Protocolos de Enfermeria Actualizados

MANUAL DE ACTIVIDADES Y
PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERA
BARRANQUILLA MARZO 2007
REVISADO SUBGERENCIA MEDICA AGOSTO

2011
CRA 42F NO 74 63 TEL. 3607061 3688645

medicalcarebarranquilla@gmail.com
Barranquilla Santa Marta -
Cartagena
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Y ACTIVIDADES DE
ENFERMERA
Para realizar una adecuada planificacin y ejecucin de los cuidados de enfermera

orientados al bienestar del paciente, se debe llevar a cabo un proceso continuo e
integrado, como lo es el proceso de atencin de enfermera, conformado por etapas o
fases ordenadas lgicamente y cuyo propsito es precisar de manera eficaz las
necesidades de cada paciente en sus aspectos fsicos, biolgicos, psicolgicos, culturales
y espirituales.
Para efectuar correctamente las actividades planeadas se deben cumplir las siguientes
fases:
1. VALORACIN:
La cual corresponde a la recoleccin de datos, recopilacin de informacin, basadas en

la observacin y la entrevista al paciente y familiares, con el objeto de elaborar un
inventario de todo aquello referente al paciente, que aporte un conocimiento
indispensable sobre sus caractersticas personales, sus dificultades o padecimientos y
sus hbitos de vida, para poder identificar sus necesidades, problemas y preocupaciones.
2. DIAGNSTICO:
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El diagnstico de enfermera es un punto prioritario para establecer la situacin y las
necesidades del paciente, as como para plantear los cuidados de enfermera ms
oportunos, en el diagnstico se analizan e interpretan los datos recogidos durante la
valoracin y su finalidad consiste en determinar con la mayor claridad posible y de
manera concisa el problema especfico que presenta el paciente.
3. PLANEACIN DE CUIDADOS:
Una vez realizadas las fases anteriores, se planifican las estrategias encaminadas a
prevenir, minimizar o corregir los problemas identificados previamente. Es una etapa
orientada a la accin, ya que se trata de establecer un plan de actuacin y determinar sus
diferentes pasos, los medios requeridos para su consecucin, las intervenciones
concretas que se deben instaurar y la precauciones que corresponde adoptar en el curso
de todo el proceso.
4. EJECUCIN:
Como su nombre lo indica es ejecutar o efectuar los cuidados, actividades o

procedimientos ya planeados con el objetivo de brindar satisfaccin al paciente, mejorar
la salud y disminuir complicaciones, con una correcta intervencin y actuacin por parte
del personal de salud.
5. EVALUACIN:
La evaluacin es una actividad continua, mediante la cual se determina hasta que punto
se han alcanzado los objetivos propuestos previamente y los resultados de la aplicacin
del plan de cuidados o se pueden incorporar nuevos datos que surgen de la evolucin
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del estado del paciente. Los resultados pueden ser positivos o negativos, lo que nos
obliga a realizar una evaluacin constante que permita modificar oportunamente la
planificacin de cuidados en beneficio de la salud del paciente.
ACTIVIDADES RELACIONADAS EN LA ENTREVISTA DE

ENFERMERA
Definicin:
La entrevista es un proceso dinmico de comunicacin efectiva entre el personal de
salud y el paciente.
Los objetivos de la entrevista son:

1. Estimular la comunicacin de ideas y sentimientos.
2. Identificar los problemas del paciente.
3. Orientar la atencin y cuidados de enfermera.
4. Facilitar el conocimiento mutuo.
5. Ofrecer educacin.
Elementos de la entrevista:
Comunicacin
Ambiente.
Propsito.
Procedimiento y precauciones:
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1. Utilizar un lenguaje adecuado, segn el nivel cultural del individuo.
2. No realizar la entrevista en circunstancias incmodas para el paciente, ejemplo: en
caso de dolor.
3. Asegurar privacidad en el desarrollo de la entrevista.
4. Recolectar la informacin bsica.
5. Observar cuidadosamente las expresiones verbales y no verbales del paciente.
6. Definir el problema o los problemas del paciente.
7. Escribir la informacin necesaria en el registro clnico.
Protocolo de Entrega de Turno
Definicin
Proceso de comunicacin mediante el cual el personal de enfermera entrante y saliente de
un turno intercambia informacin sobre la situacin clnica y el plan de cuidado de
enfermera de los pacientes bajo su responsabilidad y de las condiciones existentes en el
servicio.
Objetivos
Asegurar la continuidad del cuidado de enfermera durante las 24 horas.
Mantener informado al personal de enfermera sobre el diagnstico y tratamiento de
los pacientes, el Plan de Atencin de Enfermera y los aspectos especficos de cada
uno que faciliten una mayor calidad en el cuidado
Informar los cuidados de enfermera realizados a cada paciente y los procedimientos
pendientes
Aclarar conceptos y unificar criterios sobre el Plan de Cuidado de Enfermera de cada
paciente y actualizar los datos que sean necesarios
Actualizar al personal con relacin a informacin administrativa de la institucin.
Entregar inventario de equipos, materiales devolutivos y de los suministros pendientes
Horario
En Medical Care Global Ltda el personal de enfermera entrante debe presentarse al servicio
respectivo listo y uniformado en los siguientes horarios que determinan el inicio de las
respectivos actividades asistenciales programadas.
Maana: 7:00 a.m 7:00pm
Noche: 7:00 p.m. 7:00am
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Participantes
Todo el personal de enfermera entrante y saliente debe estar presente a la hora del cambio
de turno, segn queda indicada, y permanecer durante todo el procedimiento, excepto
cuando las circunstancias lo impidan a criterio del respectivo Jefe de Enfermera de servicio
o Coordinador asistencial.
Procedimiento para entrega y recibo de turno

La entrega y recibo de turno se har en forma de ronda, paciente por paciente, con el
objeto de verificar la informacin dada. La informacin confidencial se dar fuera
de la sala y en ausencia de familiares, particulares o cualquier otro personal
La entrega y recibo de turno debe tener las siguientes caractersticas:

o Completa
o Detallada
o Organizada
o Veraz
El personal de Enfermera har la entrega de los pacientes asignados teniendo en cuenta la
siguiente informacin:
o Identificacin del paciente
o Diagnstico
o Condiciones generales y clnicas
o Evolucin durante el turno
o Actividades y procedimientos realizados y pendientes
o Tratamiento
o Cuidados y controles especiales
o Recomendaciones
o Exmenes pendientes
o Revisin de los registros de enfermera y controles de lquidos
o Informar sobre fechas relacionadas con el cambio de equipos, buretroles,
venopunciones, equipos de terapia respiratoria, etc., de acuerdo con los
protocolos existentes
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Adems de la informacin del paciente, el personal debe hacer entrega del servicio,
materiales, equipos, instrumental con verificacin de inventarios
Todas las unidades Domiciliarias deben ser entregados en completo orden y aseo.
Dejar informe escrito sobre aspectos sobresalientes de los servicios cuando, por razones de
fuerza mayor, no se disponga del profesional de Enfermera para hacer la entrega directa
El personal debe revisar: estado general del paciente, catteres centrales o perifricos,
heridas, apsitos, drenajes, caractersticas, ventilador, parmetros, soluciones intravenosas,
goteos, etc.
VER ANEXO
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA RELACIONADOS CON EL LAVADO

MEDICO DE MANOS
Definicin:
Es la limpieza activa, qumica y mecnica de las manos y antebrazos, antes y despus de
realizar una actividad de enfermera.
Objetivos:
1. Disminuir los microorganismos presentes en la piel.
2. Evitar la infeccin o reinfeccin del paciente.
3. Prevenir la diseminacin de infecciones.
Materiales:
Lavamanos.
Jabn o detergente.
Toalla de tela o papel.
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Recipientes para desperdicios.
Procedimientos:
1. Quitarse reloj o anillos.
2. Abrir la llave del agua y enjuagarse las manos.
3. Tomar el jabn y enjabonarse las manos hasta el tercio medio del antebrazo.
4. Enjuagar el jabn y ponerlo dentro de la jabonera.
5. Friccionar las manos y antebrazos hasta producir suficiente espuma, teniendo en
cuenta hacer una buena friccin en los espacios interdigitales y de realizar
estricta limpieza de uas.
6. Enjuagar y repetir el procedimiento si lo considera necesario.
7. Secar las manos y el antebrazo.
8. Cerrar la llave.
9. Mantener las manos ms bajas que el antebrazo durante el procedimiento.
Tcnica para lavado con Tcnica para lavado con

AGUA Y JABN PREPARACIN ALCOHLICA
Mjate las manos con agua Deposita en la palma de la mano una
dosis de producto
suficiente para cubr
todas las superficies
tratar
Deposita en la palma de la mano una Frtate las palmas de las manos

cantidad de jabn suficiente para entre s
cubrir todas las superficies de la
mano
Frtate las palmas de las manos Frtate la palma de la mano derecha

entre s contra el dorso de la man
izquierda entrelazando los
dedos, y viceversa
Frtate la palma de la mano derecha Frtate las palmas de las manos entre
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contra el dorso de la mano con los dedos entrelazados
izquierda entrelazando los
dedos, y viceversa
Frtate las palmas de las manos Frtate el dorso de los dedos de una m
entre s, con los dedos con la palma de la mano
entrelazados opuesta, agarrndote los
dedos
Frtate el dorso de los dedos de una mano Frtate con un movimiento de rotacin
con la palma de la mano pulgar izquierdo atrapndolo con
opuesta, agarrndote la palma de la mano derecha, y
los dedos viceversa
Frtate con un movimiento de rotacin el Frtate la punta de los dedos de la ma

pulgar izquierdo atrapndolo con derecha contra la palma de la mano
la palma de la mano derecha, y izquierda, haciendo un
viceversa movimiento de rotacin, y
viceversa
Frtate la punta de los dedos de la mano ...una vez secas, tus manos son
derecha contra la palma de la mano seguras
izquierda, haciendo un
movimiento de rotacin, y
viceversa
Enjugate las manos con

agua
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Scatelas con una toalla de un
solo uso
RECUERDA...
Usa la toalla para cerrar el
grifo
LOS GUANTES
...y tus manos son NUNCA
seguras
SUSTITUYEN
A LAS MEDIDAS
DE HIGIENE
DE LAS MANOS
ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA VALORACIN DE

SIGNOS VITALES.
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Definicin:
Esta valoracin nos permite determinar los valores normales o anormales del
funcionamiento cardaco, de la respiracin y termorregulacin del organismo humano.
Los objetivos son:

1. Verificar el estado del paciente.
2. Ayudar en el diagnstico y evolucin de la enfermedad presente.
3. Controlar el efecto de ciertos tratamientos.
4. Verificar el estado general del paciente de acuerdo con la frecuencia, ritmo, volumen
y tensin del pulso.
1. Temperatura:
Definicin:
Nos ayuda a determinar el grado de calor del cuerpo por medio de un termmetro
clnico; la temperatura normal del cuerpo humano es de 37C, en la boca es de 36C-
37,5C, en el recto es de 37C-38,5C y en la axila 36,5C-37C.
Materiales:
Termmetro.
Algodn.
Gasas.
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a) Temperatura bucal: hay que evitar tomarla ;
Despus de ingerir alimentos fros o calientes.

Pacientes con post-operatorio de boca o nariz.
Personas con traumatismos e infecciones en la boca.
Pacientes mentales, inconscientes, agitados o con exceso de tos.
Preferir el uso de termmetros individuales.
Observar que el termmetro est en buenas condiciones.
Permanecer al lado del paciente mientras se toma la temperatura.
b) Temperatura axilar:
Secar la axila, limpiar o lavar si es necesario, antes de colocar el

termmetro.
Anotar en el registro clnico correspondiente.
La temperatura se anota con lpiz rojo en la grfica u hoja de signos
vitales.
Pulso
Definicin:
Es el recuento que se hace por medio de la palpacin, de las dilataciones de la pared

arterial, al paso de la onda sangunea, durante un minuto. El promedio en un feto es de
140x, lactantes es de 130-140x, adulto es de 60 a 100 x, ancianos es de 55-70x.
Materiales:
Reloj con segundero.
Hoja de registro de signos vitales.
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Procedimientos:
1) Palpar la arteria con los dedos ndice, medio y anular.

2) Hacer los controles diarios del pulso de referencia antes de la ingestin de
alimentos y con el paciente en reposo.
3) Localizar el pulso en los siguientes sitios si no se encuentra en la arteria radial:
temporal, facial, carotdeo, humeral, femoral, pedio y apical.
4) Observar cualquier anomala en tensin, frecuencia, regularidad y ritmo.
5) Anotar el nmero de pulsaciones por minuto.
6) Anotar los valores con lpiz azul en la grfica u hoja de signos vitales.
7) Si el control del pulso se hace a intervalos ms frecuentes hay que hacer los
registros en la hoja de enfermera.
2. Respiracin
Definicin:
Es el recuento que se hace mediante la observacin de los movimientos respiratorios,
inhalacin y exhalacin, durante un minuto. La frecuencia respiratoria normal vara de
acuerdo a la edad; lactantes es de 36-46x, nios es de 20-40x, joven es de 16-20x,
adultos es de 12-20x, ancianos es de 16-18x.
Procedimiento:
1) Controlar la respiracin cuando el paciente est en reposo.
2) Iniciar el control de la respiracin observando el trax o el abdomen del paciente de
preferencia despus de tomar pulso, sin retirar la mano del sitio donde lo localiz.
3) Contar las respiraciones sin que el paciente se de cuenta.
4) Anotar la respiracin con lpiz verde en la grfica u hoja de signos vitales.
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3. Tensin arterial
Definicin.:
Es el procedimiento por el cual se determina la tensin mxima y mnima que ejerce la
sangre sobre la pared de las arterias, en el momento de la sstole y de la distole
respectivamente. La presin arterial vara con la edad, se considera presin arterial
normal para el adulto, una mxima de 120 y una mnima de 80 mm. Hg.
Materiales:
Tensimetro.
Fonendoscopio.
Hoja de registro de signos vitales.
Procedimiento:
1) Tener el equipo completo y en buenas condiciones.
2) Colocar correctamente el tensimetro.
3) Colocar al paciente en la posicin correcta.
4) Anotar la presin arterial en la grfica u hoja de signos vitales.
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ACTIVIDADES DE ENFERMERA RELACIONADAS CON LA
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS Y LA APLICACIN
DE ALGUNOS TRATAMIENTOS
Definicin:
Son los procedimientos por medio de los cuales se introduce al organismo por diferentes
vas, sustancias medicamentosas o se aplican algunos tratamientos.
Objetivos:
1) Curar las enfermedades.
2) Producir efectos paliativos, restaurativos o proveedores.
3) Prevenir enfermedades.
4) Ayudar en el diagnstico.
Materiales:
El necesario de acuerdo a la va de administracin.
Actividades y precauciones generales:
1) Consultar al mdico o a la persona indicada cuando una orden no es clara, legible o

firmada.
2) Verificar antes de administrar algn tratamiento si es el paciente correcto, hora
correcta, medicina correcta, dosis correcta y forma correcta de administracin.
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3) Lavar bien las manos antes de administrar el tratamiento.
4) Comprobar que est limpio o estril el equipo, de acuerdo a la va de administracin
de l tratamiento.
5) Mantener los medicamentos tapados y en las condiciones necesarias para su
conservacin.
6) Evitar la administracin de un medicamento cuyo color, olor o consistencia se ha
alterado.
7) Evitar la administracin de dos o ms medicamentos a la vez, a menos que as est

ordenado.
8) Evitar administrar y anotar medicamentos que usted no haya preparado.
9) Notificar a la enfermera jefe o mdico tratante si la medicacin es rechazada o no
puede administrarse.
10) Colocar los medicamentos en un lugar seguro.
11) Anotar cada dosis inmediatamente despus de haberla administrado.
12) Haga las anotaciones respectivas en el siguiente orden: fecha y hora, nombre del
medicamento, dosis ordenada, va de administracin, firma de la enfermera.
13) Anote el efecto, sobre todo si hubo reaccin anormal del medicamento
a) Administracin de medicamentos por va oral:
Definicin:
Es el procedimiento que permite el paso de un medicamento a la circulacin sistmica
por va natural.
Materiales:
Medicina.
Medida.
Vaso con agua.
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Pitillo si es necesario.
Guantes de movimiento o limpios.
Actividades:
1) Comprobar que es el medicamento, dosis, hora.
2) Evitar administrar medicamentos con leche, salvo por orden especfica del
mdico.
3) Comprobar si el medicamento debe administrarse antes, despus o con las

comidas.
4) Comunicar al paciente que no mastique o trague el medicamento cuando es para

administracin sublingual.
5) Evitar la administracin de medicamentos a paciente en coma, que sufren de

nauseas, vmitos o incapacidad para tomar alimentos por la boca.
6) Permanezca con el paciente y cercirese de que ha tomado el medicamento.
7) Haga las anotaciones correspondientes.
b) Administracin de medicamentos por va parenteral:
Procedimiento en el cual se introduce un medicamento directamente en los tejidos por

medio de una aguja hipodrmica.
Objetivos:
1) Provocar efectos locales o generales.

2) Obtener efectos ms rpido que por va oral.
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3) Evitar que el medicamento sea destruido por los jugos gstricos.
4) Aplicar por va parenteral los medicamentos que no pueden ser administrados o
tolerados por va oral.
INTRADERMICA: es la introduccin de una cantidad variable de dcimas de

centmetros de una solucin, en el espesor de la dermis o corin y cuya caracterstica es
la aparicin de un botn en piel de naranja.
HIPODERMICA: es la introduccin de una solucin, bajo la dermis cutnea.
- Subcutnea: es la introduccin perctanea de una solucin directamente en el tejido

celular subcutneo.
- Intramuscular: es la introduccin percutanea de una solucin en el espesor del

msculo.
Materiales:
Guantes.
Jeringa de 2cc, 5cc, 10cc.
Agujas hipodrmicas: segn presentacin del medicamento y condicin del
paciente.
Algodn humedecido con suero fisiolgico.
Ampolletas o frasco con el medicamento.
c) Administracin de medicamentos endovenosos:
Es la introduccin de medicamentos, mediante venopuncin, directamente al torrente

sanguneo.
Objetivos:
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1) Obtener una accin ms rpida del medicamento.
2) Administrar sustancias muy irritantes o soluciones que no se pueden aplicar por otra
va.
Materiales:
Guantes.
Torniquete.
Jeringa de 2cc, 5cc, 10cc.
Agujas hipodrmicas: segn presentacin del medicamento y condicin del
paciente.
Algodn humedecido con suero fisiolgico.
Ampolletas o frasco con el medicamento.
Soluciones para diluir medicamento.
Buretrol.
Equipo micro o macrogoteo.
Procedimiento:
1) Lavar muy bien las manos antes de administrar el medicamento.
2) Colocar al paciente en posicin adecuada y seleccionar la vena.
3) Aplicar lentamente la inyeccin si no hay contraindicaciones.
4) Observar la reaccin del paciente.
5) Evitar administrar por esta va sustancias oleosas.
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6) Comprobar que la aguja este dentro de la vena, aspirando suavemente varias veces
durante la administracin de la medicina.

NUTRICIN DEL PACIENTE Y TRATAMIENTOS EN TRACTO
GASTROINTESTINAL
Definicin:
Son los cuidados que se prestan al paciente al administrar alimentos o medicamentos

por va natural o artificial.
Objetivos:
1. Proporcionar los elementos nutritivos para mantener o recuperar la salud y prevenir

enfermedades.
2. Ensear buenos hbitos alimenticios.
3. Motivar al paciente para que se alimente en beneficio de su recuperacin.
Materiales:
Mesita.
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Bandeja con alimentos o dieta ordenada.
Juego de cubiertos, pitillo.
Servilleta.
Vaso
Medicamento ordenado.
Guantes Limpios.
Procedimiento:
1. Proporcionar un ambiente adecuado al paciente.
2. Vigilar que la dieta sea la ordenada.
3. Dar los alimentos si el paciente est imposibilitado y si lo permite.
4. Retirar los alimentos que fastidien al paciente.
5. Hacer que los alimentos sean servidos a la temperatura correspondiente.
6. Ayudar al paciente para que se lave las manos.
7. Dejar al paciente cmodo.
8. Anotar en el registro clnico: apetito, cantidad de alimentos ingeridos, reacciones.
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ACTIVIDAD DE ENFERMERIA RELACIONADAS CON
VENOPUNCION
Definicin:
Es la introduccin lenta y continua, al torrente circulatorio, de una cantidad mayor de 100 ml de
solucin, a travs de una vena.
Objetivos:
1. Restaurar o mantener el balance hidroelectroltico y acido bsico.
2. Suministrar sustancias medicamentosas.
3. Estimular el funcionamiento renal favoreciendo la eliminacin de toxinas.
4. Suplir dficit nutricional.
Materiales:
Guantes.
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Catter o avocat nmero 18, 20.
Jeringas de 5cc, 10cc
Agujas hipodrmicas.
Torniquete.
Gasas, algodn humedecido con suero fisiolgico.
Solucin para administrar.
Esparadrapo.
Recipiente o bolsa para desperdicios.
Atril.
Preparacin del paciente:
- Comprobar identidad del paciente
- Informar al paciente de la tcnica a realizar.
- Preservar su intimidad en la medida de lo posible.
- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada y cmoda, tanto para el propio paciente

como para el profesional que va a realizar la tcnica (altura adecuada, material al
alcance de la mano.
Procedimiento:
1. Asepsia del personal:
- Lavado de manos con agua y jabn antisptico , se puede sustituir por la aplicacin de
solucin hidroalcohlica.
- Colocarse los guantes no estriles. El uso de guantes no sustituye al lavado de manos

(categora IA).
2. Seleccin del catter:
Se deber elegir el catter de menor calibre posible, en funcin de su propsito (categora IB).
En cualquier caso, el calibre del catter debera ser inferior al de la vena elegida, para permitir el
paso de sangre en el vaso y la hemodilucin de los preparados que se infundan. Los ms
utilizados en adultos son el 18 G y el 20 G, y en nios el 22 G y 24 G.
Tener en cuenta las caractersticas de la solucin a perfundir. En el caso de sangre o
hemoderivados se necesita un catter de mayor calibre. En el caso de soluciones hipertnicas o
irritantes se necesitan venas con buen flujo.
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3. Eleccin del punto de insercin:
a. En adultos priorizar las extremidades superiores a las inferiores (categora IA).

b. Priorizar venas distales sobre proximales, en el orden siguiente: mano, antebrazo y brazo
(categora IA). Evitar la zona interna de la mueca al menos en 5 cm para evitar dao en el
nervio radial, as como las zonas de flexin.
c. En caso de presencia de flebitis la eleccin se har: en primer lugar el otro miembro y en
segundo lugar en el mismo miembro en una zona ms proximal. No canalizar venas
varicosas, trombosadas ni utilizadas previamente
d. Si se prevn procedimientos intervencionistas, utilizar el brazo contrario a la zona donde se
va a actuar.
e. No emplear la extremidad afectada de un paciente al que se le ha practicado una extirpacin
ganglionar axilar (Ej: mastectomas).
f. Tener en cuenta procesos previos: emplear la extremidad no afectada por ACV, por una FAV,
por quemaduras, por implantacin de marcapasos, etc..
g. Eleccin del miembro no dominante (diestro zurdo). En todo caso atender en lo posible las
consideraciones del propio paciente.
4. Ejecucin:
- Colocarse los guantes no estriles (categora IA).

- Lavar la piel de la zona de puncin con agua y jabn, y secar (los antispticos no son
efectivos en presencia de materia orgnica).
- Colocar el torniquete entre 10 y 15 cm. por encima del punto elegido para puncin.
- Utilizar los dedos ndice y medio de la mano no dominante para palpar la vena.
- Aplicar la solucin antisptica elegida en la zona, realizando crculos de dentro a fuera
(categora IA). Dejar secar el tiempo indicado segn el tipo de antisptico (categora
IB). Usar preferentemente clorhexidina acuosa al 2%, y en su defecto povidona yodada
o alcohol al 70% (categora IA).
- No volver a palpar el punto de puncin tras la desinfeccin. Si fuera necesario volver a
palpar, se usarn guantes estriles (categora IA)
- Coger el catter con la mano dominante. Fijar la piel con la mano no dominante para evitar
desplazamiento de la vena. Insertar el catter con el bisel hacia arriba y con un ngulo
entre 15 y 30 (dependiendo de la profundidad de la vena), ligeramente por debajo del
punto elegido para la venopuncin y en direccin a la vena. Una vez atravesada la piel,
se disminuir el ngulo para no atravesar la vena.
- Introducir el catter hasta que se observe el reflujo de sangre. Cuando esto ocurra, avanzar
un poco el catter e ir introduciendo la cnula a la vez que se va retirando la aguja o
gua, hasta insertar completamente la cnula en la luz de la vena. Una vez iniciada la
retirada del fiador, no reintroducirlo, por el peligro de perforar el catter. Activar el
sistema de seguridad y desechar la aguja en el contenedor de punzantes
- Retirar el torniquete.
- Conectar al catter la vlvula de seguridad o llave de tres pasos (ya purgada).
- Si el catter es para infusion continua, conectar el equipo de infusin, previamente
purgado, a la vlvula de seguridad, abrir la llave de goteo y comprobar el correcto flujo
de la perfusin y la correcta situacin del catter.
- Si el catter es para uso intermitente, irrigarlo con suero fisiolgico (1cc de ampolla
monodosis).
- Si el catter es para extraccin de muestras, irrigarlo con solucin heparinizada 20 ui/ml (1
cc de un vial monodosis).
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- Fijar el catter con tira adhesiva (esparadrapo), de manera que no caiga sobre el punto de
insercin . Ver figura 1
- Cubrir con apsito estril el catter fijado ( categora IA ). Ver figura 2. La tira de
esparadrapo deber sobresalir del apsito, para permitir su cambio sin peligro de
arrancar la va. El apsito no cubrir la vlvula para facilitar su manejo. Si es necesario
sta se sujetar con otra tira de esparadrapo.
- Fijar equipo de infusin con esparadrapo a la piel para evitar tracciones e iniciar perfusin
al ritmo indicado.
- Recoger el material sobrante
- Retirarse los guantes y lavarse las manos.
- Registrar la actividad en la hoja de registros.
Mantenimiento:
- Irrigar el catter siempre despus de cada uso. Si no se usa por un espacio de tiempo,
irrigar cada 8 horas. Usar 1 cc de suero salino de ampolla monodosis (categora IB).
- Si el catter se usa exclusivamente para extraccin de sangre, irrigar despus con 1cc de
solucin de heparina a 20 ui/ml (categora IB). Ser necesario, antes de la extraccin,
desechar los primeros 4 cc.
- Revisin del punto de insercin cada 24 h: palpar el punto de insercin del catter a travs
del apsito para comprobar hipersensibilidad o endurecimiento de la zona (categora II)
- Si la palpacin del punto de insercin del catter es dudosa, retirar el apsito e

inspeccionar visualmente el punto de insercin (categora II). En este caso, realizar cura
desinfectando el punto de insercin con antisptico y posteriormente cubrir con nuevo
apsito (categora IB).
- En cualquier caso, el apsito completo se cambiar cada 72 h. desinfectando el punto de
insercin. Tambin habr que cambiar el apsito si est mojado, levantado o
visiblemente sucio (categora IB).
- Cambiar los sistemas de infusin cada 72 h (categora IA) y, en el caso de NPT,
diariamente (categora IB ).
- Se recomienda cambiar los CVP cada 72 - 96 horas, rotando las zonas de puncin
(categora IB).
- Retirar el catter venoso tan pronto como deje de ser necesario (categora IA).
- Si el catter venoso ha sido canalizado sin seguir el protocolo, por una situacin de
emergencia, retirar en un tiempo mximo de 24 h. (categora II ).
- Mantener los puntos de conexin de la llave de tres pasos o de la vlvula siempre tapados.
Desechar los tapones y cambiar por nuevos cada vez que se use el catter venoso
(categora II )
- En caso de usar una vlvula bidireccional, minimizar el riesgo de contaminacin del
catter limpiando el acceso con antisptico adecuado antes de su uso y acceder
solamente con dispositivos estriles (categora IB).
- En caso de obstruccin, no empujar el cogulo al torrente sanguneo. Aspirar suavemente
con una jeringa de 2 cc con suero salino, y en caso de no resolverse, cambiar el catter.
- Advertir al paciente que debe comunicar cualquier molestia o cambio que perciba en la
localizacin del catter (categora II).
Complicaciones del procedimiento:

- Falta de cooperacin del paciente (nerviosismo ante la puncin, edad, agitacin,
desorientacin)
- No visualizacin y / o falta de palpacin de la vena.
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Hematoma, puncin arterial, lesin nerviosa
- Espasmo venoso.
- Rotura del catter por la reintroduccin del fiador en el catter: embolismo por cuerpo
extrao
- Posicin anmala del catter
- Alergias: ltex, povidona yodada, esparadrapo, etc...
Complicaciones ms frecuentes:
- Flebitis qumica o mecnica. Se evitar eligiendo venas del calibre adecuado y evitando
zonas de friccin.
- Obstruccin. Se evitar irrigando rutinariamente el catter en la forma indicada.
- Extravasacin. Se evitar manteniendo un flujo de goteo adecuado al calibre de la vena y
vigilando el punto de insercin.
- Salida del catter. Se evitar fijando firmemente el catter, sobre todo en pacientes poco
colaboradores, con agitacin o nios pequeos.
- Infeccin local o generalizada (sepsis). Se evitar desinfectando convenientemente la
piel en el momento de la insercin y manteniendo en todo momento la asepsia en los
procedimientos relacionados. No descuidar el lavado de manos y el uso de guantes.
ACTIVIDADES DE ENFERMERA RELACIONADAS CON

CURACIONES
Definicin:
Es el procedimiento por el cual se hace limpieza y desinfeccin de las heridas.
Objetivos:
1. Prevenir o disminuir la infeccin.
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2. Promover la cicatrizacin.
3. Proporcionar comodidad al paciente.
Materiales para curacin:

Guantes Limpios Estriles.
Gasas.
Algodn.
Apositos.
Suero fisiolgico o agua destilada.
Aplicadores, bajalengua.
Compresas, vendaje.
Esparadrapo.
Tijeras.
Bolsa de Biolgicos para el material utilizado.
Medicamentos ordenados.
Procedimiento en heridas limpias:

1. Tener el equipo y materiales necesarios para realizar la curacin.
2. Lavado de manos antes y despus de entrar en contacto con el paciente, de realizar
curacin y al abandonar la unidad.(ver tcnica en protocolo lavado de manos).
3. Colocar al paciente en una posicin cmoda y conveniente para realizar la
curacin.
4. Pedir colaboracin a otra persona si va a hacer curacin con guantes.
5. Colquese los guantes.

6. Desprenda con cuidado los vendajes y apsitos que tenga el paciente y colquelos
en
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el recipiente para desperdicios.
7. Limpie la herida desde la parte superior utilizando cada vez una torunda
humedecida en suero, agua destilada o agua oxigenada.
8. Limpie la zona circundante desde el borde de la herida, hacia la periferia.
9. Una vez realizada la curacin, aplicar medicamentos (cremas) si se han ordenado.
10. Dejar cubierta o descubierta la herida si es necesario.
11. Dejar al paciente limpio y cmodo.
12. Registrar en las notas de enfermera el procedimiento, los materiales y
medicamentos utilizados.
Procedimiento en heridas infectadas:
1. Organizar y llevar el material a utilizar a la habitacin del paciente. (agregarle blusa

para heridas infectadas).
2. Lavado de manos antes y despus de entrar en contacto con el paciente, de realizar
curacin y al abandonar la unidad ( Ver tcnica en protocolo lavado de manos).
3. Colocar al paciente en una posicin cmoda y conveniente para realizar la
curacin.
4. Pedir colaboracin a otra persona para que maneje correctamente el equipo; debe
estar protegida con blusa y guantes esteriles.
5. Colocarse los guantes.
6. Desprender con cuidado los vendajes y apsitos que tenga el paciente y colquelos
en el recipiente para desperdicios.
7. Cambiar los guantes esteriles.
8. Limpiar la herida, comenzando por las zonas menos infectadas utilizando suero
fisiolgico.
9. Determinar la forma ms efectiva para facilitar la salida de secreciones, como
cambios de posicin, presin del rea circundante a la herida, hacer toser.
10. Retirar con pinzas o tijeras, el tejido necrosado. Repetir la limpieza de la herida
comenzando por las zonas menos infectadas.
11. Aplicar antisptico y dejar secar. Cubrir con gasa furacinada, si es necesario.
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12. Colocar el apsito y fijarlo mediante tiras adhesivas.
13. Dejar cmodo al paciente.
14. Realizar limpieza de la unidad, recogiendo los desperdicios y materiales utilizados.
15. Quitarse la blusa y doblarla de tal manera que quede la parte externa hacia adentro,
afrontando ambas cisas. Colocarla cerca de la entrada de la habitacin del paciente.
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ACTIVIDADES DE ENFERMERA RELACIONADAS CON EL
CAMBIO DE POSICIONES
Definicin:
Son las formas de alineamiento y disposicin relativa de las partes del individuo que
adopta por si mismo o con la ayuda del personal de enfermera, para un fin determinado.
Objetivos:
1. Promover la alineacin corporal y el funcionamiento normal de todas las partes
y rganos del cuerpo.
2. Proporcionar comodidad y descanso.
3. Facilitar la realizacin de procedimientos y actividades de enfermera.
4. Evitar o corregir deformidades, trastornos circulatorios o alteraciones en los
tejidos.
5. Permitir la salida de secreciones.
6. Evitar las lesiones en la piel y lceras por decbito.
Materiales:
Utilizar el equipo necesario de acuerdo con la posicin en que se va a colocar el
paciente, (soportes, cojines, sillas, vendajes, sabanas y toalla, guantes limpios y/o
Movimiento)
Procedimiento:
Colocar al paciente en la posicin correcta o segn orden:
- Posicin decbito dorsal o supina:
- 1. Lavado de manos al entrar en contacto con el paciente y al final del
procedimiento.
- Colocarse guantes de movimiento.
1. Acueste al paciente descansando sobre la espalda, con la cabeza y los hombros
ligeramente elevados con un apequea almohada.
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2. Sostenga la curvatura lumbar con una almohada pequea o una toalla enrollada.
3. Conserve el alineamiento de los miembros inferiores, sostenindolos con dos

toallas enrolladas y apretadas contra la cara externa de los muslos por debajo del
trocnter femoral.
4. Mantenga las rodillas en ligera flexin mediante una sabana enrollada o

almohada pequea colocada inmediatamente por encima del hueco poplteo.
5. Sostenga los pies en flexin dorsal apoyando las plantas en tablas diseadas para
tal fin.
6. Esta posicin evita zonas de presin y deformidades.
- Decbito lateral derecho o izquierdo:

- Lavado de manos al entrar en contacto con el paciente y al final del
procedimiento.
1. Acueste el paciente descansando sobre el lado derecho o izquierdo, con la

cabeza apoyada sobre una almohada.
2. Coloque la pierna inferior en ligera flexin y la pierna superior en ngulo de 45,

en relacin al cuerpo, apoyada sobre una almohada.
3. Coloque el brazo inferior en flexin y la mano en pronacin y el brazo superior

apoyado sobre una almohada.
- Decbito ventral o prono:
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1. Coloque al paciente acostado sobre el abdomen con la cara hacia un lado.
2. Coloque los brazos a los lados, flexionados o extendidos hacia arriba.
3. Coloque una pequea almohada a la altura del abdomen y otra a la altura de las
piernas.
La almohadilla bajo el abdomen da soporte a la curvatura lumbar; en mujeres disminuye

el peso sobre las mamas, una almohada debajo de las piernas eleva los pies y permite
ligera flexin de las rodillas.
- Semiprono o sims:
procedimiento.
1. Coloque al paciente del lado izquierdo, con el brazo del mismo lado detrs de la
espalda y paralelo a la misma.
2. Gire la parte superior del cuerpo, de modo que el pecho descanse en la cama y el
brazo derecho se apoye sobre la almohada flexionada o extendida.
3. Flexione ligeramente la pierna izquierda y sobre sta flexione en un ngulo

mayor la pierna derecha, de modo que la rodilla quede aproximadamente a nivel
de la lnea de la cintura.
4. Coloque almohadas para apoyar al paciente en esta posicin.
Una almohada colocada lateralmente a nivel del abdomen da soporte al paciente. Las
almohadas de brazo y miembro inferior derecho, previenen la aduccin; una almohada
pequea en la cabeza, previene la flexin lateral.
- Sentado o fowler:
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procedimiento.
1. Acueste al paciente en decbito dorsal, levante el catre de tal manera que el

tronco del paciente se eleve formando un ngulo de 45, aproximadamente en
relacin con el plano horizontal.
2. Flexione las rodillas, plegando la cama o de preferencia con la ayuda de

almohadas.
3. Coloque soporte para los pies, si es necesario.
Una almohada en la parte inferior de la espalda da soporte a la curvatura lumbar, otra a

la cabeza y a los hombros. Almohadas pequeas bajo los muslos permiten ligera flexin
de rodillas y la tabla, flexin dorsal de pies.
- Trendelemburg:
procedimiento.
1. Coloque al paciente en decbito dorsal, con las piernas extendidas hacia arriba
en ngulo de 45. La cabeza y los hombros quedan ms bajos que las caderas y
las piernas.
2. Eleve la parte inferior de la cama con una silla, ladrillos o tacos de madera o de
la posicin si la cama lo permite.
- Trendelemburg invertida:
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procedimiento.
1. Coloque al paciente en decbito dorsal con la cabeza y los hombros elevados.

2. Eleve la parte superior de la cama con una silla, ladrillos, tacos de madera o de
la posicin si la cama lo permite. La parte inferior del cuerpo, pies y piernas,
quedan inclinadas en ngulo de 45.
- Choque:
procedimiento.
1. Acueste al paciente en decbito dorsal, con los brazos a lo largo del cuerpo.
2. Coloque la cabeza vuelta hacia un lado y ligeramente elevada.
3. Levante las extremidades inferiores en ngulo de 20, conservando las rodillas
en extensin y el tronco horizontal.
4. Mantenga abrigado y cmodo al paciente.
El tronco en posicin horizontal permite elevar los miembros inferiores en diferentes

ngulos, mejorando la irrigacin cerebral y la buena oxigenacin.
- Genupectoral:
procedimiento.
1. Haga que el paciente se desvista de la cintura para abajo.

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2. Coloque al paciente arrodillado.
3. Haga que el paciente se incline de tal manera que las caderas queden elevadas.
4. Cuide que el tronco descanse sobre un hombro y la cara quede vuelta hacia un
lado contrario. El brazo opuesto al hombro utilizado como punto de apoyo se
coloca hacia arriba en flexin.
5. Cubra al paciente con una sabana o con el campo de examen.
Esta posicin se utiliza para los exmenes de recto y colon.
- Ginecologica o litotoma:
procedimiento.
1. Revise que el paciente se encuentre sin ropa interior.
2. Coloque al paciente en decbito dorsal con las rodillas flejadas y los muslos
separados.
3. Haga que el paciente apoye los pies en la cama o en los estribos, si est en mesa
ginecolgica.
4. Cubra al paciente.
Esta posicin se utiliza en exmenes, intervencin quirrgica y tratamientos del aparato

genito-urinario.
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Posicin de Navaja:
procedimiento.
1. Coloque al paciente en decbito prono, con las caderas sobre la articulacin

central de la mesa quirrgica.
2. Ponga una pequea almohada debajo del abdomen.
3. Flexiones los brazos del paciente y elvelos a nivel de la cabeza o colquelos en

abduccin.
4. Doble la mesa para inclinar el tronco y las extremidades al nivel deseado. Si es

necesario utilice la extensin de pies de la mesa de ciruga.
5. Eleve los glteos por medio de la palanca del rin.
6. Coloque un rollo o cojn pequeo en regin pretibial anterior.
- Posicin de Rin:
procedimiento.
1. Coloque al paciente en decbito lateral izquierdo o derecho.
2. Cuide que el soporte del rin de la mesa quede entre la ltima costilla y la
cresta ilaca.
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3. Sostenga el cuerpo del paciente con abrazaderas o bandas de sujecin.
4. Coloque una sabana doblada o almohada pequea entre las piernas, flexione la
pierna inferior y extienda la superior. Sujete las piernas a la parte inferior de la
mesa con una banda de sujecin.
5. Lleve los brazos extendidos a nivel de la cara del paciente, coloque el brazo
superior en el soporte del brazo o en el arco de la mesa de ciruga, previamente
almohadillado. El brazo inferior descansa en abduccin sobre la mesa de ciruga.
6. Eleve la regin dorso-lumbar hasta obtener el nivel deseado.
7. Mantenga al paciente en esta posicin, sujetndolo con bandas anchas de

esparadrapo sobre el tronco y otra sobre la pelvis. Aplique sobre la piel del
paciente tintura de benju antes de colocar las tiras de esparadrapo.
8. Fleje ligeramente la mesa para el campo operatorio del paciente en lnea recta.
Esta posicin se emplea para intervenciones de rganos situados en la regin dorso-

lumbar; se requiere mesa de operaciones y accesorios especiales.
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ACTIVIDADES DE ENFRMERA PARA EVITAR ULCERAS POR
DECBITO
Definicin:
Son las actividades de enfermera encaminadas a mantener limpia y seca la piel, evitar
traumatismos y disminuir presiones en reas prominentes del cuerpo, para evitar la
isquemia de la piel y tejidos blandos subyacentes.
Objetivos:
1. Eliminar o disminuir la presin en reas determinadas.
2. Evitar lesiones de la piel.
3. Favorecer la irrigacin y mantener seca la piel.
4. Dar comodidad y seguridad al paciente.
Materiales:
El material necesario, de acuerdo a las condiciones fsicas del paciente y a la actividad
de enfermera seleccionada (masajes, limpieza, cambios de posicin e higiene utilizando
guantes de movimiento o limpios).
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Procedimiento:
1. Observar signos de presin en regiones prominentes tales como: escapular,

sacrocoxgea, gltea, codo, orejas, taln, cara interna de las rodillas y occipital.
2. Mantener la piel del paciente seca y lubricada, no usar talco.
3. Mantener la ropa y la cama del paciente seca, sin arrugas y libre de alimentos.
4. Realizar cambios de posiciones.
5. Realizar masajes, ejercicios, bao diario para activar la circulacin previa

colocacin de guantes limpios y/o movimiento.
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HIGIENE PERSONAL DEL PACIENTE
Definicin:
Es el conjunto de medidas de limpieza encaminadas a proporcionar bienestar fsico y
conservar la salud.
Objetivos:
1. Favorecer el tropismo de la piel.
2. Eliminar productos de desecho o impurezas de la piel.
3. Mantener un ambiente limpio y agradable.
4. Ensear hbitos higinicos al paciente.
5. Brindar comodidad al paciente.
6. Mantener buena autoestima y mejorar la salud del paciente.
7. Disminuir los riesgos de infeccin.
Materiales:
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Jabn, toalla, peinilla.
Cepillo de dientes, dentfrico.
Mquina para rasurar.
Pijama o camisa de dormir.
Silla.
Guantes limpios y/o Movimiento.
Procedimiento:
1. Tener listo los elementos de uso personal del paciente.
2. Observar las condiciones de la piel del paciente: (eritema, tumoraciones, erosiones).
3. Permanecer y asistir al paciente durante el bao si es necesario o respetar la

intimidad si el paciente no desea que se le asista, pidiendo ayuda a un familiar o
persona de confianza del paciente, asegurndonos de su bienestar y del bao bien
realizado.
4. Proporcionar una silla, si el paciente no puede permanecer de pie durante tiempos

prolongados.
5. Asegurarse que el paciente quede aseado y vestido con ropa limpia.
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ACTIVIDADES DE ENFERMERA RELACIONADAS CON EL
ARREGLO DE LA HABITACIN
Definicin:
Es la limpieza y disposicin adecuada de los elementos que componen el mobiliario o
habitacin que utiliza el paciente (cama, mesa de noche, silla,) as como los de uso
personal.
Objetivos:
1. Promover un ambiente cmodo y agradable.
2. Proporcionar al paciente medios adecuados para desarrollar las actividades de la
vida diaria.
3. Facilitar la ejecucin de las actividades de enfermera.
4. Evitar complicaciones de las enfermedades ya establecidas.
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Materiales:
Ropa de cama limpia.
Procedimiento:
1. Mantener ventilada e iluminada la habitacin.
2. Realizar o pedir que realicen aseo general de la habitacin todos los das.
3. Hacer que el paciente o el familiar guarde los objetos personales (cadenas, anillos
entre otros) que no va a utilizar durante su hospitalizacin.
4. Botar los desechos en su lugar correspondientes teniendo en cuenta las medidas de
bioseguridad.
5. Una vez el paciente se haya alimentado, retirar platos y vasos sucios.
ACTIVIDADES DE ENFERMERA RELACIONADOS CON EL

REGISTRO DE LIQUIDOS INGERIDOS Y ELIMINADOS.
Definicin:
Es el control exacto de los lquidos que ingresan y pierde el paciente por las diferentes
vas, para establecer el balance en un periodo determinado de tiempo que no exceda a
las 24 horas.
Objetivos:
1. Valorar el estado hidroelectrolitico.
2. Ayudar al diagnstico.
3. Establecer el tratamiento para desequilibrios hidroelectroliticos y cido bsicos.
4. Controlar efectos de tratamientos y frmacos.
Materiales:
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Recipientes, (vaso, tasa, plato), frascos graduados, jeringas.
Pato, picingos.
Hoja de control de lquidos.
Guantes Limpios y/o Movimiento.
Procedimiento:
1. Haga el encabezamiento de la hoja con los datos de identificacin del paciente;
anotar la fecha y hora de iniciacin del control de lquidos.
2. Controle y anote los lquidos ingeridos y eliminados en la hoja correspondiente
administrados: Va oral: hora, tipo, y cantidad inmediatamente que los haya
ingerido. Va parenteral: hora, tipo y cantidad inmediatamente que haya terminado
de pasar el lquido de cada uno de las bolsas. E igualmente registrar lo que el
paciente elimina ya sea orina, vmitos.
3. Medir con exactitud todos los lquidos tanto ingeridos como eliminados.
4. Evitar contabilizar en lquidos ingeridos, los que no se hayan suministrado al
paciente.
Vas De Administracin de Lquidos:
Al paciente se le debe llevar un adecuado control de lquidos administrados y

eliminados teniendo en cuenta las diferentes vas as:
1. VA ORAL: todo lo que el paciente haya ingerido durante un tiempo determinado (6 -12
24 horas) segn el control, medidos por c.c. como agua, jugos, gelatina, sopas,
aromticas, caldos, entre otros.
2. VA ENTERAL: son los lquidos que se le dan al paciente por sonda naso u oro gstrica;
gastroclisis y dems requerimientos nutritivos.
3. VA PARENTERAL: es la administracin de lquidos directamente al sistema venoso; ya

sea por canalizacin de venas perifricas o cateterismos (central o subclavio).
La velocidad de la administracin de los lquidos se debe individualizar segn la
gravedad del paciente, su edad y el estado de sus funciones cardiaca y renal.
En general resulta apropiado restituir entre el 50 y el 45% del dficit calculado en las
primeras 24 horas del tratamiento.
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Entre las soluciones parenterales ms utilizadas tenemos:
AGUA ESTRIL :
INDICACIONES: para disolver medicamentos

CONTRAINDICACIONES: ninguna
DEXTROSA AL 5%:
INDICACIONES: mantenimiento e hidratacin con electrolitos.

CONTRAINDICACIONES: precauciones en insuficiencia cardiaca y diabetes.
DEXTROSA AL 10% :
INDICACIONES: mantenimiento, aporte de caloras, edema cerebral.

CONTRAINDICACIONES: diabetes, mellitus.
DEXTROSA AL 5% + CLORURO SDICO AL 0.9 %:
INDICACIONES: mantenimiento, hidratacin, shock.

CONTRAINDICACIONES: DHT hipertnica
CLORURO DE SODIO AL 0.9%:
INDICACIONES: mantenimiento e hidratacin.

SOLUCIN DE HARTMAN O RINGER LACTATO:
INDICACIONES: mantenimiento e hidratacin

Vas De Eliminacin De Lquidos
Es el control que se debe llevar de cantidades importantes de lquidos que ha eliminado

el paciente por las diferentes vas as:
1. VA ORAL: Por medio de emesis, que puede ser: biliar, alimenticia,

Hemoptisis o hematemesis.
2. VA URINARIA: La cantidad de orina medida en c.c. durante un determinado tiempo bien

sea recogida en pato o por cateterismo vesical.
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3. VA RECTAL O ANAL: Cuando las heces son diarreicas, se debe contabilizar cuntas y en
qu cantidad, adems, hay que tener en cuenta sus caractersticas como: aspecto, color y
olor.
4. SONDAS: Naso u oro gstricas, se debe contabilizar el lquido que sale de ella adems
de sus caractersticas.
5. OSTOMAS: Que pueden ser:

Ileostoma
yeyunostomia
Colostoma
Cistotoma
5. DRENES : Ya sea que estn sujetos a bolsas estriles o cubiertos con apsitos o
gasas, hay que contabilizar la cantidad de lquido o secrecin que ha drenado , su
aspecto y anotar, si son ms de 30 c.c
PROTOCOLO DE MOVILIZACION E INMOVILIZACION DEL

PACIENTE
Introduccion
Ante un paciente agitado el primer objetivo es su contencin psquica, mecnica y/o
qumica con objeto de minimizar el riesgo de autolesionarse, daar a otros o deteriorar
las instalaciones. Dada la ansiedad que producen estas situaciones de crisis, el personal
asistencial debe tener claras las medidas de intervencin.
Objetivos
El objetivo de este protocolo es proporcionar una normatividad institucional que
Documente los procedimientos para actuar de forma coherente, eficaz y rpida, as
como poder unificar criterios con la intencin de mejorar la calidad asistencial y brindar
seguridad al paciente.
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Inmovilizacin Mecanica Teraputica
Se trata de la utilizacin de medios mecnicos, para garantizar la inmovilizacin de un
paciente, con un objetivo teraputico. En todos los casos se considerara como una
medida extraordinaria y excepcional. Este acto teraputico impuesto al paciente debe
considerarse vinculado al estado del paciente.
INDICACIONES
1. Pacientes con agitacin psicomotriz o prdromos de conducta violenta que resulte

peligrosa para l mismo o para los dems.
2. Prevencin de lesiones o daos al propio paciente (autolesiones o cadas accidentales)

y otras personas (enfermos o personal sanitario).
3. En situaciones de riesgo que requieren un control intensivo o constante y que no

puede ser controladas de ninguna otra manera. Para evitar disrupciones graves del
programa teraputico del propio paciente u otros enfermos (arranque de vas, sondas,
otros sistemas de soporte vital, etc.).
4. Si lo solicita voluntariamente el paciente y existe justificacin clnica y/o
Teraputica segn el criterio del personal sanitario que lo atiende.
PRINCIPIOS GENERALES
Ante un paciente en crisis: El personal asistencial deben acudir rpidamente para

realizar la inmovilizacin. Se intervendr lo antes posible y cuando exista un nmero
suficiente de personas.
Preparacin del personal: debe despojarse de todo objeto peligroso para

su integridad fsica y tambin la nuestra (gafas, relojes, pulseras, pendientes,
etc.).
Evitar pblico y alejar del alcance del paciente cualquier objeto potencialmente
peligroso.
Momento de la intervencin: una vez tomada la decisin se debe dar

tiempo al paciente para que acepte las demandas verbales y para que se
tumbe en la cama. Si no accediese a ello, sin lugar a la discusin verbal, y en
silencio, se proceder a tumbarle en la cama. Evitar, en lo posible, hablar con
el paciente mientras se realiza la sujecin, y si es necesario, que sea la misma
persona la que se dirija al paciente.
5. Actitud del equipo asistencial. Se va a reducir a un paciente con

intencin teraputica, por lo que se debe mantener una actitud de respeto.
Durante la contencin no debe haber violencia fsica ni verbal.
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El personal que asiste a la contencin ser en todo momento profesional,
no mostrar clera ni afn de castigo. Su actitud ser enrgica pero amable y
respetuosa, evitando golpear o someter al paciente a posturas humillantes.
TCNICA DE LA SUJECIN TERAPUTICA
a) La sujecin completa: consiste en la inmovilizacin del tronco y

las 4 extremidades. Se colocar primero el cinturn ancho abdominal y
despus las 4 extremidades en diagonal, brazo izquierdo y pierna derecha o
brazo derecho y pierna izquierda, asegurndose que los botones funcionen
correctamente.
b) La sujecin parcial: consiste en la inmovilizacin del tronco y 2

extremidades. Se colocar primero el cinturn abdominal y despus las 2
extremidades, de forma diagonal: brazo izquierdo y pierna derecha o brazo
derecho y pierna izquierdo.
c) Inmovilizacin de las extremidades extendidas. El tronco se debe sujetar

firmemente a la cama con la correa especial (la ms ancha) diseada para ese
efecto. Procurar que no este floja!!! porque el paciente podra deslizarse por
ella y ahogarse, ni tampoco excesivamente fuerte, que le dificulte la respiracin.
La sujecin debe permitir administrar perfusin endovenosa por el antebrazo,
As como recibir lquidos o alimento. Mantener la cabeza del paciente ligeramente
levantada para disminuir sus sentimientos de indefensin y para reducir la posibilidad
de aspiracin pulmonar.
Comprobar peridicamente (cada hora aproximadamente), las sujeciones
por la seguridad y la comodidad del paciente. Incluso cuando estn sujetos la mayora
de los pacientes necesitan medicacin anti psictica por va intramuscular.
RECURSOS MATERIALES.
1 sujecin abdominal (tipo segufix).
2 muequeras para miembros superiores.
2 tobilleras para miembros inferiores.
2 tiras de fijacin a la cama (una para mmii y otra para sujecin torcica).
Botones o anclajes de sujecin con sus correspondientes cierres.
Guantes de Movilimiento para todo el personal involucrado en el proceso.
Es de primordial importancia la revisin peridica y el mantenimiento de

las sujeciones, as como su ubicacin en un sitio determinado, conocido por
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todo el personal asistencial, ya que el momento en que van a ser necesarias va
acompaado de ansiedad y urgencia en la mayora de los casos.
SEGUIMIENTO Y CONTROL
- Todo paciente inmovilizado requerir control cada hora por el personal
de enfermera.
a) Observar y valorar al paciente, comprobando el nivel de conciencia, estado de la

piel y las posibles lesiones, actuando en consecuencia.
b) Control de las constantes vitales (tensin arterial y pulso) con la frecuencia
estimada por parte del facultativo responsable
c) Cambios posturales, movilizacin de miembros superiores e inferiores,
comprobacin de puntos de sujecin cada 2 horas.
d) Revisin de las sujeciones una vez por turno as como control de la ingesta y
eliminacin.
ANTE UN PACIENTE EN CONTENCIN MECNICA:

a) Mantener la dignidad y la autoestima del paciente:
b) Preservar la intimidad del paciente.
c) Mantener contacto verbal con intervalos regulares mientras se halle despierto.
d) Implicar al paciente en planes para poder finalizar la sujecin mecnica.
e) Mantener la integridad fsica porque ellos no van a poder atender sus
necesidades fisiolgicas y pueden sufrir los riesgos que implica la inmovilidad
f) Comprobar las constantes vitales peridicamente.
g) Ayudar al paciente en la higiene personal aplicando las tcnicas de
Bioseguridad.
h) Realizar los cambios posturales necesarios con lasv tcnicas de bioseguridad
implementadas.

APLICACIN DE VENDAJES
Definicin:
Son las maniobras por medio de las cuales se aplica una venda con fines teraputicos.
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Objetivos:
1. Fijar apsitos.
2. Inmovilizar articulaciones.
3. Sostener frulas y segmentos del cuerpo.
4. Evitar edema.
5. Prevenir o detener la hemorragia.
6. Moldear zonas del cuerpo, especialmente muones.
7. Corregir deformidades.
Materiales:
Venda indicada (gasa, franela, elstica, algodn laminado).
Ganchos de nodriza o ganchos de agarre.
Esparadrapo.
Tijeras.
Equipo para curacin si es necesario.
Equipo para rasurar, segn necesidad.
Algodn en rollo o apsitos.
Mesa o silla.
Procedimiento:
1. Explicar al paciente el procedimiento para lograr su participacin.
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2. Tener completo el equipo a utilizar y observar que est en buenas condiciones.
3. Colocar en posicin funcional la regin que se va a vendar.
4. Limpiar el rea que se va ha vendar.
5. Colocarse frente a la regin lesionada.
6. Comprobar frecuentemente la temperatura, sensibilidad y motilidad en la zona distal

del sitio de colocacin del vendaje.
7. Registrar el procedimiento en las notas de enfermera.
ACTIVIDADES DE ENFERMERA RELACIONADOS CON EL

CATETERISMO VESICAL
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Definicin:
Es la introduccin de una sonda o catter a la vejiga a travs del canal uretral utilizando
tcnicas aspticas.
Objetivos:
1. Desocupar la vejiga en caso de retencin urinaria y aliviar las molestias producidas
por la distensin.
2. Investigar y medir orina residual.
3. Comprobar si existe anuria o retencin urinaria, cuando hay ausencia de miccin.
4. Evitar el contacto de la orina con heridas perineales.
5. Desocupar la vejiga antes de operaciones o procedimientos, que as lo requieran.
6. Prevenir lesiones de piel producidas por orina en pacientes inconcientes.
7. Controlar estrictamente la eliminacin urinaria.
Materiales:
Guantes estriles -Tapabocas
Suero fisiolgico o agua hervida.
Equipo estril que contenga:
- Rionera.
- Gasas Jeringa Lidocaina jalea
- Sonda de Nelatn o de Foley segn calibre seleccionado.
- Tubo o frasco estril para recoger muestra
- Pato.
- Bolsa para desperdicios.
Si la sonda es permanente, agregue al equipo:

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- Jeringas de 10cc con aguja si es necesario.
- Equipo estril de drenaje urinario.
- Esparadrapo.
Lubricante estril (Jalea de xilocana, aceite u otros).
Procedimiento:
1. Realizar lavado de manos previo al procedimiento y despus de este.
3. Revisar la sonda y asegurarse que est permeable; si es de Foley y se va a dejar

permanentemente, compruebe que el baln est intacto.
4. Humedezca la gasa con suero o agua.
5. Acerque la rionera y la bolsa para desperdicios.
6. Colocar al paciente en posicin de litotoma o ginecolgica. Cubra el orificio

vaginal si es mujer.
7. Cambiarse los guantes.
8. Tome la sonda y lubrquela.
9. Si es mujer entreabra la vulva con los dedos pulgar y medio de la mano cercana a la
paciente e introduzca lentamente la sonda, hasta que salga la orina.
10. Si es hombre colquelo en decbito dorsal con las piernas ligeramente separadas,
sostenga el pene en ngulo de 45. Inserte la sonda dentro de la uretra hasta obtener
orina.
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11. Si es necesario recolecte la muestra de orina en el frasco y el resto en la cubeta o
pato.
12. Haga presin suave en la regin suprapbica, en caso necesario.
13. Cuando comience a gotear la orina y la sonda no sea permanente, retrela.
14. Si la sonda es permanente, introduzca al baln aire, suero fisiolgico o agua

destilada segn la capacidad comprobada.
15. Conecte la sonda al frasco o bolsa de drenaje.
16. Asegure la sonda con un esparadrapo al muslo del paciente, si es mujer. Si es

hombre fjela entre el pene y la crestas ilaca, alternando los lados para evitar la
formacin de divertculos o fstulas en la uretra.
17. Retirar el equipo y dejar cmodo al paciente.
18. Si se tom muestra roturarla y enviarla al laboratorio.
Precauciones:
Suspender el procedimiento si se encuentran obstrucciones que dificulten el paso de

la sonda.
Emplear tcnicas aspticas durante el cateterismo, en la instalacin de drenaje y en

el manejo del mismo.
Evitar exposiciones innecesarias.
Escoger el calibre de la sonda o catter de acuerdo a las condiciones del paciente.

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Cerciorarse de la cantidad de lquido o aire que pueda contener el baln para ser
inflado correctamente.
Evitar desocupar completamente la vejiga en las grandes distensiones por el riesgo

de hematuria.
Localizar bien el meato urinario para evitar contaminar la sonda.
Hacer bao genital externo antes del procedimiento.
Desocupar el baln de la sonda antes de retirarla.
Mantener siempre la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga del paciente.
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ACTIVIDADES DE ENFERMERA RELACIONADOS CON LA
INTUBACIN GASTRICA
Definicin:
Es el procedimiento por medio del cual se introduce por la boca o la nariz una sonda
hasta el estmago.
Objetivos:
1. Evitar acumulacin de lquidos y gases en el tracto digestivo, cuando el tratamiento
mdico lo requiera.
2. Extraer muestra para anlisis clnico.
3. Establecer una va artificial para administrar alimentos y medicamentos.
Materiales:
Guantes Esteriles.
Tubo de Levn, Shirley o Anderson.
Jalea de xilocana o cubeta con hielo.
Rionera.
Frasco con tintura de benju y dos aplicadores.
Jeringa de 50 CC.
Esparadrapo.
Pinza o llave de paso.
Sabanita de caucho con un protector.
Pauelo limpio.
Vaso con agua.
Bolsa para desperdicios
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Si es necesario agregar equipo para:
Alimentacin por sonda naso gstrica.

Lavado gstrico.
Succin gstrica.
Intubacin duodenal.
Procedimiento:
1. Coloque al paciente en posicin de Fowler o sentado en la silla, si no est

contraindicado, con la cabeza en ligera hiperextensin.
2. Proteja el pecho del paciente con el caucho protector.
3. Entrguele los pauelos y la rionera al paciente.
4. Coloque la bolsa para desperdicios, al alcance el paciente.
6. Lubrique el extremo de la sonda que va a introducir con agua o jalea de xilocana.
7. Introduzca la sonda por la fosa nasal ms permeable, o por la boca.
8. Ofrzcale agua, si no esta contraindicado, para que al deglutirla facilite el paso de la

sonda.
9. Aspire con la jeringa cuando la sonda se haya introducido ms o menos 50 cms., si

no se obtiene jugo gstrico. Continu introducindola hasta que se compruebe que
est en el estomago.
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10. Qutese los guantes, cierre y fije la sonda con cinta adhesiva sobre el dorso de la
nariz, previa aplicacin de benju.
Precauciones:
Asegurarse que el tubo est permeable.
Verificar que la sonda est en el tracto digestivo.
Retirar inmediatamente la sonda si el paciente presenta asfixia, tos, estras de sangre

o hemorragias.
Usar la va nasal en pacientes en coma o agitados.
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ACTIVIDADES DE ENFERMERA RELACIONADOS CON
LAVADO GSTRICO
Definicin:
Es la extraccin del contenido gstrico mediante una sonda naso gstrica introducida
previamente y por la cual se hacen pasar soluciones que desactiven la accin de lquido
o sustancias acumuladas.
Objetivos:
1. Extraer sustancias txicas, venenosas o contenido gstrico acumulado.
Materiales:
Guantes.
Recipiente con la solucin indicada.
Jeringa de 50cc o embudo.
Recipiente para recolectar el lquido extrado.
Bolsa para desperdicios.
Pauelos
Procedimiento:
1. Realizar intubacin gstrica.
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2. Abrir la sonda, introduzca la solucin con la jeringa, djela unos minutos y facilite
la salida por sifonaje o aspiracin hasta cuando el lquido de retorno sea claro.
3. Deje la sonda o retrela segn orden mdica.

Precauciones:
Utilizar antdoto o sustancias que contrarresten la accin de la sustancia ingerida.
Evitar el lavado gstrico cuando se hayan ingerido sustancias corrosivas.
ACTIVIDADES DE ENFERMERA RELACIONADAS CON

LA INTUBACIN DUODENAL
Definicin:
Es la introduccin de una sonda por la boca a travs de esfago y estmago, hasta el

duodeno.
Objetivos:
1. Recolectar bilis para exmenes de laboratorio con fines diagnsticos.

2. Descongestionar las vas biliares.
Materiales:
Guantes Esteriles
Sonda de Rehfuse o de levin.
Dos jeringas de 20 a 50cc.
Rionera.
Pauelos.
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Toalla o babero impermeable.
Recipiente con agua bicarbonatada.
Recipiente con solucin de sulfato de magnesia al 33%.
Tubos para recoleccin de muestra marcados con las letras A, B, C.
Fonendoscopio.
Procedimiento:
1. Seguir los pasos de Intubacin Gstrica.
2. Haga lavado gstrico con agua bicarbonatada.
3. Coloque al paciente en decbito lateral derecho previa colocacin de guantes

esteriles, contine la introduccin de la sonda lentamente hasta la marca que indique
su posicin en el duodeno.
4. Si va a recoger muestra, est pendiente de la salida de la primera bilis amarilla A,

que viene del coldoco, introduzca de 30 a 40 cc de solucin de sulfato de magnesia
al 33%, para provocar contracciones de la vescula.
5. Cierre la sonda, espere de 10 a 15 minutos para abrirla nuevamente y extraer la bilis

B, de la vescula ms oscura.
6. Cierre nuevamente la sonda y brala pasado 10 a 15 minutos, para recoger la bilis C,

o del canal heptico, ms clara.
7. Una vez terminada la recoleccin, saque la sonda comprimindola con los dedos en
un solo movimiento rpido y suave, haciendo que el paciente permanezca en
inspiracin durante la extraccin de la sonda.
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8. Pase agua para enjuagar la boca.
9. Enve los tubos al laboratorio con la respectiva muestra.

SUCCIN GSTRICA
Definicin:
Es la extraccin durante un perodo de tiempo del contenido gstrico por medio de una
sonda en forma intermitente.
Objetivos:
1. Mantener el estmago libre de contenido gstrico y de gases.

2. Facilitar la expansin del diafragma.
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3. Combatir el vmito persistente.
Materiales:
Equipo para intubacin gstrica.

Aparato de succin mecnico o elctrica.
Cubeta con agua.
Procedimiento:
1. Coloque al paciente en posicin de Fowler o sentado en la silla, si no est

contraindicado, con la cabeza en ligera hiperextensin.
2. Proteja el pecho del paciente con el caucho protector.
3. Entrguele los pauelos y la rionera al paciente.
4. Coloque la bolsa para desperdicios, al alcance del paciente.
6. Lubrique el extremo de la sonda que va a introducir con agua o jalea de xilocana.
7. Introduzca la sonda por la fosa nasal ms permeable o por la boca.
8. Ofrzcale agua, si no est contraindicado, para que al deglutirla facilite el paso de la

sonda.
9. Aspire con la jeringa cuando la sonda se haya introducido ms o menos 50 cms. si no se

obtiene jugo gstrico. Continu introducindola hasta que se compruebe que est en el
estmago.
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10. Qutese los guantes, cierre y fije la sonda con cinta adhesiva sobre el dorso de la
nariz, previa aplicacin de benju.
Succin Elctrica
Pruebe la capacidad de succin del aspirador usando el agua de la cubeta.

Grade la intensidad de la succin.
Conecte la sonda naso gstrica al aspirador.
Espere unos minutos hasta comprobar que sale contenido gstrico.
Succin con tres frascos

Cuando no existe el aparato elctrico, se puede hacer la succin con tres frascos que se
instalan as:
Materiales:
Tres frascos de 1000cc con tapa de caucho que ajuste hermticamente y
perforada por dos tubos de vidrios cada uno; uno largo y uno corto.
Tres tubos de caucho, de 1,50 cms., cada uno.
Un conector de vidrio o de plstico para empatar a la sonda o tubo gstrico.
Atril o soporte.
Recipiente con agua.
Llave de paso o interruptor.
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Procedimiento:
1. Llene el frasco N 1 con agua hasta sus dos terceras partes y el N 3 con 100 cc de
agua aproximadamente.
2. Coloque los tapones con sus tubos a los frascos y en el tubo de vidrio ms largo de
cada tapn, instale unos de los tubos de goma.
3. Conecte el tubo ms corto del frasco N 1 al tubo ms largo del tapn del frasco N
2 o receptor de agua. Coloque la llave o el interruptor.
4. Conecte el tubo largo del frasco N 1 al tubo corto del frasco N 3 o receptor de las
secreciones del paciente.
5. Conecte el tubo largo del frasco N 3 a la sonda naso gstrica.
6. Suspenda el frasco N 1 en el atril, abra la llave o interruptor y grade la salida del

agua gota a gota, para determinar la presin.
7. Observe cuando va a desocuparse el frasco del agua, cierre la llave, bjelo y cambie
la tapa por la del frasco que recibi el agua para que los invierta.
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ACTIVIDADES DE ENFERMERA RELACIONADOS A LA
ALIMENTACIN POR SONDA NASOGSTRICA
Definicin:
Es la atencin que se da al paciente cuando se administran alimentos por una sonda que
se introduce por la boca o la nariz y que llega al estmago a travs del esfago.
Objetivos:
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1. Administrar alimentos nutritivos bsicos al paciente que est imposibilitado para
recibir los alimentos por la boca o que se niega a tragar.
Materiales:
Guantes esteriles.
Recipiente con el alimento y cantidad ordenada.
Jeringa de 50 cc o 100 cc sin mbolo.
Protector de caucho con sabanita.
Rionera.
Vaso o recipiente con agua a temperatura de 40 C.
Fonendoscopio.
Procedimiento:
1. Coloque al paciente en semifowler.
2. Conecte a la sonda el embudo o la jeringa.
3. Pase agua por el tubo para asegurarse que la sonda est permeable.
4. Vierta el alimento en la jeringa o embudo antes de que termine de pasar el contenido

y deje que avance lentamente hasta terminar la cantidad ordenada.
5. Pase nuevamente agua para impedir que la sonda se tape.
6. Cierre y limpie el exterior de la sonda.
7. Fije la sonda de modo que no incomode al paciente.
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Precauciones:
Asegurase que el tubo est permeable.

Verificar que la sonda se halla en el estmago.
Llevar el alimento al paciente bien presentado y a temperatura adecuada.
Pasar agua tibia por la sonda despus de dar los alimentos.
Administrar 500ml como mximo en una sola toma.
Evitar entrada de aire al estmago.

APLICACIN DE MASAJES
Definicin:
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Es la diversidad de manipulaciones sistemticas de los tejidos corporales con propsitos
teraputicos, que se realizan preferiblemente con las manos.
Objetivos:
1. Favorecer la circulacin sangunea y linftica.
2. Producir sedacin y relajacin.
3. Evitar fibrosis muscular y acumulacin de lquidos en los tejidos.
Materiales:
Debe estar de acuerdo con:

- Necesidades del paciente.
- Tipo de masaje.
- Recursos de la entidad.
Tipos de masajes:
1. Frotamiento:
a. Masaje superficial (rozamiento):

Consiste en pasar lenta, suave y rtmicamente la palma de la mano sobre la piel si la
zona de accin es extensa o la yema de los dedos o de un solo dedo, si la regin es
limitada. Se busca un efecto reflejo por lo cual la presin debe ser la suficiente para
brindar contacto adecuado.
b. Masaje profundo:
Consiste en la aplicacin de una presin equivalente a 10 mm de Hg. a fin de empujar
la sangre venosa y la linfa en la direccin en que circula en forma natural. La fuerza del
masaje debe aplicarse en sentido centrpeto, es decir, de los segmentos dstales a los
proximales. Al terminar el movimiento se levanta la mano y se retorna al punto distal en
forma rtmica y suave.
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2. Compresin:
a. Amasamiento:
Consiste en tomar un msculo o grupo de msculos entre el pulgar y la eminencia tenar
y los dems dedos; despus comprimirlos o amasarlos alternadamente de lado a lado a
medida que la mano se desplaza hacia arriba por el msculo, en la direccin de la
circulacin venosa. Se puede utilizar una mano o las dos. El masaje se har lenta y
rtmicamente. Este masaje produce movimientos dentro del msculo.
b. Friccin:
Consiste en mover la piel y el tejido superficial sobre los tejidos subyacentes. Se coloca
sobre la piel el pulgar, parte de la mano o uno o dos dedos y se mueven en crculos
pequeos con movimientos rpidos aumentando la presin en forma moderada sobre los
tejidos subyacentes.
c. vibracin:
Se realiza en porciones mayores de msculos apretndolos entre las dos manos o entre
la mano y un objeto slido cono una mesa o un hueso. La presin se aplica con
movimientos oscilatorios perpendicular a la superficie de la piel. Todo esto se puede
realizar mediante una especie de temblor impreso a la mano por contracciones de los
msculos del antebrazo y del hombro del masajista.
3. Percusin:
Consiste en una sucesin de golpes breves y rpidos, de intensidad mayor o menor,

dados con la palma de las manos o bien con el puo cerrado de forma delicada o
tambin con la yema de los dedos o la cara dorsal de stos y ms frecuentemente con el
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borde cubital del meique. En este caso la articulacin de la mueca debe mantenerse
flexible, los dedos de las manos ligeramente separados y en planos diversos (no
alineados); de esta forma al dar el golpe en la zona de masaje percute primero el
meique y sobre l caen luego los otros tres dedos menos el pulgar. El movimiento tiene
como punto de apoyo la articulacin de la mueca, la cual debe moverse rtmicamente
mientras el brazo y antebrazo permanecen inmviles. Puede hacerse con ambas manos
que realizan estos movimientos rtmicamente.
Procedimiento:
1) Colocar al paciente en una posicin que le permita relajacin y buen apoyo a las
partes que van a ser sometidas al tratamiento
2) Afloje las ropas especialmente del rea prxima al sitio del masaje.
3) Retire las ropas del rea del masaje.
4) Colquese cerca del paciente de tal manera que le permita hacer movimientos de
balanceo sin brusquedad o presiones irregulares.
5) Realizar el masaje indicado segn la situacin del paciente.
Precauciones:
Tener en cuenta las contraindicaciones del paciente.
Afecciones de la piel.
Infecciones.
Flebitis, trombosis, linfangitis.
Tumores malignos.
Edema agudo.
Abdominal, excepto para activar el peristaltismo.
El masajista debe tener las uas cortas, no usar anillos y mantener las manos suaves,
calentar las manos antes de hincar el procedimiento.
Practicar el masaje en el momento ms oportuno teniendo en cuenta la
individualidad del paciente.
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GLUCOMETRA
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Definicin:
Es la valoracin o seguimiento que se les realiza a los pacientes que paceden de

alteraciones de glucosa en sangre, cuyos valores normales en ayuna es de 70-110
mg/dl..
Objetivos:
1. Determinar los valores de glucosa en sangre.

2. Aplicar tratamiento oportuno.
3. Verificar si el tratamiento, (dosis) es tolerado por el paciente.
4. Realizar seguimiento de glucometra en el paciente en diferentes horas.
Materiales:
Guantes.
Glucmetro.
Tirillas reactivas.
Lancetas o agujas hipodrmicas.
Algodn o gasas.
Alcohol.
Hoja de registro de resultados.
Procedimiento:
1. Lavado mdico de manos.
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3. Realizar tcnicas aspticas en el rea con algodn humedecido en alcohol y luego
secar el rea con otro algodn totalmente seco.
4. Colocar correcta y cuidadosamente la tirilla reactiva en el glucmetro.
5. Pinchar con lanceta al paciente en dedo donde se realiz la tcnica.
6. Limpiar la primera gota de sangre.
7. Hacer presin en el dedo del paciente hasta obtener una gota de sangre que permita
realizar la lectura.
8. Aplicar la gota en el lugar indicado en la tirilla.
9. Esperar que el glucmetro realice la lectura.
10. Registrar los valores arrojados e informar al mdico en caso necesario.
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EDUCACIN A PACIENTES Y FAMILIARES
Definicin:
Con esta actividad se busca promocionar y prevenir las enfermedades con el objetivo de
que las personas conozcan las diferentes enfermedades a las que estamos expuestos y se
concienticen que no importa la raza, edad, nivel socioeconmico, educativo, todos
estamos en riesgo de enfermar o contraer enfermedades que podemos evitar, al tener un
conocimiento amplio, de qu son, en qu consisten, de dnde provienen y cmo
podemos evitarla. Tambin brindar educacin a pacientes y familiares que padecen de
cierta enfermedad y no tienen ninguna informacin sobre sta.
Objetivos:
1. Brindar informacin a los pacientes sobre las enfermedades que padecen.
2. Educar sobre las enfermedades que ms nos afectan en la actualidad.
3. Aclarar dudas a los pacientes o familiares.
4. Mejorar la calidad de vida de las personas al cuidado.
5. Ensear medidas preventivas y de auto cuidado.
Materiales
Cartillas, folletos,
Equipo para demostraciones segn enfermedad.
Procedimiento:
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1. Tener conocimiento amplio de las enfermedades que padecen los pacientes.
2. Utilizar un lenguaje sencillo o dependiendo el nivel cultural de las personas.
3. Brindar educacin que contribuya al mejoramiento de la salud del paciente y no a

empeorar su estado de nimo y progreso.
4. Informar al mdico que informacin se le puede dar al paciente y cual es

confidencial.
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PROTOCOLO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR
1. Objetivos:
Este documento tiene por finalidad entregar las orientaciones para optimizar el
manejo de los pacientes que requieren reanimacin cardiopulmonar de acuerdo a la
mejor evidencia de la AHA. Tambin se definen las responsabilidades del personal
involucrado en la reanimacin cardiopulmonar. Con ello se busca proveer
condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.
2. Responsabilidades:
- La Subgerencia Mdica es la responsable de la actualizacin del protocolo, as como de

su difusin y la capacitacin del personal mdico para su correcta aplicacin.
- La Coordinacin de Enfermera es responsable de la difusin del protocolo y la
capacitacin del personal no mdico para su correcta aplicacin.
- La aplicacin de las medidas de reanimacin segn lo define el protocolo es
responsabilidad de los tcnicos paramdicos y profesionales capacitados para esos
efectos.
3. Aplicacin:
Se estima que entre un 0,4 y un 2% de los pacientes hospitalizados precisan de tcnicas de

Resucitacin Cardiopulmonar (RCP). La mitad de los paros se producen fuera de las reas
de crticos y en la actualidad, en el mejor de los casos, solo 1 de cada 6 pacientes tratados
sobrevive y puede ser dado de alta.
Existe la evidencia de que puede disminuirse la mortalidad y las secuelas que originan los
paros cardiorrespiratorios, si se disminuyen los retrasos en la respuesta asistencial, con
estrategias dirigidas a: 1) La identificacin y tratamiento temprano de las situaciones
susceptibles de desencadenar un paro cardiaco. 2) La deteccin precoz del paro, 3) La
aplicacin sin tardanza de la RCP Bsica, 4) La desfibrilacin temprana, 5) El inicio en
muy pocos minutos de la RCP.
El presente protocolo se basa principalmente en las guas de la American Heart Association

(AHA) para resucitacin cardiopulmonar (RCP) y en las guas europeas de RCP.
4.1 Siglas utilizadas

AESP: Actividad Elctrica sin Pulso
CVE: Cardioversin elctrica
FV: Fibrilacin ventricular
TV: Taquicardia ventricular
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PCR: Paro cardiorrespiratorio
RCP: Reanimacin cardiopulmonar
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
4.2 Organizacin de la RCP
El personal asistencial de Medical Care Global Ltda debe estar entrenado y actualizado
peridicamente en RCP bsica o avanzada de acuerdo con sus niveles de competencia y
responsabilidad. La formacin continuada se realizar de forma que todo el personal clnico
(tcnicos paramdicos, enfermeras, matronas, kinesilogos, tecnlogos mdicos y mdicos)
reciba una actualizacin al menos cada ao.
b) El mdico ms experto presente ser el responsable de dirigir el tratamiento, de decidir
cundo se finaliza la resucitacin, de informar a los familiares y de velar porque, tras la
aplicacin de la resucitacin, se recoja el episodio detalladamente en la historia clnica.
c) El personal deber estar familiarizado con la localizacin de todo el material de
resucitacin de su rea de trabajo.
d) Los mdicos tratantes identificarn en la ficha a los pacientes hospitalizados en los que
la RCP no est indicada, cuando el PCR sea un evento esperado inevitable en el curso de
una enfermedad terminal. La no indicacin de RCP debe ser conocida por todo el
personal con responsabilidades en la atencin al paciente.
e) Cuando un paciente sufra un PCR y no exista orden de no indicacin de RCP, esta
deber iniciarse inmediatamente, aunque el mdico que asuma el manejo, pueda decidir su
suspensin a la vista de las caractersticas y circunstancias de la enfermedad subyacente o
de la situacin que ha desencadenado o acompaado el paro.
4.3 Recomendaciones para RCP bsica
a) La apertura de la va area en el traumatizado inconsciente con sospecha de lesin

cervical es una prioridad. Si la elevacin de la mandbula sin extensin de la cabeza no
consigue abrir la va area, el personal debe usar la maniobra frente mentn.
b) Quienes proveen RCP bsica deben comprobar la ausencia de ventilacin adecuada en
adultos y la presencia o ausencia de ventilacin en nios.
c) Cada respiracin de rescate debe durar aproximadamente un segundo y producir una
elevacin visible del trax. No se debe realizar una excesiva ventilacin (elevada
frecuencia o ventilaciones muy largas y forzadas).
d) Se debe administrar compresiones con la frecuencia y profundidad adecuadas y permitir
una adecuada recuperacin del trax con las mnimas interrupciones en la compresin
torcica.
e) Se recomienda compresiones torcicas en nios si la frecuencia cardiaca es menor de 60
pm con signos de pobre perfusin, a pesar de una adecuada ventilacin y oxigenacin.
f) Se usarn 1 o 2 manos para suministrar compresiones torcicas en nios (1-8 aos),
comprimiendo el esternn en la lnea intermamilar (que une ambos pezones) y en lactantes
(1 mes 1 ao) con 2 dedos sobre el esternn justo por debajo de la lnea intermamilar.
g) Se debe emplear la relacin de compresiones ventilacin de 30:2 en los pacientes de
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cualquier edad (>1 mes) en RCP con un reanimador, y en RCP de adultos con dos
reanimadores.
h) Se debe emplear la relacin de compresiones ventilacin de 15:2 en la RCP con 2
reanimadores de nios (1 mes 8 aos).
i) Cuando haya dos o ms rescatadores en una RCP, se debern rotar en el puesto de las
compresiones torcicas cada 2 minutos. (5 ciclos 30:2)
j) Se realizar comprobacin de inconsciencia, comprobacin de pulso, as como la

localizacin de las manos y dedos en las compresiones torcicas a adultos, y la frecuencia y
profundidad de compresiones segn edades en el nio.
k) Los reanimadores bsicos deben familiarizarse con los algoritmos de manejo de RCP
(ver anexos).
4.4 Recomendaciones para RCP avanzada
a) Se procurar una RCP de alta calidad, particularmente la respiracin de rescate con

compresiones torcicas, enfatizando la profundidad, frecuencia, recuperacin del trax y
minimizando las interrupciones.
b) En el tratamiento de RCP se debe incluir FV/TV sin pulso, asistolia y Actividad

Elctrica sin Pulso (AESP).
c) Los proveedores de RCP avanzado deben comprobar la ausencia de ventilacin

adecuada en vctimas de cualquier edad y estar preparados para apoyar la ventilacin y
oxigenacin.
d)Las habilidades e intervenciones prioritarias durante la PCR son la habilidad de RCP

bsica, incluyendo compresiones torcicas con mnimas interrupciones. El manejo
avanzado de la va area puede no ser una prioridad.
e)La intubacin endotraqueal debe ser realizada solamente por personal con adecuado
entrenamiento y oportunidades para practicar y realizar intubaciones.
f) Una vez que se consiga un manejo avanzado de la va area no se administrarn ms

ciclos de RCP. Se suministrarn compresiones torcicas continuas a una frecuencia de 100
por minuto y ventilaciones de rescate a una frecuencia de 8 10 por minuto (cada 6 8
seg).
g) Se debe preferir la administracin de frmacos por va endovenosa o intrasea que la
endotraqueal.
h)Tratamiento de la FV/TV sin pulso: los intentos de desfibrilacin se realizarn con una
descarga nica (y no series de 3) seguida de RCP inmediata que comenzar por
compresiones torcicas, con comprobacin de ritmo cada 2 minutos.
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i) Los reanimadores deben minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas y
particularmente minimizar los tiempos entre compresiones y administracin de descarga
elctrica y entre sta y la reanudacin de las compresiones.
j) Los reanimadores no deben intentar palpar el pulso o comprobar el ritmo despus de la

administracin de una descarga. Si aparece un ritmo organizado durante la comprobacin
del ritmo despus de 5 ciclos de RCP (unos 2 minutos) se comprobar la presencia de pulso
en ese momento.
k) Los frmacos vasopresores se administran cuando haya una va endovenosa o intrasea

disponible, tpicamente, si la FV/TV persiste tras la primera o segunda desfibrilacin. Se
puede administrar adrenalina cada 3 5 minutos.
i) Los antiarrtmicos pueden ser considerados despus de la primera dosis de vasopresores.

Se preferir la amiodarona a la lidocana, pero ambas son aceptables.
m) El tratamiento de la Asistolia/ AESP ser con adrenalina que puede ser administrada
cada 3 5 minutos.
n) En el tratamiento de la bradicardia sintomtica se recomienda una dosis de atropina de

0,5 mg IV, que se puede repetir hasta un mximo de 3 mg. Se puede emplear adrenalina o
dopamina mientras se espera por un marcapasos.
o) Se debe evitar la hipertermia en todos los pacientes tras la resucitacin.

p) Los reanimadores avanzados deben familiarizarse con los algoritmos de manejo de RCP
(ver anexos).
Indicadores de evaluacin:
La evaluacin del protocolo se realizar mediante auditora de casos individuales.
7. Referencias:
a) 2010 American Heart Association Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular
Care AHA Guidelines for CPR & ECC.
b) The European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
8. Distribucin:
- Gerencia General
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- Subgerencia Medica
- Coordinacin de Enfermera.
- Auxiliares De Enfermera.
- Fisioterapeutas.
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MANUAL DE ACTIVIDADES Y

BARRANQUILLA MARZO 2007

REVISADO SUBGERENCIA MEDICA AGOSTO

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Para realizar una adecuada planificacin y ejecucin de los cuidados de enfermera

La cual corresponde a la recoleccin de datos, recopilacin de informacin, basadas en

CRA 42F NO 74 63 TEL. 3607061 3688645

Como su nombre lo indica es ejecutar o efectuar los cuidados, actividades o

ACTIVIDADES RELACIONADAS EN LA ENTREVISTA DE

Los objetivos de la entrevista son:

Protocolo de Entrega de Turno

Procedimiento para entrega y recibo de turno

La entrega y recibo de turno debe tener las siguientes caractersticas:

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ACTIVIDADES DE ENFERMERIA RELACIONADOS CON EL LAVADO

Tcnica para lavado con Tcnica para lavado con

Deposita en la palma de la mano una Frtate las palmas de las manos

Frtate las palmas de las manos Frtate la palma de la mano derecha

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Frtate con un movimiento de rotacin el Frtate la punta de los dedos de la ma

Enjugate las manos con

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ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA VALORACIN DE

Los objetivos son:

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Despus de ingerir alimentos fros o calientes.

Secar la axila, limpiar o lavar si es necesario, antes de colocar el

Es el recuento que se hace por medio de la palpacin, de las dilataciones de la pared

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1) Palpar la arteria con los dedos ndice, medio y anular.

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CRA 42F NO 74 63 TEL. 3607061 3688645

Actividades y precauciones generales:

1) Consultar al mdico o a la persona indicada cuando una orden no es clara, legible o

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7) Evitar la administracin de dos o ms medicamentos a la vez, a menos que as est

11) Anotar cada dosis inmediatamente despus de haberla administrado.

a) Administracin de medicamentos por va oral:

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3) Comprobar si el medicamento debe administrarse antes, despus o con las

4) Comunicar al paciente que no mastique o trague el medicamento cuando es para

5) Evitar la administracin de medicamentos a paciente en coma, que sufren de

6) Permanezca con el paciente y cercirese de que ha tomado el medicamento.

7) Haga las anotaciones correspondientes.

b) Administracin de medicamentos por va parenteral:

Procedimiento en el cual se introduce un medicamento directamente en los tejidos por

1) Provocar efectos locales o generales.

INTRADERMICA: es la introduccin de una cantidad variable de dcimas de

HIPODERMICA: es la introduccin de una solucin, bajo la dermis cutnea.

- Subcutnea: es la introduccin perctanea de una solucin directamente en el tejido

- Intramuscular: es la introduccin percutanea de una solucin en el espesor del

c) Administracin de medicamentos endovenosos:

Es la introduccin de medicamentos, mediante venopuncin, directamente al torrente

1) Lavar muy bien las manos antes de administrar el medicamento.

2) Colocar al paciente en posicin adecuada y seleccionar la vena.

3) Aplicar lentamente la inyeccin si no hay contraindicaciones.

4) Observar la reaccin del paciente.

5) Evitar administrar por esta va sustancias oleosas.

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ACTIVIDADES DE ENFERMERA RELACIONADAS CON LA

Son los cuidados que se prestan al paciente al administrar alimentos o medicamentos

1. Proporcionar los elementos nutritivos para mantener o recuperar la salud y prevenir

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