4.2.

5 Acretismo Placentario

Concepto:

Es la insercin anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la

decidua basal y, anormalidad de la caduca verdadera con penetracin de las vellosidades
coriales al miometrio.

Clasificacin:

Existen tres variedades de adherencia anormal de la placenta:

- Placenta acreta: es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de

la placenta a la pared uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el
miometrio.
- Placenta increta: las vellosidades coriales penetran el miometrio.
- Placenta percreta: es la penetracin de los elementos coriales hasta
sobrepasar la serosa del tero, pudiendo alcanzar rganos vecinos.

Por su extensin se reconocen tres tipos: a) Focal: solo involucra pequeas reas de la
placenta; b) Parcial: uno o ms cotiledones se involucran en el proceso; c) Total: la
superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida.

Epidemiologia:

En un estudio realizado en Mxico por Lira y cols (2), se encontr que en 210 casos de
placenta previa, en 37 (17,6%) se presento acretismo pla-centario; de los casos de
acretismo en 26 (70,2%) se tuvo el antecedente de cesrea: con una cesrea fue de
21,1% y con dos o ms cesreas el 50%. La edad media de las pacientes fue de 31 aos,
y el grupo de mayor riesgo fue el de 35 a 39 aos con 26% de acretismo placentario.

Factores De Riesgo:

Cesrea previa
Placenta previa
Legrado Uterino
Multigestas
Edad materna avanzada
Miomas
Traumatismos
Infecciones
Cirugas y/o cicatrices

Miller DA. (1997). Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta.
Munich : Obstet Gynecol.

F., C. G. (2015). Williams. Obstetricia. McGraw-Hill

Fisiopatologa:

Se piensa que el acretismo placentario es debido a una ausencia o deficiencia de la capa

de Nitabuch, que es una capa de fibrina que se ubica entre la decidua basal y el corion
frondoso. Be-nirschke y Kaufman (6), sugieren que esta situacin es consecuencia de una
falla en la reconstitucin del endometrio/decidua basal, especialmente despus de la
reparacin de una operacin cesrea.

Cuadro clnico:

En la mayora de los casos se presenta como asintomtico.

la primera manifestacin clnica suele aparecer en el periodo del alumbramiento, en el se

detectara la falta de cotiledones (acreta) o la ausencia de desprendimiento de la placenta
(increta).

Cuando se trata de PLACENTA PERCRETA, la invasin de estructuras puede causar

sntomas en funcin del rgano invadido como lo es Hematuria por invasin de la vejiga.

Diagnstico:

Bsicamente el diagnstico se limita al empleo de mtodos como es el ultrasonido y la

resonancia magntica. Sin embargo, el diagnstico definitivo de acretismo placentario es
por medio de histopatologa, al comprobar la invasin de las vellosidades coriales en el
miometrio.

Ultrasonografa. El ultrasonido es una til herramienta para el diagnstico de acretismo

placentario as como de sus distintas variantes en el segundo y tercer trimestre del
embarazo (Figura 1). Su uso en embarazos ms tempranos an no es concluyente.

Figura 1. Ultrasonografa
transvaginal. Presenta signos de
acretismo placentario con invasin
vesical.

Finberb y Williams , establecieron en 1992, la utilidad de esta tcnica de imagen; entre los
criterios diagnsticos establecidos fueron: prdida de la zona hipoecoica miometral
retroplacentaria, adelgazamiento o disrupcin de la serosa uterina hiperecoica y la interfaz
con la vejiga, la presencia de masas exofticas, presencia de una gran rea de
sonolucencias placentarias.

F., C. G. (2015). Williams. Obstetricia. McGraw-Hill

Resonancia magntica. Existen varios artculos que refieren el empleo de este mtodo
para el diagnstico de acretismo placenterio, sin embargo, la mayor parte son casos
retrospectivos los cuales carecen de correlacin histopatolgica.

Histologa. Los criterios microscpicos para el diagnstico de acretismo placentario es la

ausencia de la decidua basal. Sin embargo su diagnstico no resulta del todo fcil por la
distorsin que ocurre en el momento del alumbramiento, salvo que se deje la pieza in
situ y se realice una histerectoma y as se obtenga la muestra del tejido. En el caso de
placenta increta o percreta el diagnstico es ms fcil y consiste en la presencia de tejido
trofoblstico en el espesor uterino o en la estructura invadida.

Tratamiento:

El tratamiento universalmente aceptado es la histerectoma total abdominal. A su vez ha

surgido una corriente conservadora en cuanto a dejar la placenta in situ y en algunas
ocasiones empleando medicamentos para su expulsin o reabsorcin.

Va y edad gestacional para la resolucin. La va de resolucin es por medio de operacin

cesrea, la cual debe de ser de preferencia programada y con un enfoque
multidisciplinario, que incluya al servicio de uroginecologa u oncogine-cologa, as como
un cirujano general o vascular con conocimiento plvico. Se prefiere el empleo de
inductores de madurez pulmonar y una vez documentada la madurez pulmonar por
amnio-centesis a las 36 o 37 semanas se interrumpe la gestacin por cesrea. La
resolucin puede realizarse antes si existiese una urgencia como es el sangrado
incoercible o si la paciente inicia trabajo de parto (1,15).

El Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG) (16), sugiere que si existen

datos sugerentes de acretismo placentario, se deben tomar ciertas medidas para
optimizar el nacimiento y el tratamiento, para as disminuir el riesgo de morbimortalidad
materna. Estas medidas incluyen:

1. El paciente debe de ser advertido de los riesgos de histerectoma y de transfusin

sangunea.
2. Se debe de tener una reserva de hemocon-centrados disponibles.
3. Disponer de un lugar adecuado para la resolucin del embarazo, no solo en
instalaciones sino tambin en personal.
4. Evaluacin previa por anestesiologa.
5. Si es necesario, se puede realizar embolizacin de las arterias plvicas como
alternativa a la histerectoma o para disminuir la prdida sangunea en la
histerectoma.

En cuanto al tipo de incisin para la laparotoma, se prefiere en la mayor parte de los

textos una media infraumbilical para mejor exposicin de los vasos plvicos. La
histerotoma debe de ser realizada en base a los hallazgos ultrasonogrficos de la
localizacin placentaria, en casos de acretismo en cara anterior se prefiere una incisin
corporal clsica, e inclusive fndica para facilitar la extraccin del feto (15).

Ladewig, P. W. (2003). Enfermera Maternal. Mxico : McGRAW-HILL.

El metotrexate es un medicamento quimiote-rpico el cual se encuentra catalogado dentro
del grupo de los antagonistas de los folatos. Su empleo en el acretismo placentario tiene
como fundamento la efectividad en contra del trofoblasto pro I iterativo. Sin embargo, de
forma ms reciente se ha argumentado que despus del nacimiento del feto la placenta
detiene su divisin y por lo tanto pierde su utilidad. Primero Arulkumaran y cols (21), en
1986 y posteriormente Mussalli y cols (22), reportaron 3 casos de acretismo placentario y
uso de metotrexate. En cada uno de los estudios, en dos de los tres casos fue posible
conservar el tero, sin embargo, el metotrexate no fue til para detener la hemorragia.
Otros casos han sido reportados donde el empleo de metotrexate no ha tenido utilidad,
como los reportados por Butt y cols (23). Hasta el momento no existen estudios con una
cohorte lo suficientemente amplia para valorar el empleo del metotrexate en el manejo
conservador del acretismo placentario.

Invasin vesical. La vejiga es el rgano extrauterino que ms se afecta en casos de

placenta percreta. La invasin vesical representa un aumento significativo en la morbilidad
materna, puesto que a pesar de los esfuerzos prenatales que se realizan en el diagnstico
y manejo de esta entidad, los resultados no son favorables. Washecka y Behling (13), en
una revisin del tema a propsito de un caso, encontraron que la morbi-mortalidad era tan
alta que en 39 de 54 casos reportados de invasin vesical, existi lesin urolgica: lesin
vesical 26%, fstula urinaria 13%, hematuria macroscpica 9%, lesin ureteral 6%,
disminucin de la capacitancia vesical 4%, cistectoma 44%, como tambin 3 muertes
maternas (5,6%) y 14 muertes fetales (25,9%).

Cuidados de enfermera:

Generales:

Laboratorios

Signos vitales

Especficos:

Realizar ultrasonido para identificar tipo de acretismo placentario

Valorar sangrado durante el trabajo de parto o cesrea

Preparacin de paquetes globulares (tipo, fecha de caducidad, temperatura, datos

etc)

Mantener permeabilidad en 2 accesos venosos de alto calibre (hemoderivados-

soluciones)

Mantener control estricto de lquidos

Administracin de tratamiento farmacolgico posterior al procedimiento

(Metotrexate)
 Tener preparado material para realizar torniquetes (gasa comprimida con raytex)

Ultrasonido de control para vigilar cualquier anormalidad en el utero.

Guas de practica clnica y de procedimientos en obstetricia y perinatologa.

(2006). Mexico: GPC.

Harrison. (1997). Principios de Medicina Interna, . Estados Unidos : McGraw-Hill.

Ladewig, P. W. (2003). Enfermera Maternal. Mxico : McGRAW-HILL.

4.2.6 Choque Hipovolmico

Concepto:

Sndrome que resulta de la inadecuada perfusin tisular por cada aguda de volumen
circulante, este estado es insuficiente para mantener las demandas celulares,
metablicas y nutricionales.

Clasificacin:

Epidemiologia:

Datos de la OMS muestra que la hemorragia obsttrica es la causa del 25% de las
muertes maternas que ocurren en todo el mundo

Cada da mueren aproximadamente casi 830 mujeres por causas prevenibles

relacionadas con el embarazo y el parto.

La hemorragia obsttrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa de

mortalidad materna en nuestro pas.

Factores de Riesgo:

Acretismo Placentario
 Placenta Previa
Atona Uterina
DPN
Ruptura Uterina
Sndrome de HELLP
Embarazo ectpico

Harrison. (1997). Principios de Medicina Interna, . Estados Unidos :McGraw-Hill.

F., C. G. (2015). Williams. Obstetricia. McGraw-Hill

Fisiopatologa:

Fase I. Vasoconstriccin o anoxia isqumica estrechamiento arteriolar cierre de esfnter

pre y postcapilar apertura de shunt arteriovenoso produce disminucin de la presin
hidrosttica capilar.

Fase II. Expresin del espacio vascular, la necesidad de oxgeno celular determina la
apertura de los capilares, esto determina menor sangre circulante que lleva a una
disminucin de la presin venosa central y por ende disminucin del gasto cardaco. El
metabolismo celular pasa de aerobio a anaerobio comenzando la acumulacin de cido
lctico y potasio en el espacio intersticial.

Fase III. La acidez del medio, ms el enlentecimiento circulatorio, llevan a un aumento

de la viscosidad sangunea que favorece la coagulacin intravascular con consumo de
factores de coagulacin y liberacin de enzimas lticas que llevan a la autolisis.

Fase IV. Choque irreversible. Se secretan fibrinolisinas que llevan a la necrosis con falla
orgnica en relacin a la extensin del proceso.

Cuadro Clnico:

Perdidas menor de 10 % de volumen:

Hipotensin Ortostatica
Sequedad minina de mucosas y tegumentos.
Sensacin de sed.
Perdidas menor de 10 % a 20 % de volumen:

Ansiedad.
Oliguria moderada.
Taquicardia.
Oliguria.
Hipotensin leve.
Perdidas menor de 20 % - 40 %de volumen:

Trastornos del estado de conciencia.

Oliguria Anuria.
Hipotensin.
Palidez marcada de mucosas y tegumentos.

Guas de practica clnica y de procedimientos en obstetricia y perinatologa.

(2006). Mexico: GPC.

F., C. G. (2015). Williams. Obstetricia. McGraw-Hill.

Perdidas ms de 40 %:

Letargia.
Hipotensin severa.
Dao a rganos y sistemas como coagulopata.
Falla cardiaca o respiratoria.

Diagnstico:

Criterios Clnicos:

Taquicardia
Alteracin del estado sensorial
Taquipnea
Disminucin evidente de la temperatura
Oliguria
Criterios Hemodinmicos:

Hipotensin
Taquicardia
Llenado capilar lento
Tratamiento:

CRISTALOIDES: las ms utilizadas continan siendo la solucin salina isotnica y Lactato

Ringer estos mejoran parmetros hemodinmicas, expanden el espacio extracelular
(LEC), mnimas reacciones anafilcticas y menor costo, sin embargo sus desventajas,
reduce presin onctica por lo tanto predispone a edema pulmonar e interfiere en el
intercambio de oxgeno, formacin de tercer espacio, solamente el 20% se mantiene en
espacio intravascular, se debe reponer en relacin 3:1 con las prdidas.

COLOIDES: utilizados como expansores plasmticos mejoran gasto cardiaco y

contractibilidad, menor volumen de perfusin, mejoran transporte de oxgeno, sin embargo
predisponen a la acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar y tienen mayor ndice
de reacciones anafilcticas.

DERIVADOS SANGUINEOS: Plasma Fresco: es efectivo como expansor volumtrico, no

activa las numerosas vas de lesin celular. Sangre Fresca: es el ms efectivo en la
restauracin de volumen en pacientes con choque hemorrgico est indicado en
pacientes con prdidas superiores al 30% de volumen sanguneo, la reposicin se debe
realizar en una relacin 1:1 con respecto a las prdidas. El uso de este es controversial en
aquellos pacientes con estabilidad hemodinmica y hemoglobinas mayores de 8gr/dl ya
que presenta mayor riesgo de enfermedades infecciosas.

F., C. G. (2015). Williams. Obstetricia. McGraw-Hill

Resucitacin Farmacologica La terapia farmacolgica est indicada una vez que

alcanzamos los parmetros hemodinmicas ptimos PVC 10 cms/H2O PCP 10 mm/Hg y
el paciente contina con hipotensin PAM menor 70mm/Hg. La dopamina contina siendo
un frmaco de primera lnea con dosis mximas de 20mcg/Kg/Min mayor indicacin en
pacientes con Resistencia Vasculares Sistmicas bajas y gasto cardiaco elevado. La
norepinefrina es otro de los frmacos utilizados sobre todo en aquellos pacientes que no
responden a dopamina. La vasopresina debe ser til en pacientes que no responden a
dopamina y norepinefrina.

Para la acidosis metablica: bicarbonato de sodio 3 mEq por minuto.

Cuidados de enfermera:

Generales:

Vigilar es estado de conciencia

Signos vitales

Especficos:

Cuantificacin del sangrado (color, olor, cantidad)

Disponer de soluciones expansores de volumen (Salina-Ringer)
Disponer de paquetes globulares
Pasar a la par transfusiones y gelatinas (salina con 8mg de norepinefrina)
Gasometra para reconocer si la paciente se encuentra en acidosis o alcalosis
PVC
Control de lquidos
Guas de practica clnica y de procedimientos en obstetricia y perinatologa.
(2006). Mexico: GPC.

F., C. G. (2015). Williams. Obstetricia. McGraw-Hill.

Harrison. (1997). Principios de Medicina Interna, . Estados Unidos : M&Guill.

Ladewig, P. W. (2003). Enfermera Maternal. Mxico : McGRAW-HILL.