.3

11.28 -klien pulang

IV. FORMAT
EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : by. F No.RM: 065487

Umur : 6 bln Hr/Tgl : Selasa, 8 Juli 2014

Jam DX. Keperawatan Evaluasi Keperawatan (SOAP) Paraf

37
14.05 Pola napas tidak S: ibu klien mengatakan by. F batuknya
efektif berhubungan mulai berkurang
Ibu klien mengatakan by. F sudah tidak
dengan peningkatan
BAB encer dan berbusa
produksi sputum
O: tampak alat bantu pernapasan (Nasal
kanul) sudah dilepas
Pernapasan cuping hidung (-)
Pernapasan cepat dan dangkal
A: masalah belum teratasi
P : rencana tindakan dilanjutkan
(1,2,3,4,dan 5)
14.10 Intoleransi aktivitas S : ibu klien mengatakan by. F sudah
berhubungan dengan mulai mau untuk diajak bermain
O : tampak klien mulai berespon saat
kelelahan umum
diajak bermain
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan dilanjutkan (1,2, dan
3)

14.15 Risiko S : ibu klien mengatakan by. F sudah mau

ketidakseimbangan minum ASI lagi
O : membrane mukosa lembab
cairan dan elektrolit
Turgor kulit mulaielastis
Intake klien :
jam 06.00 minum ASI 20cc
Jam 08.00 minum ASI 20cc
Jam 10.00 minum ASI 20cc
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan dilanjutkan (1,2, dan
3)

38
 FORMAT
EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : by. F No.RM: 065487

Umur : 6 bln Hr/Tgl : Rabu, 9 Juli 2014

Jam DX. Keperawatan Evaluasi Keperawatan (SOAP) Paraf

11.05 Pola napas tidak S: ibu klien mengatakan by. F batuknya
efektif berhubungan berkurang
Ibu klien mengatakan by. F sudah tidak
dengan peningkatan
BAB encer dan berbusa
produksi sputum
O: tampak alat bantu pernapasan (Nasal
kanul) sudah dilepas
Pernapasan cuping hidung (-)
Pernapasan cepat dan dangkal
Ronchi (-)
A: masalah belum teratasi
P : rencana tindakan dihentikan, pasien
pulang
11.10 Intoleransi aktivitas S : ibu klien mengatakan by. F sudah
berhubungan dengan mulai aktif bermain
O : tampak klien mulai tidak rewel
kelelahan umum
Klien mulai aktif bermain
A : Masalah teratasi
P : Rencana tindakan dihentikan, klien
pulang

11.15 Risiko S : ibu klien mengatakan by. F sudah

ketidakseimbangan minum ASI lagi seperti sebelum sakit
O : membrane mukosa lembab
cairan dan elektrolit
Turgor kulit mulaielastis
A : Masalah teratasi
P : Rencana tindakan dihentikan

39