CASO CLNICO
HIPOPITUITARISMO SECUNDARIO A HEMORRAGIA POSTPARTO
HIPOPITUITARYSM BY POSTPARTUM HEMORRAGHE
Ana De la Rosa, Giselle Girado
Estudiantes de XI Semestre de la Carrera de Doctor en Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Panam.
Asesor: Dr. Marcos Gonzles
Mdico Residente de Medicina Interna, Hospital Santo Toms.
RESUMEN
El sndrome de Sheehan o necrosis pituitaria postparto es la
causa ms comn de hipopituitarismo. Consiste en necrosis de la
glndula pituitaria secundaria a isquemia, que ocurre debido a una
hemorragia severa, shock o hipotensin durante el parto o despus
del mismo. Resulta en una secrecin reducida de las hormonas que
ayudan a regular el crecimiento, la reproduccin y el metabolismo.
Un examen dinmico de la pituitaria revela insuficiencia de Hormona
del Crecimiento, Prolactina, Hormona Folculo Estimulante, Hormona
Luteinizante, Hormona Estimulante de la Tiroides y Hormona
Adenocorticotrpica , en todas las pacientes.
Se presenta el caso de una paciente de 27 aos de edad G2 C2 PO AO,
con un cuadro de ocho aos de evolucin, caracterizado por falla en la
lactacin despus del parto, amenorrea, calda del vello pbico yaxilar,
signos de hipotiroidismo y cuadros hipoglicmicos a repeticin. En este
caso el diagnstico fue sospechado por hallazgos en la historia clnica,
niveles bajos de hormonas de la adenohipfisis en unin con la imagen
de silla turca vaca en la tomografa computada. El tratamiento recibido
por la paciente fue el reemplazo de las hormonas deficientes.
Palabras Claves: Sindrome de Sheehan, adenohipfisis, hipopitui
tarismo.
INTRODUCCiN
a hemorragia severa, la hipovolemia o
L hipotensin en el parto pueden causar in
farto parcial o total de la glndula pituitaria,
resultando en una necrosis pituitaria postparto o
Sndrome de Sheehan. Dependiendo de la cantidad
de tejido afectado, el hipopituitarismo puede ocurrir
inmediatamente o puede desarrollarse lentamente
a travs de muchos aos. La forma crnica regu
larmente comienza con amenorrea postparto e
incapacidad para lactar. Despus de algunos aos,
las caractersticas clsicas de hipotiroidismo e in
suficiencia renal pueden manifestarse. 1 .2
Adems de realizar una buena historia clnica y
examen fsico completo, la evaluacin del paciente
requiere estudios de laboratorios que muestren
bajos niveles de tiroxina, estradiol y cortisol, as
ABSTRACT
Sheehan's syndrome or postpartum pituitary necrosis is the most
common cause of hypopituitarism. It is caused by necrosis of the
pituitary gland secondary to ischemia that occurs due to asevere
hemorrhage, hypovolemic shock or hypotension during and after
delivery. It results in a reduced production of a variety of hormones
that help regulate growth, reproduction, and metabolism. Dynamic
examination of the pituitary revealed Growth hormone, Prolactin,
Follicle-Stimulating hormone, Luteinizant hormone, Thyroid-Stimulating
hormone and Adrenocorticotrophic hormone insufficiency in all of the
patients.
We presents a case of a 27-year-old woman G2 C2 PO AO with a
history of eght years characterized by postpartum failure of lactation
postpartum, amenorrhea, loss ofaxillary and pubic hair, signs of
hypothyroidism and repetitive hypoglycemic states.
In this case, the diagnosis was suspected beca use of her history,
low baseline hormones levels in conjunction with pituitary imaging of
empty sella with computed tomography. Treatment is lifelong hormone
replacement therapy.
Key words: Sheehan's syndrome, anterior pituitary, hypopituitarism
como valores disminuidos de Hormona Estimulante
de la Tiroides (TSH), Hormona Folculo Estimulan
te (FSH), Hormona Luteinizante (LH) y Hormona
Adrenocorticotrpica (ACTH); todas ellas parte
de la secrecin del grupo celular que conforma la
hipfisis anterior. Las pruebas de imagenologa
confirman la lesin en la glndula. 3 .4
ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente femenina de 27 aos de edad,
procedente del rea metropolitana, quien acude al
cuarto de urgencias por presentar cuadro hipogli
cmico de tres horas de evolucin caracterizado
por: astenia y mareos, acompaado de sudoracin
excesiva. Paciente refiere que hace ocho aos
durante el puerperio mediato de su ltimo emba
razo desarroll un shock hipovolmico secundario
a hemorragia masiva que requiri manejo en la
Volumen 19 Nmero 1 . 31
 De la Rosa, Girado
Unidad de Cuidados Intensivos y transfusiones de
varias unidades de sangre. Estuvo hospitalizada
por 45 das en el Hospital anto Toms y desde
ese momento presenta un cuadro clnico carac
terizado por:
o Amenorrea y agalactorrea
Cada absoluta del vello pbico y axilar de
manera progresiva
Cambios paulatinos en el tono de voz
Marcada susceptibilidad al fro, con mayor
intensidad en las piernas
Piel reseca, sobre todo en el trax.
Adems, refiere en el ltimo ao tres cuadros de
hipoglicemia que la llevaron en diversas ocasiones
al cuarto de urgencias donde se le ofreci manejo
sintomtico, sin un diagnstico definitivo.
Antecedentes Personales
Refiere anemia post cesrea de su ltimo
embarazo y transfusiones de elementos
sanguneos.
o Cirugas previas: dos cesreas (en 1994 por
desproporcin cfalo-plvica y en 1996 por
cesrea anterior).
o Niega haber padecido de diabetes mellitus y
niega alergias.
o Niega el consumo de tabaco y drogas ilcitas,
refiere etilismo de manera social en los lti
mos cinco aos.
Antecedentes Heredo Familiares
o Padre hipertenso, to materno cardipata.
o Niega que cualquiera de sus familiares hayan
padecido de diabetes mellitus, cncer, tuber
culosis, anemia falciforme o alguna patologa
psiquitrica.
Antecedentes Gineco-obsttricos
o Menarca: 13 aos, G2 PO C2 AO
o Inicio de vida sexual activa a los 15 aos
o Niega planificacin familiar
REVISiN POR APARATOS Y SISTEMAS
En general la paciente refiere debilidad e hipersom
nia. Niega cambios en su peso.
32 . Revista Mdico Cientfica
o Cabeza: refiere mareos a repeticin.
o Boca y garganta: refiere resequedad de los
labios y cambio progresivo de la voz.
o Digestivo: refiere hiporexia asociada a vmi
tos postprandiales en algunas ocasiones.
o Endocrino: refiere disminucin del volumen
de las mamas, cada de vello pbico y axilar,
amenorrea desde hace ocho aos, suscepti
bilidad al fro sobretodo en las piernas.
o Piel y mucosas: Refiere estras longitudinales
en el abdomen durante y postembarazos, piel
seca especialmente en el trax.
EXAMEN FSICO
o Signos Vitales:
o PA: 130/80 mmHg
o FC: 86 ciclos por minuto
o FR: 18 ciclos por minuto
o T: 36.5C
o General: paciente alerta, conciente, orienta
da, cooperadora, con edad aparente acorde
con edad cronolgica.
o Cabeza: normocfala, s'in otras lesiones ni
traumas aparentes.
o Ojos: escleras anictricas, pupilas isom
tricas normoreactivas a la luz, movimientos
oculares sin alteraciones, agudeza visual
conservada.
o Odos: conductos auditivos externos per
meables, sin secreciones, sangrado ni otras
alteraciones.
o Nariz: tabique nasal central, sin epistaxis,
secreciones ni lesiones visibles.
o Boca: mucosa oral seca, s'in lceras ni masas.
No se observan sangrados ni secreciones.
o Cuello: cilndrico, no se palparon masas ni
adenopatas. Sin ingurgitacin yugular.
o Trax: simtrico, sin retracciones ni tirajes.
No se observaron lesiones cicatrizaies.
o Pulmones: con buena entrada y salida de
aire sin ruidos patolgicos agregados.
o Corazn: No se evidenci el punto de
mxima intensidad, ruidos cardacos
rtmicos, no se auscultaron soplos ni ga
lope.
o Abdomen: aumento del permetro abdominal
a expensas del panculo adiposo, con estras
longitudinales en todo los cuadrantes. Se
 CASO CLNICO

encontr blando, depresible, indoloro a la Paciente con pruebas negativas por infec
palpacin, sin signo de rebote, no se palparon cin con virus de inmunodeficiencia humana
masas. Ruidos hidraareos presentes. (VIH)
Genitales: sin lesiones aparentes. Al examen El hemograma de ingreso evidenci una ane
vaginal con especulo se observ vagina de mia normoctica normocrmica y plaquetope
paredes amplias, cuello uterino cerrado, sin
nia significatva (Tabla 1).
dolor a la manipulacin de los anexos.
Los niveles de las hormonas producidas en
Tacto rectal: a la inspeccin sin alteraciones,
la adenohipfisis se encontraron francamente
sin fisuras, esfnter normotnico.
Piel: ausencia evidente de vello pbico y
disminuidos como se observa en la Tabla 2.
axilar.
PRUEBAS DE GABINETE
Examen neurolgico: pares craneales con
servados, pruebas cerebelosas normales,
Radiografa de Silla Turca: Present aumento del
sin signos de irritacin menngea. Reflejos dimetro antera posterior.

osteotendinosos conservados

Tomografa Computada (TC): No se identific

EXMENES DE LABORATORIO imagen con densidades compatibles con tejido de
Glicemia a su llegada al cuarto de urgencias: la adenohipfisis y se identific el infundbulo en
54 mg/dL, las glicemias de control se mantu
posicin central. La silla turca estaba ocupada por
vieron dentro de los lmites aceptados. imagen sugestiva de liquido cefalorraqudeo.

Tabla 1. Biometras Hemticas

PARMETROS AL INGRESO AL SEGUNDO DA

INTRAHOSPITALARIO

Hemoglobina 7.3 gfdL 8.2 gfdL

Hematocrito 21.0 % 23.6%

Glbulos blancos 4,9 x 10 3 mm3

Neutrfilos 34.2 % %
Linfocitos 59.7% 0.6 "/o
Monocitos
Plaquetas 98 X 103 mm3 115 X 103 mm3

Fuente: expediente clinico de la paciente.

Tabla 2. Niveles hormonales

PARMETROS PACIENTE VALOR NORMAL

Cortisol a.m. 3.41 mcgfdL 5-25 mcgfdL

Cortisol p.m. <1.0 mcg/dL 2.5 - 12.5 mcg/dL
ACTH 10 - 50 pg/mL
LH 0.70 UlL 3 - 9 UlL
FSH 1.37 mUlL 4-9 UlL
TSH 0.4 - 4 mUlL
T3 40 ng/dL 72-170 ngfdL
T4 1.0 mcgfdL 4.5 12.5mcgfdL
Prolactina I 1.9 - 25 ng/mL
Estradiol <20 pg/mL 40 - 100 pgfmL

Fuente: expediente clnico de la paciente.

Volumen 19 N(lmero 1 . 33
 De la Rosa, Girado
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Partiendo de los signos y sntomas ms notables en
esta paciente, el diagnstico diferencial enmarca:
La hipfisitis linfocitaria: es una enfermedad
que afecta a las mujeres durante el embarazo
o en el posparto y se debe a la destruccin
autoinmunitaria de la hipfisis y aparece junto
con otras enfermedades autoinmunitarias
como tiroiditis de Hashimoto. 5 ,6 Fue descar
tada ya que en esta paciente no se evidenci
ninguna patologa autoinmune agregada al
cuadro. 2 ,7,8
Trauma craneoenceflico: se ha reportado
que las pacientes pueden presentar mani
festaciones clnicas de hipopituitarismo en
el perodo postraumtico inmediato e inclu
so varios meses o aos despus. Pero fue
descartado este diagnstico debido a que
esta paciente en la historia clnica no posee
antecedente de trauma craneoenceflico. 2
Adenoma hipofisiario: debido a que se ha ob
servado que un 25 % son no secretores y por
lo tanto su manifestacin hormonal va a estar
dada por efecto de masa y la accin compre
siva sobre las clulas hipofisiarias normales,
lo que puede llevar a hipopituitarismo parcial o
total. Este diagnstico fue descartado, ya que
en la TC no hubo hallazgos compatibles con
crecimiento o masas en la adenohipfisis de
esta paciente. Adems, uno de los sntomas
cardinales del adenoma hipofisiario es la he
mianopsia bitemporal por la compresin del
quiasma ptico debido a su proximidad con
la adenohipfisis; sntoma que no fue descrito
por esta paciente. 2
Al correlacionar los datos descritos por la paciente
en la historia, los hallazgos en el examen fsico,
los resultados de las pruebas de laboratorio de la
tabla 2 y las pruebas de gabinete, es evidente el
diagnstico de un hipopituitarismo postparto.
TRATAMIENTO
Reemplazo hormonal de las hormonas deficien
tes. 1,9 La paciente recibi: Prednisona 15mg Va
Oral cada da y Levotirosina 50 mg Va Oral cada
da.
34 . Revista Mdico Cientfica
REVISiN BIBLIOGRFICA
Introduccin
El sndrome de Sheehan o necrosis pituitaria post
parto es la causa mas comn de hipopituitarismo. 10
Consiste en necrosis de la glndula pituitaria se
cundaria a isquemia, la cual ocurre debido a una
hemorragia severa, shock o hipotensin en el parto
o despus del mismo. Resulta en una secrecin
reducida de las hormonas por esta glndula endo
crina. 2,3
El crecimiento durante el embarazo de la hipfisis
predispone a riesgo de isquemia con espasmos
oclusivos de las arterias de la hipfisis anterior y el
tallo hipofisiario. El grado de isquemia y necrosis
orienta el curso subsiguiente de la paciente, mani
festndose desde panhipopituitarismo a slo una
deficiencia pituitaria selectiva. 2,11
Presentacin Clnica
La forma crnica se presenta meses o aos des
pus, mientras que la forma aguda, an ms rara,
aparece en corto tiempo despus del parto. 2 ,12
La destruccin hipofisaria tiene que ser extensa, de
al menos un 75 %, para que haya sintomatologa
apreciable. Las funciones hipofisarias se afectan
en el siguiente orden:
1.- Prolactina (PRL): el primer sntoma que apare
ce es la ausencia de lactacin en el pos parto,
adems de la atrofia mamaria. La PRL es sin
tetizada y secretada por los lactotropos, stos
constituyen hasta el 40-50 % de las clulas del
lbulo anterior de la hipfisis. 13 El principal papel
de la PRL es lactognico, en combinacin con
el estradiol y la progesterona por medio de la
estimulacin del desarrollo de los alvolos. 2
2.- FSH y LH: produciendo amenorrea, atrofia ma
maria (con despigmentacin de la areola) y de
genitales. 14 Es caracterstico que desaparezca
primero el vello axilar que el pubiano. Las cejas
se empobrecen, los cabellos son gruesos, que
bradizos, secos y sin brillo. 11 Esta deficiencia
producir disminucin o ausencia de la activi
dad ovrica perdindose la ovulacin y poste
riormente perdindose la secrecin estrognica
lo que lleva a Lina amenorrea secundaria. 11

3.- GH: la ausencia de la hormona somatotropa en
el adulto tiene escasa expresin clnica: aumen
to de la sensibilidad a la insulina, produciendo
cuadros de hipoglicemia y aparicin de arrugas
finas alrededor de ojos y boca. Estos efectos
se explican debido a que la GH estimula de la
produccin de IGF (factor de crecimiento insu
Inico) y glucosa en el hgado. 2 ,11
4.- TSH: la tiroides es pequea e impalpable con
funcin deficiente. El metabolismo basal est
disminuido y aparece estreimiento, somnolen
cia, dificultad para la concentracin, prdida de
memoria, tendencia a la obesidad y gran sensi
bilidad al fro (sntoma que no suele faltar), vigor
y energa disminuidos, piel fra y seca. 5,6,15
5.- ACTH: el defecto es de presentacin insidiosa
y tarda en aparecer. Estn disminuidas las
hormonas dependientes del control hipofisario
(glucocorticoides y andrgenos), aparece cara
inexpresiva, piel de color plido, con dismi
nucin de la pigmentacin areolar, astenia y
anorexia. Existe disminucin de la respuesta al
estrs con hipotensin e hiponatremia, con alrta
mortalidad en estos casos. 11 .16 La disminucin
de esta hormona conlleva cambios sobre el
metabolismo de carbohidratos y disminuye la
estimulacin de la gluconeognesis, causando
hipoglicemia. 5 ,17
Diagnstico
El diagnstico del Sndrome de Sheehan se esta
blece al observar los distintos sntomas y signos
ya mencionados de la insuficiencia hipofisaria. El
segundo paso consiste en la confirmacin mediante
la determinacin de los niveles basales de hormo
nas en sangre perifrica. Es frecuente encontrar
anemia, que suele ser discreta, normo, micro o
macroctica, secundaria a dficit de produccin
de eritropoyetina. Para confirmar el diagnstico se
debe recurrir a tcnicas de imagen que manifiesten
la atrofia o la ausencia de la adenohipfisisY
La hipfisis se examina mediante una TC o con
las imgenes generadas por resonancia magn
tica (RM), que servirn para identificar anomalas
estructurales. 4
. CASO CLNICO
Tratamiento
El tratamiento consiste en aportar aquellas hormo
nas cuya secrecin es defectuosa. Se debe comen
zar siempre con los glucocorticoides. Se emplear
hidrocortisona a dosis de 20 a 30mg/da repartidos
en tomas cada ocho horas; aportando 2/3 de la
dosis total por la maana y 1/3 por la noche para
imitar el ritmo circadiano de secrecin. 9 .18 ,19
El tratamiento de la hipofuncin tiroidea debe ha
cerse con levotiroxina a dosis de 150-200 micro
gramos/da. Se debe comenzar con dosis bajas,
incrementndolas lenta y progresivamente hasta
llegar a la dosis de mantenimiento. La administra
cin de hormonas sexuales depender de cada
caso en particular. A las que padecen deficiencia
en las hormonas luteinizante y folculo estimulan
te se les suministran estrgenos, progesterona o
testosterona.
Pronstico
En general la perspectiva a largo plazo para estas
pacientes es excelente, una vez que el problema
es diagnosticado. Si los signos clnicos y sntomas
son aliviados con una adecuada terapia de reem
plazo hormonal, con seguimiento a largo plazo y
una especial atencin durante ras recurrencias de
la enfermedad, no se esperan resultados adversos.
La terapia de reemplazo a largo plazo es esencia!
para la salud del paciente, y muy segura si es su
pervisada. 2. 10,20
REFERENCIAS
1. Schrager S. Sabo L. Sheehan Syndrome: ARare Compli
cation of Postpartum Hemorrhage. J Am Board Fam Pra~t
2001 ;14:389-91.
2. Kasper D. Braunwald E, Faucci A, Hauser S, Jameson L.
Harrison, Principios de Medicina Interna. Volumen 11. 16
Edicin. 2004 Pago 2625-40
3. Boulanger E, Pagniez D, Roueff S. Sheehan syndrame
presenting as eariy post-partum hyponatremia. Nephro!
Dial Transplant 1999;14: 2714-15.
4. Otsuka F, Kageyama J, Ogura T, Hattori T, Makino
H. Sheehan's syndrome of more than 30 years' dura
tion: an endocrine and MRI study of 6 cases. Endocr J
1998;45:451-8
5. Garner P. Pituitary disorders in pregnancy. Current of
Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment.
Ninth Ed. 2003. Pg.135-43.
6. Ravinder G, Narayana K, Crack P, Jaleel A, Gupta N. Pitu
itary Autoimmunity in Patients with Sheehan's Syndrome.
JCEM 2002 87(9): 4137-41.
Volumen 19 Nmero 1 . 35
 De la Rosa, Girado
7. Bevan J, Othman S, Lazarus J, ParkesA, Hall R. Revers
ible adrenocorticotropin deficiency due to probable autoim
mune hypophysitis in a woman with postpartum thyroiditis.
J Clin Endocrinol Metab 1998;74: 548-52.
8. Caixas A, Albareda M, Garca Pattterson A. Postpartum
Thyroiditis in women with hypothyroidism antedating
pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:4001.
9. Orrego J, Barkan A. Pituitary disorders and drug treatment
options. Seventh Ed. 2000. Pg. 59-93.106.
10. Sheehan H. Postpartum necrosis of the anterior pituitary.
J Path Bacteriol1937; 45: 189-214.
11. Dinc H. Esen F, Demirci A, Sari A, Resit Gumele H. Pitu
itary dimensions and volume measurements in pregnancy
and postpartum. MRI assessment. Acta Radiol 1998;
39:64-9.
12. zargarA, Masoodi S, Laway B, Sofi F, WaniA. Pregnancy
in Sheehan's syndrome: a report of three cases. J Assoc
Physicians India. 1998;46: 476-78.
13. Molitch M, Purdy L. Endocrine Disorders of Pregnancy.
Second Ed. 2002. Pg. 465-78
14. Lamberts S, de Herder W, Van Der Lely A. Pituitary insuf
ficiency. Lancet. 1998;352: 127-34.
~'Los Pinos".
Foto cortesa de Jos Arrue Jurado
36 . Revista Mdico Cientfica
15. Haddow J, Palomaki G, Allan W. Maternal thyroid deficien
cy during pregnancy and subsequent neuropsychological
development of the child. N Engl J Med 1999;341 (8):549
55.
16. W. Munz, R. Seufert, P-G. Knapstein, K. Pollow. Early
Postpartum Hyponatremia in a Patient with Transient
Sheehan's Syndrome. Exp Clin Endocrinol Diabetes
2004;112: 278-28.
17. Cheong H, Park H, Ha 1. Six novel mutations in the vaso
pressin V2 receptor gene causing nephrogenic diabetes
insipidus. Nephron 1997; 75:431.
18. Kriplani A, Goswami D, Agarwal N, Bhatla N, Ammini
A. Twin pregnancy following gonadotrophin therapy in a
patient with Sheehan's syndrome. Int J Gynaecol Obstet
2000;71 :59-63
19. Davies J, Obuobie K, Smith J. A therapeutic trial of growth
hormone in hypopituitary adults and its infiuence upon
continued prescription by general practitioners. Clin En
docrinol 2000;52:295- 03.
20. Davison J, Valloton M, Lindheimer. Plasma osmolality
and urinary concentratons and dilution during and after
pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1998;88:472-79.