SISTEM PENCATATAN KTD, KNC DAN

SENTINEL EVENT
No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

.............................. ................................ .................................

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur RSUD dr. H. Bob Bazar SKM
.............................. Kalianda Lampung Selatan
SPO
Tanggal Revisi

............................. dr. Diah Anjarini, M. Epid

NIP. 19780406 200701 2 006
1. Pengertian 1.1 KTD adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cidera pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien.
1.2 KNC adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, yang dapat menciderai pasien, terhadap cidera serius
tidak terjadi karena faktor keberuntungan.
1.3 Sentinel Event adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cidera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti
operasi pada bagian tubuh yang salah.

2. Tujuan Untuk menjaga mutu dan kwalitas pelayanan terhadap pasien.

3. Kebijakan 3.1 Setiap kejadian KTD, KNC dan Sentinel Event harus dilaporkan

4. Prosedur 4.1 Saksi yang mengetahui kejadian akan mengisi formulir yang
disediakan.
4.2 Format pelaporan ini akan dilaporkan kepada atasan langsung.
4.3 Atasan langsung melakukan grading.
4.4 Setelah di grading atasan langsung melaporkan kepada komite
keselamatan pasien.
4.5 Bila hasil grading warna biru dan hijau cukup diatasi oleh atasan
langsung dan dilaporkan kepada komite keselamatan pasien.
4.6 Bila hasil grading warna merah dan kuning dilaporkan langsung
kepada komite keselamatan pasien.
4.7 Pelaporan dilaksanakan pertriwulan namun bila ada kasus
setelah digrading harus segera dilaporkan.

5. Unit Terkait 5.1 Kepala Bidang Pelayanan

5.2 Bidang Keperawatan
5.3 Bidang KPRS