SOLICITUD Y JUSTIFICACIN MEDICA PARA MEDICAMENTO NO

POS

ESTE DOCUMENTO DEBE SER DILIGENCIADO EN FORMA COMPLETA, UNICAMENTE POR PARTE DEL
MEDICO ESPECIALISTA TRATANTE. DEBE ANEXAR LA FORMULA MEDICA ORIGINAL, Y RESUMEN DE
HISTORIA CLINICA.
EL INCUMPLIMIENTO DE CUALQUIERA DE ESTOS ASPECTOS NO PERMITIRA EL ESTUDIO DE LA SOLICITUD
POR PARTE DEL COMIT TCNICO CIENTFICO.

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: DIA__26_____ MES: ___12___AO:__13_____

IDENTIFICACION REGIMEN: CONTRIBUTIVO: __ __ SUBSIDIADO: _X___ EPS del Usuario:
__CAPRECOM_______
I. ENCABEZADO:
NOMBRE DEL USUARIO______ EDAD_______
DOCUMENTO DE IDENTIDAD No.____ ________________ CC___ TI _ RC___ CE___
DIRECCION_ MUNICIPIO_ _ TELEFONO_____
NOMBRE MEDICO TRATANTE____FRANCISCO JARAMILLO_/ANDREA CAROLINA SALAZAR
REGISTRO MEDICO__ y ___ ESPECIALIDAD__HEMATOLOGIA _____ TELEFONO_3440050___
Pertenece a la red de la EPS: SI _X__ NO __________
La formula cumple con lo dispuesto en el Decreto 2200 de 2005: SI: _X__ NO: ______
b. DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO QUE MOTIVA ESTA SOLICITUD (NOMBRE Y CODIGO CIE-10)
OTROS DEFECTOS DE LA COAGULACIN D68X O D66X DEFICIENCIA HEREDITARIA
DEL FACTOR VIII
c.DESCRIBA EN FORMA RESUMIDA LA HISTORIA CLINICA:
PACIENTE DE AOS XXXXXX

ALTERNATIVAS POS PREVIAMENTE UTILIZADAS

PRIMERA POSIBILIDAD TERAPEUTICA POS UTILIZADA PARA LA PATOLOGA EN
MENCION
PRINCIPIO ACTIVO ___ ____________________________
TIEMPO DE UTILIZACIN ___ __________________________
RESPUESTA CLINICA OBSERVADA: NO MEJORIA_ __ REACCIONES ADVERSAS______INTOLERANCIA______

NO EXISTE ALTERNATIVA EN EL POS____

SEGUNDA POSIBILIDAD TERAPEUTICA POS UTILIZADA PARA LA PATOLOGA EN
MENCION
PRINCIPIO ACTIVO __ ________________________
TIEMPO DE UTILIZACIN __ ____________________________
RESPUESTA CLINICA OBSERVADA: NO MEJORIA_ __ REACCIONES ADVERSAS______INTOLERANCIA______

d. MEDICAMENTO NO POS SOLICITADO

AMBULATORIO _X___ HOSPITALARIO ______ MIXTO ________ URGENTE________
PRINCIPIO ACTIVO __________________________
CONCENTRACIN ____________________________________
NO. REGISTRO INVIMA ___________________________________________
FORMA FARMACEUTICA
FRASCO_____________________________________________________
CANTIDAD REQUERIDA DIARIA U/ 3 VECES SEMANA_________________________________
NUMERO DE DIAS DE TRATAMIENTO ORDENADO 90DIAS______________________
EFECTO TERAPUTICO DESEADO DISMINUCION EPISODIOS DE SANGRADO_______________
TIEMPO DE RESPUESTA MXIMA ESPERADA INMEDIATO_________________________________
EFECTOS ADVERSOS Y POSIBLES RIESGOS POR EL USO DEL MEDICAMENTO NO POS
_________________________________________________________________________
MEDICAMENTO INCLUIDO EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL MISMO GRUPO
TERAPUTICO QUE SE REEMPLAZA O SUSTITUYE AL MEDICAMENTO NO POS SOLICITADO.

GRUPO TERAPUTICO: ________________________

PRINCIPIO ACTIVO: ______________________________ CONCENTRACIN: ________________

FORMA FARMACEUTICA: _____________________ NUMERO DE DIAS/ TRATAMIENTO:___________

DOSIS EQUIVALENTE (AL MEDICAMENTO NO POS): ________________

e. CRITERIOS QUE JUSTIFICAN LA PRESENTE SOLICITUD:
1. EXISTE RIESGO INMINENTE PARA LA VIDA Y LA SALUD DEL PACIENTE: SI_X__NO_____
SI EXISTE RIESGO INMINENTE PARA LA VIDA Y SALUD DEL PACIENTE POR FAVOR
JUSTIFQUELO: RIESGO DE HEMORRAGIAS SEVERA
2. SE HAN AGOTADO LAS POSIBILIDADES TERAPEUTICAS EXISTENTES EN EL POS: SI_X__
NO____
3. ESTA AUTORIZADA POR EL INVIMA LA COMERCIALIZACION Y EXPENDIO EN COLOMBIA
PARA ESTE DIAGNOSTICO: SI_X__ NO____ NO SABE _______

EL COMITE VERIFICARA SI COINCIDE LA PRESCRIPCION CON LAS INDICACIONES TERAPEUTICAS

APROBADAS POR EL INVIMA EN EL REGISTRO SANITARIO, NO APROBARA TRATAMIENTOS
EXPERIMENTALES NI MEDICAMENTOS PRESCRITOS PARA TRATAMIENTOS EXPRESAMENTE EXCLUIDOS
DEL POS. (RESOL. 2933 ART. 6, PARAGRAFO)

_____________________________________ ____________________
FIRMA Y NO. CEDULA DEL MEDICO TRATANTE No. REGISTRO MEDICO

SI SE REQUIERE INFORMACIN O DOCUMENTACIN ADICIONAL, EL COMIT LA SOLICITAR AL MDICO

TRATANTE QUIEN DEBE SUMINISTRARLA DENTRO DE LOS DOS (2) DAS SIGUIENTES. RESOL. 2933 ART. 7,
LITERAL C.

Copia de esta justificacin deber reposar en la HISTORIA CLINICA