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2009;10(1):24-28
Seminarios
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Volumen1010 Nmero
Nmero1 1 Enero-Marzo
Enero-Marzo2009
2009
de Reumatologa
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J.L.
J.L.Andreu
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Snchez
Dosificacin
Dosificacinde demedicamentos
medicamentos
en
enlalainsuficiencia
insuficienciarenal
renal
X.
X.Bonafont
Bonafonty J.y J.Bonal
Bonal
Sarcomas
Sarcomassinoviales
sinoviales
www.elsevier.es/semreuma
M.
M.Bravo-Prez,
Bravo-Prez,S.S.Lpez-Lpez
Lpez-Lpezy C.
y C.Garca-Porra
Garca-Porra
XXXFMTFWJFSFTTFNSFVNB
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Revisin
Historia del artculo: En este artculo de revisin se exponen una serie de recomendaciones para efectuar el ajuste de la dosis de
Recibido el 19 de noviembre de 2008 los medicamentos ms utilizados en la clnica, haciendo una mencin especial a los que se usan en reuma-
Aceptado el 1 de diciembre de 2008 tologa. Se comentan tambin las limitaciones de las frmulas ms empleadas para estimar el funcionalis-
mo renal.
2008 SER. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Ajuste de la dosis
Enfermedad renal crnica
Insuficiencia renal Dose adjustment in renal insufficiency
ABSTRACT
Keywords:
Dose adjustment The present article reviews a series of recommendations on dose adjustment of the drugs most widely
Chronic renal disease used in clinical practice, especially those used in rheumatology. The limitations of the equations most
Renal insufficiency frequently employed to estimate renal function are also discussed.
2008 SER. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Introduccin
1577-3566/$ - see front matter 2008 SER. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
X. Bonafont et al / Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(1):24-28 25
En estas situaciones especiales lo ideal sera medir la funcin re- efecto y deben vigilarse las asociaciones de medicamentos ototxi-
nal con mtodos isotpicos y monitorizar las concentraciones plas- cos5,17.
mticas del medicamento. En su defecto podemos calcular la funcin Algunos bloqueadores beta como el atenolol, el bisoprolol, el ne-
renal con un aclaramiento de creatinina en orina de 24 h, utilizar la vibolol y el sotalol requieren reduccin de la dosis. En la insuficiencia
frmula de Cockcroft-Gault que tiene en cuenta el peso del paciente renal grave, propranolol se une ms a las protenas plasmticas y por
o bien adaptar la frmula MDRD a la superficie corporal real del pa- consiguiente puede ser menos eficaz5,17.Tambin los agentes blo-
ciente13. queantes alfaadrenrgicos (metildopa, doxazosina, prazosina, reser-
Normalmente, el ajuste de dosis es necesario cuando el aclara- pina) requieren ajuste de la dosis en presencia de insuficiencia renal
miento de creatinina es inferior a 60 ml/min. Estos ajustes se pueden por acumular metabolitos activos5,17.
realizar reduciendo la dosis de mantenimiento, prolongando el in- Los bloqueadores de los canales del calcio no se eliminan por va
tervalo de dosificacin, o ambos. En general no es necesario reducir renal y, por tanto, no precisan ajuste de la dosis5,17.
la dosis de carga. La reduccin de la dosis manteniendo el intervalo
de dosificacin habitual permite mantener los valores plasmticos Antidepresivos
ms constantes, pero esta estrategia se asocia a un riesgo ms eleva-
do de toxicidad. La prolongacin del intervalo de dosificacin, en Los antidepresivos tricclicos no precisan reduccin de dosis7. Al-
cambio, se asocia a un riesgo menor de toxicidad, pero ms elevado gunos antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de la
de que se produzcan valores subteraputicos14. serotonina como la paroxetina, la sertralina y la venlafaxina requie-
ren ajuste de dosis, mientras que otros como la fluoxetina y el cita-
Medicamentos que requieren un control especial lopram pueden utilizarse a las dosis habituales5.
en la insuficiencia renal
Antipsicticos
Anticoagulantes
El haloperidol puede utilizarse a las dosis usuales. Entre los anti-
Los anticoagulantes deben utilizarse con precaucin en los pa- psicticos atpicos, olanzapina y quetiapina no requieren ajuste de
cientes renales debido a las alteraciones plaquetarias que presentan. dosis19, mientras que risperidona puede acumularse en presencia de
Si se utiliza heparina no fraccionada o los anticoagulantes orales no insuficiencia renal, y no se recomiendan dosis superiores a 2-3 mg al
hace falta aplicar ninguna medida complementaria15. En cambio, por da20.
su excrecin renal, si se emplean heparinas de bajo peso molecular
(HBPM), las dosis deben reducirse para evitar hemorragias16. Se reco- Anticonvulsivantes
mienda reducir la dosis a la mitad y monitorizar al paciente si la
TFGR es 30 ml/min. Algunos autores han indicado que tinzaparina El clonazepam y el fenobarbital pueden utilizarse a las dosis ha-
se acumula menos que otras HBPM en la insuficiencia renal grave15,17. bituales. La fenitona puede utilizarse a la dosis usual pero dada la
El uso de fondaparinux est contraindicado en TFGR inferior a disminucin de la unin a protenas plasmticas en la insuficiencia
20 ml/min y entre 20 y 50 ml/min se reducir la dosis a 1,5 mg cada renal, deber tenerse en cuenta este hecho en la monitorizacin. En
24 h15-17. Otros anticoagulantes, como la lepirudina y la bivalirudina, cambio, con la gabapentina (reducir la dosis al 50%), el valproato s-
no se recomienda en TFGR inferiores a 15 ml/min y se ajustarn las dico, la pregabalina (dosis mxima, 300 mg al da) y la vigabatrina,
dosis segn la funcin renal18. se han de ajustar las dosis. No se aconseja utilizar carbamazepina y,
si debe utilizarse, se monitorizarn los valores plasmticos5,17.
Antiagregantes plaquetarios
Analgsicos narcticos
El cido acetilsaliclico puede emplearse a dosis convencionales
aunque est contraindicado en TFGR inferior a 10 ml/min. El clopi- Los analgsicos narcticos deben utilizarse con precaucin en la
dogrel puede emplearse sin ajuste de dosis19. insuficiencia renal por la posibilidad de acumulacin de metabolitos
txicos o activos. Por ejemplo, meperidina (petidina) puede acumu-
Antihipertensivos lar normeperidina, metabolito que puede dar lugar a convulsiones y,
por consiguiente, no se recomienda su uso. La morfina puede acumu-
El control de la hipertensin es muy importante en el paciente lar metabolitos glucurnidos que pueden prolongar la sedacin y la
con insuficiencia renal. Se deben controlar la TFGR y las concentra- depresin respiratoria. La morfina, el fentanilo y el tramadol debern
ciones sricas de potasio antes de empezar el tratamiento antihiper- reducir la dosis entre el 50 y el 75%17.
tensivo y despus de cada incremento de dosis5.
La mayora de los inhibidores de la enzima conversiva de la angio- Antibiticos
tensina (IECA) se eliminan por la orina y por consiguiente necesitan
un ajuste de dosis en la disfuncin renal. En general, con TFGR 50 En presencia de insuficiencia renal, los aminoglucsidos reducen
ml/min se reducir la dosis un 50-75%. El fosinopril es una excepcin la eficacia y aumentan los efectos adversos (otoxicidad y nefrotoxi-
debido a su eliminacin hepatobiliar. Durante el tratamiento se re- cidad) y se recomienda no emplearlos si se dispone de alternativas.
comienda monitorizar la funcin renal y el ionograma, vigilando la En caso contrario se ajustar la dosis a la funcin renal y se monito-
asociacin de medicamentos nefrotxicos o hipercaliemiantes5,17. rizarn los valores plasmticos5,17.
Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) En general, los betalactmicos se eliminan por va renal y, por con-
presentan metabolizacin heptica y no precisan ajuste de dosis, aun- siguiente, deben ajustarse las dosis. Una excepcin es la ceftriaxona
que se recomiendan las mismas precauciones que con los IECA5,17. que, en presencia de insuficiencia renal, incrementa la excrecin bi-
Los diurticos ahorradores de potasio pueden dar lugar a hiper- liar. Si se han de utilizar carbapnemes se preferir el meropenem, ya
potasemia, especialmente en pacientes de edad avanzada, diabetes e que la acumulacin del imipenem puede dar lugar a convulsiones5,17.
insuficiencia renal grave. Los diurticos tiazdicos pueden utilizarse Todas las fluoroquinolonas, excepto el moxifloxacino, requieren
a dosis convencionales en TFGR superiores a 30 ml/min, mientras reduccin de la dosis. Los antibiticos glucopptidos (vancomicina,
que por debajo de esta cifra son menos eficaces. Con los diurticos teicoplanina) necesitan tambin un ajuste de la dosis. A excepcin de
del asa pueden necesitarse dosis superiores para conseguir el mismo doxiciclina y minociclina, las tetraciclinas estn contraindicadas en
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Tabla 3 Antineoplsicos
Dosis recomendadas de algunos medicamentos segn la tasa de filtracin glomerular
renal (TFGR ml/min/1,73 m2)
La mayora de los oantineoplsicos pueden utilizarse a las dosis
Medicamentos Porcentaje de la dosis usual en funcin de la TFGR
usuales. Son excepciones el carboplatino, la ciclofosfamida y el mel-
> 50 ml/min 10-50 ml/min < 10 ml/min faln, que requieren dosis reducidas. El cisplatino, el metrotexato y
Analgsicos opioides la idarrubicina pueden estar contraindicados en la insuficiencia re-
Meperidina No dar No dar No dar nal5,17.
Morfina 100 75 50
Antihipertensivos
Captopril 100 75 50
Digoxina
Enalapril 100 75-100 50
Fosinopril 100 100 75-100 La intoxicacin digitlica es ms frecuente en los pacientes con
Lisinopril 100 50-75 25-50 insuficiencia renal. En estos pacientes, el volumen de distribucin de
Ramipril 100 50-75 25-50
digoxina disminuye a la mitad y deben de ajustarse las dosis segn
Atenolol 100 50 25
Bisoprolol 100 75 50 los valores plasmticos5,17.
Antifngicos
Fluconazol 100 50 50 Hipoglucemiantes
Itraconazol 100 50 50*
Antibiticos
Amikacina 60-90 c/12 h 30-70 c/12-18 h 20-30 c/24-48 h
Todas las preparaciones de insulina requieren reduccin de dosis.
Gentamicina 60-90 c/8-12 h 30-70 c/12 h 20-30 c/24-48 h Las sulfonilureas no se aconsejan dado que pueden dar lugar hipo-
Imipenem 100 50 25 glucemia prolongada y, a veces, de gran intensidad. En la insuficien-
Meropenem 100 50 c/12 h 50 c/24 h cia renal se prefiere la glicazida, porque su eliminacin no depende
Ceftriaxona 100 100 100
de la funcin renal. La metformina est contraindicada por el riesgo
Cefepima 100 50-100 25-50
Cefixima 100 75 50 de acidosis lctica5,17. Las tiazolidindionas (rosiglitazona, pioglitazo-
Claritromicina 100 50-100 50 na) y los medicamentos que estimulan la liberacin de insulina (re-
Penicilina G 100 75 20-50 paglinida) no precisan ajustar las dosis5.
Amoxicilina c/8 h c/8-12 h c/12 h
Ciprofloxacino 100 50-75 50
Levofloxacino 100 50 50 c/48 h
Hipolipemiantes
Nitrofurantona 100 No dar No dar
Hipolipemiantes Debe reducirse la dosis de las estatinas, en general (fluvastatina,
Atorvastatina 100 100 100 lovastatina, pravastatina y simvastatina), en TFGR por debajo de
Simvastatina 100 100 50
30 ml/min. La atorvastina, por su excrecin biliar, no necesita ningn
Otros medicamentos
Alopurinol 75 50 25 ajuste14.
Ranitidina 75 50 25 En la tabla 3 se muestran las dosis recomendadas de algunos me-
Omeprazol 100 100 100 dicamentos segn la TFGR14,21,23.
Metoclopramida 100 75 50
Antigotosos
la insuficiencia renal. No se aconseja el uso de nitrofurantona y si El alopurinol en presencia de insuficiencia renal puede dar lugar
debe utilizarse el cotrimoxazol se recomienda hidratar al paciente a la acumulacin de su metabolito activo, oxipurinol, causante de
para evitar la aparicin de nefrolitiasis5,17. reacciones adversas dermatolgicas graves como la necrlisis epi-
El metronidazol y la clindamicina pueden utilizarse a las dosis drmica txica. Se recomienda mucha precaucin, y reducir la dosis
usuales. Entre los macrlidos, la eritromicina y la azitromicina no a 200 mg/da cuando el TFGR es de 60 ml/min, y a 100 mg/da con
precisan ajuste de dosis y, en cambio, debe reducirse la dosis de cla- TFGR 30 ml/min24.
ritromicina5,17,21. Un 20% de la dosis de colquicina se elimina inalterada por la orina
y en la insuficiencia renal grave su semivida puede verse aumentada
Antifngicos hasta 2 o 3 veces. Esta alteracin en la excrecin del frmaco se ha
relacionado con la aparicin de miopatas25.
El ketoconazol, el itraconazol y la caspofungina pueden utilizarse
a las dosis usuales. En el caso de fluconazol al tener una eliminacin Antiinflamatorios no esteroideos
predominantemente renal se aconseja reducir la dosis de manteni-
miento a la mitad22. En el caso de utilizar el voriconazol se recomien- Aunque la mayora de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
da la va oral, dado que la administracin intravenosa puede dar lu- no se acumulan en la insuficiencia renal, sus efectos renales, como
gar a la acumulacin del excipiente sulfobutilter-R-ciclodextrina hiperpotasemia, hiponatremia y fallo renal agudo, son ms frecuen-
sdica19. No se han de ajustar las dosis de anfotericina B, aunque tes en pacientes con enfermedad renal crnica que toman AINE ha-
debe considerarse nefrotxica21. bitualmente y de forma continuada. Tampoco se aconsejan los inhi-
bidores de la ciclooxigenasa (COX) 2. Como alternativa se podra
Antivirales utilizar paracetamol5,17.
La mayora de antirretrovirales pueden utilizarse a las dosis usua- Frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad
les. Sin embargo, con tenofovir, lamivudina, emtricitabina, estavudi-
na y zidovudina se deben ajustar las dosis. En ciertos casos, la admi- Azatioprina. La excrecin renal de azatioprina inalterada es menor
nistracin de maraviroc en la insuficiencia renal puede estar del 2% y, por consiguiente, en presencia de insuficiencia renal de leve
contraindicada19. Las dosis de otros antivirales, como el aciclovir, el a moderada, no es necesario ajustar la dosis. Pero, dado que su me-
valganciclovir y el ganciclovir, deben reducirse5,19. tabolito activo, 6-mercaptopurina, se elimina parcialmente por la
28 X. Bonafont et al / Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(1):24-28
orina, algunos autores han sugerido una reduccin de la dosis a par- Sulfasalazina. En la insuficiencia renal, slo se recomienda admi-
tir de una TFGR de 50 ml/min24. En cualquier caso, en estos pacientes nistrar la sulfasalazina con suma precaucin. Si la filtracin glomeru-
se utilizar la dosis ms baja posible y se monitorizar la toxicidad lar fuese entre 10 y 30 ml/min se recomienda prolongar el intervalo
hemtica. de dosificacin a cada 12 h y a cada 24 h si el filtrado glomerular
fuera inferior a 10 ml/min19,24.
Ciclofosfamida. La mayora de los autores no recomienda reducir
la dosis de ciclofosfamida en la insuficiencia renal de leve a modera- Agentes biolgicos
da. Cuando la TFGR sea inferior a 10 ml/min se utilizar una dosis
correspondiente al 75% de la dosis usual26. No se ha estudiado su comportamiento en la poblacin con fun-
cin renal alterada y, por consiguiente, no se dispone de datos sobre
Ciclosporina. Aunque la ciclosporina se metaboliza casi completa- el posible ajuste de la dosis de los agentes biolgicos utilizados en la
mente por el citocromo P450 y se elimina por la bilis, por su nefrotoxi- artritis reumatoide (abatacept, adalimumab, etanercept, infliximab),
cidad, est contraindicada formalmente en la insuficiencia renal19. en presencia de insuficiencia renal. La anakinra no debe utilizarse en
la insuficiencia renal grave y cuando la TFGR sea de 30 a 50 ml/min
Cloroquina e hidroxicloroquina. Alrededor del 40% de la dosis se se administrar con precaucin19.
elimina por va renal de forma inalterada; en consecuencia, se reco-
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