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programacin individual
(Adaptacin realizada por tesistas de la Universidad de Playa Ancha de Valparaso, Chile)
Apellido y nombre: _____________________________________________________________________________________________________
Direccin: _____________________________________________________________________________________________________________
Calle
______________________________________________________________________________________________________________________
Poblacin Comuna
Ao
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1. SEXO ___ Masculino ___ Femenino
Fecha de Nacimiento _____ _____
5. ESTADO CIVIL
6. ESTADO LEGAL
Autismo Austimo
Ceguera Ceguera
Lesin cerebral o neurolgica (sndrome cerebral Lesin cerebral o neurolgica (sndrome cerebral
crnico) crnico)
Parlisis Cerebral Parlisis Cerebral
Drogodependencia Drogodependencia
Sordera Sordera
Epilepsia y/o convulsiones Epilepsia y/o convulsiones
___ No tiene retraso mental ___ Severo (CI 20-35) ___ Desconocido/desarrollo lento/ de
___ Leve (CI 52-70) ___ Profundo (CI por debajo de 20) riesgo
___ Problemas de visin que limitan la lectura o su movilidad (con lentes o sin lentes)
horas
___________________________
___ Camina sin problemas y sin ayudas ___ Limitado a la cama durante la mayor parte del da
___ Necesita aparatos y ayudas (bastn, sillas de ___ Necesita ayuda de otra persona permanentemente
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8. Hace rayas, marcas o garabatos, con lpiz o con pinturas, en una hoja
de papel.
12. Sube por una escalera de dos metros de altura (por ejemplo, la de un
tobogn o la de una escalera de tijera)
15. Levanta y lleva una bolsa llena por lo menos a una distancia de seis
metros y lo deposita en el suelo
18. Arma objetos de por lo menos diez piezas, que deben ser atornilladas o
encajadas entre s con tuercas y tornillos (por ejemplo, juguetes y muebles
desarmados)
+ + = DESTREZAS MOTORAS
PUNTUACIN
DIRECTA
MXIMA (54)
2. DESTREZAS SOCIALES Y COMUNICATIVAS
0 1 2 3
8. Dice al menos diez palabras, que pueden ser comprendidas por alguien que le
conozca bien.
15. Cuenta de manera resumida una historia de forma que otra persona
pueda entenderla (por ejemplo, un programa de TV o una pelcula de cine)
PUNTUACIN
DIRECTA
MXIMA (57)
3. DESTREZAS DE LA VIDA PERSONAL
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10. Hace uso de la taza del bao, quitndose y ponindose la ropa, (es
posible que se orine o defeque encima no ms de una vez al mes)
PUNTUACIN
DIRECTA
MXIMA (63)
4. DESTREZAS DE VIDA EN LA COMUNIDAD
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11. Usa diariamente un reloj para hacer cosas a una hora determinada (por
ejemplo, para tomar una micro o ver un programa de televisin)
12. Cuenta con precisin el vuelto, despus de comprar algo con un billete
de dos mil pesos
14. Cumple con las citas que han sido fijadas por lo menos tres das antes,
anotndolas si es necesario
15. Administra su dinero de manera que cubre los gastos de, por lo menos,
una semana (ocio, transporte y otras necesidades)
16. Trabaja en una tarea a ritmo regular, por lo menos durante dos horas
18. Recibe cuentas por correo y efecta los pagos antes de que venza el
plazo
PUNTUACIN
DIRECTA
MXIMA (57)
E PROBLEMAS DE CONDUCTA
Comportamiento Autolesivo Hbitos Atpicos
INSTRUCCIONES: Indique si esta persona muestra Heteroagresividad Conducta Social
problemas de conducta en cada una de las categoras. Si la Ofensiva
respuesta es si, describa el problema principal e indique Destruccin de Objetos Retraimiento
la frecuencia y gravedad. Conducta Disruptiva Conducta No
Colaboradora
CATEGORIAS DE PROBLEMAS DE CONDUCTA
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Si la respuesta es no, marque nunca (0) para frecuencia y
no es grave (0) para gravedad.
c. GRAVEDAD: Cul es la gravedad del problema causado c. GRAVEDAD: Cul es la gravedad del problema causado
por esta conducta? (Marque una) por esta conducta? (Marque una)
0. No es grave; no es un problema 0. No es grave; no es un problema
1. Ligeramente grave; es un problema leve 1. Ligeramente grave; es un problema leve
2. Medianamente grave; es un problema moderado 2. Medianamente grave; es un problema moderado
3. Muy grave; es un problema grave 3. Muy grave; es un problema grave
4. Extremadamente grave; es un problema crtico 4. Extremadamente grave; es un problema crtico
Comentarios: _______________________________________________________________________________________________________________
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F. GRUPO FAMILIAR CON EL QUE VIVE (Marque con una cruz solo una alternativa)
G. OCUPACIN DIARIA
Sala cuna, Jardn infantil o guardera, hogar de Sala cuna, Jardn infantil o guardera, hogar de
anciano anciano
Escuela bsica Escuela bsica
Escuela comn, en grupo integrado Escuela comn, en grupo integrado
Escuela comn con profesora particular Escuela comn con profesora particular
Puesto de trabajo ordinario con supervisin y apoyo Puesto de trabajo ordinario con supervisin y
(por ejemplo, empleado en empresa) apoyo (por ejemplo, empleado en empresa)
Empleo ordinario Empleo ordinario
Otro: ________________________________________________ Otro: ______________________________________
Comentarios:
H. SERVICIOS DE APOYO
Comentarios:
ACTIVIDADES DURANTE EL MES PASADO (Marque todas las que FACTORES QUE LIMITAN LAS ACTIVIDADES SOCIALES
correspondan) (Marque todos lo que correspondan)
Ninguna Ninguna
Tiene un hobby (ocupa su tiempo libre con una No dejan que salga solo
actividad personal)
Comentarios: