You are on page 1of 5

Template Proposal DAK TA.

2017

KOP KEPALA DAERAH

Nomor : ...................... Tempat, tanggal


Lampiran : ......................
Perihal : ...................... Kepada:
Yth. ..............................
.....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Bupati/Walikota ......................., bersama ini m


program/kegiatan prioritas pembangunan di Kabupaten/ Kota ......................., dalam Tahu
2017, yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2017, meliputi:

1. Bidang Pendidikan:
a. SD/SDLB Rp -
b. SMP/SMPLB Rp -
c. SMA Rp -
d. SMK Rp -

2. Bidang Kesehatan dan KB


a. Pelayanan Dasar Rp -
b. Pelayanan Rujukan Rp -
c. Pelayanan Kefarmasian Rp -
d. Keluarga Berencana Rp -

3.
Bidang Infrastruktur Perumahan Permukiman, Air Minum dan Sanitasi
a. Infrastruktur Perumahan
Permukiman Rp -
b. Infrastruktur Air Minum Rp -
c. Infrastruktur Sanitasi Rp -

4. Bidang Kedaulatan Pangan


a. Infrastruktur Irigasi Rp -
b. Pertanian Rp -

5. Bidang Energi Skala Kecil


6. Bidang Kelautan dan Perikanan
7. Bidang Sarana dan Prasarana Pemerintah Daerah

8. Bidang Lingkungan Hidup dan Kehutanan


a. Lingkungan Hidup Rp -
b. Kehutanan Rp -
9. Bidang Transportasi
a. Infrastruktur Jalan Rp -
b. Perhubungan Rp -
c. Transportasi Perdesaan Rp -

10. Bidang Sarana Perdagangan dan Industri


a. Sarana Perdagangan Rp -
b.
Industri Kecil dan Menengah Rp -

JUMLAH
Total dana
sebesar ....................................................................................... .....................................................
.................. (dalam huruf)

Berkenaan dengan hal tersebut, Kami menyatakan bahwa Kami akan melaksanakan kegia
yang diusulkan dan mendapatkan alokasi pendanaan DAK dengan kesungguhan dan penuh tanggu

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah

Nama

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. ...............................................
2. ...............................................
3. ...............................................
4. ...............................................
5. ...............................................
6. ...............................................
7. ...............................................
8. ...............................................
9. ...............................................
10. ...............................................
7

at, tanggal

.............................
.............................

..............., bersama ini mengusulkan


..................., dalam Tahun Anggaran
an 2017, meliputi:

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -

................................................................

mi akan melaksanakan kegiatan-kegiatan


ungguhan dan penuh tanggungjawab.

n stempel basah
DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN
PROVINSI / KABUPATEN / KOTA ............................(1)
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK
TAHUN ANGGARAN (2)

1. BIDANG ..........................(3)

TARGET OUTPUT (7)

VOLUME (9) SUMBER DANA 2017 (12)


NO. PROGRAM DALAM RPJMD / RKPD (5) KEGIATAN (DIURUTKAN BERDASARKAN PRIORITAS) (6) BIAYA SATUAN
SATUAN (8) LOKASI 2017 (11)
2017 (10) APBD NON DAK
2017 2018 2019 DAK (13)
(14)

A. SUB BIDANG ................(4)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

B. SUB BIDANG ................(4)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Nama Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun


Gubernur/Bupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah


Nama