FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM NERS STIK AVICENNA KENDARI

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : Bayi Muh. F
2. Tempat tgl lahir/usia : Motaha, 20 Januari 2014
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : ISLAM
5. Pendidikan : belum sekolah
6. Alamat : Motaha
7. Tgl masuk : .06 Juli 2014 (jam 11.55)
8. Tgl pengkajian : 07 Juli 2014
9. Diagnosa medik : Gastroenteritis (GEA) + Susp. Bronchopnuemonia
10. Rencana terapi : IVFD RL 14 TPM
Cefotaxime 2 x 450 mg
Zink tab 1x1
PCT syrup 3x1 cth
Vicillin 4 x250 mg
Nebilezer NaCl tiap 8 jam
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn. Y
b. U s i a : 31 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : petani/ bertani
e. A g a m a : ISLAM
f. Alamat : Motaha
2. Ibu
a. N a m a : Ny. H
b. U s i a : 29 thn
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: IRT
13
 e. Agama : ISLAM
f. Alamat : Motaha
C. Identitas Saudara Kandung
N
N AM A USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
o
1 An. F 6 thn Anak kandung Memiliki riwayat penyakit asma

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : sesak napas
Riwayat Keluhan Utama :
Pada tanggal 6 juli 2014, klien dating ke RSUD Abunawas melalui IGD pada pukul 11.55 WITA
dengan keluhan by. F batuk berdahak, sesak, BAB encer dan berbusa >8 kali dan demam. Ibu klien
mengatakan sebelum dibawa ke RSUD Abunawas klien dibawa ke puskesmas motaha dank lien di
rujuk ke RS
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Puskesmas Motaha
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk
Ibu klien mengatakan selama kehamilan ia dalam keadaan normal,tidak mengalami
penyakit infeksi, tidak mengalami perdarahan pervaginam, tidak anemis,tidak preeklamsia
b. Riwayat terkena radiasi : ibu klien mengatakan tidak memiliki riwayat terkena radiasi
c. Riwayat berat badan selama hamil : 75 kg
e. Riwayat Imunisasi TT : ibu klien mengatakan diberi imunisasi TT sebanyak dua kali, yaitu
pada usia kehamilan 3 dan 9 bulan
f. Golongan darah ibu : O Golongan darah ayah : O
2. Natal
a, Tempat melahirkan : Puskesmas Motaha
b. Jenis persalinan : spontan/ normal
c. Penolong persalinan : bidan
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :
14
 Tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : bayi sehat dan langsung menangis
APGAR : 8 - 10
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ibu klien mengatakan sewaktu dilahirkan bayinya
dalan keadaan sehat dan tidak mengalami kecacatan
Klien pernah mengalami penyakit : klien tidak pernah mengalami penyakit lain
Riwayat kecelakaan : ibu klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat kecelakaan
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan
zat/subtansi kimia yang berbahaya : ibu klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat
mengkonsumsi obat-obatan berbahaya
Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : ibu klien mengatakn dalam proses tumbuh
kembang anaknya, tidak mengalami gangguan, proses tumbuh kembangnya sesuai dengan
usianya
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

31 th 29 th

6 th 6 bln

Ket :
menikah
: Laki-laki :

: Perempuan
: Saudara kandung
Meninggal
X :
Pasien
: Tinggal serumah :

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

15
 NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Frekuensi
1. BCG Belum diberikan
2. DPT (I,II,III) Belum diberikan
3. Polio (I,II,III,IV) Usia 2 dan 4 bln 2x Tidak ada reaksi
4. Campak Belum diberikan
Hepatitis 12 jam setelah 1x Tidak ada reaksi
5.
lahir

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 7,5 kg
2. Tinggi badan :70 cm.
3. Waktu tumbuh gigi : gigi belum tumbuh
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 5 bulan
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Saat melahirkan hingga saat ini (usia 6 bulan), ibu dalam program pemberian ASI eksklusif
B. Pemberian susu formula
Tidak diberikan, ibu dalam program pemberian ASI eksklusif

VII. Riwayat Psikososial

Anak tinggal bersama : orang tuanya di :desa kosebo, kelurahan motaha
Lingkungan berada di : dekat pinggir jalan dimana ada polusi asap motor dan mobil
Rumah dekat dengan : pinggir jalan, tempat bermain berada di dalam rumah
kamar klien : ibu klien mengatakan membersihkan kamar setiap hari
Rumah ada tangga : tidak ada
Hubungan antar anggota keluarga : terjalin harmonis
Pengasuh anak : diasuh oleh keluarga terutama ibu kandung klien

VIII. Riwayat Spiritual

Support sistem dalam keluarga : keluarga selalu memberikan dukungan dan semangat untuk
kesembuhan klien

16
 Kegiatan keagamaan : orang tua tampak selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : batuk berdahak, sesak, babencer dan berbusa >8 kali
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ibu klien mengatakan dokter memberi
penjelasan bahwa anaknya mengalami infeksi pada paru-paru
- Perasaan orang tua saat ini : ibu klien mengatakan ia sangat sedih dengan kondisi kesehatan
anaknya saat ini
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : orang tua selalu menemani klien di Rumah Sakit
- Yang akan tinggal dengan anak : kedua orangtua klien
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Saat dikaji klien terbaring di tempat tidur dan klien selaku menangis dan menolak jika disentuh
oleh perawat

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Ibu klien mengatakan frekuensi Ibu klien mengatakan klien
makan dan minum berupa ASI, memuntahkan ASI yang
waktu pemberian pagi, siang, diberikan
sore, malam atau saat anak
menangis dan minta ASI
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman ASI ASI
2. Frekuensi minum Pagi, siang,sore, malam Saat klien meminta pada ibunya
3. Kebutuhan cairan 120 cc 120 cc
4. Cara pemenuhan Melalui ASI Melalui ASI dan IVFD

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
Sebelum Sakit Saat Sakit
Di popok/ celana Di popok
BAB: 1x sehari (tidak menentu) BAB : 2x (tidak menentu)
BAK : 4-5x sehari BAK :tidak ada perubahan
17
 3. Konsistensi BAB : Lunak BAB :Cair
BAK : jernih, kuning BAK : Tidak ada perubahan
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak pernah Tidak pernah

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur Tidak ada perubahan istirahat
- Siang 06.00 09.00 11.00 saat klien sakit
- Malam 14.00 17.00 20.00
2. Pola tidur Pola tidur teratur
3. Kebiasaan sebelum tidur Dinyanyikan oleh ibunya
4. Kesulitan tidur Tidak ada kesulitan

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Bayi belum berolahraga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Dimadikan oleh ibunya Selama di RS klien hanya di
- Frekuensi 2x sehari (pagi dan sore) basuh dengan kain dan air hangat
- Alat mandi Sabun bayi, handuk,
2. Cuci rambut Klien tidak dicuci rambutnya

18
 - Frekuensi 2x sehari (pagi dan sore)
- Cara Ibu klien yang mencuci rambut
3. Gunting kuku Kuku klien tidak dipotong karena
- Frekuensi 2 minggu sekali masih pendek dan rapi
- Cara Dengan pemotong kuku
4. Gosok gigi
- Frekuensi Belum ada gigi yang tumbuh
- Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Klien menghabiskan waktunya Klien menghabiskan
dengan bermain waktunya dengan
berbaring
2. Pengaturan jadwal harian Klien memiliki jadwal tidur Klien memiliki jadwal
tidur
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas
Klien tidak menggunakan alat Klien tidak menggunakan
bantu aktivitas alat abntu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh
Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Waktu luang Keluarga memiliki banyak waktu Selama dirawat di RS klien di
2. Waktu senggang klg luang dan senggang karena temani kakak dan kedua
tinggal bersama kakak dan dua orangtuanya
orangtuanya
3. Kegiatan hari libur Kegiatan hari libur hanya
dihabiskan di rumah dengan

19
 bermain

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda tanda vital :
a. Tekanan darah : 130/90 mmHg
b. Denyut nadi : 120 x / menit
c. Suhu : 36,1 o C
d. Pernapasan : 96 x/ menit
4. Berat Badan : 7,5 Kg
5. Tinggi Badan : 70 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : kulit kepala tidak ada laserasi
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : merata
c. Mudah rontok : rambut klien tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : bersih, tidak ada ketombe
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : tidak ada benjolan
Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada nyeri tekan saat di palpasi
Tekstur rambut : kasar/halus : teraba halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris
b. Bentuk wajah : bulat
c. Gerakan abnormal : tidak ada
d. Ekspresi wajah : klien mampu tersenyum, tertawa, berteriak, menangis dan marah
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada nyeri tekan pada daerah wajah
Data lain : tidak ada

8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : kanan/ kiri : +/+
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : simetris kanan kiri
f. Gerakan bola mata : mengikuti jari pemeriksa
20
 g. Penutupan kelopak mata : menutup dengan baik
h. Keadaan bulu mata : panjang dan lurus
i. Keadaan visus : normal
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : tidak dilakukan pengukuran tekanan bola mata
Data lain : tidak ada
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : simetris
b. Bentuk hidung : mancung
c. Keadaan septum : tidak ada polip
d. Secret / cairan : terdapat secret dengan konsistensi cair
Data lain : tidak ada
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : puncak telinga sejajar dengan mata
b. Ukuran / bentuk telinga : simetris kanan/kiri
c. Aurikel : normal dan simetris kanan/kiri
d. Lubang telinga : Bersih
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada
11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : gigi belum tumbuh
b. Gusi
Merah / radang / tidak : gusi tampak merah
c. Lidah
Kotor / tidak : lidah tampak bersih
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : bibir tampak pucat
- Basah / kering / pecah : membrane mukosa kering
- Mulut berbau / tidak : mulut tidak berbau
- Kemampuan bicara : klien dapat berteriak, tertawa, dan menangis
Data lain : tidak ada
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : secreta berwarna kekuningan
b. Nyeri tekan : tidak dapat diperiksa karena klien rewel
c. Nyeri menelan : klien memuntahkan ASI yang diberikan
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak : tidak ada kaku kuduk
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak

21
 Data lain : tidak ada
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : simetris kanan dan kiri
b. Irama pernafasan: cepat dan dangkal
c. Pengembangan di waktu bernapas : tidak simetris
d. Tipe pernapasan : menggunakan otot bantu napas
Data lain : tidak ada
Palpasi
a. Vokal fremitus : tidak dilakukan karena klien rewel
b. Massa / nyeri : tidak ada masa
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain : tidak ada
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : teraba
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi
a. BJ I : terdengar jelas bunyi S1 murni
b. BJ II : terdengar jelas bunyiS2 murni
c. BJ III : tidak ada
d. Bunyi jantung tambahan : tidak ada
Data lain : tidak ada
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tampak membuncit
b. Ada luka / tidak : tidak ada
Palpasi
a. Hepar : teraba 1 cm
b. Lien : tidak teraba
c. Nyeri tekan : tidak ada
Auskultasi
Peristaltik : peristaltik usus meningkat
Perkusi
a. Tympani : suara abdomen timpani
b. Redup :-
Data lain : tidak ada
17. Genitalia dan Anus : testis sudah turun, berfungsi dengan baik
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : pergerakan bebas
- Pergerakan abnormal : tidak ada
22
 - Kekuatan otot kanan / kiri : klien terbaring lemah di tempat tidur
- Tonus otot kanan / kiri : lemah
- Koordinasi gerak : seimbang
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : +/+
- Triceps kanan / kiri : +/+
c. Sensori
- Nyeri : klien berespon dengan menangis ketika di cubit
- Rangsang suhu.....: klien berespon dengan menarik
tangan saat diberi rangsangan panas
- Rasa raba : klien dapat merasakan tangan pemeriksa

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : klien belum bisa berjalan
- Kekuatan kanan / kiri : tampak lemah, terpasang infus pada kaki kiri
- Tonus otot kanan / kiri : lemah, klien terbaring di tempat tidur
b. Refleks
- KPR kanan / kiri : +/+
- APR kanan / kiri : +/+
- Babinsky kanan / kiri : +/+

c. Sensori
- Nyeri : berespon dengan menangis saat dicubit
- Rangsang suhu : klien menarik kaki ketika diberi rangsangan panas
- Rasa raba : klien dapat merasakan tangan pemeriksa
Data lain : tidak ada
19. Status Neurologi.
Saraf saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : sistem penciuman baik
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : klien dapat mengamati wajah pemeriksa dan
memberi respon facial wajah
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : + terhadap cahaya
- Gerakan kelopak mata : dapat membuka dan menutup secara normal
- Pergerakan bola mata : mengikuti tangan pemeriksa
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : mengikuti jari tangan pemeriksa
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori :+
- Refleks dagu : dapat tersenyum dan menangis
- Refleks cornea :+
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : simetrsi saat tersenyum dan menangis
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : tidak di periksa
23
 f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : klien mampu menangkap mainan yang
mengeluarkan suara
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : klien menelan ASI dengan baik
- Refleks muntah : klien mampu memuntahkan ASI
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : tidak diperksa
- Suara :+

h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : +
- Mengangkat bahu : klien dapat mengangkat bahunya saat bersin
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : pada saat hidung klien dipencet, klien membuka
mulut dengan ujung lidah di garis tengah
Tanda tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : ( - )
b. Kernig Sign : ( - )
c. Refleks Brudzinski :(-)
d. Refleks Lasegu :(-)
Data lain :(-)
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 6 Tahun )
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar : gerakan seimbang, mengangkat kepala, kepala terangkat 45O, duduk tegak,
menumpu beban pada kaki, dada terangkat menumpu 1 lengan
2. Motorik halus : mengikuti garis tengah, mengikuti lewat garis tengah, memegang icik-icik,
tangan bersentuhan
3. Bahasa : bereaksi terhadap bel, bersuara OOO, AAH, tertawa, berteriak, menoleh
kea rah icik-icik, menoleh kea rah suara
4. Personal social : menatap muka, membalas dengan senyuman pemeriksa, tersenyum
spontan, mengamati tangannya, berusaha mencapai mainan

XII. Test Diagnostik

= Laboratorium
Tidak ada

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

24
 IVFD RL 14 TPM
Vicillin 4 x 250 mg ( jam 10.00, 16.00, 22.00, 04.00 WITA)
Zink 1x 1 tablet
Nebulizer NaCl/ 8 jam ( 12.00, 14.00, 04.00 WITA)
O2 1 LPM

25