Ahmad

| Manajemen Terapi Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik

Manajemen Terapi Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik

Ahmad Ismatullah
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

Abstrak
Anemia sering dijumpai pada sebagian besar pasien gagal ginjal ronik (CKD). Hanya 3 % penderita yang menjalani
hemodialisis mempunyai hemoglobin normal dan 25 % memerlukan transfusi berulang. Anemia pada CKD paling sering
terjadi karena defisiensi eritropoietin (EPO) tetapi masih ada faktor lain yang dapat mempermudah terjadinya anemia.
Evaluasi terhadap anemia dimulai saat kadar hemoglobin 10 % atau hematokrit 30 %. Pasien Ny. Sytm usia 46 tahun
datang ke unit Hemodialisa RSAM untuk melakukan hemodialisis rutin. Saat datang pasien tidak ada keluhan.Pasien rutin
HD setiap minggu 2 kali HD dan saat ini sudah melakukan HD rutin selama 2 tahun. Pasien pertama kali didiagnosis GGK
pada September 2013. Sejak awal manjalani HD pasien mengaku mengkomsumsi obat secara teratur yang diberikan oleh
dokter yaitu Bicnat 1x1 tablet, Asam Folat 1x5 mg/tab. Pasien juga mengkonsumsi obat Antihipertensi Amlodipin 1x10
mg/tab. Setiap kali HD pasien juga mendapat terapi rutin yaitu injeksi EPO/Hemapo 3000 IU/xHD, injeksi Vit C 100 mg/xHD,
dan dalam sebulan terakhir ditambahkan oleh dokter injeksi Iron sucrose 100 mg/HD. Riwayat transfusi 2 kantong darah
sebanyak 4 kali sejak awal HD. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran: CM, TD: 140/90 mmHg, HR: 88 x/menit, RR :
20 x/menit, BB/TB: 53kg/155cm, IMT: 22. Conjunctiva anemis, sklera anikterik, pemeriksaan cor dan pulmo normal,
Ekstremitas tidak ada oedem dan akral hangat.Penatalaksanaan Anemia secara adekuat pada pasien GGK akan
meningkatkan kualitas hidup pasien. Selain itu terapi yang adekuat dapat mempertahankan target Hb pasien sehingga
mengurangi kebutuhan pasien untuk dilakukan transfusi.

Kata kunci: anemia, eritropoietin, gagal ginjal kronik, hemoglobin

Management Therapy of Anemia in Patients with Chronic Kidney Disease

Abstract
Anemia is common in most patients with chronic renal failure (CKD). Only 3 % of hemodialysis patients had normal
hemoglobin and 25 % require repeated transfusions. Anemia in CKD most often occurs due to deficiency of erythropoietin
(EPO) but there are other factors that may facilitate the occurrence of anemia. Evaluation of anemia begins when
hemoglobin levels 10 % or hematocrit 30 %. The pastien, Mrs. Sytm, 46 years old, came to Haemodialysis unit for
routine hemodialysis. When it comes patients had no complaints. Patients routinely HD 2 times every week. The patients
have been doing HD routine since 2 years ago. Patients have been diagnosed CRF in September 2013. Since the beginning of
HD, patients regularly consume drugs that given by doctors such as Bicnat 1x1tablet, Folic Acid 1x5 mg/tab . Patients also
taking antihypertensive medication amlodipine 1x10 mg/tab. Patients also received routine therapy is the injection of
EPO/Hemapo 3000 IU/XHD, injection Vit C 100 mg/XHD, and since a month ago, given by doctor an injection Iron sucros 100
mg/HD. Patients had a history of transfusion two blood bags in four times since the start of HD. On physical examination
found the awareness CM, BP 140/90 mmHg, HR 88 x/mnt, RR 20 x/mnt, W/H 53kg/155cm, IMT 22. Conjunctiva anemis,
sklera anikterik, normal in chest examination, no edema in extremity.Management of anemia adequately in patients with
CRF will improve the quality of life. adequate treatment can also maintaining Hb target and reducing the patient's need for
transfusion.

Keywords: anemia, erythropoietin, chronic renal failure, hemoglobin

Korespondesni: Ahmad Ismatullah, S.Ked, alamat Jl. Soemantri Brojonegoro No.1


Pendahuluan Pada penyakit gagal ginjal kronik (GGK),
Ginjal adalah salah satu organ penting ginjal artinya telah mengalami kerusakan
dalam tubuh manusia. Ginjal berfungsi fungsional maupun struktural. Kerusakan
mengatur sekresi sisa metabolisme dan bersifat irreversible sehingga semua fungsi
mempertahankan zat-zat yang berguna bagi ginjal akan terganggu.2 Penderita gagal ginjal
tubuh, ginjal juga berfungsi mengatur kronik (GGK) di dunia semakin lama semakin
keseimbangan cairan tubuh, keseimbangan meningkat. Pada sebagian pasien GGK sering
asam-basa dan elektrolit tubuh. Selain itu ginjal diikuti kejadian anemia. Dari seluruh penderita
juga berperan penting mengatur tekanan yang mengalami GGK, sekitar 25 %
darah, pembentukan sel darah merah memerlukan transfusi darah berulang dan
(eritropoiesis) dan beberapa fungsi endokrin hanya 3 % yang memiliki hemoglobin (Hb)
lainnya.1 normal. Pada penderita GGK juga didapatkan
penurunan hematokrit (Ht) yang mulai tampak

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|7

Ahmad | Manajemen Terapi Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik

pada LFG (laju filtrasi glomerulus) 30-35 1x10 mg/tab. Pasien juga mendapat terapi
ml/menit.3 rutin saat HD yaitu injeksi EPO/Hemapo 3000
Anemia pada GGK terutama disebabkan IU/xhd, injeksi Vit C 100 mg/xHD, dan dalam
karena defisiensi relatif dari eritropoietin sebulan terakhir ditambahkan oleh dokter
(EPO), namun ada faktor-faktor lain yang dapat injeksi Iron sucrose 100 mg/HD.
mempermudah terjadinya anemia, antara lain Selama 2 tahun menjalani HD, pasien
memendeknya umur sel darah merah, inhibisi pernah 4 kali dirawat di rumah sakit karena
sumsum tulang, dan paling sering defisiensi zat keluhan lemah badan dan pucat.Setelah
besi dan folat.3 Anemia yang terjadi pada dilakukan pemeriksaan darah rutin diketahui
pasien GGK dapat menyebabkan menurunnya bahwa Hb pasien rendah, kemudian dilakukan
kualitas hidup pasien. Selain itu anemia pada transfusi sebanyak 2 kantong darah.
pasien GGK juga meningkatkan terjadinya Pada pemeriksaan fisik didapatkan
morbiditas dan mortalitas.3 keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, TD 140/90 mmHg,
Kasus nadi 88 x/menit, pernafasan 20 x/menit, TB
Pasien Ny. Sytm usia 46 tahun datang ke 155 cm, BB 53 kg, IMT 22, kesan gizi cukup.
unit Hemodialisa RSAM untuk melakukan Mata konjunctiva tampak anemis, sklera
hemodialisis rutin, tidak ada keluhan lain saat anikterik, leher tidak ada perbesaran KGB,
pasien datang. Pasien rutin HD setiap minggu 2 pemeriksaan cor dan pulmo dalam batas
kali HD dan saat ini sudah melakukan HD rutin normal, abdomen dalam batas normal,
selama 2 tahun. Pasien pertama kali Ekstremitas superior dan inferior dalam batas
didiagnosis GGK pada September 2013, pada normal, tidak ada oedem, dan akral hangat.
saat itu pasien datang ke RS dengan keluhan
sesak nafas, lemah badan, pucat, bengkak- Pembahasan
bengkak pada kedua tungkai, dan frekuensi Gagal ginjal kronik hampir selalu disertai
BAK yang semakin jarang dengan urin yang dengan kejadian anemia.1 Anemia pada GGK
sedikit. Kemudian dilakukan pemeriksaan disebabkan oleh banyak faktor. Walaupun
darah lengkap dan didapatkan Hb 8,6 mg/dl; demikian kejadian anemia pada GGK tidak
ureum 80 mg/dl; dan creatinin 11,2 mg/dl. sepenuhnya berkaitan dengan penyakit
Pasien kemudian dianjurkan untuk melakukan ginjalnya, adanya defisiensi zat besi ataupun
HD rutin. kelainan pada eritrosit harus lebih dahulu
Pasien mengatakan memiliki penyakit disingkirkan untuk menegakkan diagnosis
Hipertensi sejak tahun 2010, riwayat penyakit anemia pada GGK.2 pasien ini telah 2 tahun
lain seperti diabetes mellitus tidak ada. menjalani hemodialisis rutin di unit
Menurut pasien sejauh ini penyakit yang hemodialisa RSAM. Seperti yang dijelaskan
pernah diderita adalah batuk, pilek, demam pada kepustakaan bahwa GGK hampir selalu
dan sembuh ketika berobat ke dokter praktik disertai dengan kejadian anemia. Pada
umum. pemeriksaan terakhir didapatkan Hb pasien 8,6
Dalam keluarga, Ibu pasien juga memiliki g/dL. Anemia yang terjadi pada pasien ini
penyakit Hipertensi sejak muda. Namun tidak kemungkinan berkaitan dengan penyakit
ada anggota keluarga yang memiliki keluhan ginjalnya. Pasien tidak memiliki riwayat
sesak nafas, pucat, dan bengkak di kaki seperti kelainan eritrosit, namun anemia karena
yang dialami pasien. defisiensi zat besi belum bisa disingkirkan
Aktivitas sehari hari pasien bekerja karena pada pasien ini belum dilakukan
sebagai guru honorer di sekolah dasar.Saat pemeriksaan status besi.
bekerja pasien mengaku jarang minum air Anemia pada pasien dengan GGK
putih.Pasien tidak memiliki riwayat meminum utamanya disebabkan kurangnya produksi
obat-obatan atau jamu-jamu tradisional. eritropoetin (EPO) oleh karena penyakit
Sejak awal manjalani HD pasien ginjalnya. Faktor tambahan lainnya yang
mengaku mengkomsumsi obat secara teratur mempermudah terjadinya anemia antara
yang diberikan oleh dokter yaitu Bicnat 1x1 laindefisiensi zat besi, inflamasi akut maupun
tablet, Asam Folat 1x5 mg/tab. Untuk kronik, inhibisi pada sumsum tulang dan
hipertensi yang dimilikinya pasien pendeknya masa hidup eritrosit. Selain itu,
mengkonsumsi obat Antihipertensi Amlodipin kondisi komorbid seperti hemoglobinopati

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|8
Ahmad | Manajemen Terapi Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik

dapat memperburuk anemia pada pasien mengoreksi anemia renal hingga target Hb dan
GGK.3 Untuk lebih lengkapnya, perhatikan Ht tercapai.4 Rekomendasi KDOQI
Tabel 1. menyebutkan bahwa target hemoglobin pada
pasien GGK adalah 11 hingga 12 g/dL. Menurut
Tabel 1. Etiologi Anemia Pada Penyakit Ginjal beberapa penelitian klinik hemoglobin pada
3
Kronik. level tersebut terbukti meningkatkan kualitas
Etiologi Penjabaran etiologi hidup dan menurunkan morbiditas.5
Penyebab Defisiensi relatif dari Pada pasien ini mendapat terapi EPO
utama eritropoietin 3000 IU subkutan, dan diulang 2 kali seminggu.
Penyebab Kekurangan zat besi Hal ini sesuai dengan teori bahwa pada fase
tambahan Inflamasi akut dan kronik koreksi pemberian terapi EPO dimulai dengan
Pendeknya masa hidup 2000-4000 IU subkutan, diulang 2-3 kali
eritrosit seminggu selama 4 minggu.Respon yang
Bleeding diathesis diharapkan dari pasien adalah kenaikan Hb 1-2
Hiperparatiroidisme/ fibrosis g/dL dalam 4 minggu atau kenaikan Ht 2-4 %
sumsum tulang dalam 2-4 minggu. Oleh karena itu perlu
Kondisi Hemoglobinopati, hipotiroid, dilakukan pemantauan setiap 4 minggu.
komorbidit hipertiroid, kehamilan, HIV, Apabila target respon tercapai maka dosis EPO
as autoimun, obat imunosupresif dipertahankan hingga target Hb tercapai (> 10
g/dL). Namun bila masih belum mencapai
Tujuan penatalaksanaan anemia pada target respon maka dosis EPO dinaikkan 50 %.
GGK adalah mencapai target Hb > 10 g/dL dan Apabila setelah kenaikan dosis tersebut Hb
Ht > 30 %.3 Target Hb tersebut dapat dicapai naik > 2,5 g/dL atau Ht naik > 8 % dalam 4
dengan cara pengelolaan konservatif ataupun minggu maka sosis EPO diturunkan 25 %.5,6
dengan terapi eritropoetin (EPO). Apabila pada Fase pemeliharaan dilakukan apabila Hb
terapi konservatif target Hb tidak tercapai sudah mencapai target > 10 g/dL.Fase
maka dilanjutkan dengan terapi EPO.4 Pada pemeliharaan dimulai dengan dosis 1-2 kali
pasien ini terdapat riwayat dirawat di rumah 2000 IU/minggu.Pemantauan Hb dan Ht
sakit karena keluhan lemah badan dan pucat. dilakukan setiap bulannya sedangkan status
Hal ini menandakan bahwa anemia pada besi diperiksa setiap 3 bulan. Apabila pada fase
pasien sudah terjadi berulang selama pasien pemelharaan Hb mencapai >12 g/dL (dan
menjalani hemodialisis. Karena target Hb tidak status besi cukup) maka dosis EPO fase
dapat dicapai dengan cara konservatif maka pemeliharaan perlu diturunkan 25%.Apabila
pada pasien ini dilakukan terapi eritropoetin. pasien gagal mencapai taget Hb dan Ht setelah
Menurut kepustakaan, terapi pemberian EPO selama 4 sampai 8 minggu,
eritropoetin diindikasikan untuk pengobatan artinya respon pasien terhadap terapi EPO
anemia pada GGK. Pemberian terapi EPO tidak adekuat.5,6
dilakukan apabila penyebab anemia adalah Gagalnya respon terhadap terapi EPO
karena defisiensi eritropoetin. Eritropoetin seringkali disebabkan karena bersamaan
secara konsisten menjaga dan memperbaiki dengan defisiensi besi, hal ini dapat dikoreksi
kadar Hb dan Ht, penggunaan EPO juga dapat dengan pemberian zat besi per oral.
menurunkan kebutuhan transfusi pada pasien Penambahan folat mungkin juga diperlukan
GGK.4 Menurut rekomendasi KDIGO, terapi pada beberapa pasien.7 Pada pasien ini belum
EPO diindikasikan apabila pada beberapa kali dilakukan pemeriksaan status besi secara rutin,
pemeriksaan didapatkan Hb <10 g/dl dan Ht keterbatasan ini dikarenakan biaya
<30%, selain itu juga harus sudah disingkirkan pemeriksaan yang cukup mahal sehingga tidak
penyabab lain dari anemia.4 semua pasien dapat diperiksa status besi
Terapi EPO pada pasien GGK dengan secara rutin. Beberapa penelitian menyebutkan
anemia diberikan dengan syarat kadar feritin bahwa penyebab tersering gagalnya respon
serum > 100 mcg/L dan saturasi transferin > 20 terhadap terapi EPO adalah karena defisiensi
%, pasien juga disyaratkan tidak sedang besi.7 Namun diagnosis pasti anemia defisiensi
mengalami infeksi berat. Terapi EPO dibagi besi pada pasien ini belum dapat ditegakkan
menjadi 2 fase yaitu fase koreksi dan fase karena pemeriksaan penunjang yang menilai
pemeliharaan. Tujuan fase koresi adalah untuk kadar feritin serum belum dilakukan.

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|9

Ahmad | Manajemen Terapi Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik

Terapi penunjang lain terkadang ketika pemberian EPO tidak memberikan
diperlukan agar terapi EPO optimal, seperti respon optimal atau tidak berespon sama
suplementasi asam folat, vitamin B6, vitamin sekali. Ketiga, pada keadaan defisiensi besi tapi
B12, vitamin C, vitamin D dan vitamin E.8 Pada preparat besi oral tidak ditoleransi.9,10
pasien ini diberikan tablet asam folat 5 mg Pada pasien ini dilakukan injeksi iron
peroral setiap hari. Pasien juga mendapat sucrose 100 mg intravena bersamaan dengan
terapi penunjang lain berupa injeksi vitamin C terapi EPO setiap kali hemodialisis, injeksi iron
100 mg setiap kali menjalani hemodialisis. Pada sucrose juga diharapkan memberikan respon
pasien anemia defisiensi besi fungsional yang terapi EPO yang optimal.9,10 Menentukan
mendapat terapi EPO dosis vitamin C yang bentuk suplementasi zat besi yang akan
dianjurkan pada pasien adalah 300 mg diberikan pada pasien yang menjalani
diberikan secara intravena.9 hemodialisis diperlukan banyak pertimbangan.
Pada pasien ini diberikan terapi iron Pemberian peroral banyak dipilih karena
sucrose 100 mg parenteral. Manfaat murah dan mudah, namun beberapa penelitian
suplementasi besi parenteral adalah untuk menerangkan bahwa terapi besi peroral tidak
terapi pencegahan defisiensi besi pada pasien dapat memperbaiki cadangan besi sumsum
hemodialisis. Suplementasi besi juga efektif tulang.10 Selain itu, efek samping dari
mengisi cadangan besi sumsum tulang.9Ada pemberian peroral juga sering menimbulkan
beberapa keadaan yang merupakan Indikasi keluhan tidak nyaman pada gastrointestinal
pemberian preparat besi parenteral. Pertama, seperti gastritis, kejang perut, dan diare. Oleh
apabila penderita akan mendapat terapi EPO karena itu, pada pasien ini dilakukan
namun kadar feritin serum awal < 100 ng/ml. pemberian besi parenteral untuk mengurangi
Kedua, pada keadaan defisiensi besi fungsional, efek samping yang merugikan.10

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|10
Ahmad | Manajemen Terapi Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik

1

Gambar 1. Bagan terapi eritropoetin pada pasien yang menjalani hemodialisis.

Pasien juga memiliki riwayat 4 kali B dan C, infeksi HIV dan juga dapat terjadi
transfusi darah sejak awal menjalani reaksi transfusi.12
hemodialisis. Setiap kali transfusi sebanyak 2
kantong. Pada pasien ini dapat dilakukan Simpulan
pemberian transfusi darah pada apabila Penatalaksanaan anemia pada pasien
terdapat indikasi terjadi perdarahan akut GGK harus bersifat terpadu. Penatalaksanaan
dengan gangguan hemodinamik, pasien secara tepat akan memberikan respon yang
dengan Hb < 7 g/dL dan tidak memungkinkan adekuat dan secara nyata akan meningkatkan
pemberian EPO, transfusi darah juga dapat kualitas hidup pasien. Saat ini terapi EPO masih
diberikan pada pasien dengan defisiensi besi menjadi pilihan utama terapi anemia pada
ketika preparat besi IV/IM belum tersedia.11 pasien GGK. Agar pemberian terapi EPO dapat
Berbeda dengan target Hb pada terapi EPO, memberikan hasil yang optimal, seorang
target Hb pada transfusi darah adalah 7 sampai dokter hendaknya memperhatikan berbagai
9 g/dL. Pemberian transfusi yang melebihi aspek dan mencari faktor utama penyebab
target hingga 10 sampai 12 g/dL tidak anemia. Terapi tambahan lain seperti injeksi
direkomendasikan karena tidak terbukti iron sucrose, injeksi vitamin C, dan
bermanfaat.11 Selain itu, transfusi juga harus suplementasi asam folat juga dapat diberikan
diberikan secara hati-hati karena memiliki sebagai penunjang. Selain itu, Terapi yang
risiko penularan penyakit seperti hepatitis virus adekuat dapat mempertahankan target Hb

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|11

Ahmad | Manajemen Terapi Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik

pasien sehingga mengurangi kebutuhan pasien targets, and quality of life in healthy
untuk dilakukan transfusi darah. hemodialysis patients: a randomized
trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2009.
Daftar Pustaka 7. National Kidney Foundation. NKF-
1. Perhimpunan Nefrologi Indonesia K/DOQI Clinical Practice Guidelines for
(PERNEFRI). Konsensus Manajemen Anemia of Chronic Kidney Disease:. Am J
Anemia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik. Kidney Dis. 2001.
Jakarta: PERNEFRI; 2001. 8. Singh AK, Szczech L, Tang KL, Banhart H,
2. Perhimpunan Nefrologi Indonesia Sapp S, Wolfson M, dkk. Correction of
(PERNEFRI). Penyakit Ginjal Kronik dan anemia with epoetin alfa in chronic
Glomerulopati; aspek Klinik dan Patologi kidney disease. N Engl J Med. 2006; 355.
Ginjal. Jakarta: PERNEFRI; 2003. 9. KDIGO. Use of iron to treat anemia in
3. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit CKD.Kidney International Supplements.
Dalam. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam 2012; 2:2928
Jilid ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 10. Mircescu G, Garneata L, Capusa C, Ursea
2001 N. Intravenous iron supplementation for
4. KDIGO. Diagnosis and evaluation of the treatment of anaemia in pre-dialyzed
anemia in CKD. Kidney International chronic renal failure patients. Nephrol
Supplements. 2012. hlm. 28891 Dial Transplant. 2006; 21: 120-4.
5. National Kidney Foundation. KDOQI 11. KDIGO. Red cell transfusion to treat
Clinical Practice Guideline and Clinical anemia in CKD. Kidney International
Practice Recommendations for anemia in Supplements; 2012. hlm. 3116
chronic kidney disease: 2007 update of 12. Cable RG, Leiby DA. Risk and prevention
hemoglobin target. Am J Kidney Dis. of transfusion-transmitted babesiosis
2007. and other tick-borne diseases. Curr Opin
6. Foley RN, Curtis BM, Parfrey PS. Hematol. 2003; 10:40511.
Erythropoietin therapy, hemoglobin

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|12