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Enfermedad de Alzheimer
Especialidad Neurologa
CIAP-2 P70
OMIM 104300
DiseasesDB 490
MedlinePlus 000760
eMedicine neuro/13
MeSH D000544
Sinnimos
Enfermedad de Alzheimer (EA)
Alzhimer
Aviso mdico
1Historia
2Epidemiologa
3Etiologa
o 3.1Hiptesis colinrgica
o 3.4Otras hiptesis
4Patogenia
o 4.1Neuropatologa
o 4.2Bioqumica
o 4.3Patologa
o 4.4Gentica
5Cuadro clnico
o 5.1Predemencia
o 5.2Demencia inicial
o 5.3Demencia moderada
o 5.4Demencia avanzada
6Diagnstico
o 6.1Criterios de diagnstico
o 6.2Herramientas de diagnstico
7Tratamiento
o 7.1Tratamientos farmacolgicos
o 7.2Tratamientos no farmacolgicos
o 7.3Intervencin psicosocial
o 7.4Cuidados
7.5.1Vacunas
7.5.2Ultrasonido
7.5.3Clulas madre
7.5.4Marcapasos cerebral
8Prevencin
9Vase tambin
10Referencias
11Enlaces externos
Historia[editar]
Mdicos griegos y romanos asociaron a la vejez con la demencia. 7 Pero no fue hasta 1901
cuando el psiquiatra alemn '''Alois Alzheimer''' identific el primer caso de lo que se
conoce hoy como enfermedad de Alzheimer, en una mujer de cincuenta aos de edad,
esta mujer se llamaba Auguste Deter. El investigador hizo seguimiento de su paciente
hasta su muerte en 1906,fue entonces cuando pudo observar el cerebro. Despus de este
momento fue cuando por primera vez se report el caso pblicamente. 22
Uno de los primeros sntomas de una mujer de 51 aos fue un fuerte sentimiento de celos hacia su
marido. Pronto mostr progresivos fallos de memoria, no poda encontrar el camino a casa,
arrastraba objetos sin sentido, se esconda o a veces pensaba que otras personas queran matarla,
de forma que empezaba a gritar. Durante su internamiento, sus gestos mostraban una completa
impotencia. Estaba desorientada en tiempo y espacio. De cuando en cuando deca que no entenda
nada, que se senta confusa y totalmente perdida. A veces consideraba la llegada del mdico como
la visita de un oficial y peda perdn por no haber acabado su trabajo, mientras que otras veces
comenzaba a gritar por temor a que el mdico quisiera operarla. En ocasiones lo despeda
completamente indignada, chillando frases que indicaban su temor a que el mdico quisiera herir su
honor. De vez en cuando estaba completamente delirante, arrastrando las mantas de un lado a otro,
llamando a su marido y a su hija, y con aspecto de tener alucinaciones auditivas. Con frecuencia
gritaba durante horas y con una voz horrible. La regresin mental avanz gradualmente. Tras cuatro
aos y medio de enfermedad, la paciente falleci. Al final estaba completamente aptica y confinada
a la cama, donde adoptaba una posicin fetal.
Extractos del texto de Alois Alzheimer, 190722 23 24
Durante los siguientes cinco aos, la literatura mdica report al menos once casos
similares, algunos de ellos utilizando ya el trmino enfermedad de Alzheimer. 7 La
enfermedad fue categorizada por primera vez por Emil Kraepelin despus de la supresin
de algunos elementos clnicos concomitantes como delirios y alucinaciones, as como
caractersticas histolgicas irrelevantes para la enfermedad, como los cambios
arteriosclerticos, los cuales figuraban en el informe original sobre Auguste D.25 En la
octava edicin de su libro de texto de Psiquiatra, publicado en 1910, incluy a la
enfermedad de Alzheimer, denominada tambin por Kraepelin demencia presenil, como
un subtipo de demencia senil.26
Durante la mayor parte del siglo XX, el diagnstico del alzheimer era reservado para las
personas entre las edades de 45 y 65 aos con sntomas de demencia. La terminologa ha
cambiado desde 1977, cuando, en una conferencia sobre alzheimer, se lleg a la
conclusin de que las manifestaciones clnicas y patolgicas de la demencia presenil y
senil eran casi idnticas, aunque los autores tambin agregaron que ello no descartaba la
posibilidad de que tuviesen causas diferentes.27 Esto, a la larga, conllev a que se haga el
diagnstico del alzheimer independientemente de la edad.28 El trmino demencia senil del
tipo Alzheimer fue empleado durante un tiempo para describir el trastorno en aquellos
mayores de 65 aos, mientras que la enfermedad clsica de Alzheimer se reservaba para
los de edades menores. Finalmente, el trmino enfermedad de Alzheimer fue aprobado
oficialmente en la nomenclatura mdica para describir a individuos de todas las edades
con un patrn de sntomas: caracterstica, curso de la enfermedad y neuropatologa
comunes.29
Epidemiologa[editar]
Tasas de incidencia del alzheimer despus de los 65 aos de edad 30
Incidencia
(nuevos casos)
Edad
por cada mil
personas
6569 3
7074 6
7579 9
8084 23
8589 40
90 69
La incidencia en estudios de cohortes muestra tasas entre 10 y 15 nuevos casos cada mil
personas al ao para la aparicin de cualquier forma de demencia y entre 5 a 8 para la
aparicin del alzheimer.30 31 Es decir, la mitad de todos los casos nuevos de demencia cada
ao son pacientes con alzheimer. Tambin hay diferencias de incidencia dependiendo
del sexo, ya que se aprecia un riesgo mayor de padecer la enfermedad en las mujeres, en
particular entre la poblacin mayor de 85 aos.31 32
La prevalencia es el porcentaje de una poblacin dada con una enfermedad. La edad
avanzada es el principal factor de riesgo para sufrir alzheimer: mayor frecuencia a mayor
edad. En los Estados Unidos, la prevalencia del alzheimer fue de un 1,6 % en el ao 2000,
tanto en la poblacin general como en la comprendida entre los 65 y 74 aos. Se apreci
un aumento del 19 % en el grupo de los 75-84 aos y del 42 % en el mayor de 84 aos de
edad;33 sin embargo, las tasas de prevalencia en las regiones menos desarrolladas del
mundo son inferiores.34 La Organizacin Mundial de la Salud estim que en 2005 el
0,379 % de las personas a nivel mundial tenan demencia y que la prevalencia aumentara
a un 0,441 % en 2015 y a un 0,556 % en 2030.35 Por otro lado, para el ao 2010 la
Alzheimer's Disease International ha estimado una prevalencia de demencia del 4,7 % a
nivel mundial para personas con 60 aos o ms,36 representando por cierto cifras al alza
respecto a varios estudios publicados con anterioridad (10 % superiores a las estimadas
para The Lancet en 2005).34 Otro estudio estim que en el ao 2006, un 0,4 % de la
poblacin mundial (entre 0,170,89 %; valor absoluto aproximadamente 26,6 millones con
un rango entre 11,459,4 millones) se vio afectada por alzhimer y que la prevalencia
triplicara para el ao 2050.37
En 2015 la Primera Conferencia Ministerial de la OMS sobre la Accin Mundial contra la
Demencia. estim en 47.5 millones el nmero de casos en el mundo. 38
Etiologa[editar]
Las causas del alzheimer no han sido descubiertas completamente. Existen tres
principales hiptesis para explicar el fenmeno: el dficit de la acetilcolina, la acumulacin
de amiloide o tau y los trastornos metablicos.
Hiptesis colinrgica[editar]
La ms antigua de ellas, y en la que se basan la mayora de los tratamientos disponibles
en el presente, es la hiptesis colinrgica, la cual sugiere que el alzheimer se debe a una
reduccin en la sntesis del neurotransmisor acetilcolina. Esta hiptesis no ha mantenido
apoyo global por razn de que los medicamentos que tratan una deficiencia colinrgica
tienen reducida efectividad en la prevencin o cura del alzheimer, aunque se ha propuesto
que los efectos de la acetilcolina dan inicio a una acumulacin a tan grandes escalas que
conlleva a la neuroinflamacin generalizada que deja de ser tratable simplemente
promoviendo la sntesis del neurotransmisor.39 40
Hiptesis de la protenas -amiloide y tau[editar]
Otra hiptesis propuesta en 1991,41 se ha relacionado con el acumulo anmalo de
la protena beta-amiloide (tambin llamada amiloide A) y tau en el cerebro de los
pacientes con alzheimer.42 En una minora de pacientes, la enfermedad se produce por la
aparicin de mutaciones en los genes PSEN1, PSEN2 y en el gen de la APP, localizado en
el cromosoma 21. En este ltimo caso la enfermedad aparece clsicamente en personas
con el sndrome de Down (trisoma en el cromosoma 21), casi universalmente en los 40
aos de vida y se transmite de padres a hijos (por lo que existen, habitualmente,
antecedentes familiares de alzheimer en los pacientes que desarrollan la enfermedad en
edades precoces). Esa relacin en el cromosoma 21, y la tan elevada frecuencia de
aparicin de la enfermedad en las trisomas de ese cromosoma, hacen que la teora sea
muy evidente.43 44
Para poder hablar de las presenilinas, debemos recordar que el alzheimer est
caracterizado por depsitos amiloideos en el cerebro (como apoya la segunda teora de
este artculo).45 Su componente principal es el pptido beta-amiloide de 42 aminocidos
(A42), en cuyo proceso de produccin es fundamental la participacin de la -secretasa,
la cual depende a su vez de las presenilinas (PSEN).46
De esta manera se instituye un nuevo grupo de molculas implicadas en la gnesis de la
enfermedad del Alzheimer y fundamental para su comprensin. Adems son de notable
actualidad debido a que su descubrimiento es relativamente reciente y a las posibilidades
que ofrecen como dianas teraputicas.47 Para comprender qu son estas molculas,
debemos sealar que se trata de un grupo de sustancias peptdicas producidas
principalmente en el cerebro.48 47 Hay dos tipos, PSEN 1 y PSEN 2, con una estructura
similar. La funcin principal que desempean ambas PSEN consiste en el procesamiento
proteoltico de numerosas protenas de membrana de tipo 1, entre ellas la APP, formando
parte de la secretasa; de ah la importancia de las PSEN en la enfermedad de Alzheimer,
ya que a travs de la regulacin de la secretasa determinan la forma de A que se
genera y por tanto su acumulacin en el tejido cerebral.49 46 50 El alzheimer de inicio
temprano se ha relacionado con mutaciones en el cromosoma 21, que contiene el gen de
la PPA, y los cromosomas 14 y 1, que codifican para PSEN1 y PSEN2, respectivamente.
Estas mutaciones tienen como resultado, entre otros efectos, el aumento de la
concentracin de A. Mientras que el alzheimer de inicio tardo se relaciona con
mutaciones en el gen de la apolipoproteina E.45 51 El gen que codifica la PSEN1, del que se
conocen 177 mutaciones distintas, es el responsable de la aparicin del alzheimer de inicio
tan temprano como a los 23 aos. La mutacin de la PSEN2 es la causante de menos del
1% de los casos de alzheimer autosmicos dominantes, influyendo ms en estos
portadores los factores ambientales.52 53 54 55 La revisin de diferentes artculos nos ha
conducido a la conclusin de que existe una relacin entre las PSEN y el alzheimer.
Actualmente el avance en las tcnicas de secuenciacin del genoma ha aportado gran
cantidad de informacin sobre las PSEN, su funcin, la localizacin en nuestros genes, la
implicacin de stas en la formacin de A, etc. No obstante, hoy da an se observan
lagunas en cuanto a los mecanismos moleculares en los que estn implicadas las PSEN.
Otro gran factor de riesgo gentico es la presencia del gen de la APOE4 (apolipoprotena
relacionada con la hiperlipoproteinemia y la hipercolesterolemia familiar), el cual tiende a
producir una acumulacin amiloide en el cerebro antes de que aparezcan los primeros
sntomas del alzheimer. Por ende, la deposicin del amiloide A tiende a preceder la
clnica del alzheimer.56 Otras evidencias parten de los hallazgos en ratones genticamente
modificados, los cuales slo expresan un gen humano mutado, el de la APP, el cual
invariablemente les causa el desarrollo de placas amiloides fibrilares. 57 Se descubri
una vacuna experimental que causaba la eliminacin de estas placas pero no tena efecto
sobre la demencia.58
Los depsitos de las placas no tienen correlacin con la prdida neuronal. 59 Esta
observacin apoya la hiptesis tau, la cual defiende que es esta protena la que da inicio a
la cascada de trastornos de la enfermedad de Alzheimer.42 De acuerdo a este modelo, las
tau hiperfosforiladas adoptan formas anmalas, distribuyndose en largas hileras.
Eventualmente forman ovillos de neurofibrillas dentro de los cuerpos de las clulas
nerviosas.60 Cuando esto ocurre, los microtbulos se desintegran, colapsando el sistema
de transporte de la neurona. Ello puede dar inicio a las primeras disfunciones en la
comunicacin bioqumica entre una neurona y la otra y conllevar la muerte de estas
clulas.61
Hiptesis de los trastornos metablicos[editar]
Algunas investigaciones recientes han relacionado la demencia,62 incluyendo la
enfermedad de Alzheimer,63 con desrdenes metablicos,64 particularmente con
la hiperglicemia y la resistencia a la insulina. La expresin de receptores de la insulina ha
sido demostrada en las neuronas del sistema nervioso central, preferentemente en las
del hipocampo. En estas neuronas, cuando la insulina se une a su receptor celular, se
promueve la activacin de cascadas de sealizacin intracelular que conducen al cambio
de la expresin de los genes relacionados con los procesos de plasticidad sinptica y de
las enzimas relacionadas con el despeje de la misma insulina y del beta-amiloide. Estas
enzimas degradantes de insulina promueven la disminucin de la toxicidad debida al
amiloide en modelos animales.
En esencia, Alzheimer puede ser considerado como una forma de diabetes de cerebro que
tiene elementos tanto de resistencia a la insulina como de deficiencia de insulina. Para
consolidar este concepto, se ha propuesto que Alzheimer sea conocida como "diabetes
tipo 3".65 El Alzheimer est asociado con una progresiva resistencia a la insulina cerebral
en ausencia de DM2, de resistencia a la insulina perifrica o de obesidad. Estudios post
mortem demostraron que molecularmente, bioqumicamente as como la transduccin de
seales anormales en el Alzheimer eran virtualmente idnticas a lo que ocurra en la
diabetes mellitus tipo I y II. Al administrar localmente drogas prodiabticas, como la
streptozotocina, estas generan dao cognitivo, con deficiencia espacial y de memoria as
como neurodegeneracin tpica de Alzheimer, pero no generan diabetes mellitus. 66
Otras hiptesis[editar]
A pesar de la polmica existente en torno al papel que tiene el aluminio como factor de
riesgo para la enfermedad de Alzheimer, en los ltimos aos los estudios cientficos han
revelado que este metal podra estar relacionado con el desarrollo de la enfermedad. Los
resultados muestran que el aluminio se asocia a varios procesos neurofisiolgicos que
provocan la caracterstica degeneracin del Alzheimer.67 68 Sin embargo, algunas personas
que han estado crnicamente expuestas al aluminio, a travs de alimentos o agua, no han
mostrado ningn sntoma de la enfermedad. La probable explicacin es que su intestino
mantiene la funcin de barrera protectora, que evita el paso de sustancias txicas a la
sangre y las consecuentes reacciones.67
Patogenia[editar]
Patologa[editar]
En la enfermedad de Alzheimer, los cambios en la protena tau producen la desintegracin de los
microtbulos en las clulas cerebrales.
Cuadro clnico[editar]
Predemencia[editar]
Los primeros sntomas se confunden, con frecuencia, con la vejez o estrs en el
paciente.8 Una evaluacin neuropsicolgica detallada es capaz de revelar leves
dificultades cognitivas hasta 8 aos antes de que la persona cumpla los criterios de
diagnstico.86 Estos signos precoces pueden tener un efecto sobre las actividades de la
vida diaria.87La deficiencia ms notable es la prdida de memoria, manifestada como la
dificultad de recordar hechos recientemente aprendidos y una inhabilidad para adquirir
nueva informacin.88 89 90 Dificultades leves en las funciones ejecutivas atencin,
planificacin, flexibilidad y razonamiento abstracto o trastornos en la memoria
semntica el recordar el significado de las cosas y la interrelacin entre los conceptos
pueden tambin ser sntomas en las fases iniciales del alzheimer.91 92 Puede
aparecer apata, siendo uno de los sntomas neuropsiquitricos persistentes a lo largo de
la enfermedad.93 94 95 La fase preclnica de la enfermedad es denominada por
algunos deterioro cognitivo leve,96 pero an existe debate sobre si el trmino corresponde
a una entidad diagnstica independiente o si, efectivamente, es la primera etapa de la
enfermedad.97
Demencia inicial[editar]
Los sntomas en esta fase inicial van desde una simple e insignificante, pero a veces
recurrente, prdida de memoria (como la dificultad en orientarse uno mismo en lugares
como calles al estar conduciendo el automvil), hasta una constante y ms persuasiva
prdida de la memoria conocida como memoria a corto plazo, presentando dificultades al
interactuar en reas de ndole familiar como el vecindario donde el individuo habita.
Adems de la recurrente prdida de la memoria, una pequea porcin de los pacientes
presenta dificultades para el lenguaje, el reconocimiento de las percepciones agnosia
o en la ejecucin de movimientos apraxia con mayor prominencia que los trastornos
de la memoria.98 El alzheimer no afecta las capacidades de la memoria de la misma forma.
La memoria a largo plazo o memorias episdicas, as como la memoria semntica o de los
hechos aprendidos y la memoria implcita, que es la memoria del cuerpo sobre cmo
realizar las acciones (tales como sostener el tenedor para comer), se afectan en menor
grado que las capacidades para aprender nuevos hechos o el crear nuevos recuerdos. 99 100
Los problemas del lenguaje se caracterizan, principalmente, por reduccin
del vocabulario y disminucin en la fluidez de las palabras, lo que conlleva a un
empobrecimiento general del lenguaje hablado y escrito. El paciente con alzheimer suele
ser capaz de comunicar adecuadamente las ideas bsicas. 101 102 103 Tambin aparece
torpeza al realizar tareas motoras finas, tales como escribir, dibujar o vestirse, as como
ciertas dificultades de coordinacin y de planificacin. 104 El paciente mantiene su
autonoma y slo necesita supervisin cuando se trata de tareas complejas. 98
En esta etapa es frecuente que la persona se desoriente en la calle y llegue a perderse,
por lo que se recomienda tomar precauciones:
Avisando a los que conocen la situacin, para que alerten a la familia en caso de
encontrar deambulando al enfermo de alzheimer.
Usando un localizador GPS para personas con alzheimer, con el que la familia
siempre pueda saber dnde est. Existen localizadores por teleasistencia, en los que
el cuidador debe de llamar a una teleoperadora para saber la ubicacin del enfermo
que lleva el dispositivo, y localizadores directos, en los que el cuidador tiene un
receptor con el que, pulsando un botn, ve en la pantalla un mapa y la posicin exacta
de la persona enferma.
Demencia moderada[editar]
Conforme avanza la enfermedad, los pacientes pueden realizar tareas con cierta
independencia (como usar el bao), pero requerirn asistencia para tareas ms complejas
(p. ej. ir al banco, pagar cuentas, etc.).98 Paulatinamente llega la prdida de aptitudes,
como las de reconocer objetos y personas. Adems, pueden manifestarse cambios de
conducta como, por ejemplo, arranques violentos incluso en personas que jams han
presentado este tipo de comportamiento.
Los problemas del lenguaje son cada vez ms evidentes debido a una inhabilidad para
recordar el vocabulario, lo que produce frecuentes sustituciones de palabras errneas, una
condicin llamada parafasia. Las capacidades para leer y escribir empeoran
progresivamente.101 105 Las secuencias motoras complejas se vuelven menos coordinadas,
reduciendo la habilidad de la persona para hacer sus actividades rutinarias. 106 Durante esta
fase, tambin empeoran los trastornos de la memoria y el paciente empieza a dejar de
reconocer a sus familiares y seres ms cercanos.107 La memoria a largo plazo, que hasta
ese momento permaneca intacta, se deteriora.108
El paciente con alzhimer no muere por la enfermedad, sino por infecciones secundarias, como una
llaga de presin o lcera de decbito, lesiones que se producen cuando una persona permanece en
una sola posicin por mucho tiempo.109
Diagnstico[editar]
Tomografa del cerebro de un paciente con alzhimer mostrando prdida de la funcin en el lbulo
temporal.
Tratamiento[editar]
Actualmente la enfermedad de Alzheimer es incurable y terminal.
El tratamiento del Alzheimer se sustenta en dos pilares complementarios: el tratamiento no
farmacolgico y el tratamiento farmacolgico. 139 Las intervenciones psicosociales se usan
conjuntamente con el tratamiento farmacolgico.
Tratamientos farmacolgicos[editar]
Se ha probado la eficacia de frmacos anticolinestersicos que tienen una accin
inhibidora de la colinesterasa, la enzima encargada de descomponer la acetilcolina
(neurotransmisor que falta en la enfermedad de Alzheimer y que incide sustancialmente en
la memoria y otras funciones cognitivas). Se han incorporado al tratamiento de la
enfermedad nuevos frmacos que intervienen en la regulacin de la
neurotransmisin glutaminrgica. Con todo esto se ha mejorado el comportamiento del
enfermo en cuanto a la apata, la iniciativa, la capacidad funcional y las alucinaciones,
mejorando su calidad de vida. Sin embargo, es preciso remarcar que en la actualidad
(2008) la mejora obtenida con dichos frmacos es discreta, es decir, no se ha conseguido
alterar el curso de la demencia subyacente.
El primer frmaco anticolinestersico comercializado fue la tacrina, que hoy ha dejado de
emplearse por su hepatotoxicidad. En 2008, en Europa y Norteamrica existan 4 frmacos
disponibles, tres de ellos son inhibidores de la
acetilcolinesterasa: donepezilo (comercializado
como Aricept),140 rivastigmina (comercializado como Exelon o Prometax)141 incluyendo el
parche de Exelon,142 y galantamina (comercializado como Reminyl).143 Los tres presentan
un perfil de eficacia similar con parecidos efectos secundarios. Estos ltimos suelen ser
alteraciones gastrointestinales, anorexia y trastornos del ritmo cardaco. El cuarto
medicamento es un antagonista de los receptores NMDA, la memantina. Ninguno de los
cuatro se indica para retardar o detener el progreso de la enfermedad.
La reduccin en la actividad de las neuronas colinrgicas es una de las caractersticas
reconocidas de la enfermedad de Alzheimer.144 Los inhibidores de la acetilcolinesterasa se
emplean para reducir la tasa de degradacin de la acetilcolina, manteniendo as
concentraciones adecuadas del neurotransmisor en el cerebro y deteniendo su prdida
causada por la muerte de las neuronas colinrgicas.145 Existen evidencias de que estos
medicamentos tienen eficacia en las etapas leves y moderadas de la
enfermedad,146aunque un poco menos de que sean tiles en la fase avanzada. Slo el
donepezilo se ha aprobado para este estado de la demencia.147 El uso de
estos frmacos en los trastornos cognitivos leves no ha mostrado ser capaz de retardar la
aparicin del alzhimer.148 Los efectos adversos ms comunes incluyen nuseas y vmitos,
ambos ligados al exceso colinrgico que de ellos deriva. Estos efectos aparecen entre un
10 y un 20% aproximadamente de los tratados y tienen severidad leve a moderada. Entre
los efectos secundarios menos frecuentes figuran calambres musculares, disminucin de
la frecuencia cardaca, disminucin del apetito y del peso corporal y un incremento en la
produccin de jugo gstrico.149
La memantina es un frmaco con un mecanismo de accin diferente, 150 que est indicado
en las fases moderadas y avanzadas de la enfermedad. Su mecanismo de accin terico
se basa en antagonizar los receptores NMDA glutaminrgicos, usado en un principio como
un agente antigripal.151 El glutamato es un neurotransmisor excitatorio del sistema nervioso
central. Al parecer, un exceso de estimulacin glutaminrgica podra producir o inducir una
serie de reacciones intraneuronales de carcter txico, causando la muerte celular por un
proceso llamado excitotoxicidad, que consiste en una sobreestimulacin de los receptores
del glutamato. Esta excitotoxicidad no slo ocurre en pacientes con alzheimer, sino
tambin en otras enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Parkinson y
la esclerosis mltiple.151 Los ensayos clnicos han demostrado una eficacia moderada en
estos pacientes y un perfil de efectos secundarios aceptable. En 2005 se aprob tambin
su indicacin en fases moderadas de la enfermedad, pero los efectos en las fases iniciales
son an desconocidos.152 Los efectos adversos de la memantina son infrecuentes y leves e
incluyen alucinaciones, confusin, mareos, dolor de cabeza y fatiga.153 La combinacin de
memantina y donepezilo ha mostrado ser estadsticamente significativa pero
marginalmente exitosa desde el punto de vista clnico. 154
Adems existen frmacos que mejoran algunos de los sntomas que produce esta
enfermedad, entre los que se encuentran ansiolticos, hipnticos, neurolpticos y
antidepresivos. Los frmacos antipsicticos se indican para reducir la agresin y
la psicosis en pacientes con alzhimer que tienen problemas de conducta, pero se usan
con moderacin y no de forma rutinaria por razn de los serios efectos secundarios, como
eventos cerebrovasculares, trastornos extrapiramidales y una reduccin cognitiva. 155
Tratamientos no farmacolgicos[editar]
Retrasar el avance del alzheimer[editar]
El avance de la enfermedad puede ser ms rpido o ms lento en funcin del entorno de la
persona con alzheimer. No es una situacin fcil y la familia tendr que hacer grandes
esfuerzos para ofrecerle a la persona con alzheimer un entorno lo ms favorable posible.
Aceleradores de la enfermedad. Se consideran aceleradores las siguientes situaciones:
Estrs familiar. Cambios bruscos en las rutinas diarias. Cambio a un domicilio nuevo y
desconocido (como son las residencias de mayores).
-(falta cita) Retardadores de la enfermedad. Se consideran retardadores las situaciones
nombradas a continuacin: Ambiente familiar feliz. Hacer ejercicio. Socializar con los
amigos u otras personas.
Intervencin psicosocial[editar]
Artculo principal: Rehabilitacin psicosocial
Clulas madre[editar]
Otra de las reas de investigacin es la medicina regenerativa. Se trata de inyectar en el
cerebro del paciente clulas madre embrionarias o adultas para intentar detener el
deterioro cognitivo. Ya se han hecho experimentos en humanos con resultados positivos.
[cita requerida]
Marcapasos cerebral[editar]
La estimulacin cerebral intenta normalizar la actividad, con un dispositivo llamado
neuroestimulador, similar a un marcapasos cardaco. El dispositivo forma parte de un
tratamiento llamado estimulacin cerebral profunda (ECP), que involucra la liberacin de
impulsos elctricos para regular la actividad cerebral. La investigacin, llevada a cabo en la
Escuela de Medicina Johns Hopkins, forma parte de un proyecto ms amplio iniciado en
Canad, donde ya se implant el marcapasos a seis pacientes con la enfermedad. El
tratamiento logr que los pacientes -todos con formas moderadas de alzheimer- mostraran
un incremento en la actividad neuronal durante 13 meses.
La terapia de estimulacin cerebral profunda se ha utilizado con personas que sufren la
enfermedad de Parkinson. Ahora, la terapia podra ser una alternativa para revertir el
deterioro cognitivo de las personas con alzheimer. Esta neurociruga funcional, busca
reparar, modular o corregir un dficit en un sistema o red neurolgica determinada. Lo que
ocurre con el alzheimer es que se altera la qumica cerebral y esto conduce a una
actividad elctrica anormal que puede expresarse en temblores, deterioro cognitivo o
trastornos psiquitricos. La aplicacin para el alzheimer todava est en sus primeras
etapas.181
Prevencin[editar]
Ciertas actividades intelectuales, tales como el jugar ajedrez, as como las interacciones sociales
regulares, han sido asociadas en estudios epidemiolgicos con un reducido riesgo de contraer la
enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, no se ha encontrado an una relacin causal.
Los estudios globales sobre las diferentes medidas que se pueden tomar para prevenir o
retardar la aparicin de la enfermedad de Alzheimer han tenido resultados contradictorios y
no se ha comprobado an una relacin causal entre los factores de riesgo y la
enfermedad, ni se han atribuido a efectos secundarios especficos. Por el momento, no
parece haber medidas definitivas para prevenir la aparicin del alzheimer.182
Varios estudios epidemiolgicos han propuesto diversas relaciones entre ciertos factores
modificables, tales como la dieta, los riesgos cardiovasculares, productos farmacuticos o
las actividades intelectuales entre otros, y la probabilidad de que en una poblacin
aparezca el alzhimer. Por ahora se necesitan ms investigaciones y ensayos clnicos
para comprobar si estos factores ayudan a prevenirla.183
Los componentes de una dieta mediterrnea, que comprende frutas y vegetales,
pan, cebada y otros cereales, aceite de oliva, pescados y vino tinto, pueden reducir de
manera individual o colectiva el riesgo y el curso de la enfermedad de
Alzheimer.184 Varias vitaminas, tales como la vitamina B12, B3, C o el cido flico, parecen
estar relacionadas con una reduccin del riesgo de alzheimer.185Sin embargo, otros
estudios han indicado que no tienen un efecto significativo en el desarrollo o el curso de la
enfermedad, adems de que pueden causar efectos secundarios importantes. 186
La curcumina del curry ha mostrado en estudios del 2001 y 2007 cierta eficacia en la
prevencin de dao cerebral en modelos de ratn.187
Similares propiedades se comunicaron en 2010 y 2012 para ensayos en ratones de
la Withania somnifera (ashwagandha, ginseng indio).188 189
A pesar de que los riesgos cardiovasculares, como la hipercolesterolemia, hipertensin
arterial, la diabetes y el tabaquismo, estn asociados a un mayor riesgo de desarrollo y
progresin del alzheimer,190 191 las estatinas, que son medicamentos que disminuyen la
concentracin de colesterol en el plasma sanguneo, no han sido efectivas en la
prevencin o mejoramiento del alzheimer.192 193 Sin embargo, en algunos individuos, el uso
a largo plazo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) est vinculado con una
reduccin de la probabilidad de padecerla.194 Otros frmacos y terapias, como el
reemplazo de hormonas en las mujeres, han dejado de ser aconsejadas como medidas
preventivas del alzheimer.195 196 Se incluye tambin un reporte en 2007 que concluy la
falta de evidencias significativas y la presencia de inconsistencias en el uso de ginkgo
biloba para mejorar los trastornos cognitivos.197
Hay diferentes actividades intelectuales, como el jugar ajedrez, Go, la lectura, el
completar crucigramas o las interacciones sociales frecuentes, que parecen retardar la
aparicin y reducir la gravedad del alzheimer.198 199 El hablar varios idiomas tambin parece
estar vinculado a la aparicin tarda de la enfermedad. 200
Otros estudios han demostrado que hay un aumento en el riesgo de la aparicin del
alzheimer con la exposicin a campos magnticos,201 202 la ingestin de metales, en
particular de aluminio,203 204 o la exposicin a ciertos solventes.205 La calidad de algunos de
estos estudios ha sido criticada,206 y otros estudios han concluido que no hay una relacin
entre estos factores ambientales y la aparicin del alzhimer.207 208 209 210
Enfermedad de Parkinson
(Redirigido desde Parkinson)
Enfermedad de Parkinson
Especialidad Neurologa
CIE-10 G20, F02.3
CIE-9 332.0
CIAP-2 N87
OMIM 168600
DiseasesDB 9651
MedlinePlus 000755
eMedicine neuro/304
Sinnimos
IDAT
Aviso mdico
ndice
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1Epidemiologa
o 1.1Mortalidad
2Caractersticas clnicas
3Manifestaciones motoras
o 3.1Caractersticas no motoras
o 3.2Efectos secundarios
4Etiologa
5Diagnstico
6Evolucin
7Tratamientos
o 7.1Tratamiento farmacolgico
7.1.1Levodopa
7.1.2Agonistas dopaminrgicos
o 7.2Tratamiento quirrgico
7.2.2Trasplante nervioso
o 7.3Tratamiento rehabilitador
8Prevencin
9Investigacin
10Notas
11Referencias
12Vase tambin
13Bibliografa
14Bibliografa complementaria
15Enlaces externos
Epidemiologa[editar]
El consumo de agua proveniente de pozos podra ser una de las razones por las que existe una
mayor prevalencia de EP en el mbito rural.7
Globalmente, la incidencia anual de EP es de dieciocho nuevos casos por cada cien mil
habitantes, pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la
prevalencia de la enfermedad en la poblacin sea cuantitativamente mayor que la
incidencia, registrndose unos ciento sesenta y cuatro casos por cada cien mil habitantes.
Segn los estudios auspiciados por el grupo de estudio del Europarkinson, la prevalencia
de EP en el continente europeo es de 1,43% en las personas que superan los sesenta
aos de edad, aunque se han hecho estimaciones en estados como Espaa o Reino
Unido, que exponen que cerca de ciento veinte mil habitantes se ven afectados por esta
enfermedad en sendos pases. En Amrica del Norte la cifra se dispara hasta el milln de
pacientes aquejados de EP, estando afectada un 1% de la poblacin que supera los 65
aos.
En edades tempranas, concretamente antes de los cuarenta aos, la EP es excepcional y
su prevalencia es menor del 1/100000. La incidencia de esta enfermedad empieza a
aumentar a partir de los cincuenta aos y no se estabiliza hasta los ochenta, si bien este
hecho puede ser resultado de un sesgo de seleccin.
Varios estudios han puesto al descubierto una prevalencia acentuada de EP en el medio
rural, especialmente entre los varones. Esto puede deberse a que la vida en el campo
incluye en algunas ocasiones, diferentes exposiciones ambientales de riesgo, como
contaminacin en el agua de los pozos, uso de pesticidas e insecticidas. 7
Mortalidad[editar]
Los estudios sobre la mortalidad en la EP se encuentran limitados por la escasez de
precisin de los certificados de defuncin, as como por la confusin diagnstica entre el
prkinson idioptico y otros tipos de trastornos neurodegenerativos. Con todo ello, puede
establecerse que las tasas de mortalidad por EP son bajas para cualquier estrato de edad
y que la edad de la muerte de los pacientes ha ido desplazndose hasta edades ms
avanzadas, por un progresivo aumento de la esperanza de vida. Adems, todo parece
indicar que el tratamiento con levodopa reduce el riesgo de muerte de los pacientes,
especialmente durante los primeros aos de la enfermedad. De hecho, y en efecto la
mortalidad estandarizada de la EP se situaba en 2,9 antes de haberse producido la
introduccin de la levodopa, pues tras la aparicin del frmaco la cifra experiment un
colosal descenso que la dej en 1,3, proporcionndole a los pacientes una esperanza de
vida que rozaba la normalidad. Sin embargo, una revisin sistemtica del efecto de
levodopa en el cambio de la esperanza de vida demostr que la mejora que se haba
producido a consecuencia del tratamiento farmacolgico era menor, con una estimacin de
la mortalidad estandarizada de 2,1.Nota 1
Cuando se sobreviene la muerte en los pacientes aquejados de EP, esta suele ser debida
a una infeccin intercurrente, generalmente torcica, o a un traumatismo producido en
alguna de las cadas ocasionadas por la inestabilidad postural. Cabe destacar, que los
pacientes con EP tienen una menor probabilidad de fallecer a consecuencia de cncer o
de enfermedades cardiovasculares que la poblacin general. [cita requerida]
Caractersticas clnicas[editar]
El diagnstico puede realizarse en aquellos individuos que presenten al menos 2 de 4
signos cardinales:
Temblor en reposo.
Manifestaciones motoras[editar]
Bradicinesia.
Micrografa (estado en que la letra en manuscrita del paciente cada vez se hace
ms pequea e ilegible).
Hipofona.
Rigidez muscular.
Alteracin de la postura.
Inestabilidad postural.
No todos los sntomas aparecen en todos los pacientes y la evolucin y progresin de la
enfermedad es muy variable segn los casos.
El tipo de temblor que aparece en pacientes con enfermedad de Parkinson consiste en una
especie de agitacin que aparece cuando el paciente est en reposo pero que disminuye
cuando el paciente est realizando alguna actividad o durante el sueo.
La enfermedad puede aparecer con una ligera contraccin en la cual el temblor suele
afectar al brazo, la mano o los dedos conocido como movimiento de hacer
pldoras o movimiento de contar monedas que se caracteriza por un movimiento de
desplazamiento hacia adelante y atrs de los dedos pulgar e ndice. Los sntomas de
temblor afectan inicialmente un solo lado del cuerpo.
La prdida del equilibrio puede hacer que el paciente se caiga y producir lesiones. Esta
dificultad y la prdida de la capacidad de mantener la postura se ven afectadas
principalmente en la marcha, al girar y al permanecer de pie. Tambin al intentar
levantarse o al inclinarse adelante. Es por eso que se recomienda usar un andador o un
bastn.
La bradicinesia o lentitud en los movimientos hace que el paciente tenga que esforzar el
doble para realizar sus tareas cotidianas porque se ven afectados, sobre todo, los
movimientos de precisin como abrocharse los botones o escribir. Cuando la enfermedad
avanza puede tener dificultades para levantarse de la silla, darse vuelta en la cama y tiene
que caminar lentamente. Suele aparecer una congelacin durante un breve perodo de
tiempo cuando est caminando.
Como se trata de un trastorno progresivo los sntomas empeoran gradualmente con el
tiempo. En general los sntomas se ven agravados por el estrs y las situaciones
emocionales que causan ansiedad. la parte psicolgica es muy importante. Los sntomas
suelen mejorar con el descanso, el sueo y se utilizan tcnica de relajacin o cualquier
estrategia para controlar el estrs y la ansiedad.
Caractersticas no motoras[editar]
Depresin y ansiedad.
Apata9
Alteraciones cognitivas.
Etiologa[editar]
Actualmente se desconoce la causa exacta de la enfermedad de Parkinson, pero todo
parece indicar que se trata de una combinacin de ciertos factores ambientales, genticos,
el dao oxidativo11 y el proceso normal de envejecimiento,12 con un probable papel
fundamental de la conexin intestino-cerebro.13 Aunque los estudios epidemiolgicos
muestran que uno de los factores de riesgo de mayor preponderancia son los
antecedentes familiares, las teoras etiolgicas txico-ambientales han ido tomando cada
vez mayor importancia en desmedro de las teoras genticas.14
Evidencias actuales apoyan la hiptesis de que la enfermedad de Parkinson comienza en
el intestino y se propaga a travs de los sistemas nerviosos
simptico y parasimptico hasta la sustancia negra y el sistema nervioso central.13
Estudios realizados hasta la fecha han encontrado un riesgo superior de desarrollar la
enfermedad de Parkinson entre el personal expuesto profesionalmente a
ciertos plaguicidas, fundamentalmente insecticidas y herbicidas. Otros factores se han
relacionado con un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Parkinson, tales como el
consumo de agua de pozo, la agricultura y la vida rural, si bien no se ha podido determinar
si guardan relacin con la exposicin a los plaguicidas o si se trata de factores de riesgo
independientes.15
Diagnstico[editar]
El diagnstico de EP, que es generalmente clnico, puede llegar a revestir una gran
complejidad. Esta dificultad en la diagnosis es corriente que aparezca en los primeros
estadios de la enfermedad, cuando los sntomas que el paciente presenta pueden ser
atribuidos a otros trastornos. Consecuencia directa de este hecho es la elaboracin de
diagnsticos errneos.
Es importante dentro de la semiologa de la enfermedad de Parkinson, realizar un
exhaustivo interrogatorio para averiguar otras posibles causas que diferencien a la
enfermedad de Parkinson con otros posibles sndromes extrapiramidales, ya que de inicio
no existe una diferencia clara en el diagnstico por las caractersticas clnicas que son
compartidas por otros trastornos del movimiento.
No existe ninguna prueba de laboratorio o estudio radiolgico que permita diagnosticar la
enfermedad, aunque algunas empresas de diagnsticos genticos s que ofrecen test para
la secuenciacin de los genes SPARK1, SPARK2 y SPARK4 altamente relacionados con la
enfermedad, aunque la deteccin de mutaciones en estos genes no determina
terminantemente el futuro desarrollo de la enfermedad en el individuo. Este tipo de
pruebas estn dirigidas a familias con alta incidencia de la enfermedad de Parkinson y que
los enfermos en su gran mayora presentaran alguna mutacin concreta en alguno de
estos genes SPARK. En estos casos se podra secuenciar en alguno de sus
descendientes el gen en el cual se presenta la mutacin familiar, aunque aun as, la
existencia o no de la mutacin no asegura la presencia de la enfermedad. Con todo esto ni
siquiera es recomendable realizar este tipo de secuenciaciones si no se ha presentado
previamente ningn sntoma de la enfermedad, al ser una enfermedad grave y
actualmente sin cura, los pacientes rara vez prefieren no saber su futuro con respecto al
prkinson.
Tambin es frecuente que se realicen analticas sanguneas con el objetivo de descartar
otros posibles trastornos, como el hipotiroidismo (al igual que EP, conlleva una
ralentizacin en los movimientos), una disfuncin heptica o patologas autoinmunes. Por
otra parte, las tcnicas de imagen cerebral, como son la resonancia magntica, la
tomografa por emisin de positrones o la tomografa por emisin de fotn nico, son
eficaces a la hora de excluir otras dolencias que desencadenen sntomas parecidos a los
de EP, como un accidente cerebrovascular o un tumor cerebral.
Resulta habitual que los facultativos formulen preguntas al paciente con las que pretenden
dilucidar si este consumi alguna clase de estupefaciente o si estuvo expuesto a virus o
toxinas medioambientales, para as determinar si un factor especfico pudo haber sido la
causa de un parkinsonismo. Es objeto de observacin la actividad muscular del paciente
durante un periodo de tiempo, pues con el avance de la enfermedad los trastornos motores
especficos se vuelven ms evidentes.
Un indicativo diagnstico suele ser la prueba teraputica, que consiste en la aplicacin de
terapia farmacolgica con Levodopa (que es considerado el frmaco de eleccin en el
tratamiento de enfermedad de Parkinson) por al menos 30 das observando de cerca la
evolucin del paciente. Se considera prueba Positiva si responde radicalmente al
tratamiento con Levodopa y se considera negativa si no existe respuesta en absoluto. La
prueba teraputica con Levodopa suele ser confirmatoria si se sospecha la enfermedad;
sin embargo si la prueba resulta negativa el mdico tendr que seguir investigando otras
probables causas del trastorno o realizar estudios de mayor profundidad como los
marcadores genticos.16
Evolucin[editar]
La enfermedad de Parkinson se clasifica en estadios clnicos segn el grado de afectacin.
Tratamientos[editar]
El tratamiento de la enfermedad de Parkinson consiste en mejorar, o al menos mantener o
prolongar la funcionalidad del enfermo durante el mayor tiempo posible. En la actualidad,
el tratamiento puede ser de tres tipos (aunque son viables combinaciones): farmacolgico,
quirrgico y rehabilitador.
Tratamiento farmacolgico[editar]
La levodopa, un frmaco oral que combina con carbidopa o benseracida, logrndose con
esto una reduccin en las dosis necesarias y un amortiguamiento de los efectos
secundarios perifricos. La estructura de la levodopa permite que esta penetre en el
cerebro, donde se sobreviene la transformacin en dopamina. En torno a un 80% de los
pacientes tratados con levodopa manifiesta una mejora inicial, sobre todo en lo referido a
rigidez e hipocinesia, mientras que un 20% de las personas llega a recuperar por completo
la funcin motora.
Agonistas dopaminrgicos[editar]
Prevencin[editar]
En los ltimos aos se han realizado mltiples estudios con el fin de identificar factores
exgenos que pudieran modificar el riesgo de desarrollar la enfermedad de Parkinson.
Mediante estudios retrospectivos de casos y controles se ha intentado relacionar el
consumo regular de antiinflamatorios no esteroides y ciertas vitaminas con un menor
riesgo de contraer la enfermedad pero los resultados obtenidos son contradictorios y no es
posible inferir que el consumo de esos frmacos reduzca el riesgo. La asociacin ms
firme en este momento es la mayor incidencia de enfermedad de Parkinson entre no
fumadores: existe una relacin entre la alteracin de los niveles de dopamina producida
por el tabaco y una disminucin del riesgo de contraer prkinson24 pero los mecanismos de
esa relacin an no han sido determinados.
En diversos estudios llevados a cabo hace poco en los que no solo se investig la relacin
de la enfermedad de Parkinson con el tabaco sino tambin con el caf se confirm que el
consumo de ambos disminuye el riesgo de padecer esa enfermedad porque una serie de
receptores y sustancias, como la dopamina mencionada anteriormente, podran proteger a
las neuronas relacionadas con esa afeccin.25 No obstante, se necesitan ms estudios
acerca de ese tema para verificar dicha teora. Adems, el autor de una
publicacin26 sostiene que pensar que fumar es bueno es un autoengao y una
incongruencia. Por ejemplo, hay un mito basado en estudios que plantean que la
incidencia de enfermedad de Parkinson disminuye en los pacientes fumadores 27 cuando la
realidad es que el hecho de que haya menos fumadores con enfermedad de Parkinson se
debe en gran parte a que las personas que fuman viven menos y la incidencia de la
enfermedad de Parkinson aumenta a edad avanzada (cuando los fumadores
habitualmente han muerto de cncer o enfermedad cardiovascular). 27
Algunos trabajos sugieren una relacin entre el consumo de lcteos y la enfermedad de
Parkinson.28 29 30
Investigacin[editar]
En aos recientes, la investigacin sobre la enfermedad de Parkinson ha avanzado y
actualmente existe un mejor conocimiento de la enfermedad. Esto est facilitando el
desarrollo de herramientas ms precisas para el diagnstico, el cual actualmente sigue
basndose en los signos clnicos, y nuevos tratamientos, si bien hasta la fecha
la levodopa contina siendo el tratamiento ms eficaz.31 32
En mayo y junio de 2016 se dieron a conocer varios descubrimientos importantes
realizados en Estados Unidos. Por un lado investigadores de la Universidad
Northwestern en Chicago descubrieron una nueva causa de la enfermedad de Parkinson
relacionada con las mutaciones en un gen llamado TMEM230. Das despus
investigadores de la Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, en Estados
Unidos descubrieron la causa por la que la protena alfa-sinuclena relacionada con el
prkinson - un constituyente principal de los cuerpos de Lewy que son el sello patolgico
de la enfermedad de Parkinson- es txica para las neuronas en el cerebro. 33
La enfermedad de Parkinson presenta relaciones genticas con numerosos rasgos y
caractersticas de los seres humanos, lo cual puede servir de ayuda para el entendimiento
de la patologa. Por ejemplo, en un trabajo publicado por la revista Nature en el ao 2016,
se observ una correlacin gentica positiva con el volumen intracranea