Inventario para la planificacin de servicios y

programacin individual
(Adaptacin realizada por tesistas de la Universidad de Playa Ancha de Valparaso, Chile)
Apellido y nombre: _____________________________________________________________________________________________________

Direccin: _____________________________________________________________________________________________________________
Calle

______________________________________________________________________________________________________________________
Poblacin Comuna

Provincia: __________________________________________________________________ Telfono: _________________________________

Nombre de la Escuela: __________________________________________________________________________________________________

Responsable del caso: ________________________________________________________ Telfono: _________________________________

Padres o tutores: _____________________________________________________________ Telfono: _________________________________

Persona que contesta: ________________________________________________________ Telfono: _________________________________

Relacin con la persona evaluada: ________________________________________________________________________________________

Motivo de la evaluacin: _________________________________________________

Da Mes

Ao

A. INFORMACIN DESCRIPTIVA Fecha de Evaluacin _____ _____

_____
1. SEXO ___ Masculino ___ Femenino
Fecha de Nacimiento _____ _____

2. ESTATURA ___________ cms

3. PESO ______________ kilos

4. MODO PRINCIPAL DE EXPRESIN

___ Ninguno ___ Gestos ___ Habla

___ Lenguaje de signos gestuales o manuales ___ Tableros de smbolos o

aparatos para la comunicacin

___ Otro: ______________________________________

5. ESTADO CIVIL

___ Soltero/a ___ Casado/a ___ Separado/a

___ Divorciado/a ___ Viudo/a

6. ESTADO LEGAL

___ Adulto plenamente responsable ante la ley

___ Su padre, su madre o un pariente son sus tutores legales

___ Su tutor legal es una persona que no es pariente suyo/a

___ Su tutor es una institucin pblica o una asociacin de padres.

___ Otro: ________________________________________

B CATEGORA DIAGNSTICA (Marque con una cruz en el casillero que corresponde)

Diagnstico Principal Otros Diagnstico

Ninguno Ninguno

Autismo Austimo

Ceguera Ceguera
Lesin cerebral o neurolgica (sndrome cerebral Lesin cerebral o neurolgica (sndrome cerebral
crnico) crnico)
Parlisis Cerebral Parlisis Cerebral
Drogodependencia Drogodependencia
Sordera Sordera
Epilepsia y/o convulsiones Epilepsia y/o convulsiones

Retraso Mental Retraso Mental

Problema de salud fsica ______________ Problema de salud fsica ________
Enfermedad mental (psicosis, esquizofrenia, etc.) Enfermedad mental (psicosis, esquizofrenia, etc.)
Problema de salud mental situacional o episdico Problema de salud mental situacional o episdico
(depresin, ansiedad, etc.) (depresin, ansiedad, etc.)

Otros: __________________________ Otros: ____________________

C LIMITACIONES FUNCIONALES Y ASISTENCIA NECESARIA

1. NIVEL DE RETRASO MENTAL (marque uno)

___ No tiene retraso mental ___ Severo (CI 20-35) ___ Desconocido/desarrollo lento/ de

___ Leve (CI 52-70) ___ Profundo (CI por debajo de 20) riesgo

___ Moderado (CI 36-51)

2. VISIN (marque una)

___ Visin buena (con lentes o sin lentes)

___ Problemas de visin que limitan la lectura o su movilidad (con lentes o sin lentes)

___ Poca o nula visin (incluso con lentes)

3. AUDICIN (marque una)

___ Puede or voces normales (con o sin audfonos)

___ Puede or slo voces altas (con o sin audfonos)

___ Audicin pobre o nula (incluso con audfonos)

4. FRECUENCIA DE ATAQUES EPILPTICOS (marque una)

___ Ninguno o controlado ___ Mensualmente

___ Uno cada dos o ms meses ___ Uno o ms a la semana

5. SALUD (marque una)

___ No limita sus actividades diarias

___ Limita un poco sus actividades diarias

___ Muchas o significativas limitaciones en las actividades diarias

6. PRECISA DE LA ATENCIN DE UN/A ENFREMERO/A O UN/A MDICO (marque una)

___ Menos de una vez al mes ___ Semanalmente

___ Mensualmente ___ Diariamente

 ___ Necesita tener disponible atencin mdica en

cualquier bmomento, durante las 24

horas

7. MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE (marque todos los que correspondan)

___ Ninguno ___ Para epilepsia: _____________________________

___ Para problemas de salud (fsica): ________________ ___ Otros: ______________________________________

___ Para problemas anmicos o emocionales (por ___ Desconocidos

ejemplo ansiedad o insomnio):

___________________________

8. BRAZO / MANO (marque una)

___ No presenta limitaciones en las actividades diarias

___ Con algunas limitaciones en las actividades diarias

___ Con limitaciones en la mayora de las actividades diarias

9. MOVILIDAD (marque una)

___ Camina sin problemas y sin ayudas ___ Limitado a la cama durante la mayor parte del da

___ Camina solo con dificultad ___ En cama todo el da

___ Generalmente en sillas de ruedas, o no camina

10. AYUDAS PARA SU MOVILIDAD (marque todas las que correspondan)

___ Ninguna ___ Necesita ayuda de otra persona de vez en cuando

___ Necesita aparatos y ayudas (bastn, sillas de ___ Necesita ayuda de otra persona permanentemente

ruedas, etc.): _________________________________

D CONDUCTAS ADAPTATIVAS
1. DESTREZAS MOTORA
Realiza (o podra realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervisin:

0. NUNCA O RARA VEZ-an pidindoselo

1. LA REALIZA, AUNQUE NO MUY BIEN- de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

2. LA REALIZA BIEN-o de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

3. LA REALIZA MUY BIEN- siempre o casi siempre-

sin que se le pida

0 1 2 3

1. Toma objetos pequeos con la mano

2. Pasa objetos pequeos de una mano a la otra

3. Se sienta solo/a, manteniendo la cabeza y la espalda derecha y firme

(sin apoyo) durante treinta segundo

4. Se mantiene de pie, al menos durante cinco segundos, apoyndose en

muebles u otros objetos.

5. Se pone de pie por s mismo/a

6. Mete objetos pequeos en recipientes y los vuelve a sacar despus

7. Se mantiene de pie sin ayuda y camina, al menos, unos dos metros

8. Hace rayas, marcas o garabatos, con lpiz o con pinturas, en una hoja
de papel.

9. Quita el envoltorio de objetos pequeos, como chicles o dulces.

10. Gira las manillas de las puertas y las abre.

11. Sube y baja escaleras (aunque sea agarrndose de la baranda)

alternando los pies de un escaln a otro.

12. Sube por una escalera de dos metros de altura (por ejemplo, la de un
tobogn o la de una escalera de tijera)

13. Corta con tijeras siguiendo una lnea recta y gruesa.

14. Escribe su nombre copindolo de un modelo

15. Levanta y lleva una bolsa llena por lo menos a una distancia de seis
metros y lo deposita en el suelo

16. Dobla una carta en tres partes iguales, la introduce en un sobre y

luego la cierra.

17. Enhebra una aguja de coser

18. Arma objetos de por lo menos diez piezas, que deben ser atornilladas o
encajadas entre s con tuercas y tornillos (por ejemplo, juguetes y muebles
desarmados)

_____SUMA _____SUMA _____SUMA _____SUMA

x0 x1 x2 x3

+ + = DESTREZAS MOTORAS

PUNTUACIN
DIRECTA
MXIMA (54)
 2. DESTREZAS SOCIALES Y COMUNICATIVAS

Realiza (o podra realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervisin:

0. NUNCA O RARA VEZ-an pidindoselo

1. LA REALIZA, AUNQUE NO MUY BIEN- de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

2. LA REALIZA BIEN-o de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

3. LA REALIZA MUY BIEN- siempre o casi siempre-

sin que se le pida

0 1 2 3

1. Emite sonidos o gesticula para llamar la atencin

2. Tiende los brazos buscando la persona con la que se desea contactar

3. Cuando se le llama por su nombre, gira la cabeza hacia quien le llama.

4. Cuando se le pide, imita acciones, tales como despedirse o aplaudir.

5. Entrega juguetes u otros objetos a otra persona.

6. Indica s o no moviendo la cabeza, o de cualquier otra manera, para

responder a preguntas sencillas, como por ejemplo: quieres?

7. Seala objeto o personas conocidas en una lmina, cuando se le pide.

8. Dice al menos diez palabras, que pueden ser comprendidas por alguien que le
conozca bien.

9. Formula preguntas simples (por ejemplo: qu es esto?)

10. Habla usando frases de tres o cuatro palabras.

11. En actividades grupales, espera por lo menos dos minutos a que se le

llegue su turno (por ejemplo, espera su turno para chutear la pelota o beber un
trago de agua)

12. Ofrece ayuda a otras personas (ejemplos: mantiene la puerta abierta

para que pase una persona que tiene manos ocupadas o recoge un objeto que se
ha cado a alguien)

13. Se comporta de una manera adecuada, sin llamar la atencin de los

dems, cuando est con sus amigos en lugares pblicos (por ejemplo, en el cine,
la micro o el teatro)

14. Reacciona correctamente ante la mayora de las seales, rtulos o

smbolos ms comunes (por ejemplo PARE, CABALLEROS, SEORAS, PELIGRO)

15. Cuenta de manera resumida una historia de forma que otra persona
pueda entenderla (por ejemplo, un programa de TV o una pelcula de cine)

16. Recuerda o sabe cmo localizar nmeros telefnicos y llama a sus

amigos.

17. Escribe, a mano o a mquina, notas o cartas legibles y comprensibles,

para ser enviadas por correo.

18. Localiza la informacin que necesita en las pginas amarillas de la gua

telefnica o en anuncios clasificados del peridico.

19. Pide ayuda cuando ve a alguien en peligro (desmayo, accidente,

bomberos, etc.)

____SUMA _____SUMA _____SUMA _____SUMA

x0 x1 x2 x3

+ + = DESTREZAS SOCIALES Y COMUNICATIVAS

PUNTUACIN
DIRECTA
MXIMA (57)
 3. DESTREZAS DE LA VIDA PERSONAL

Realiza (o podra realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervisin:

0. NUNCA O RARA VEZ-an pidindoselo

1. LA REALIZA, AUNQUE NO MUY BIEN- de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

2. LA REALIZA BIEN-o de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

3. LA REALIZA MUY BIEN- siempre o casi siempre-

sin que se le pida

0 1 2 3

1. Traga alimentos blandos

2. Coge y come alimentos como galletas o papas fritas

3. Alarga sus brazos y piernas cuando se le viste, para facilitar la tarea

4. Mantiene sus manos bajo el chorro de agua para lavrselas, cuando

est frente al lavamanos

5. Come alimentos slidos usando la cuchara, sin derramar casi nada

6. Permanece sin orinarse al menos durante tres horas

7. Se quita el pantaln o la falda y la ropa interior

8. Elimina orina y heces al sentarse en la taza del bao, de acuerdo a un

horario regular o cuando se le lleva al bao

9. Se pone camisetas o polerones, aunque sea al revs

10. Hace uso de la taza del bao, quitndose y ponindose la ropa, (es
posible que se orine o defeque encima no ms de una vez al mes)

11. Baja la tapa de la taza del bao, si es preciso, cuando lo usa

12. Se viste por s mismo(a), completa y correctamente, incluyendo

botones, cinturones, cierres y cordones de los zapatos

13. Utiliza el cuchillo para cortar alimentos, en vez de tratar de comer

trozos demasiado grandes

14. Usa shampoo, se enjuaga y seca el pelo

15. Lava la loza, la seca y luego guarda los platos en su lugar

16. Prepara y combina comidas simples, como huevos fritos, sopa o

sandwiches

17. Arregla su dormitorio, lo cual incluye guardar la ropa, cambiar las

sbanas, sacudir los mueble y barrer el piso

18. Prepara listas de compras de al menos seis productos para adquirir en

un almacn o supermercado

19. Carga y maneja una lavadora, utilizando la cantidad de detergente y el

programa apropiados

20. Planifica, prepara y sirve una comida completa para ms de dos

personas

21. Realiza pequeas reparaciones de su ropa como coser un botn, o se lo

encarga a la persona adecuada para que lo haga

_____SUMA _____SUMA _____SUMA _____SUMA

x0 x1 x2 x3

+ + = DESTREZAS DE LA VIDA PERSONAL

PUNTUACIN
DIRECTA
MXIMA (63)
 4. DESTREZAS DE VIDA EN LA COMUNIDAD

Realiza (o podra realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervisin:

0. NUNCA O RARA VEZ-an pidindoselo

1. LA REALIZA, AUNQUE NO MUY BIEN- de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

2. LA REALIZA BIEN-o de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

3. LA REALIZA MUY BIEN- siempre o casi siempre-

sin que se le pida

0 1 2 3

1. Encuentra juguetes u objetos que se guardan siempre en el mismo

lugar

2. Va solo(a) a una pieza determinada cuando se le manda (por ejemplo:

vete a esperar a la cocina)

3. Indica cuando ha finalizado una tarea rutinaria o que se le encarg

4. Permanece sin alejarse durante diez minutos, en un patio o parque sin

barandas, cuando se le pide que lo haga

5. Usa correctamente las palabras da y noche

6. Intercambia un objeto por dinero o por otro objeto de valor (por

ejemplo, un libro por otro o por dinero)

7. Compra objetos, que cuestan al menos cien pesos, en almacenes o en

mquinas automticas (por ejemplo, dulces o bebidas)

8. En su barrio, cruza calles, avenidas o cruces sin sealizar, sin que

nadie le acompae

9. Compra las cosas que se le piden cuando va a hacer un encargo,

aunque es posible que no cuente el vuelto correspondiente

10. Dice la fecha completa de su nacimiento (da, mes, ao)

11. Usa diariamente un reloj para hacer cosas a una hora determinada (por
ejemplo, para tomar una micro o ver un programa de televisin)

12. Cuenta con precisin el vuelto, despus de comprar algo con un billete
de dos mil pesos

13. Maneja herramientas manuales elctricas, potencialmente peligrosas y

aparatos de piezas mviles (por ejemplo, un taladro elctrico, una batidora o una
licuadora)

14. Cumple con las citas que han sido fijadas por lo menos tres das antes,
anotndolas si es necesario

15. Administra su dinero de manera que cubre los gastos de, por lo menos,
una semana (ocio, transporte y otras necesidades)

16. Trabaja en una tarea a ritmo regular, por lo menos durante dos horas

17. Rellena formularios y asiste a entrevistas de seleccin para buscar

trabajo

18. Recibe cuentas por correo y efecta los pagos antes de que venza el
plazo

19. Hace balance mensual de su cuenta bancaria o libreta de ahorros

_____SUMA _____SUMA _____SUMA _____SUMA

x0 x1 x2 x3

+ + = DESTREZAS DE VIDA EN LA COMUNIDAD

PUNTUACIN
DIRECTA
MXIMA (57)
E PROBLEMAS DE CONDUCTA
Comportamiento Autolesivo Hbitos Atpicos
INSTRUCCIONES: Indique si esta persona muestra Heteroagresividad Conducta Social
problemas de conducta en cada una de las categoras. Si la Ofensiva
respuesta es si, describa el problema principal e indique Destruccin de Objetos Retraimiento
la frecuencia y gravedad. Conducta Disruptiva Conducta No
Colaboradora
CATEGORIAS DE PROBLEMAS DE CONDUCTA

1. COMPORTAMIENTO AUTOLESIVO O DAO A SI MISMO 2. Medianamente grave; es un problema

Se hace dao en su propio cuerpo (por ejemplo:
moderado
golpendose, dndose cabezazos, arandose, cortndose
o pinchndose, mordindose, frotndose la piel, tirndose 3. Muy grave; es un problema grave
el pelo, pellizcndose o mordindose las uas)
4. Extremadamente grave; es un
a. Si la respuesta es si, describa el PROBLEMA problema crtico
PRINCIPAL:

_____________________________________________________________
Si la respuesta es no, marque nunca (0) para frecuencia y
no es grave (0) para gravedad.

b. FRECUENCIA: Cuntas veces ocurre esto? (Marque una)

3. DESTRUCCION DE OBJETOS
0. Nunca
Intencionalmente rompe, estropea o destruye cosas por
1. Menos de una vez al mes ejemplo: golpeando, rasgando o cortando, tirando,
quemando, picando o rayando objetos propios o de otros?
2. De una a tres veces al mes
3. De una a seis veces por semana a. Si la respuesta es si, describa el PROBLEMA
PRINCIPAL:
4. De una a diez veces al da
5. Una o ms veces en una hora _____________________________________________________
Si la respuesta es no, marque nunca (0) para frecuencia y
no es grave (0) para gravedad.
c. GRAVEDAD: Cul es la gravedad del problema causado
b. FRECUENCIA: Cuntas veces ocurre esto? (Marque una)
por esta conducta? (Marque una)
0. Nunca
0 No es grave; no es un problema
1. Menos de una vez al mes
1. Ligeramente grave; es un problema leve
2. De una a tres veces al mes
2. Medianamente grave; es un problema
3. De una a seis veces por semana
moderado
4. De una a diez veces al da
3. Muy grave; es un problema grave
5. Una o ms veces en una hora
4. Extremadamente grave; es un problema crtico

c. GRAVEDAD: Cul es la gravedad del problema causado

por esta conducta? (Marque una)
2. HETEROAGRESIVIDAD O DAO A OTROS
0. No es grave; no es un problema
Causa dolor fsico a otras personas o a animales (por
ejemplo: golpeando, dando patadas, mordiendo, pinchando, 1. Ligeramente grave; es un problema leve
araando, tirando el pelo, golpeando con otro objeto).
2. Medianamente grave; es un problema moderado
a. Si la respuesta es si, describa el PROBLEMA 3. Muy grave; es un problema grave
PRINCIPAL:
4. Extremadamente grave; es un problema crtico
_____________________________________________________
Si la respuesta es no, marque nunca (0) para frecuencia y
no es grave (0) para gravedad.
4. CONDUCTA DISRUPTIVA
b. FRECUENCIA: Cuntas veces ocurre esto? (Marque una) Interfiere las actividades de otros (por ejemplo:
0. Nunca abrazndose en exceso a otros, acosndoles o
importunndoles, discutiendo o quejndose, buscando
1. Menos de una vez al mes
pelea, rindose o llorando sin motivo, interrumpiendo,
2. De una a tres veces al mes gritando o chillando)
3. De una a seis veces por semana
a. Si la respuesta es si, describa el PROBLEMA
4. De una a diez veces al da PRINCIPAL:
5. Una o ms veces en una hora
_____________________________________________________
Si la respuesta es no, marque nunca (0) para frecuencia y
no es grave (0) para gravedad.
c. GRAVEDAD: Cul es la gravedad del problema causado
por esta conducta? (Marque una) b. FRECUENCIA: Cuntas veces ocurre esto? (Marque una)
0. Nunca
0. No es grave; no es un problema
1. Menos de una vez al mes
1. Ligeramente grave; es un problema
2. De una a tres veces al mes
leve
3. De una a seis veces por semana
4. De una a diez veces al da
 5. Una o ms veces en una hora 5. Una o ms veces en una hora

c. GRAVEDAD: Cul es la gravedad del problema causado c. GRAVEDAD: Cul es la gravedad del problema causado
por esta conducta? (Marque una) por esta conducta? (Marque una)
0. No es grave; no es un problema 0. No es grave; no es un problema
1. Ligeramente grave; es un problema leve 1. Ligeramente grave; es un problema leve
2. Medianamente grave; es un problema moderado 2. Medianamente grave; es un problema moderado
3. Muy grave; es un problema grave 3. Muy grave; es un problema grave
4. Extremadamente grave; es un problema crtico 4. Extremadamente grave; es un problema crtico

7. RETRAIMIENTO O FALTA DE ATENCION

Son problemas de falta de relacin con otros o de no
prestar atencin (por ejemplo: mantenerse alejado(a) de
5. HABITOS ATIPICOS Y REPETITIVOS (ESTEREOTIPIAS) otras personas, expresar temores poco corrientes,
Son conductas poco usuales, extraas, que se repiten una y mostrarse muy inactivo(a), mostrarse triste o
otra vez (por ejemplo: ir y venir por la habitacin, preocupado(a), demostrar muy poca concentracin en
balancearse, torcerse los dedos, chuparse sus manos u diversas actividades, dormir excesivamente, hablar
otros objetos, dar sacudidas con partes de su cuerpo (tics negativamente de si mismo(a)).
nerviosos), hablar solo(a), rechinar los dientes, comer
tierra u otros objetos, comer excesivamente poco o de a. Si la respuesta es si, describa el PROBLEMA
manera exagerada, mirar fijo a un objeto al vaco, hacer PRINCIPAL:
muecas o ruidos extraos)
_____________________________________________________
a. Si la respuesta es si, describa el PROBLEMA Si la respuesta es no, marque nunca (0) para frecuencia y
PRINCIPAL: no es grave (0) para gravedad.

_____________________________________________________ b. FRECUENCIA: Cuntas veces ocurre esto? (Marque una)

Si la respuesta es no, marque nunca (0) para frecuencia y 0. Nunca
no es grave (0) para gravedad.
1. Menos de una vez al mes
b. FRECUENCIA: Cuntas veces ocurre esto? (Marque una) 2. De una a tres veces al mes
0. Nunca
3. De una a seis veces por semana
1. Menos de una vez al mes
4. De una a diez veces al da
2. De una a tres veces al mes
5. Una o ms veces en una hora
3. De una a seis veces por semana
4. De una a diez veces al da
c. GRAVEDAD: Cul es la gravedad del problema causado
5. Una o ms veces en una hora
por esta conducta? (Marque una)
0. No es grave; no es un problema
c. GRAVEDAD: Cul es la gravedad del problema causado
1. Ligeramente grave; es un problema leve
por esta conducta? (Marque una)
2. Medianamente grave; es un problema moderado
0. No es grave; no es un problema
3. Muy grave; es un problema grave
1. Ligeramente grave; es un problema leve
4. Extremadamente grave; es un problema crtico
2. Medianamente grave; es un problema
moderado
3. Muy grave; es un problema grave
8. CONDUCTAS NO COLABORADORAS
4. Extremadamente grave; es un problema crtico Son conductas en las que la persona no colabora (por
ejemplo: negarse a obedecer, no hacer sus tareas o no
respetar las reglas; actuar de manera desafiante o poner
mala cara, negarse a asistir a la escuela o trabajo; llegar
tarde a la escuela o al trabajo, negarse a compartir o
6. CONDUCTA SOCIAL OFENSIVA
esperar su turno, engaar, robar o no respetar la ley).
Son conductas que ofenden a otros (por ejemplo: hablar en
voz muy alta, blasfemar o utilizar un lenguaje soez, mentir,
a. Si la respuesta es si, describa el PROBLEMA
acercarse demasiado o tocar en exceso a otros, amenazar,
PRINCIPAL:
decir tonteras, escupir a otros, meterse el dedo en la nariz,
eructar, expeler ventosidades, tocarse los genitales, orinar
_____________________________________________________
en lugares no apropiados)
Si la respuesta es no, marque nunca (0) para frecuencia y
no es grave (0) para gravedad.
a. Si la respuesta es si, describa el PROBLEMA
PRINCIPAL:
b. FRECUENCIA: Cuntas veces ocurre esto? (Marque una)
0. Nunca
_____________________________________________________
Si la respuesta es no, marque nunca (0) para frecuencia y 1. Menos de una vez al mes
no es grave (0) para gravedad.
2. De una a tres veces al mes
b. FRECUENCIA: Cuntas veces ocurre esto? (Marque una) 3. De una a seis veces por semana
0. Nunca
4. De una a diez veces al da
1. Menos de una vez al mes
5. Una o ms veces en una hora
2. De una a tres veces al mes
3. De una a seis veces por semana
4. De una a diez veces al da
c. GRAVEDAD: Cul es la gravedad del problema causado 3. Muy grave; es un problema grave
por esta conducta? (Marque una) 4. Extremadamente grave; es un problema crtico
0. No es grave; no es un problema
1. Ligeramente grave; es un problema leve
2. Medianamente grave; es un problema moderado
 9. REACCION A LA CONDUCTA PROBLEMA EN CUALQUIER CATEGORIA:
Cmo reacciona habitualmente usted u otras personas ante los problemas de conducta de la persona evaluada? (Marque una)

0. No hay problemas de conducta 6. Piden que la persona salga de la habitacin o del

1. No hacen nada o le consuelan aula, la sala, etc., o que se siente en otro lugar
2. Le piden que abandone la conducta, razonando con 7. Le retiran ciertos privilegios obtenidos
el/ella anteriormente
3. Deliberadamente ignoran esta(s) conducta(s), 8. Le trasladan o le ponen limites fsicamente
reforzando otras mas positivas 9. Se necesita ayuda para controlarle (son precisas
4. Le piden a la persona que se esfuerce o corrija la dos o mas personas para ello)
situacin 10. Otras
5. Modifican o reestructuran el entorno, cambian de
materiales

Comentarios: _______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

F. GRUPO FAMILIAR CON EL QUE VIVE (Marque con una cruz solo una alternativa)

Residencia Actual Recomendacin de cambio

Con padres o familiares Con padres o familiares
Padres adoptivos o familia sustituta Padres adoptivos o familia sustituta
Independiente en su casa Independiente en su casa
Semi independiente con supervisin regular Semi independiente con supervisin regular
Internado, Orfanato y/u hogar de menores Internado, Orfanato y/u hogar de menores

Otros: ________________________________________________ Otros: ____________________________________

No se recomienda ningn cambio
Comentarios:

G. OCUPACIN DIARIA

OCUPACIN Actual Recomendacin de cambio

Ninguno. Sin programa diurno fuera de casa Ninguno. Sin programa diurno fuera de casa

Sala cuna, Jardn infantil o guardera, hogar de Sala cuna, Jardn infantil o guardera, hogar de
anciano anciano
Escuela bsica Escuela bsica
Escuela comn, en grupo integrado Escuela comn, en grupo integrado
Escuela comn con profesora particular Escuela comn con profesora particular

Escuela Especial Escuela Especial

Liceo de enseanza media Liceo de enseanza media

Taller Laboral Taller Laboral

Taller protegido Taller protegido

Puesto de trabajo ordinario con supervisin y apoyo Puesto de trabajo ordinario con supervisin y
(por ejemplo, empleado en empresa) apoyo (por ejemplo, empleado en empresa)
Empleo ordinario Empleo ordinario
Otro: ________________________________________________ Otro: ______________________________________

No se recomienda ningn cambio

Comentarios:

H. SERVICIOS DE APOYO

UTILIZA ACTUALMENTE NO LOS EMPLEA ACTUALMENTE, AUNQUE CONVIENE

ESTUDIAR SU USO
 Ninguno. Ninguno.

Deteccin, diagnstico y evaluacin Deteccin, diagnstico y evaluacin

Intervencin o estimulacin temprana Intervencin o estimulacin temprana
Educador diferencial Educador diferencial
Terapeuta ocupacional Terapeuta ocupacional
Kinesilogo Kinesilogo
Mdicos especialistas, Mdicos especialistas,
cul?:_________________________________ cul?:___________________________
Servicio especializados de salud mental Servicio especializados de salud menta

Actividades Extraprogramticas (deportes, Actividades Extraprogramticas (deportes,

esparcimiento) esparcimiento)
Psiclogo Psiclogo
Otro: __________________________________________________ Otro: _____________________________________________

Otro: __________________________________________________ Otro: _________________________________________

No se recomienda ningn cambio

Comentarios:

I ACTIVIDADES SOCIALES Y DE OCIO

ACTIVIDADES DURANTE EL MES PASADO (Marque todas las que FACTORES QUE LIMITAN LAS ACTIVIDADES SOCIALES
correspondan) (Marque todos lo que correspondan)

Ninguna Ninguna

Habl por telfono con parientes o amigos Carece de inters

Visit a parientes Nadie quiere acompaarle, no hay transporte

Visit a amigos o vecinos fuera de su casa No tiene dinero

Fue de compras o comi fuera (solo o con otros) Tiene problema de salud

Asisti a actividades sociales o de ocio fuera de casa Presenta problemas de conducta

Tiene un hobby (ocupa su tiempo libre con una No dejan que salga solo
actividad personal)

Otro: _______________________________________________ Otro: ___________________________________________

Comentarios:

Universidad de Playa Ancha de Cs. de la Educacin

Proceso de Validacin del Instrumento ICAP
2005 - 2006