Professional Documents
Culture Documents
Esta revisin proporcionar una visin general de la atencin mdica a los pacientes
con diabetes ( tabla 1 ). Discusiones detalladas relativas a la deteccin, evaluacin
y tratamiento de las complicaciones de la diabetes individuales se analizan por
separado. Las directrices de la American Diabetes Association para el
mantenimiento de la salud en los diabticos se publican al ao
[ 6 ]. Recomendaciones de consenso para el manejo de la glucemia en la diabetes
tipo 2 se publicaron en 2006 y actualizado en 2009 [ 7,8 ].
Examen ocular de rutina - Los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de
prdida visual, relacionada tanto con los errores de refraccin (deficiencia visual
corregible) y retinopata.
Realice una inspeccin visual de los pies en cada visita de rutina. La piel se
debe evaluar la integridad, especialmente entre los dedos y en las cabezas
de los metatarsianos. La presencia de eritema, calor, o la formacin de
callo puede indicar las zonas de dao tisular. deformidades seas,
movilidad de las articulaciones, y la marcha y el equilibrio tambin deben
ser evaluados.
Pantalla para la enfermedad arterial perifrica preguntando por una historia
de claudicacin y la evaluacin de los pulsos del pie. Considere la
obtencin de un ndice tobillo-brazo ya que muchos pacientes con
enfermedad arterial perifrica son asintomticos. La presencia de
enfermedad arterial perifrica tambin sugiere una alta probabilidad de
enfermedad cardiovascular. (Ver "diagnstico no invasivo de la
enfermedad arterial", seccin en 'ndice tobillo-brazo' .)
Recorte uas de los pies a la forma de la punta; eliminar los bordes afilados
con una lima de uas. No corte las cutculas.
Los zapatos deben ser ajustado pero no apretado y personalizada si los pies
estn deformes o tienen lceras.
Los pacientes que pueden tener neuropata, con base en los resultados anormales
de una microfilamentos y otra prueba, o que tienen callos u otras deformidades de
los pies deben ser referidos a los mdicos con experiencia en el cuidado del pie
diabtico (podlogo, enfermera, clnica de pie diabtico, u otro, dependiendo en los
recursos locales disponibles).
Excrecin de albmina se puede ensayar mediante el cribado, ya sea con una tira
reactiva especficamente sensible o un ensayo de laboratorio en una muestra de
orina para comer, para determinar una relacin de albmina a creatinina. El
aumento de la excrecin de albmina urinaria se define como una relacin de
albmina a creatinina 30 mcg / mg de creatinina [ 6 ]. Los resultados anormales
deben repetirse por lo menos dos o tres veces durante un perodo de tres a seis
meses debido al gran nmero de falsos positivos que puede ocurrir
[ 13 ]. Establecer el diagnstico de aumento de la excrecin urinaria de albmina
requiere la demostracin de una (al menos dos pruebas anormales) elevacin
persistente en la excrecin de albmina. Fiebre, ejercicio, insuficiencia cardaca, y
el mal control glucmico son algunos de los factores que pueden causar la
microalbuminuria transitoria [ 13 ].
Para dejar de fumar - Una encuesta realizada en los Estados Unidos encontr
que la prevalencia de tabaquismo fue mayor en los pacientes diabticos que los
sujetos no diabticos, incluso despus de ajustar por edad, sexo, raza y nivel de
estudios [ 27 ]. Ms del 25 por ciento de los pacientes diabticos recin
diagnosticados eran fumadores. Un meta-anlisis de muchos de los ensayos
cardiovasculares reduccin del riesgo mostr que la cesacin del hbito de fumar
tuvo un beneficio mucho mayor sobre la supervivencia de la mayora de otras
intervenciones ( figura 5 ) [24 ]. Estos hallazgos sugieren que la interrupcin del
hbito de fumar es uno de los aspectos ms importantes de la terapia en pacientes
diabticos que fuman. (Ver "El tabaquismo y el riesgo cardiovascular en la diabetes
mellitus" y"Los patrones de consumo de tabaco" .)
Aspirina - Los mritos del diario de aspirina terapia en pacientes con enfermedad
macrovascular son ampliamente aceptados. Un meta-anlisis de la colaboracin de
los ensayos aleatorios de tratamiento antiplaquetario para la prevencin secundaria
de la enfermedad cardiovascular en pacientes de alto riesgo el antitrombtico
autores de los ensayos mostraron que la aspirina produjo reducciones
estadsticamente significativas y clnicamente importantes en el riesgo de infarto de
miocardio posterior (MI), accidente cerebrovascular , y la muerte vascular entre
una amplia gama de pacientes de alto riesgo (IM agudo o ictus isqumico, angina
inestable, infarto de miocardio previo o accidente cerebrovascular, enfermedad
arterial perifrica, y otros grupos de alto riesgo) [ 28 ]. (Ver "Beneficios y riesgos
de la aspirina en la prevencin primaria y secundaria de las enfermedades
cardiovasculares" .)
Estos ensayos sugieren que la aspirina puede ser menos eficaz en la prevencin de
eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes. Los ensayos que evalan el
beneficio de la terapia con aspirina a diario especficamente en pacientes con
diabetes muestran lo siguiente:
Entre los pacientes con diabetes, hay pruebas moderadas apoyar un objetivo de
presin arterial inferior a 140/90mmHg en todos los pacientes y la evidencia ms
dbil apoyo a un objetivo de presin arterial inferior a 130/80 mmHg. Estos temas
y la eleccin de los frmacos antihipertensivos se discuten en detalle por
separado. (Ver"Tratamiento de la hipertensin en pacientes con diabetes mellitus",
seccin en 'la presin arterial Goal' y"Tratamiento de la nefropata diabtica" ).
Dejar de fumar
Aspirina
A una media de 7,8 aos, los pacientes en la terapia intensiva tuvieron una
reduccin significativa en el punto final agregada principal de muerte
cardiovascular, IM no fatal, injerto de derivacin coronaria, intervencin coronaria
percutnea, accidente cerebrovascular, amputacin, o ciruga vascular perifrica (18
frente a 38 por ciento , HR 0,47, 95% CI 0,22 a 0,74). reducciones significativas se
observaron tambin en la progresin de la nefropata, retinopata y neuropata
autonmica.
Despus de que termin el estudio de intervencin, 130 pacientes restantes
participaron en un estudio observacional de seguimiento (5,5 aos), tiempo durante
el cual se anim a todos los participantes a seguir regmenes de tratamiento
intensivos multifactoriales [ 42 ]. Al final del perodo de seguimiento, los valores de
A1C fueron similares en los grupos previamente asignados a la terapia intensiva y
convencional (7,7 y 8,0 por ciento, respectivamente). La presin arterial, ndice de
masa corporal (IMC), y el colesterol en suero en ayunas y triglicridos tambin
fueron similares.
Durante todo el perodo de seguimiento (13,3 aos), hubo menos muertes (30
versus 50 por ciento) en el grupo de terapia intensiva (razn de riesgo para la
muerte 0,54, IC del 95% 0,32 a 0,89). La terapia intensiva tambin se asoci con
un menor riesgo de muertes cardiovasculares (HR 0,43, IC del 95% 0,19 a 0,94),
que era un criterio de valoracin secundario predefinido. La progresin de la
retinopata diabtica, nefropata y neuropata autonmica ocurri con menos
frecuencia en el grupo intensivo. Estos resultados sugieren un beneficio sostenido
de reduccin de riesgo multifactorial.
CONTROL GLICMICO
Tratar de lograr la glucemia normal o casi normal con un objetivo A1C de <7
por ciento. Metas ms riguroso (es decir, un A1C normal, <6,5 por ciento)
se pueden considerar en pacientes individuales. Los objetivos del
tratamiento menos estrictos (por ejemplo, <8 por ciento) puede ser
apropiado para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa,
los pacientes con esperanza de vida limitada, los adultos mayores y las
personas con condiciones comrbidas. (Ver "Tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 en el paciente de edad avanzada", seccin en 'objetivos
glucmicos' y "control glucmico y las complicaciones vasculares en
diabetes mellitus tipo 2", seccin en 'objetivos glucmicos' ).
modificacin de la dieta
Ejercicio
Reduccin de peso
Las opciones teraputicas para los pacientes que no responden al tratamiento inicial
con intervencin del estilo de vida y la metformina son para aadir un segundo
agente oral o inyectable, incluyendo la insulina, o para cambiar a la insulina
( algoritmo 1 ). (Ver "Manejo de la hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus
tipo 2" y "La terapia con insulina en la diabetes mellitus tipo 2" .)
Pacientes diabticos tipo 2 a menudo necesitan grandes dosis diarias de insulina (>
65 unidades por da, y a menudo mucho ms) para conseguir un control glucmico
aceptable. La mayora de los pacientes con diabetes tipo 2 pueden ser tratados con
uno o dos inyecciones diarias, en contraste con los pacientes con diabetes tipo 1
para los que est indicada la terapia intensiva de insulina con mltiples inyecciones
diarias. (Ver "terapia de la insulina en diabetes mellitus tipo 2" y "terapia de
insulina en adultos con diabetes mellitus tipo 1" ).
El cribado del cncer - Algunos estudios han sugerido un mayor riesgo de cncer
en pacientes con diabetes, posiblemente relacionada con la obesidad coincide [ 53-
56 ]. Como ejemplos:
Los adultos con diabetes tipo 2 tambin tienen un mayor riesgo de mortalidad por
cncer. En una revisin sistemtica de los datos de pacientes individuales de 97
estudios prospectivos (820,900 pacientes), los adultos con diabetes en comparacin
con aquellos sin tenan un mayor riesgo de muerte por cncer (HR 1,25, IC del 95%
1.19 a 1.31) [ 20 ]. El mayor riesgo de muerte se asoci especficamente con el
cncer de hgado, pncreas, ovario, colorrectal, pulmn, vejiga y mama. Adems, el
riesgo relativo se redujo sustancialmente cuando los niveles de A1C se consideraron
en los anlisis multivariantes, consistente con un efecto directo de la hiperglucemia
sobre el riesgo de cncer.
Incluso cuando los pacientes estn alcanzando los objetivos para los componentes
individuales del cuidado de la diabetes, la proporcin de pacientes que son al
mismo tiempo en meta de todos los objetivos medidos es baja. En un estudio de
80.000 pacientes diabticos que reciben atencin en un sistema de VA, slo el 4 por
ciento eran simultneamente en meta ADA para A1C, colesterol LDL, y la presin
arterial, aunque las tasas de objetivos individuales Entre un 23 a 41 por ciento
[ 66 ].
Hay varias razones para la gran discrepancia entre lo que se debe hacer y lo que se
est haciendo:
Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este
tema. Le animamos a imprimir o correo electrnico estos temas a sus
pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una
variedad de temas mediante la bsqueda en informacin del paciente y la palabra
clave (s) de inters.)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Meta de A1C es <7 por ciento para la mayora de los pacientes; un control
ms estricto (A1C <6 por ciento) pueden estar indicados para pacientes
individuales con diabetes tipo 1 y durante el embarazo. (Ver "El
tratamiento mdico de tipo 1 y tipo 2 diabetes mellitus en mujeres
embarazadas", seccin en 'valores de glucosa en sangre de destino' .)
Un mayor A1C objetivo (por ejemplo, <8 por ciento) puede ser preferible
para algn tipo 2 pacientes con comorbilidades o con una vida til
prevista, debido a la edad avanzada u otros factores, esto es demasiado
breve para beneficiarse de los efectos de la terapia intensiva sobre las
complicaciones a largo plazo. (Ver'Seguimiento y A1C objetivo' arriba
y "control glucmico y las complicaciones vasculares en diabetes mellitus
tipo 1" y "control glucmico y las complicaciones vasculares en diabetes
mellitus tipo 2" ).