HEMORRAGIA OBSTETRICA

El sangrado durante el primer trimestre de la gestacin es una de las

principales causas de consulta a los servicios de urgencias, afectando al 15-25% de
todos los embarazos. Se define a la hemorragia obsttrica grave como la prdida
sangunea de origen obsttrico, con alguno de los siguientes criterios: perdida de
25% de la volemia, cada del hematocrito mayor de 10 puntos, cambios
hemodinmicos o perdida superior a los 150ml/min. En 2011, la mortalidad de
muerte materna, hubo 74 casos (54.8 %) por causas directas; la preeclampsia-
eclampsia con 36 casos (26.7 %) y la hemorragia obsttrica con 21(15.6 %). Las
causas de hemorragia obsttrica son: placenta previa, dpp, rotura uterina, vasa
previa, aborto completo, aborto incompleto, embarazo anembrionado, muerte
embrionaria, embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica gestacional, amenaza de
aborto. Diabetes no controlada, genticos, inmunolgicos, Sx antifosfolipidos, lupus,
infecciosos, sfilis, toxoplasmosis, exposiciones qumicas ocupacionales,
anormalidades uterinas; para placenta previa y acretismo placentario son edad
materna superior a los 35 aos, multiparidad, cicatrices uterinas previas (legrados,
procedimientos de aspiracin manual uterina, cesreas, miomectomas) y
tabaquismo.
La amenaza de aborto se caracteriza por sangrado escaso asociado a dolor y al
examen fsico presencia de un crvix cerrado. La ecografa confirma un embarazo
intrauterino y se evidencia actividad cardiaca. La actividad cardiaca no asegura
viabilidad fetal, pero su presencia disminuye significativamente el riesgo de prdida
gestacional futura. Uno de los posibles hallazgos dentro del cuadro clnico de una
amenaza de aborto, es la hemorragia subcorinica. Ocurre en 18 al 20% de las
pacientes con hemorragia del primer trimestre; la hemorragia del fondo uterino
parece tener peor pronstico. La prdida del embarazo cuando existe una amenaza
de aborto es de 2% en mujeres menores de 35 aos y de 16% en mayores de 35
aos. En el aborto en curso e inminente se presentara dolor ms intenso y sangrado
ms abundante con cogulos, el cuello uterino ya comienza a dilatarse y las
membranas estn integras. El aborto incompleto los restos ovulares no han sido
expulsados por completo de la cavidad uterina, el tero es blando, grande, el cuello
presenta dilatacin y la hemorragia es profusa y persistente. El aborto completo es
cuando el producto es expulsado de forma espontnea y completa del tero, hay
regresin de los sntomas y el tero recupera el tamao y la consistencia normales,
cerrndose de nuevo el cuello uterino.
El embarazo anembrionario, se define como la presencia de un saco gestacional
mayor de 18mm sin evidencia de vescula vitelina o embrin. La muerte
embrionaria se define como un embrin mayor de 5 mm sin actividad cardiaca. El
tratamiento consiste en misoprostol, si no se logra expulsin completa en el da 3, se
puede repetir la dosis. Si en el da 8 no hay expulsin completa, se debe realizar
manejo quirrgico con dilatacin y legrado. Se ha demostrado tambin que el
misoprostol por va vaginal es ms efectivo y seguro que la va oral.
El embarazo ectpico es cualquier embarazo que se implanta fuera de la cavidad
uterina. El 97% de ellos se producen en la trompa de Falopio, el 70% se localizan en
la ampolla, 12% en la fimbria, 11% en el istmo, ovario con 3.2%, peritoneo 1.3%,
crvix menos del 1%. Los factores de riesgo que influyen son todas aquellas
condiciones que obstruyan o alteren el transporte tubrico del ovulo fecundado, EPI,
antecedente de ciruga tubrica, DIU, endometriosis. El cuadro clnico va a estar
representado por dolor abdominal, amenorrea, sangrado, taquicardia, hipotensin
ortostatica, simplemente sensibilidad al movilizar crvix o palpar anexos. Se debe
hacer diagnstico diferencial con la muerte embrionaria, la ruptura de cuerpo lteo,
algunas infecciones, amenaza de aborto. La presencia de lquido en el fondo de
saco, se considera tambin un signo importante de ectpico y en el 15% de stos es
el nico hallazgo embarazo la ecografa transvaginal y la medicin de la HCG
cuantitativa combinadas alcanzan una sensibilidad y especificidad del 95-100%. El
manejo puede ser expectante siempre y cuando no haya evidencia de ruptura
tubrica, los sntomas sean mnimos, la HCG inicial sea 1000 mUI/mL y se
encuentre en descenso, la masa anexial sea menor de 3 cm, haya ausencia de
embriocardia. El manejo mdico con metotrexate puede realizarse si la paciente est
estable, sin signos de ruptura, con masa menor de 3.5 cm, ausencia de embriocardia,
HCG menor de 5000 mUI/mL.
Enfermedad trofoblastica gestacional, el sangrado en el primer trimestre es una
de las manifestaciones ms comunes de la enfermedad, por esto debe tenerse en
cuenta como diagnstico diferencial en estas pacientes mola hidatidiforme ocurre en
1 de cada 1000 - 2000 embarazos puede ser parcial o completa. La mola completa es
la ms comn y resulta de la fecundacin de un vulo con ncleo inactivo, lo cual
significa que todos los cromosomas son paternos. Ecogrficamente se observa la
presencia de material ecognico mixto, amorfo, intrauterino en el primer trimestre
(tormenta de nieve) y la ausencia de embrin. Pueden manifestarse como un
embarazo anembrionado, aborto incompleto o endometrio heterogneo. El hallazgo
ecogrfico + la elevacin de HCG para la edad gestacional son sugestivos de
embarazo molar
Mola parcial ocurre cuando un vulo normal es fecundado por dos
espermatozoides. La apariencia ecogrfica es la de una placenta grande con reas
qusticas y un feto con mltiples malformaciones y RCIU. El tratamiento es la
evacuacin uterina y el mtodo de eleccin es la aspiracin. La histerectoma puede
ser una opcin en pacientes con paridad satisfecha
 Mola invasora penetra profundamente el miometrio en
ocasiones incluso sobrepasndolo y penetrando al peritoneo y
parametrios. Son tumores localmente invasivos pero rara vez hacen metstasis
coriocarcinoma tpicamente presenta miembras a distancia. La mitad de estos
tumores provienen de un embarazo molar, 25% de un aborto y 25% de un embarazo
aparentemente normal.
En la ecografa se observa la presencia de una masa uterina y en ocasiones la
invasin a miometrio y parametrio.

Enviar a las pacientes con riesgo alto de hemorragia obsttrica (dos o ms

cesreas previas, cesrea corporal previa, miomectoma, dos o ms legrados) a
segundo o tercer nivel de atencin, aproximadamente a la semana 28 de gestacin o
antes en caso de sangrado uterino transvaginal. Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (DPPNI) edad materna mayor de 35 aos, multiparidad,
tabaquismo, uso de cocana, sobredistencin uterina, enfermedad hipertensiva del
embarazo, colagenopatas, ruptura prematura de membranas, antecedentes de
desprendimiento de placenta en embarazo anterior o traumatismo abdominal y
trombofilia. Ruptura uterina, antecedentes de cicatrices uterinas previas,
malformaciones uterinas, uso iatrognico de oxitcicos, trabajo de parto prolongado,
utilizacin de maniobra de Kristeller, antecedente de infecciones uterinas y
adenomiosis. Los factores de riesgo para atona uterina son la sobredistensin
uterina, trabajo de parto prolongado, corioamniotis, preeclampsia, antecedente de
atona uterina, as como uso de frmacos relajantes del msculo uterino
(betamimticos, sulfato de magnesio, inhibidores de los canales de calcio). Los
estudios muestran que en pacientes con sobredistensin uterina se puede utilizar
carbetocina o misoprostol como medicamentos de primera eleccin. Las dosis
efectivas son 100 g de carbetocina en una sola administracin y 600 g de
misoprostol, va oral, inmediatamente despus del alumbramiento.
El sntoma y signo presente en la placenta previa es el sangrado transvaginal
activo indoloro al final del segundo trimestre del embarazo, habitualmente sin
actividad uterina. El sangrado transvaginal con dolor abdominal, la hipertona
uterina, la polisistolia y la repercusin fetal de grado variable orientan el diagnstico
de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.2 El dolor sbito a nivel
suprapbico, acompaado de hipotensin arterial y taquicardia, alteraciones de la
frecuencia cardiaca fetal que traduzcan compromiso en diferentes grados, e incluso
la muerte, indican ruptura uterina.
El ultrasonido con transductor vaginal es el estudio de eleccin para
diagnosticar placenta previa. En caso de placenta acreta el ultrasonido doppler es el
estudio de eleccin.
El estudio ultrasonogrfico para el diagnstico de DPPNI puede alcanzar una
sensibilidad de 80 %, una especificidad de 92 % y valores predictivos positivo y
negativo de 95 y 69 %, respectivamente, utilizando los siguientes criterios de
diagnstico con ultrasonido: Coleccin de sangre entre placenta y lquido amnitico.
Movimiento ondulante de la lmina corinica con la actividad fetal. Coleccin
retroplacentaria. Hematoma marginal. Hematoma subcorinico. Aumento
heterogneo en el grosor de la placenta (> 5 cm en el plano perpendicular).
Hematoma intraamnitico.

BIBLIOGRAFIA

L Saraswat and cols. Maternal and perinatal outcome in women with threatened
miscarriage in the first trimester: a systematic review. British Journal Obst Gynecol
2010;117: 245257.
Jacob Alexander Lykke and cols. First-Trimester Vaginal Bleeding and
Complications Later in Pregnancy. Obstet Gynecol 2010;
A.H. Rosa Mara, C.C. Ernesto, C.C. Polita del Roco, D.V Mary Flor, M.M.
Agustina Consuelo, T.A. Laura del Pilar; Gua de prctica clnica: Hemorragia
obsttrica en la segunda mitad del embarazo. 674 Rev Med Inst Mex Seguro Soc
2012; 50 (6): 673-682