Reunio de Gesto HIV/Aids/HV 2015

Eduardo Campos de Oliveira

Infectologista
DIVE
HRSJDHMG
Hospital Nereu Ramos

Florianpolis, 18 e 19 de Agosto de 2015

HIV/AIDS
Preveno combinada
PRESERVATIVOS
REDUO DE DANOS (DROGAS)
DIAGNOSTICAR E TRATAR AS DST
TESTAGEM NO PR-NATAL
TESTAGEM REGULAR DO HIV
TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL
PROFILAXIA PS-EXPOSIO
 Onde est o risco?
Sexo sem
proteo

Transmisso
DST
Vertical

Preveno
Acidentes
ocupacionais Drogas
Violncia injetveis
sexual
Transfuses e
outros
procedimentos
Fonte: HIV/AIDS Fact sheet N360. Updated July 2014
 Onde esto as aes de
preveno?
Preservativo
85% proteo
HIV/DST

Circunciso
Profilaxia
60% reduo
da TV/HIV em
transmisso

Preveno

Testar para
Reduo de
HIV
danos (UDI)
(Fique
Sabendo)
Tratamento
como
preveno
Fonte: HIV/AIDS Fact sheet N360. Updated July 2014
Preveno Combinada

PRESERVATIVOS
 Preservativos
SOBRE A EFICCIA DA CAMISINHA

- Diversos estudos confirmam a eficincia do preservativo na preveno da AIDS e de outras

doenas sexualmente transmissveis.
- Uso correto e sistemtico em todas as relaes sexuais apresenta uma eficcia estimada em
90-95% na preveno da transmisso do HIV.
- Relao linear entre a frequncia do uso de preservativos e a reduo do risco de
transmisso: quanto mais se usa a camisinha, menor o risco de contrair o HIV.

Fontes:
www.aids.gov.br
http://www.hivida.org.br/eficacia.html
 Preservativos
Impermeabilidade
- Em um estudo feito pelo NIH, o preservativo foi esticado em 2 mil vezes e no foi
encontrado nenhum poro (utilizando-se microscpio eletrnico).
- Outro estudo examinou as 40 marcas de preservativos mais utilizadas em todo o mundo,
ampliando-as 30 mil vezes (nvel de ampliao que possibilita a viso do HIV) e nenhum
exemplar apresentou poros.
- Em outro estudo, de 1992, usando microesferas semelhantes ao HIV em concentrao
100 vezes maior que a quantidade encontrada no smen, os resultados demonstraram
que, mesmo nos casos em que a resistncia dos preservativos mostrou-se menor, os
vazamentos foram inferiores a 0,01% do volume total. O estudo concluiu que, mesmo
nos piores casos, os preservativos oferecem 10 mil vezes mais proteo contra o vrus da
AIDS do que a sua no utilizao.

Fontes:
www.aids.gov.br
http://www.hivida.org.br/eficacia.html
 Preservativos
Resistncia

- Pesquisas sustentam que os rompimentos se devem muito mais ao uso incorreto do

preservativo, do que a uma falha estrutural do produto.
- Nos Estados Unidos, um estudo realizado em 1989 indicou que a taxa de rompimento da
camisinha era inferior a 1%.
- Em 1994, em um estudo multicntrico em 8 pases (Repblica Dominicana, Mxico, Estados
Unidos, Gana, Qunia, Malawi, Nepal e Sri Lanka) encontrou-se taxa de rompimento
variando entre 0,6% (no Sri-Lanka) a 13,3% (em Gana).
- O dado mais convincente sobre a eficincia do preservativo na preveno contra o HIV foi
demonstrado por um estudo entre casais sorodiscordantes, onde o uso consistente dos
preservativos levou taxa de infeco pelo HIV menor que 1% ao ano.

Fontes:
www.aids.gov.br
http://www.hivida.org.br/eficacia.html
Preveno Combinada

REDUO DE DANOS
DROGAS COMPORTAMENTOS
ABC REDUO DE DANOS
FLORIANPOLIS: SES, 2009 SEXUAIS DE RISCO
COMPARTILHAMENTO DE
EQUIPAMENTOS PARA USO
DE DROGAS
ANABOLIZANTES
HORMONAIS INJETVEIS
CONTAMINAO DAS
PARCERIAS SEXUAIS
DROGADIO

REDUO DE DANOS
ABC REDUO DE DANOS
FLORIANPOLIS: SES, 2009

Estratgia pragmtica,
prpria do campo da sade
pblica, que visa reduzir os
danos causados pelo
consumo de drogas lcitas
ou ilcitas.
Preveno Combinada

TRATAMENTO DAS ISTs (DSTs)

 RISCOS RELATIVOS DE INFECO
POR HIV SEGUNDO TIPO DE IST

FONTE: WASSERHEIT, 1994

 ISTs Facilitam a Transmisso do HIV
Ruptura da barreira
epitelial/mucosa
Aumenta o numero de
clulas-alvo do HIV no
trato genital
Aumenta a expresso de
correceptores do HIV
Induz a secreo de
citoquinas (aumenta a
secreo do HIV)
O HIV altera a histria
natural de algumas ISTs
Fleming DT and Wasserheit JN. From Epidemiological Synergy to public health policy and practice: the contribution of other
sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sex Transm Inf 1999;75:3-17.

Slide courtesy of AL/NC STD/HIV Prevention Training Center

Carga Viral (HIV) e Uretrite
 STDs and HIV

Melhoria da preveno de ISTs

deve ser um componente
essencial em uma estratgia
nacional para a preveno das
infeces pelo HIV sexualmente
transmissveis.
The Hidden Epidemic: Confronting STDs Institute of
Medicine, 1997
Preveno Combinada

TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL
 Tratamento e Preveno

Profilaxias em situaes de violncia sexual e

acidente ocupacional:
Baseada na experincia da profilaxia da TV
Ampliada posteriormente para casos de exposio sexual no
ligados violncia.

(Cohen et al, 2011).

 Tratamento e Preveno
o uso de antirretrovirais representa uma potente interveno
para preveno de transmisso do HIV.

Nenhuma
Metanlise: quando parceiro
5.021casais
11 estudos de heterossexuais
461 episdios de infectado estava
coorte transmisso com carga viral
sorodiscordantes,
plasmtica < 400
cpias/ml

(Attia, Egger, Mller et al., 2009).

 CARGA VIRAL E RISCO DE TRANSMISSO SEXUAL

Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of
human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group.
N Engl J Med 2000 Mar 30;342(13):921-9.
 Tratamento e Preveno

Estudo prospectivo
em uma coorte 102 transmisses
africana quando a pessoa
3.381 casais infectada pelo HIV
heterossexuais no estava em
sorodiscordantes tratamento

Apenas 1 caso de Reduo de 92% no

transmisso nas risco de
parcerias que transmisso
estavam em
tratamento (Donnell, Baeten, Kiarie et al., 2011).
 Relao entre a queda da CV da comunidade e a
diminuio do nmero de casos novos em So Francisco

30,000 Mediana da CV
Mediana da CV da comunidade

1200
Casos Novos

Nmero de casos novos

25,000
1000
(cpias/mL)

20,000
800
798
15,000
600
642
10,000 523 518 400
434
5000 200

0 0
2004 2005 2006 2007 2008
Ano

Das-Douglas M, et al. CROI 2010. Abstract 33.

 Tratamento e Preveno
Estudo HPTN 052: ensaio clnico randomizado - avaliar a transmisso
sexual do HIV entre casais sorodiscordantes

Reduo
96% na
CD4 entre
taxa de
350 e 550 28
transm.
grupo virologica 1 caso
Randomi grupo
tratamento Total: 39 mente no grupo
zados tto:
precoce e transmis vinculados de
1.763 CD4+
CD4 < 250 ses ao terapia
casais entre
grupo parceiro precoce
350 e
tratamento infectado
550
tardio
clulas/
mm3

(Cohen et al, 2011).

 Pode-se considerar

TARV CV sangunea indetectvel

Reduz o risco de transmisso sexual do HIV entre

casais heterossexuais sorodiscordantes.

Entretanto, com as evidncias atualmente disponveis, este risco

no est completamente eliminado.

(Donnell et al. 2010; Atia et al. 2009)

PCDT - HIV adultos - 2013
PCDT - HIV adultos - 2013
MEDIDAS PREVENTIVAS
 Situao no Brasil
Cobertura (%) efetiva de realizao do teste anti-HIV
COBERTURA (%) EFETIVA DA DETECO DO HIV DURANTE A GESTAO
durante a gestao.
BRASIL, 2002 Brasil 2002.

100% 95%
95,0%

90%

80%

70% 65%
65,0%

60%
52%
52,0%
50%

40%

30%

20%

10%

0%
Pr-Natal Pedido Resultado
Pr-natal Pedido Resultado

Fonte: Estudo-Sentinela Parturiente. 2002.Min.Sade.

 Situao no Brasil
Cobertura (%) referida de teste de HIV no pr-natal segundo regio. Brasil, 2004

Norte Nordeste Sudeste Sul C-Oeste Brasil

No fez pr-natal 8,4 5,4 3,5 2,6 2,0 4,1

Pr-natal, no houve 42,4 45,4 11,0 5,7 7,5 21,0

pedido de teste
Pr-natal, pedido de 1,1 8,8 2,1 0,6 0,6 3,4
teste, recusa da gestante
Pr-natal, pedido de teste,
concordncia da gestante, 12,9 9,1 7,4 12,7 6,2 9,0
desconhecimento do
resultado
Todas as etapas cumpridas 35,3 31,3 76,0 78,3 83,7 62,5

Fonte: Estudo-Sentinela Parturiente, 2004 - C.L. Szwarcwald, 2005

 Base Legal
PORTARIA N 569, DE 1 DE JUNHO DE 2000:
Institui o Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN)
no mbito do Sistema nico de Sade.
ANEXO I
PRINCPIOS GERAIS E CONDIES PARA O ADEQUADO ACOMPANHAMENTO
PR-NATAL
Atividades
1-Realizar a primeira consulta de pr-natal at o 4 ms de gestao;
2-Garantir os seguintes procedimentos:
(...)
2.3 - Realizao dos seguintes exames laboratoriais: (...)b-VDRL, um
exame na primeira consulta e um na 30 semana da gestao; (...)
2.4-Oferta de Testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta,
naqueles municpios com populao acima de 50 mil habitantes; (...)
 Base Legal
PORTARIA N 569, DE 1 DE JUNHO DE 2000: Institui o Programa de Humanizao
no Pr-natal e Nascimento (PHPN) no mbito do Sistema nico de Sade.

ANEXO II
PRINCPIOS GERAIS E CONDIES PARA A ADEQUADA ASSISTNCIA AO PARTO
(...)
7. realizar o exame de VDRL na me; (...)
 Base Legal
PORTARIA N 1.459, DE 24 DE JUNHO DE 2011
Institui, no mbito do Sistema nico de Sade SUS, a Rede Cegonha.

ANEXO III
NOVOS EXAMES DE PR-NATAL
No componente pr-natal esto previstos novos exames financiados pelo
Ministrio da Sade a partir da adeso Rede Cegonha:
(...)
- Teste rpido de sfilis
- Teste rpido de HIV (...)
 Aconselhamento e uso de testes
rpidos na gestao, parto e puerprio
Rede Cegonha:
Realizao dos exames de pr-natal de risco habitual e de alto risco e acesso aos
resultados em tempo oportuno;
No componente pr-natal esto previstos novos exames financiados pelo
Ministrio da Sade a partir da adeso Rede Cegonha, dentre outros:
Teste rpido de sfilis
Teste rpido de HIV
No parto:
Na admisso para o parto e puerprio imediato, nas seguintes situaes:
Gestante sem pr-natal;
No testada durante o pr-natal;
Que no dispe de resultado do teste (ou do registro do resultado no carto de gestante);
No testada e/ou sem resultado do segundo teste, no ltimo trimestre de gestao;
Situao de risco acrescido, como, por exemplo: mulher soronegativa para o HIV que tenha
parceiro infectado; profissional do sexo; usuria de lcool e outras drogas; troca de parceiro
durante a gestao; ocorrncia de uma IST durante a gestao, ou parceiro com IST.

FONTE: PORTARIA GM N 1.459, DE 24 DE JUNHO DE 2011

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes. 2010
Base Tcnica
MINISTRIO DA SADE, BRASLIA, 2000
- Apoio laboratorial para a unidade bsica de
sade, garantindo a realizao dos
seguintes exames de rotina:
(...)
sorologia para sfilis (VDRL); (...)
teste anti-HIV.
Base Tcnica
MINISTRIO DA SADE, BRASLIA, 2010
- A testagem e o aconselhamento so
essenciais e integram o cuidado no pr-
natal, conforme recomendao do
Ministrio da Sade, que preconiza a
testagem no primeiro trimestre ou na
primeira consulta pr-natal, repetindo-a no
terceiro trimestre.
Base Tcnica
HIV
- O Ministrio da Sade do Brasil recomenda
a realizao de teste anti-HIV com
aconselhamento e com consentimento
para todas as gestantes na primeira
consulta pr-natal;
- Enfatiza a necessidade de realizar, pelo
menos, uma sorologia durante o perodo
gestacional;
- A repetio da sorologia para HIV, ao longo
da gestao ou na admisso para parto,
dever ser considerada em situaes de
exposio constante ao risco de aquisio
do vrus, ou quando a mulher se encontra
no perodo de janela imunolgica.
Base Tcnica
SFILIS
- O rastreamento universal da sfilis
recomendado na primeira consulta de pr-
natal para toda gestante, porque o
tratamento benfico para a me e o feto;
- Mulheres com risco aumentado devem se
submeter nova sorologia com 28 semanas
de gravidez e, novamente, quando da
internao para o parto;
- No Brasil, a recomendao do Ministrio
da Sade a repetio do exame em torno
da 32 semana de gestao, no momento
do parto ou em caso de abortamento.
 Princpios gerais da transmisso
vertical (TV) do HIV
PACTG 076: marco na utilizao de ARVs na
preveno da infeco pelo HIV = reduo da TV
de 25% para 8% (1994-96).

Fonte: Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em

Gestantes. 2010
 Princpios gerais da transmisso
vertical (TV) do HIV
Fatores relacionados ao aleitamento materno:
associado a um risco adicional de 7 a 22% de
transmisso;
infeco materna aguda: aumenta para 29%.

Fonte: Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em

Gestantes. 2010
 Tratamento antirretroviral na
gestao

TARV est indicada para toda gestante infectada pelo

HIV, independente de critrios clnicos e
imunolgicos;
No dever ser suspensa aps o parto, independente
do nvel de CD4 no momento do incio do
tratamento.
 Tratamento antirretroviral na
gestao
OBJETIVOS:
Suprimir a replicao viral de forma sustentada, prevenindo a
transmisso vertical e sexual do HIV;
Reduzir o risco de progresso da doena, diminuindo a
morbidade e a mortalidade associadas ao HIV;
Melhorar a qualidade de vida;
Preservar e, quando possvel, restaurar o sistema
imunolgico;
Evitar uso intermitente de antirretrovirais em diferentes
gestaes;
Promover proteo precoce, em relao transmisso
vertical, em futuras gestaes.
 Medidas profilticas complementares
Suspenso da amamentao, inibio
medicamentosa da lactao
Na indisponibilidade da cabergolina: enfaixamento
das mamas;
Para o recm nascido:
AZT soluo oral [por 30 dias (12 em 12 h)]
Ao complementar: nevirapina em 3 doses, para as
situaes de mes no tratadas no pr-natal.
(1 dose at 48 h, 2 dose 48 h aps 1 dose, 3 dose 96h
aps 2dose)
SMX/TMP (at a definio diagnstica)

Fonte: Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em

Gestantes. 2010
Nota Tcnica no. 388/2012/CQV/G-DST/AIDS/HV/SVS/MS
Preveno Combinada

PROFILAXIA PS-EXPOSIO
SEXUAL (PEP SEXUAL)
 Base racional: plausibilidade biolgica para
adoo de PEP Sexual
Existe uma breve janela entre a exposio e a infeco definitiva:
Em 24 a 48 horas o HIV migra at o linfonodo chegando no LT- CD4+
Em 72 horas dissemina-se pelo sangue

Modelos tericos do emprego de profilaxia antirretroviral

Transmisso Vertical: Chance de 20 a 40%.
Reduo de 67% (ACTG 076).
Transmisso por Acidente de Risco Biolgico em Profissionais de Sade:
Chance de 0,3% (exposio percutnea, com uma fonte HIV+).
Reduo de 81%, na profilaxia com AZT

Modelos animais de PEP sexual: em macacos foi efetiva quando iniciada

antes ou poucas horas aps (< 12 a 36h) a inoculao (preferencialmente
at 2h).
Piguet, V. et al. J Invest Dermatol. 119:365-9. 2002.
.
Spira, A. et al. J Exp Med. 183:215-25. 1996.
Sperling, R. et al. New Eng J Med. 335:1621-9, 1996
Cardo, D. et al. New Eng J Med. 337:1485-90, 1997
Otten, R. J Virol. 74:9771-5, 2000.
McClure, H. Ann NY Acad Sci. 616:287-98, 1990
 Profilaxia ps-exposio sexual ao HIV

Objetivo: ampliar as oportunidades de prevenir a transmisso do HIV

Pblico que se destina interveno: pessoas expostas a situaes

de risco

Enfoca a indicao de PEP em exposies de risco para alm das

relaes estveis

Refora carter complementar e abordagem equilibrada entre

prticas sexuais seguras e o emprego de antirretrovirais

Fonte: Suplemento III. Consenso 2008.

Depto.DST/Aids/HV-SVS-MS.
 Profilaxia Ps Exposio Sexual
Quando comear a PEP sexual?
2 a 72 horas
A eficcia da PEP sexual diminui com o tempo
Durante quanto tempo tomar o
medicamento?
28 dias seguidos, sem interrupo, sob
acompanhamento da equipe de sade
Investigar: HIV e outras ISTs

Fonte: Depto.DST/Aids/HV-SVS-MS.
 Profilaxia Ps Exposio Sexual
Uso de medicamentos como preveno:
PEP sexual (sigla em ingls de profilaxia ps-exposio sexual): uso de ARVs
at 72 horas aps a exposio sexual.
Indicao:
Falha, rompimento ou no uso da camisinha durante a relao sexual.
Casos de violncia sexual contra mulheres ou homens.
Contraindicao:
A PEP sexual no indicada para todos e nem deve ser usada a qualquer
momento.
Ela no substitui o uso da camisinha e no deve ser utilizada em exposies
sucessivas, pois seus efeitos colaterais pelo uso repetitivo so desconhecidos
em pessoas HIV negativas.
Pessoas que se expem ao risco com frequncia podem ter sido infectadas
pelo HIV em alguma dessas exposies e necessitam de avaliao mdica e
laboratorial cuidadosa.

Fonte: Depto.DST/Aids/HV-SVS-MS.
Preveno Combinada

PROFILAXIA PR-EXPOSIO
SEXUAL (PREP SEXUAL)
 IPREX STUDY

HSH de alto risco

Randomizado 1:1
plula oral diria FTC/TDF vs.
Placebo
Seguimento para verificar:
Soroconverso para o HIV
Eventos adversos
Efeitos metablicos
HBV Flares entre HBsAg+
Comportamento de risco e
IST
Adeso

Grant et al, dec.2010

 IPREX STUDY
- 2499 participantes.
- Reduo de 44%, comparada ao grupo
HSH de alto risco placebo.
Randomizado 1:1 - A eficcia entre os que informavam
plula oral diria FTC/TDF vs. mais de 90% das tomadas do
Placebo medicamento foi de 73%.
Seguimento para verificar:
- Dos participantes que informavam
Soroconverso para o HIV
Eventos adversos tomadas regulares (93% de tomadas)
Efeitos metablicos somente 51% dos mesmos tinha
HBV Flares entre HBsAg+ concentraes sanguneas adequadas
Comportamento de risco e das drogas.
IST - Se estes participantes estivessem
Adeso
usando os medicamento,s a reduo
calculada seria de 92 a 95%, quando
comparada com grupo placebo.
Grant et al, dec.2010
 PrEP

FDA (EUA):
- Profilaxia prvia
exposio em
combinao com
prticas de sexo seguro;
- Adultos de alto risco:
- prostitutas ou
- casais em que um
dos parceiros
soropositivo.
- Outros estudos em
pop. HSH: IPERGAY
(Frana e Canad) e
Foto: http://veja.abril.com.br
PROUD (Inglaterra)
Pragmatic Open-Label Randomised Trial of Pre-
exposure Prophylaxis: The PROUD Study
- HSH de 13 clnicas de sade sexual na Inglaterra
(2012 a 2014);
- 545 HSH randomizados 1:1 para receber TDF/FTC
imediatamente antes ou depois da relao sexual
anal em perodo de 12 meses;
- 64% reportaram uma IST no ano anterior;
- Reduo de novas infeces pelo HIV foi de 86%.

Sheena McCormack1, David Dunn1

1 Infections Group, MRC Clinical Trials Unit at

University College London, London, United Kingdom.

CROI, 2015.
 On Demand PrEP With Oral TDF-FTC in MSM:
Results of the ANRS Ipergay Trial
- Estudo controlado por placebo, duplo-cego prospectivo e
randomizado.
- Participantes tomaram dois comprimidos de TDF-FTC ou placebo
2 a 24h antes de cada relao sexual, em seguida outra plula
24h mais tarde e outra 48h depois da primeira tomada.
- Todos os indivduos receberam aconselhamento sobre a reduo
de risco, preservativos, entre outros procedimentos.
- Reduo de 86% na incidncia do HIV no brao em PrEP.
- 34% adquiriram novas ISTs.
Jean-Michel Molina, Catherine Capitant, Bruno Spire,
Gilles Pialoux, Christian Chidiac, Isabelle Charreau,
Cecile Tremblay, Laurence Meyer, Jean-Franois
Delfraissy .CROI, 2015.
 Interveno (ainda) no adotada no
Brasil
Qual seria o impacto em sade pblica?
Quais os efeitos da interveno fora das condies de pesquisa em
relao adeso e aconselhamento?
Como manejar com a fadiga por uso ao longo do tempo?
Quais EA ao longo do tempo em pessoas saudveis? Ou em
portadores de DCV ou DM?
Quais as consequncias para sexo casual e prticas seguras?
Qual a consequncia para resistncia secundria na infeco aguda
no detectada?
Durao da interveno?

Fonte: Depto.DST/Aids/HV-SVS-MS.
 Zerar a transmisso da aids at
2030: sonho ou realidade?*
Novas tecnologias de preveno (ou
atualizao de antigos mtodos):
Testes rpidos em farmcias comerciais
Gel antiviral
Medicamentos: PreP, PeP, genotipagem e TARV na
gestao, diagnstico e tratamento imediatos,
tratamento de recm-nascidos infectados,
transplantes de medula, estimulao de clulas
latentes.
*Adaptado de Jairo Bouer, publicado no jornal Estado de So Paulo. 28/7/14
The strategic use of
antiretrovirals to help
end the HIV epidemic.
WHO, 2012.