Divisin de Ciencias de Salud e Ingenieras

Psicologa Clnica
Entrevista Clnica

Responsable de entrevista: Bustos Tierrafra Diego

Ficha de identificacin del paciente

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento: Estrato social:

Sexo: Ocupacin:

Edad (aos/meses): Religin:

Estado civil: Escolaridad:

 Contexto Familiar

Familiograma:

Nombre de la madre:
Edad:
Escolaridad:
Ocupacin:
Estado civil:

Nombre del padre:

Edad:
Escolaridad:
Ocupacin:
Estado civil:

Hermanos:
Edad:
Escolaridad:
Ocupacin:
Estado civil:
Relacin del adolescente con padres y hermanos:

Cmo es el trato hacia los hijos?

Estructura familiar, roles:

Quin da las rdenes en casa?

Cmo se hacen obedecer?

Con quin habita el adolescente?

Comunicacin en la familia:
Padres:
Hermanos:

Padres-hijo:

Padres-hermanos:

Dinmica familiar:

Acontecimientos de relevancia:

Situacin econmica:

La casa donde habitan es propia?

Antecedentes patolgicos de la familia:

Adicciones o criminalidad en la familia:

Relacin de pareja de los padres:

Antecedentes en su desarrollo

EMBARAZO
Cmo fue el embarazo?

Fue deseado el beb?

Sexo deseado:

Edad maternal del embarazo:

Numero de embarazo:

Duracin del embarazo:

Complicaciones:

Seguimiento mdico durante el embarazo:

Estado de salud y nimo de la mujer:

Vinculo de la pareja durante el embarazo:

Algn acontecimiento de relevancia:

Cmo se dio el parto?

Vinculo maternal:

Alimentacin, leche materna:

Cundo comenzaron a salir los dientes?

Sonri al ver a su cuidador o a alguien?

Cuidado del nio:

Peso al nacer: Talla:

APGAR: Tamiz neonatal:

DESARROLLO MOTOR

Sostuvo la cabeza: Voltearse solo:

Sentarse solo: Gatear:

Caminar: Correr:

Habilidad manual, tomar objetos:

El nio es: zurdo ( ) diestro ( ) ambidiestro ( )

Visin:

DESARROLLO DE LENGUAJE

Balbuceos:

Primeras palabras, frases u oraciones:

Problemas de lenguaje:

Omite palabras:
Problemas para expresarse:

Audicin:

Atencin a estmulos visuales y auditivos:

2 a 5 aos
El adolescente jugaba, a qu?

Tropezaba con frecuencia al caminar o correr?

Tuvo algn juguete preferido?

Lugar donde guardaba sus juguetes:

Comparta sus juguetes, como es la dinmica al jugar con otros nios?

Cundo comenz a vestirse solo?

Curiosidad respecto al mundo exterior:

 6 a 10 aos
Cmo fue la coordinacin del nio al jugar, brincar, correr?

A qu jugaba el adolescente?

Fue correcto el proceso de cambio de dientes?

Tiene nociones generales del espacio-tiempo?

A qu edad comenz a leer y escribir?

Es capaz de realizar operaciones matemticas bsicas?

Considera que era un nio travieso, por qu?

Cmo fue afectivamente el nio, carioso, brusco?

Antecedentes mdicos
Peso: Altura:

Constitucin corporal:

Enfermedades frecuentes:

Ha sufrido de fiebres o golpes en la cabeza?

Ha tenido algn accidente u operacin?

Lentes:

Alergias:

Ha seguido algn tratamiento?

Higiene personal del adolescente:

Desarrollo
 Control de esfnteres
A qu edad comenz a avisar?

Cmo fue el entrenamiento y cul fue su duracin?

Mojaba la cama por las noches?

Qu hacan cuando esto sucede?

Jugaba con sus genitales?

Aspecto conductual
Horario de sueo del adolescente:

Duerme solo o con alguien?

Necesita de algo en especial para dormir?

Despierta con frecuencia, habla mientras duerme o camina?

Horarios de comida:

Cuntas comidas realiza?

Acepta todo tipo de alimentos?

Tiene algn desorden alimenticio?

Historia escolar

Asisti a guardera previamente?

Asisti a jardn de nios, cuantos aos?

Asisti a la primaria, cmo fue?

Asiste a la secundaria, como fue el ingreso?

Cmo es su desempeo acadmico?

Tiene alguna dificultad para aprender, motricidad, lenguaje, socializacin, acadmica?

Calificaciones:

Materias de inters y de desagrado:

Materias en las que es bueno y en las que no:

Evento significativo en la escuela:

Participa en actividades extra clase?

Qu quiere ser cuando crezca, cules son sus sueos?

Interaccin social

Con quin convive generalmente el adolescente?

Participa de algn grupo actividad que involucre socializacin?

Al momento de relacionarse, es lder o sigue al grupo?

Pide atencin en todo momento, de qu manera?

Pasatiempos:

Amigos cercanos, relacin con el sexo opuesto:

Desarrollo del adolescente

Ha experimentado sus cambios fsicos con normalidad?

Cmo es la relacin de los padres con el adolescente, la comunicacin, los roles?

Cmo negocian los permisos con el adolescente?

Consideran rebelde a su hijo?

Le conceden privacidad en la casa a su hijo?

 Cul es su situacin acadmica?

El adolescente es capaz de tomar sus propias decisiones?

Relaciones sociales del adolescente, grupos a los que pertenece:

Se la pasa en su casa siempre o sale con amigos?

Conoce los gustos, preferencias de su hijo?

Su hijo consume algn tipo de sustancia adictiva?

Se habla con su hijo sobre sexualidad, de qu manera?

 Carta de consentimiento
informado

Fecha:
___________________________________

Respetado(a) seor(a) ________________________________ por medio del presente

documento le solicito su participacin voluntaria y la participacin de su hijo en el ejercicio
acadmico del estudiante _______________________ que involucra la realizacin de
entrevistas clnicas y la aplicacin de pruebas psicolgicas previamente estructuradas y
revisadas por su supervisor correspondiente, esto con motivo de su formacin acadmica
dentro de la materia de Evaluacin Infantil y del Adolescente. Se le recuerda que dentro de
este ejercicio, su participacin es activa y autnoma, usted funge como colaborador
principal y que puede expresar cualquier duda que surja durante el proceso, acerca del
trabajo que se est haciendo, adquiere el compromiso de cumplir con los puntos
establecidos, as como el derecho de abandonar el proyecto si lo desea.

Es importante que usted sepa que su anonimato estar garantizado. La informacin

obtenida en este estudio tendr un carcter eminentemente confidencial. Los datos
obtenidos sern utilizados exclusivamente para los fines del presente ejercicio acadmico,
por lo que sern trabajados nicamente por el estudiante y su supervisor. Es importante
mencionar que al no ser una intervencin psicolgica sino una formacin acadmica, no
hay devolucin o diagnstico del nio.

En consideracin de todo lo anterior, agradezco su participacin voluntaria en el presente

ejercicio acadmico (Si desea participar, por favor marque sus datos personales en la parte
inferior de la hoja y firme en el espacio designado).

Yo __________________________ expreso voluntaria y conscientemente mi deseo de

participar junto con mi hijo _____________________________ en el presente ejercicio
acadmico en la fecha y el lugar previstos por el aplicador.

_______________ _________________ _________________

Firma del padre o tutor Firma del supervisor Firma del estudiante
 Divisin de Ciencias de Salud e Ingenieras
Psicologa Clnica
Entrevista Clnica al adolescente

Responsable de entrevista: Bustos Tierrafra Diego

Ficha de identificacin del paciente

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento: Estrato social:

Sexo: Ocupacin:

Edad (aos/meses): Religin:

Estado civil: Escolaridad:

Aspectos personales
Qu cambios has comenzado a experimentar en tu cuerpo?

Cmo te sientes con estos cambios?

En caso de ser mujer, ya tuviste tu primer periodo? Cmo te sentiste con este cambio?

Con qu te identificas en este momento, que te gusta?

Por qu te sientes atrado actualmente, hombres, mujeres o ambos?

Has tenido novio(a)? Cmo ha sido la relacin?

Eres sexualmente activo?

Qu mtodos anticonceptivos utilizas?

Qu es lo que ms te incomoda de tus cambios fsicos hasta el momento?

Tienes privacidad en tu hogar, cuentas con cuarto propio?

Eres expresivo en lo que sientes?

Cmo es tu higiene personal?

Cmo es tu alimentacin?

Qu haces cuando ests enojado?

Has ingerido algn tipo de sustancias, lo haces frecuentemente?

Qu responsabilidades consideras que tienes ahora?

Cules son tus gustos musicales, tu grupo favorita, pelcula favorita?

Interaccin social

Tienes mejores amigos?

Cmo es tu relacin con tus compaeros de clase, con tus amigos?

Sales con amigos, a fiestas, con qu frecuencia?

Participas en las actividades de tu escuela, festivales, eventos, etc.?

Perteneces a algn club deportivo, intelectual o cultural?

Perteneces a algn crculo de amigos especfico?

Cmo te llevas con el sexo opuesto, tienes amigos?

Has tenido alguna discusin o problema con alguien?

Cmo te has sentido con estos casos?

Al momento de realizar actividades en equipo, eres lder o dejas que alguien ms guie el
trabajo?

Quieres seguir estudiando, cules son tus aspiraciones, por qu?

Cules son tus deseos ahora, que esperas de tu vida?

 Contexto Familiar

Cmo es la relacin con tus padres?

Cmo es la comunicacin con ellos, por qu?

Cmo te llevas con tus hermanos?

Existen alianzas dentro de la familia?

Crees que el trato de tus hermanos es equitativo respecto a ti?

Cmo te tratan ahora tus padres respecto a cuando eras nio?

Cmo obtienes los permisos para salir a algn lugar?

Consideras que tus padres son rgidos o flexibles, por qu?

Te llevas bien con algn otro miembro de la familia en especfico?

Describe a tu familia brevemente:

Historia escolar

Te gusta la escuela?

Qu calificaciones llevas en promedio?

Tienes alguna dificultad para poner atencin, de aprendizaje u otro que te impide un buen
desempeo acadmico?

Quieres seguir estudiando, tienes las posibilidades?

Cmo es la situacin econmica de tu familia?

Tomas tus propias decisiones respecto a lo que quieres ser en un futuro?