HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

1. IDENTIFICACION
Fecha:

Nombre del nio/a:

Edad:

Nombre de los padres:

Domicilio:

Telfono:

Curso escolar actual:

Centro escolar:

Nombre del tutor/a:

2. MOTIVO DE CONSULTA
Descripcin del problema por los adultos consultantes

Preguntarle al nio si sabe por qu le traen hasta aqu

3. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE

CONSULTA
Cuando comenz este problema?

A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio?

Como ha ido evolucionando?

Como han intentado solucionarlo cada familiar?

4. ANTECEDENTES PERSONALES
Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes

Otros problemas emocionales anteriores del nio

Hbitos de salud: comida, sueo, control de esfnteres, ejercicio...Problemas

Datos de embarazo y parto

Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras.)

Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)

 Desarrollo socio-afectivo (relaciones con otros nios y adultos)

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Composicin familiar: componentes, parentesco, edades y profesin

Antecedentes somticos actuales y pasados

Antecedentes psicolgicos actuales y pasados

Problemas socioeconmicos

Problemas familiares y conyugales

6. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES

Nota: Permite ampliar la informacin anterior. Tiene sub-reas para los familiares y el nio.
A menudo, excepto en casos de graves de retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista
conjunta nio-adultos, y si es posible con el nio a solas despus. Es importante explicar al
nio que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e. los
padres); e informar a los padres previamente de ello.

6.1. Area cognitiva:

Padres:

Como describen el carcter del nio, su manera de ser

Con qu padre le identifican ms (a quien se le parece ms?)

A qu causa atribuyen los problemas cada padre

Que normas exigen cumplir al nio (p.e estudios, aseo..)

Cuales considera cada padre, que sn las mayores virtudes y defectos de su hijo/a

Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro

Preguntar sobre si le observan algn retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o

dificultad escolar

Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo

Nio/a:

Preguntarle que nos diga que tipo de nio/a es, que nos diga como es su manera de ser

Proyectos del nio: Que te gustara ser de mayor? .Que edad te gustara tener?

Que clase de cosas te gusta soar o imaginar?

 Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustara ser nio o nia? .Puedes explicarme en

que se diferencia un nio de una nia ?

Contar algn sueo o pesadilla

Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella

6.2. Area afectiva:

Padres:

Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza al nio/a

Como expresan su alegra y disgusto al nio (alabanzas, regalos, actividades

conjuntas,)

Nio/a:

Pedirle que nos cuente que cosas le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza

Pedirle que nos haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est

alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuntame que le pasa, como se siente

6.3. Area somtica:

Padres:

Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso

Pedirles que nos describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control de

esfnteres

Nio/a:

Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los achaca

Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfnteres

Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto

6.4. Area interpersonal:

Padres:

Problemas familiares, conyugales, laborales y econmicos

Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos,

amigos y profesores.

Con quin se lleva peor y mejor. Por qu?

Nio/a:
 Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...

Que te gustara que cambiara de (cada padre, hermano...)?

Tienes amigos/as? Como se llaman? Que te gusta hacer con ellos?

Cuales son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...?

Celebran tus cumpleaos? Como? Quienes participan?

Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus lo mismo con

un amigo y el colegio.

6.5. Area conductual:

Padres:

Qu conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y cmo actan ante las

mismas (castigos y premios)

Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segn cada padre

Nio/a:

Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta ms del colegio y que asignaturas se

le dan mejor/peor; as tambin, cmo se lleva o le parecen su profesores

Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor

Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos

y que les gusta de ellos

Como y con quin celebra su cumpleaos y si lo pasa bien

Si tenemos juguetes a mano pedirle al nio que seleccione los que desee e invente una
historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que
siente y piensa cada uno, y como terminar la historia).

7. DIAGNOSTICO
Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)

Eje III ( Trastornos somticos)

Eje IV ( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)

Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)

 BIBLIOGRAFIA:
Concepto de evaluacin multimodal. Historias clnicas adultos e infantil

A. A. Lazarus : Terapia multimodal. Editorial IPPEM. 1981

A. I. Romero y A. Fernandez : Salud mental. Formacin continuada en atencin

primaria. IDEPSA. Brystol-Myers, SAE, 1990.

DSM-IV .Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson , 1991.

J.Poch y A. Talarn : Entrevista psicolgica e historia clnica. En J. Vallejo Ruiloba :

Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatria. Ed. Salvat .1991.

Karl A . Slaikeau : Intervencin en crisis. Manual Moderno. 1988

http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Multimodal/geninf.htm