Professional Documents
Culture Documents
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
- Nama : Tn. H
- Usia / tanggal lahir : 51 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl. D.I Penjaitan Pasar lama banjar
Banjarmasin
- Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan: PNS
- Diagnosa medik : Abses Punggung + DM
- No. medical record : 34-43-xx
- Tanggal masuk : 28 Apri 2017
- Tanggal Pengkajian : 1 Mei 2017
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pada tanggal 1 April 2017 saat pengkajian terdapat luka bisul yang
mengeluarkan nanah pada punggung nya, pasien mengatakan merasakan
nyeri seperti ada yang berjalan jalan di daerah bisul di punggung
belakang nya, nyerinya terasa ketika pasien sedang beristirahat maupun
beraktifitas, dengan durasi nyeri 5-15 detik dengan skala nyeri 5 (Nyeri
Sedang) dengan skala nyeri 1-10
1
Klien menjalani perawatan diruang Kumala, sekarang. Saat dilakukan
pengkajian didapatkan, klien direncanakan akan menjalani operasi pada
tanggal 3 Mei 2017.
Keterangan:
= laki-laki = pasien
= perempuan = meninggal
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Klien terlihat lemah cuma berbaring di tempat tidur, Kesadaran
Composmentis GCS 4,5,6 (4 (respon mata) : membuka mata spontan, 5
(respon verbal) : orientasi baik, 6 (respon motorik) : mengikuti
perintah).
Tanda-tanda vital
- Suhu :36,2C
- Nadi :82 kali / menit
- Pernafasan :20 kali / menit
- Tekanan darah : 130/90 mm/Hg
- BB : 58 kg
- TB : 160 cm
2
2. Kulit
Kulit klien terlihat lembab, tugor kulit baik <2 detik kembali.
Inspeksi :
- terdapat karbunkel yang mengeluarkan push 10 cc
- tampak terlihat bengkak di bagian bisul punggung belakang 20cm
-tampak terlihat kemerahan dibagian sekitar bisul 30 cm
Palpasi :
-terdapat nyeri tekan di bagian sekitar bisul.
-kulit terasa keras di bgian sekitar bisul.
-kulit teraba hangat di bagian sekitar bisul
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan di bagian hidung
- Tidak teraba masa/cairan di hidung
3
7. Mulut dan Gigi
Dari hasil pengkajian didapatkan pada mulut dan fungsi pencernaan
bagian atas terlihat bersih , pasien tidak mengeluh nyeri saat menelan,
tidak ada peradangan pada mulut (mukosa mulut terlihat lembab, gusi
berwarna sedikit pucat), tidak adanya kelainan bentuk dan gangguan
lainnya.
9. Abdomen
Inspeksi :
- Pergerakan perut mengikuti pergerakan napas
- Tidak ada benjolan, tidak ada lesi / luka
- Warna kulit sama dengan sekitarnya
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada pembesaran hepar
Perkusi :
- Bunyi timpani pada abdomen
Auskultasi
- Bising usus12 x/menit
4
Skala kekuatan otot klien 555 5555
5555 5555
Di Rumah Sakit :
Klien di RS berbaring dengan posisi miring kanan atau pun kiri, klien
merasa lebih nyaman untuk beristirahat
2. Personal Hygiene
Di Rumah :
Klien mengatakan mandi 2x sehari.
Di Rumah Sakit :
Namun saat di RS klien mengatakan jarang mandi karena terpasang
infus dan menjaga bisul yang di punggung tidak basah, klien hanya
membersihkan diri dengan menyeka yang dibantu oleh istri nya.
3. Nutrisi
Di Rumah :
Sebelum dirawat di RS klien makan 3x /hari, sebelumnya klien tidak ada
makanan pantangan.
Di Rumah Sakit :
Klien mendapat makanan 3x /hari dengan porsi sedang. Pasien hanya
dapat menghabiskan makanan sedikit hanya beberapa suapan.
BB : 58 kg
TB : 160 cm
4. Eliminasi
Di rumah :
pasien BAB 1 kali/ hari dan BAK 2-3 kali sehari dengan waktu tidak
tentu.
Di rumah sakit :
klien mengatakan BAB 1 kali/ hari , tidak ada keluhan saat BAB dan
BAK,
5. Seksualitas
Saat menderita penyakit klien menjadi terganggu sehingga
mempengaruhi kebutuhan seksualnya.
6. Psikososial
5
Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat terjalin
baik, tetapi saat berada di RS merasa terbatas dalam melakukan aktifitas
karena terpasangnya infus berbeda dengan lingkungan tempat klien
tinggal, klien dan keluarga beranggapan kondisi yang dialami sekarang
akan sembuh dengan mengikuti saran dan anjuran oleh dokter.
7. Spiritual
Pasien beragama ISLAM, saat berada dirumah sakit pasien tidak dapat
sholat karena terpasang infus dan merasa lemas, pasien dan keluarga
hanya dapat berdoa agar dapat sembuh dari penyakit yang diderita
sekarang.
E. DATA FOKUS
Pre Operasi
Diagnosa 1 : Nyeri akut b.d agen cedera biologis
DS :
Klien mengatakan merasakan nyeri seperti ada yang berjalan di bagian
punggung, nyerinya terasa ketika klien beraktifitas dan tidak beraktifitas,
dengan durasi nyeri 5-15 detik dengan skala nyeri 5 (Nyeri Sedang),
dengan skala nyeri 1-10
DO :
Tampak ada bisul yang mengeluarkan push di bagian punggung,
Terdapat nyeri tekan, , dan klien tamapak meringis kesakitan
karena nyeri.
DO :
Palpasi :
- terdapat bisul yang mengeluarkan push.
- tampak terlihat bengkak di bagian bisul punggung belakang
-tampak terlihat kemerahan dibagian sekitar bisul.
Perkusi :
-kulit terasa keras di bgian sekitar bisul.
-kulit teraba hangat di bagian sekitar bisul
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan Laboratorium:
1 Mei 2017
6
Darah Rutin Hasil Nilai Normal
WBC 21,2 uL 4,0-10,0 uL
HGB 9,6uL 13,0-16,0
PLT 594 uL 150-450
2 Mei 2017
Darah Rutin Hasil Nilai Normal
GDP 81 76-110mg/dl
2 Jam PP 113 125mg/dl
3 Mei 2017
Darah Rutin Hasil Nilai Normal
GDP 213 76-110mg/dl
2 Jam PP 112 125mg/dl
7
melemah
DO :
Inspeksi : Tampak ada bisul yang
mengeluarkan nanah di bagian punggung.
Tanda-tanda vital
Suhu :36,2C
Nadi :82 kali / menit
Pernafasan :20 kali / menit
TD :130/90 mm/Hg
2. DS : Gangguan Kerusakan
Klien mengatakan susah Sirkulasi Integritas
begerak karena bisul di punggung Jaringan
belakang.
Klien mengatakan gatal
gatal di bagian bisul
Klien juga mengatakan
banyak mengeluarkan push
DO :
Inspeksi :
- terdapat bisul yang mengeluarkan
push.
- tampak terlihat bengkak di bagian
bisul punggung belakang
-tampak terlihat kemerahan dibagian
sekitar bisul.
Palpasi :
-kulit terasa keras di bgian sekitar bisul.
8
-kulit teraba hangat di bagian sekitar
bisul
Tanda-tanda vital
Suhu :36,2C
Nadi :82 kali / menit
Pernafasan :20 kali / menit
TD :130/90 mm/Hg
J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Diagnosa
No NOC NIC Rasional
Keperawatan Keperawatan
1 00132 Nyeri akut Setelah di 1. Lakukan 1.Agar
lakukan tindakan pengkajian mengetahui
keperawatan nyeri secara tingkatan
selama 1 x 6 jam komperhensif nyeri yang
di harapkan klien 2. Observasi dirasakan
mampu reaksi (non klien
mengontrol nyeri, verbal ) 2.Melihat reaksi
mampu 3. Kontrol yang
menggunakan lingkungan ditimbulkan
teknik yang dapat selama nyeri
nonfarmakologi mempengaruh berlangsung
untuk mengurangi i nyeri seperti 3.Meminimalkan
nyeri, melaporkan suhu, gangguan
bahwa nyeri pencahayaan selama
berkurang dengan dan terjadinya
menggunakan kebisingan nyeri
manajemen nyeri, 4. Ajarkan 4.Agar klien
Mampu teknik menerapkan
mengenali nyeri, nonfarmako cara
Mengatakan rasa 5. Berikan mengurangi
nyaman setelah analgetik nyeri
nyeri berkurang untuk 5.Pememberian
9
Skala nyeri 1 mrngurangi obat secara
nyeri langsung
6. Evaluasi efekti dalam
keefektifan penguranagn
kontrol nyeri nyerit
7. Kolaborasi 6.Memantau
dengan dokter kondisi pasien
jika ada terhadap nyeri
keluhan dan 7.Memberikan
tindakan nyeri perencanaan
tidak berhasil selanjutnya
apabila
keluhan masih
ada
5. Pantau suhu
setiap 4 jam,
laporkan
kedokter jika
ada
peningkatan
K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Senin 1 Mei 2017
10
Jam Evaluasi
No Tindakan Paraf
Tindakan Tindakan
1. 09.30 1. Melakukan pengkajian 1. Klien
nyeri secara komperhensif mengatakan
2. Mengobservasi reaksi (non nyeri di
09.40 verbal ) bagian bisul
10.05 3. Mengontrol lingkungan punggung
yang dapat mempengaruhi belakang,
nyeri seperti suhu, durasi nyeri
pencahayaan dan sekitar 10-15
10.15 kebisingan detik (Skala
4. Mengajarkan teknik nyeri 5)
10.25
nonfarmako 2. Klien terlihat
10.30 5. Memberikan analgetik menringis
untuk mengurangi nyeri kesakitan
10.45 6. Mengevaluasi keefektifan 3. Lingkungan
kontrol nyeri klien aman
7. Mengkolaborasi dengan dari gangguan
dokter jika ada keluhan dan kebisingan,
tindakan nyeri tidak pencahayaan
berhasil dan suhu.
4. Klien bisa
dialihkan
nyeri nya
dengan
distraksi
5. Klien
mengatakan
nyerinya
sedikit
berkurang
6. Klien tampak
tidak
kesakitan jika
di lakukan
pengalihan
perhatian
( distraksi)
7. Klien
mengatakan
nyerinya
masih ada ,
memberikan
Inf
paracetamol 1
fls
11
2. 10.50 1. Mengkaji kerusakan, 1. ukuran
ukuran, kedalaman, karbunkel
10.54 warna, cairan setiap 10cm,
membersihkan luka. bengkak di
bagian
2. mempertahankan punggung
istirahat di tempat tidur 20 cm,
11.00 dengan peninggian kemerahan
dibagian
ekstrimitas dan
bisul 30
imobilisasi
cm, bisul
11.12 3. mempertahankan teknik mengeluark
aseptic. an
pushputih
11.20 4. mengunakan kompres kental
2. Klien
dan balutan.
tampak
5. memantau suhu setiap 4 berbaring
jam, laporkan kedokter dengan
jika ada peningkatan posisi
miring
kadang-
kadang
kanan dan
kiri
3. Luka di
bersihkan
dengan
tekhnik
steril
4. Setelah di
bersihkan
luka di
kompres
dengan
menggunak
an metro
dan bagian
yang
bengkak di
beri obat
salep
gentamicin.
5. Suhu tubuh
klien
T:36,6oC
12
SOAP)
Senin, 1 Mei 2017
Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan
Jam
No Diagnosa Subjektive Objektive Masalah selanjutnya Paraf
Evaluasi
Nanda (S) (O) (A) (P)
1. 13.05 00132 Klien Klien Nyeri Intervensi
mengatakan terlihat teratasi dilanjutkan
nyeri mulai berbaring di pada nomor
berkurang tempat tidur intervensi 1,2,5,6,7
dan klien nomor
tampak 3,4,
tidak
meringis
kesakitan
2. 13.10 00047 - Bisul masih Kerusaka Intervensi di
mengeluark n lanjutkan
an push integritas nomor 1
sekitar 5 cc, jaringan
warna kulit teratasi
di sekitar pada
bisul di nomor
bagian 2,3,4,5
pungggung
belakang
masih
kemerahan,
dan kulit
masih teraba
hangat dan
keras di
bagian
sekitar bisul.
13
cc, warna teratasi
kulit di pada
sekitar bisul nomor
di bagian 2,3,4,5
pungggung
belakang
masih
kemerahan,
dan kulit
masih teraba
hangat dan
keras di
bagian
sekitar bisul.
Tanggal 2
mei 2017
GDP: 81
2 jam PP :
113
DO:
- Klien tampak sesekali meringis kesakitan
- Luka post operasi tertutup kasa kurang lebih 10 cm
14
- Klien dan istri klien mengatakan tidak tahu bagaimana nanti cara
merawat luka setelah klien pulang kerumah.
DO :
- Tampak istri klien memperhatikan bagaimana cara membersihkan luka
klien
- Sesekali istri klien bertanya bagaimana cara membersihkan luka klien
DO :
Inspeksi : Tampak Luka Insisi 10 cm
Tanda-tanda vital
Suhu :36,2C
Nadi :82 kali / menit
Pernafasan :20 kali / menit
TD :130/90 mm/Hg
2. DS : Gangguan Kerusakan
Klien mengatakan ada luka Sirkulasi Integritas
di bagian punggung di belakang Jaringan
setelah di operasi.
DO :
Palpasi :
- terdapat luka insisi yang terdapat
terbalut perban 20cm
- tampak luka dengan kedalaman
5 cm yang mengeluarkan push 20
cc
- tampak terlihat bengkak di bagian
luka punggung belakang 15 cm
-tampak terlihat kemerahan
dibagian sekitar luka
Perkusi :
-kulit terasa keras di bgian sekitar
luka.
15
-kulit teraba hangat di bagian
sekitar luka
Tanda-tanda vital
Suhu :36,2C
Nadi :82 kali / menit
Pernafasan :20 kali / menit
TD :130/90 mm/Hg
3. DS : Kurang Kurang
- Klien dan istri klien Informasi pengetahuan
mengatakan tidak tahu bagaimana nanti
cara merawat luka setelah klien pulang
kerumah.
DO :
- Tampak istri klien
memperhatikan bagaimana cara
membersihkan luka klien
- Sesekali istri klien bertanya
bagaimana cara membersihkan luka
klien
Tanda-tanda vital
Suhu :36,2C
Nadi :82 kali / menit
Pernafasan :20 kali / menit
TD :130/90 mm/Hg
16
menggunakan kebisingan nyeri
manajemen nyeri, 4. Ajarkan 4.Agar klien
Mampu teknik menerapkan
mengenali nyeri, nonfarmako cara
Mengatakan rasa 5. Berikan mengurangi
nyaman setelah analgetik nyeri
nyeri berkurang untuk 5.Pememberian
Skala nyeri 1 mrngurangi obat secara
nyeri langsung
6. Evaluasi efekti dalam
keefektifan penguranagn
kontrol nyeri nyerit
7. Kolaborasi 6.Memantau
dengan dokter kondisi pasien
jika ada terhadap nyeri
keluhan dan 7.Memberikan
tindakan nyeri perencanaan
tidak berhasil selanjutnya
apabila
keluhan masih
ada
17
ada
peningkatan
18
Implementasi Keperawatan
4 Mei 2017
Jam Evaluasi
No Tindakan Paraf
Tindakan Tindakan
1. 09.30 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. Klien
secara komperhensif mengatakan
2. Mengobservasi reaksi (non nyeri di
09.40
verbal ) bagian luka
10.05 3. Mengontrol lingkungan yang insisi di
dapat mempengaruhi nyeri punggung
seperti suhu, pencahayaan belakang,
dan kebisingan durasi nyeri
10.15 4. Mengajarkan teknik sekitar 10-15
nonfarmako detik (Skala
10.25
5. Memberikan analgetik untuk nyeri 3)
10.30 mengurangi nyeri 2. Klien terlihat
6. Mengevaluasi keefektifan menringis
10.45 kontrol nyeri kesakitan
7. Mengkolaborasi dengan 3. Lingkungan
dokter jika ada keluhan dan klien aman
tindakan nyeri tidak berhasil dari gangguan
kebisingan,
pencahayaan
dan suhu.
4. Klien bisa
dialihkan
nyeri nya
dengan
distraksi
5. Klien
mengatakan
nyerinya
sedikit
berkurang
6. Klien tampak
tidak
kesakitan jika
di lakukan
pengalihan
perhatian
( distraksi)
7. Klien
mengatakan
nyerinya
sudah
berkurang.
19
2 09.30 1. Mengkaji kerusakan,
ukuran, kedalaman, warna, 1. -tampak
cairan setiap membersihkan luka dengan
09.40
luka. kedalaman
10.05 5 cm yang
2. mempertahankan istirahat di mengeluark
tempat tidur dengan an push 20
peninggian ekstrimitas cc
10.15 dan imobilisasi 2. - tampak
terlihat
10.25 3. mempertahankan teknik
bengkak di
aseptic.
bagian luka
10.30
4. mengunakan kompres dan punggung
10.45 balutan. belakang 15
cm
5. memantau suhu setiap 4 3. -tampak
jam, laporkan kedokter jika terlihat
ada peningkatan kemerahan
dibagian
sekitar luka
4. Perkusi :
5. -kulit terasa
keras di
bgian
sekitar luka.
6. -kulit teraba
hangat di
bagian
sekitar luka
7. Klien
tampak
berbaring
dengan
posisi
miring
kadang-
kadang
kanan dan
kiri
8. Luka di
bersihkan
dengan
tekhnik
steril
9. Setelah di
bersihkan
luka di
20
kompres
dengan
menggunak
an metro
dan bagian
yang
bengkak di
beri obat
salep
gentamicin.
10. Suhu tubuh
klien
T:36,6oC
21
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATANPERKEMBANGAN
SOAP)
4 Mei 2017
Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan
Jam
No Diagnosa Subjektive Objektive Masalah selanjutnya Paraf
Evaluasi
Nanda (S) (O) (A) (P)
1. 11.00 00132 Klien Klien Nyeri Intervensi
mengatakan terlihat teratasi dilanjutkan
nyeri mulai berbaring di pada nomor
berkurang tempat tidur intervensi 1,2,5,6,7
dan klien nomor
tampak 3,4,
tidak
meringis
kesakitan
2. 11.00 00047 - luka masih Kerusaka Intervensi di
mengeluark n lanjutkan
an push integritas nomor 1
sekitar 20 jaringan
cc, warna teratasi
kulit di pada
sekitar luka nomor
di bagian 2,3,4,5
pungggung
belakang
masih
kemerahan,
dan kulit
masih teraba
hangat dan
keras di
bagian
sekitar luka.
22
Banjarmasin, 5 Mei 2017
(...........................................................) (......................................................)
23