Adulto Mayor

Fecha de Entrevista:

I. Antecedentes Personales.

NOMBRE
FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD
DIRECCIN
EVALUADOR

II. Estado Fsico.

PESO
ESTATURA
CONTEXTURA
COMENTARIOS:

Marque con una X la alternativa correcta.

SENTIDO
ALTO NORMAL BAJO
RANGO
VISIN
AUDICIN
TONO DE VOZ
COMENTARIOS:

MODO DE ORAL GESTUAL MIXTO

COMUNICACIN

Posee antecedentes de? SI NO

Alcoholismo

Drogadiccin

Otro tipo de adiccin Cul?

III. Autonoma.

Marque con una X, segn corresponda a la realidad del adulto mayor.

Requiere asistencia para SI NO

1. mbito Higiene y presentacin personal. ------- ------
Vestirse - --
Cepillarse los dientes
Baarse
Sentarse o pararse del W.C
Peinarse
2. mbito Actividades de la Vida Diaria. ------- ------
- --
Prender un fsforo
Prender la llave del gas
Abrir la llave de paso de agua
Tomar y manipular cuchillo, tener y/o cuchara
Pelar y cortar frutas y verduras
Cortar carne
Masticar
Abrir y cerrar frascos con tapa rosca
Levantar botellas con lquidos (bebidas, jugos, etc)
Caminar
Subir Escaleras
Barrer
Lavar loza
Hacer la cama
Manipular artefactos electrodomsticos
3. mbito Acceso a la Comunidad ------- ------
- --
Sale solo afuera de casa
Asiste a grupos sociales de manera autnoma
Toma locomocin colectiva de manera autnoma
Maneja dinero de manera independiente
Posee lectura funcional
Posee escritura funcional
Ubica como llegar a las instituciones comunes (carabineros,
hospital, consultorio, municipalidad)
Se ha extraviado
4. mbito Ubicacin temporoespacial ------- ------
- --
Reconoce los cuatro puntos cardinales
Reconoce cuando es maana, tarde y noche.
Logra realizar las rutinas socialmente establecidas para cada
momento del da (en la maana se levanta, toma desayuno y aseo
personal, en las tardes almuerza, etc)
Se ubica en el tiempo en relacin a las horas del da (puntualidad)
5. rea acadmica
Curso enseanza bsica (ltimo ao aprobado)

Curso Humanidades (ltimo ao aprobado)

Reprob algn ao escolar (Cual)

Cuenta con algn ttulo profesional (cual)

6. rea : Hbitos de vida

posee horarios establecidos para dormir

Duerme al menos 8 horas diarias

Realiza siestas

posee horarios establecidos para comer

Come diariamente las 4 comidas

Su dieta es saludable y equilibrada.

Consume todo tipo de alimento.

Preferencia por algn alimento en particular

Realiza algn tipo de ejercicio fsico

Presenta algn tipo de patologa

Ingiere algn tipo de medicamentos

Controla esfnter diurno y nocturno

Asiste peridicamente a sus controles mdicos

Asiste solo a sus controles mdicos

Observaciones:
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IV. Caractersticas de Personalidad.

Marque con una X, segn corresponda.

CARACTERSTICA SI NO

Expresa sus sentimientos por medio de lenguaje verbal o

gestual

Se muestra irritable sin motivaciones importantes

Establece contacto visual al escuchar que se le habla

Manifiesta actitudes infantiles

Es alegre

Manifiesta continuamente sentimientos melanclicos

Muestra inters por participar de conversaciones y/o

actividades grupales

Acepta ayuda cuando se le ofrece

Manifiesta actitudes agresivas

Pierde sus pertenencias y culpa a otros

Sus conversaciones muestran un hilo conductor coherente

Su carcter es cambiante

V. Antecedentes Laborales.

Marque con una X, la alternativa que represente la historia laboral.

 CARACTERSTICA SI NO

Su trabajo requiri de estudios superiores (profesional y/o

tcnico)

Su desempeo laboral se relacion a la prctica de un oficio

Trabaj en labores hogareas

Trabaj constantemente

Actualmente trabaja

VI. Antecedentes Familiares y Situacin Actual.

Marque con una X, segn corresponda.

PREGUNTA SI NO

Vivi en pareja

Tuvo familia e hijos

Es cercano/a a su familia no parental (primos, sobrinos,

hermanos, entre otros)

Actualmente, con quin vive el adulto mayor?

NOMBRE EDAD PARENTESCO

VII. Para el evaluador.

Realice comentarios importantes observados durante la entrevista.

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Nombre y firma Evaluador. Firma, nombre y RUT

familiar.