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Pasaporte 091718749
DI; DNI/NIF; NIE o PASAPORTE_________________________________
Venezolana
Estados Unidos Washington D.C
NACIONALIDAD___COLOMBIA___ DOMICILIO_____________________________TELF _____________
10
En Bucaramanga, a los _____das 02
del mes _______del 2017
ao _________
Firma _____________________________
C.C Pasaporte 091718749