Instrucciones: Este cuestionario tiene frases referentes al modo en que vive
actualmente o a sus hbitos personales, Trate de responder a todas las frases de la manera ms exacta posible e indique la frecuencia con que ha realizado en cada frase en los ltimos 6 meses.
Marque la letra que mejor se ajusta a esta frecuencia de acuerdo con la siguiente clave:
N: Nunca V: A veces F: Frecuentemente R: Rutinariamente
Nro. Items N V F R
1.- Desayuno en la maana.
2.- Le comunico al mdico cualquier sntoma extrao. 3.- Me quiero a m mismo (a). 4.- Hago ejercicios para estirar los msculos al menos 3 veces por semana. 5.- Escojo comidas que no contengan ingredientes artificiales o qumicos para preservarlas. 6.- Tomo tiempo cada da para relajarme. 7.- Me preocupo por no aumentar mi nivel de colesterol. 8.- Soy entusiasta y optimista con respecto a la vida. 9.- Creo que personalmente estoy creciendo y cambiando en direcciones positivas. 10.- Comparto con personas allegadas mis preocupaciones y problemas personales. 11.- Tengo clara cules son las fuentes de tensin en mi vida. 12.- Me siento feliz contento (a). 13.- Hago ejercicio vigoroso por 20 a 30 minutos al menos 3 veces a la semana. 14.- Como 3 comidas buenas al da. 15.- Soy consciente de mis capacidades y de mis debilidades personales. 16.- Trabajo por lograr metas de mediano plazo que me he fijado en mi vida. 17.- Elogio fcilmente a otras personas por sus xitos. 18.- Leo las etiquetas de los alimentos empaquetados para identificar su contenido nutritivo. 19.- Le hago saber a mi mdico o busco otra opinin cuando no estoy de acuerdo con lo que recomienda. 20.- Hago planes para el futuro. 21.- Participo en programas o actividades de ejercicios fsicos bajo supervisin. 22.- Tengo claro qu es lo que me interesa ms en la vida. 23.- Me gusta tocar a personas ntimas y disfruto que ellas me toquen. 24.- Mantengo relaciones interpersonales satisfactorias. 25.- Incluyo en mi dieta alimentos que contienen fibra (por ejemplo: granos, frutas crudas, verduras crudas). 26.- Paso de 15 a 20 min diarios practicando la relajacin. 27.- Respeto mis propios xitos. 28.- Evalo mi pulso durante el ejercicio fsico. 29.- Dedico algn tiempo para pasarlo con mis amigos ntimos. 30.- Me hago tomar la presin sangunea y conozco el resultado. 31.- Asisto a programas o participo en actividades educativas sobre el mejoramiento del medio ambiente en que vivimos. 32.- Cada nuevo da lo veo como algo interesante y desafiante. 33.- Planeo o escojo las comidas que incluyan los 4 grupos bsicos de alimentos cada da. 34.- Relajo conscientemente mis msculos antes de dormirme. 35.- Encuentro agradable y satisfactorio el ambiente de mi vida. 36.- Practico actividades fsicas de recreo tales como: caminar, nadar, jugar, montar en bicicleta, etc. 37.- Expreso a otros con facilidad el amor, el inters por ellos y el calor humano. 38.- Me encuentro en pensamientos agradables a la hora de dormir. 39.- Encuentro maneras positivas para expresar mis sentimientos. 40.- Pido informacin a los profesionales de la salud sobre cmo cuidarme bien. 41.- Observo al menos una vez al mes mi cuerpo con detenimiento, para detectar cambios fsicos o seales de peligro. 42.- Soy realista en las metas que me propongo. 43.- Uso algn mtodo especfico que me sirva para controlar mi presin sangunea. 44.- Asisto a programas educativos sobre cuidado de la salud personal. 45.- Toco y permito ser tocado por las personas que me importa. 46.- Creo que mi vida tiene un propsito. 47.- Fumo tres o ms cigarrillos al da. 48.- Bebo licor ms de una vez por semana.