PLANILLA N FECHA

CENSO PARA DESARROLLAR UNA NUEVA CULTURA PRODUCTIVA

I.- UBICACIN GEOGRFICA DE LA COMUNIDAD
ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA NOMBRE DE LA COMUNIDAD DIRECCIN

II.- DATOS PERSONALES DEL JEFE DEL GRUPO FAMILIAR

NOMBRES Y APELLIDOS CDULA DE IDENTIDAD FECHA DE NAC. EDAD SEXO PROFESIN U OFICIO

1) V E N M F
TELFONOS ESTADO CIVIL NIVEL DE INSTRUCCIN CLASIFICACIN DEL INGRESO
HAB.: Casado (a) Soltero (a) Ninguna Bsica Bachiller Diario: Semanal:
OFIC.: Concubino (a) Viudo (a) Tcnico Medio Tcnico Superior Mensual : Por trabajo realizado:
CEL.: Divorciado (a) Universitario Postgrado Otro CORREO:
III.- CARACTERSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR N DE FAMILIAS QUE HABITAN EN LA VIVIENDA:
QUISIERA
LO QUE SABE

INSTRUCCINNIVEL DE
PROF. /OCUP. APRENDER

EDAD
SEXO

INGRESO
N APELLIDOS Y NOMBRES C.I. PARENTESCO CORREO O NUMERO U OFICIO
MENSUAL

H.A

H.A
PAP

PAP
P.A

P.A
AU

AU
CC

CC
PL

PL
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
LEYENDA: N: Ninguna B: Bsica BR: Bachiller TM: Tcnico Medio TSU: Tcnico Superior U: Universitario PG: Postgrado / P.A: Pa na d er a A r te s a n a l . H . A : H a r i na s A lt e rna t i va s . AU : A gr i c u lt u r a Ur ba na . P L : Pro d u ct o de Li m p ie z a PAP : Pro d u c to s
d e A s eo Pe r so na l . CC : C o r te y C o s t u r a .

Censo Elaborado por: ___________________________________. Firma de confi rmacin de elaboracin del censo_________________________________________________.