Professional Documents
Culture Documents
KECAMATAN :
DESA :
PELAKSANAAN KEGIATAN DALAM PENGEMBANGAN DESA
NO KETERANGAN
SIAGA AKTIF
Belum jalan
Sudah jalan, Belum rutin
Musyawarah ( Pertemuan ) Musyawarah Kelurahan yang
1 Setiap 3 Bln
terjadwal (Forum Desa / Kelurahan )
Setiap Bln
Kelengkapan Administrasi :
Daftar hadir peserta forum masyarakat ..
desa/kelurahan
Notulen Rapat ..
Dokumentasi .....
Monitoring dan Evaluasi ..
Kelengkapan Administrasi :
SK dari Desa / Kelurahan
Daftar nama kader pemberdayaan ..
masyarakat/kader tekhnis
Uraian Tugas dan Fungsi dari masing- ..
masing Kader ( Posyandu, Poskesdes,
Pos Kesehatan Lain )
Jadwal Rencana Kegiatan ( POA ) ..
selama 1 Tahun
Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Kader .
Jadwal UKBM di Desa / Kelurahan .
Kelengkapan Administrasi :
SK Pembentukan UKBM dari Kepala Desa / ..
Lurah
Pencatatan dan Pelaporan dari masing - masing
UKBM
Jadwal Kegiatan UKBM yang ada di Kelurahan ..
Siaga
Dukungan Dana untuk Kegiatan Kesehatan di
Desa dan Kelurahan Pemerintahaan
Desa / Kelurahan
5
* Tabulin, Iuran Desa, Iuran Perwiritan, Dasolin Masyarakat *
dll, sebutkan .. Dunia Usaha
Kelengkapan Administrasi :
Peraturan / Keputusan Kepala Desa .
tentang wajib iuran
Buku Kas uang masuk dan keluar
Buku Iuran Bulanan
7 Kelengkapan Administrasi :
Adanya kebijakan tertulis dalam bentuk
peraturan ( SK ) Kelurahan / Desa
Bupati / Walikota
Kelengkapan Administrasi :
Buku Pembinaan PHBS di RT
Jenis Kegiatan PHBS
Catatan Pencapaian Pembinaan
Jumlah Poskesdes yang ada
Jumlah Poskesdes yang aktif
Jumlah kader Poskesdes yang ada
Jumlah kader Poskesdes yang aktif
1. ..
2. ..
..
3. .......
KESIMPULAN / SARAN
...
...
...
...
...
ITORING INDIKATOR PENTAHAPAN DESA
AGA AKTIF TINGKAT KECAMATAN ................
AN ................... TAHUN .............
AKTUAL
YA TIDAK
Yang Memonitor
1. ..
2. ..
3. .......
...
...
...
...
...