COLEDOCOLITIASIS

Definicin
La coledocolitiasis hace referencia a la ocupacin total o parcial del conducto (coldoco) por
clculos ("piedras"), produciendo obstruccin del mismo.

Conducto coldoco
El coldoco es un conducto biliar a travs del cual la bilis producida en el hgado o la
almacenada en la vescula y las secreciones pancreticas son conducidas hasta el duodeno
(intestino delgado), favoreciendo la digestin y absorcin de las grasas.

Clasificacin
De acuerdo al origen del clculo:

Primario: cuando se origina en la va biliar principal (coldoco, conductos hepticos o

heptico comn) asociado a los llamados clculos pardos.
Secundario: cuando se originan en la vescula biliar. Sern clculos de composicin
similar al clculo vesicular.

De acuerdo la sustancia formadora del litos:

Clculos de colesterol, son los ms frecuentes en los pases industrializados. Es la mas

frecuente teniendo una prevalencia del 70% de los casos.
Clculos de pigmento negro, formados fundamentalmente de bilirrubinato clcico a
partir de la hemlisis.
Clculos de pigmento marrn, se forman a partir de infecciones bacterianas o
helmnticas en el sistema biliar, son frecuentes en poblaciones orientales.
 Clculos mixtos, constan fundamentalmente de pequeas cantidades de calcio y sales
de bilirrubinato.

Etiologa

La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metablica, cuya patogenia
se desarrolla al menos en tres etapas secuenciales: se inicia con un defecto en la secrecin de
lpidos biliares que resulta en una sobresaturacin biliar de colesterol, determinando una
solucin fisicoqumicamente inestable. Es seguida por la precipitacin de cristales de colesterol;
este fenmeno, llamado "nucleacin", es favorecido por factores nucleantes e inhibido por
factores antinucleantes presentes en la bilis. Los cristales se asocian a otros constituyentes de
la bilis (mucus, bilirrubina, calcio) y por agregacin y crecimiento llegan a constituir los clculos
macroscpicos.

Exceso de secrecin del colesterol biliar

El aumento en la secrecin del colesterol biliar es el evento metablico ms frecuente en la
patogenia de la litiasis biliar. En nuestro pas, los pacientes tienen como fenmeno
fisiopatolgico bsico esta hipersecrecin biliar de colesterol. Adems, varios de los factores de
riesgo para colelitiasis, como el envejecimiento, la obesidad y el uso de esteroides sexuales
femeninos, actan a travs de este mecanismo patognico.
Estos no estn relacionados con los niveles de colesterol en la sangre.

Deficiencia en la secrecin de sales biliares

Una secrecin disminuida de sales biliares es el reflejo de un "pool" reducido, ya sea debido a
una prdida intestinal aumentada o a una sntesis heptica deficiente. Si bien existen modelos
experimentales y condiciones clnicas (enfermedades inflamatorias intestinales, reseccin o
"bypass" ileal) en que la interrupcin de la circulacin enteroheptica de sales biliares se asocia
a la secrecin de una bilis sobresaturada en colesterol y desarrollo de litiasis biliar, la mayora
de los pacientes litisicos no presenta una prdida fecal aumentada de sales biliares como
factor preponderante de litogenicidad.

Trastorno mixto, con disminucin de las sales biliares y aumento del colesterol biliar.
Este defecto combinado, se encuentra espontneamente en el grupo de indios Pima de los
EEUU, que se caracterizan por una altsima prevalencia de litiasis biliar asociada a obesidad.
Sin embargo, este trastorno metablico es poco comn en la poblacin de los pases
occidentales.

Produccin excesiva bilirrubina.

La bilirrubina es una sustancia qumica que se produce cuando el cuerpo descompone los
glbulos rojos. Ciertas condiciones de hacer que el hgado produzca demasiada bilirrubina,
como la cirrosis heptica, infecciones del tracto biliar y ciertos trastornos de la sangre. El
exceso de bilirrubina contribuye a la formacin de clculos biliares.

Incorrecto vaciamiento de la vescula biliar.

Si la vescula biliar no se vaca totalmente o a menudo, la bilis puede llegar a ser muy
concentrada, lo que contribuye a la formacin de clculos biliares.

Infeccin
Estudios bacteriolgicos han demostrado que la coledocolitiasis se asocia, en un 75% de los
casos, a contaminacin bacteriana de la va biliar. Habitualmente se trata de flora mixta, de
origen entrico, en la que predominan los grmenes aerobios (E. coli, Klebsiella, Proteus),
aunque tambin pueden existir anaerobios (B. fragilis, C. perfringens). Mientras que no haya
obstruccin, la presencia de estas bacterias no tiene consecuencias mayores; al sobrevenir el
enclavamiento de un clculo en la ampolla, suele desencadenarse una supuracin coledociana
aguda, que asciende por la va biliar y se acompaa de una septicemia.

Epidemiologia
Su prevalencia es muy superior en mujeres que en hombres 3:1
Su frecuencia aumenta con la edad de la poblacin, fenmeno que se observa en
ambos sexos.
Su aparicin es relativamente precoz, especialmente en mujeres.
Es ms frecuente en descendientes de nativos americanos
Se estima que el 10% de la poblacin en general cursa una etapa del padecimiento
Las mujeres tienen una prevalencia del 5% al 20% entre os 20 y 25 aos
Un 25% a 30% despus de los 50 aos

Factores de riesgo
El sexo femenino: aumenta el riesgo de desarrollar litiasis, por un incremento en la
saturacin biliar atribuida al efecto de los estrgenos sobre el metabolismo heptico del
colesterol.
Multiparidad: Se ha descrito un aumento de la secrecin y saturacin biliar de colesterol,
disfuncin motora vesicular y deteccin de colelitiasis en los ltimos meses de la
gestacin con desaparicin espontnea de los clculos en el puerperio, todos eventos
que resultaran del aumento sostenido de los niveles de estrgenos y progesterona
durante el embarazo y su normalizacin postparto.
Consumo de esteroides sexuales: la Progesterona constituya un factor litognico, dado
que aumenta la saturacin biliar de colesterol en humanos.
La obesidad: predispone a la enfermedad litisica, atribuyndose a una mayor secrecin
del colesterol biliar probablemente relacionado a un aumento en la sntesis corporal total
del colesterol
Dieta litogenica: rica en grasas y colesterol podra aumentar la secrecin y la saturacin
biliar del colesterol, mientras que una dieta abundante en cidos grasos insaturados y
fibra tendra un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis. Las leguminosas
constituyen un factor litogenico ya que aumentan la saturacin de las grasas.
La reseccin del ileon distal y la ileitis (enf. de Crohn): determinan un alto riesgo
litognico debido a la malabsorcin de sales biliares que excede la capacidad de
respuesta de la sntesis heptica, con reduccin de su secrecin, condicionando una
bilis sobresaturada.
 Padecer: cirrosis heptica, diabetes mellitus, dislipidemia, estados hemolticos
(talasemias anemias)
Herencia
Niveles bajos de Colesterol HDL: constituyen un importante factor de riesgo demostrado
en estudios epidemiolgicos chilenos y extranjeros.
Mayor de 40 aos
Hipomotilidad vesicular

Manifestaciones clnicas:

Aproximadamente el 10% de los pacientes con CDL permanecen asintomticos durante aos
Si bien la coledocolitiasis puede cursar sin sntomas (si la obstruccin del coldoco es muy
leve), lo habitual es que la obstruccin del conducto produzca:
Dolor tipo clico (un dolor similar al tpico clico de vescula) en el hipocondrio derecho
o epigastrio:

Ocurre cuando la contraccin de la vescula moviliza los clculos o el barro biliar hacia el
conducto cstico, produciendo su obstruccin transitoria
El dolor es constante, de intensidad variable, puede irradiarse hacia la escpula derecha y
asociar diaforesis, nuseas y vmitos. En ocasiones se desencadena una o dos horas despus
de una ingesta rica en grasas
Ictericia
Coluria
Fiebre
Heces de color arcilla
Si la obstruccin del conducto condiciona adems una contaminacin bacteriana,
aparecer una colangitis

Bases para el diagnostico

Ante los sntomas y signos descritos anteriormente, debemos realizar una exploracin fsica y
unos anlisis de sangre (hemograma, pruebas bioqumicas hepticas, amilasa) que mostrarn
alteraciones sugestivas de obstruccin del conducto biliar.
Signo de Murphy positivo
La prueba ms sencilla, inocua y relativamente barata es la ecografa de abdomen, que
en un porcentaje significativo nos confirma el diagnstico.

La sensibilidad de la ecografa abdominal para detectar coledocolitiasis es del 22-55%, pero

alcanza el 77-88% para descubrir dilatacin de la va biliar (ms de 8 mm de calibre en
pacientes no colecistectomizados)
Resonancia magntica de la va biliar: permite prcticamente en todos los casos
confirmar el diagnstico.
Ecoendoscopia (sensibilidad 98-94%, especificidad 94-95%)
TC abdominal
Colangiorresonancia
Bilirrubina superior a 4 mg/dl
Conteo sanguneo completo (csc)
 Pruebas de la funcin heptica
Enzimas pancreticas

La probabilidad de coledocolitiasis es mayor del 50% en los pacientes con coledocolitiasis

visible en la ecografa, colangitis o bilirrubina superior a 4 mg/dl, y en aqullos con dilatacin de
la va biliar y elevacin de bilirrubina inferior a 4mg/dl.

Tratamiento

La coledocolitiasis requiere un tratamiento relativamente urgente segn la forma de

presentacin y evolucin, principalmente si est presente el componente de infeccin
(colangitis).
Hoy en da est establecido que la CPRE (una tcnica endoscpica combinada con
radiologa) es el tratamiento de eleccin ya que permite, en un elevadsimo porcentaje
de pacientes, extraer los clculos del coldoco sin necesidad de ciruga

La disolucin de los clculos biliares en pacientes en situaciones especiales el tratamiento de

eleccin es con cidos biliares orales como:

cido ursodesoxicolico (a dosis de 8-10 mg/kg de peso/da, antes de acostarse)

cido quenodeoxicolico

Este cido disuelve los clculos, disminuyendo la secrecin biliar de colesterol y desaturando la
bilis
El tratamiento disolutivo tiene xito en un 20-70% de los pacientes tratados

Durante el episodio de clico biliar se aconseja reposo digestivo, calor local y analgesia. Se
recomienda el uso de AINE, ya que adems de aliviar los sntomas, pueden prevenir la
progresin del cuadro hacia una colecistitis aguda

Ciruga: Colecistectoma laparoscpica

Litotricia

Complicaciones

Colangitis
Pancreatitis
Cirrosis biliar
COLECISTITIS

Proceso inflamatorio de la vescula biliar que la mayora de las veces se debe a una
obstruccin del conducto cstico por colelitiasis, y que puede ser aguda o crnica.

Factores de riesgo
Clculos biliares
Ciruga cardaca
Trauma
Obesidad
Antecedentes familiares
Uso de estrgenos
Prdida rpida de peso >1.5 kg por semana
Alimentacin parenteral prolongada
Embarazo
Diabetes Mellitus
Cirrosis heptica
Enfermedades del leon
Enfermedad de Crohn
Dislipidemia
Bacterias

Fisiopatologa

Inflamacin de la pared de la vescula por obstruccin por un clculo en el cstico que provoca
inflamacin mecnica por aumento de la presin intramural, inflamacin qumica por accin de
lisolecitina e inflamacin por infeccin bacteriana (entre el 50%-80% de las colecistitis agudas
presentan infeccin por E. coli).

Colecistitis aguda litisica representan el 90-95 % de las colecistitis agudas desencadenndose

el cuadro habitualmente por la obstruccin de la vescula biliar debido al impacto de un clculo
a nivel del cuello vesicular o del conducto cstico, al obstruirse el orificio del conducto cstico se
produce una contraccin intensa de la vescula causando dolor (clico biliar). Al no transitar los
clculos a travs del conducto las contracciones aumentan y se produce edema de la pared
vesicular. Si se mantiene el edema se lesiona la mucosa y se comienzan a liberar enzimas
(fosfolipasas), que descomponen a los fosfolpidos y producen inflamacin severa. La isquemia
es de gran importancia para explicar la necrosis de la pared vesicular. Contribuyen a ella la
trombosis de los vasos csticos, por la compresin y la hipertensin que se produce en el lumen
durante la obstruccin, la que tambin reduce el flujo sanguneo a la mucosa.
El arribo de bacterias a la pared de la vescula desencadena una serie de complicaciones
importantes y en algunos casos letales como son piocolecisto, gangrena vesicular, absceso
pericolecistico entre otros.

Clasificacin
Clasificacin de gravedad de Colecistitis aguda
Grado Criterio
Grado I Leve Colecistitis aguda en un paciente saludable sin disfuncin
orgnica, solo cambios inflamatorios leves en la vescula
biliar, la colecistectoma se puede hace en forma segura
con bajo riesgo operatorio.
Grado II Moderado Colecistitis aguda acompaada cualquiera de las
siguientes condiciones:
Conteo de leucocitos elevado (> 18,000 mm3).
Masa palpable en cuadrante superior derecho de
abdomen.
Duracin del cuadro clnico > 72 h.
Marcada inflamacin local (peritonitis biliar, absceso
perivesicular, absceso heptico, colecistitis
gangrenada, colecistitis enfisematosa.
Grado III Grave Colecistitis aguda acompaada por disfuncin de
cualquiera de los siguientes rganos/sistemas:
Disfuncin cardiovascular (hipotensin que requiere
tratamiento con dopamina > 5 ug/kg/min. o
cualquier dosis de dobutamina).
Disfuncin neurolgica (disminucin del nivel de
conciencia).
Disfuncin respiratoria (PaO2/FiO2 promedio <300).
Disfuncin renal (oliguria, creatinina >2.0 mg/dl).
Disfuncin heptica (TP-INR >1.5)
Disfuncin hematolgica (plaquetas <100
 000/mm3).

Manifestaciones clnicas:

Colecistitis aguda sin complicaciones:

Dolor abdominal: De aparicin sbita, intenso, en el epigastrio o cuadrante superior
derecho, se irradia al hombro o espalda. La caracterstica patognomnica es el
clico biliar, un dolor que aumenta durante 2 - 3 minutos hasta alcanzar una meseta
intensa que se mantiene durante >20 minutos.
Signo de Murphy: Interrupcin brusca de la inspiracin provocada al palpar el
cuadrante superior derecho mientras el paciente inhala profundamente.
Resistencia muscular en el cuadrante superior derecho.
Masa en cuadrante superior derecho.
Nuseas.
Vmito.
Ataques recurrentes 1- 6 horas despus de comidas, que duran >12 horas hasta
que el paciente se recupera, usualmente <3 das.

Colecistitis aguda complicada:

Vescula palpable (5% de los casos).
Temperatura elevada: mayor a 39 C.
Inestabilidad hemodinmica.
Calosfros.

Diagnstico diferencial
Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio agudo del pncreas que frecuentemente
involucra tejido peripancreatico y puede involucrar rganos y sistemas distantes.
lcera pptica: patologa del tracto gastrointestinal superior, caracterizado por dao o
lesin en la pared gstrica o duodenal.
Pielonefritis: infeccin renal
Apendicitis aguda
Hepatitis aguda
Abcesos hepticos
Hgado congestivo

Pruebas diagnosticas
Pruebas de laboratorio que pueden ser de ultilidad:
Biometra hemtica en la cual se puede encontrar leucocitosis
Proteina C reactiva la cual puede encontrarse elevada y es de ultilidad para confirmar
proceso inflamatorio
Ante la presencia de fiebre y sospecha de un proceso infeccioso se solicitar
Hemocultivo
cultivo
Estudios de imagen
Ultrasonido: Primera prueba de eleccin:
o Menos sensible (60%) y especfica (77%) para diagnosticar colecistitis aguda.
o Los hallagos incluyen:
o Engrosamiento de la pared vesicular mayor de 5 mm
o Liquido perivesicular
o Signo de Murphy ultrasonografico positvo
Ecografa
Gammagrafa biliar (escintografia)
Tomografa Axial Computarizada
o Engrosamiento de la pared vesicular
o Colecciones liquidas perivesiculares
o Alargamiento vesicular
o reas de alta densidad en el tejido graso perivesicular
Resonancia magntica nuclear (RMN)

Tratamiento

La administracin de AINEs en pacientes con clico biliar es recomendable para prevenir la

aparicin de colecistitis aguda. Una vez iniciado el cuadro de la colecistitis regularmente no hay
remisin con los AINEs.
Para evitar el progreso de la colecistitis aguda se recomienda una dosis de 75 mg de
diclofenaco (intramuscular).
El manejo del dolor en pacientes con colecistitis aguda incluye narcticos como la meperidina,
en presencia de dolor intenso.
El uso de un antibitico se indicar de acuerdo a la gravedad de la colecistitis:
Grado I = un antibitico
Grado II = doble antibitico
Grado III = Doble antibitico

Agregar metronidazol cuando se detecta o se sospecha de microorganismos anaerobios.

Se podra requerir una intervencin quirrgica: colecistectoma.
Complicaciones
Nos referiremos a las ms frecuentes, que son las siguientes:
Empiema Vesicular
Gangrena Vesicular
Plastron vesicular
Perforacin Vesicular
Pancreatitis Aguda
Fstula biliar externa
Fstula biliar Interna
Colangitis Obstructiva Aguda Supurada
Bibliografa

1.- Jinich H. Signos y sntomas cardinales de las enfermedades. Manual Moderno, 6a.edicin,
Mxico 2013.

2.- Seidel H. Manual Mosby de Exploracin Fsica. Harcourt-Brace, 7a edicin, Mxico 2011.

3.- Argente HA. Semiologa Mdica, Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica. Enseanza-

aprendizaje centrada en la persona. Panamericana, 2a edicin, Buenos Aires 2013.