KEMENTERIAN AGAMA

MI NEGERI JUNGPASIR
(TERAKREDITASI A)
Jl.KH.Fauzi Noor No.20 Jungpasir Demak Telp.029133145665
Jawa Tengah
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. NAMA :
II. TEMPAT/TGL LAHIR :
III. JENIS KELAMIN :
IV. KAWIN/BELUM KAWIN/JANDA/DUDA :
V. AGAMA :
VI. PENDIDIKAN :

No. Pendidikan Tahun Tempat Ijazah/STTB Keteranga

Kursus Lulusan Nomor Tanggal n
1 2 3 4 5 6 7

VII. RIWAYAT PEKERJAAN

:
No. Pengalaman Mulai Gol/ruan Gaji Surat Keputusan/Bukti
Pekerjaan dan g gaji Pokok Pengalaman
sampai Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.

..................................
Pembuat

Nama Lengkap
NIP.