MAKALAH

Ilmu Keperawatan Dasar IV

Konsep Manajemen Nyeri

Oleh( Kelompok 6) :

Lailaturohmah Kurniawati 131411131016

Laila Amalia 131411131037

Desy Indah Nur Lestari 131411131052

Kiki Ayu Kusuma 131411131070

Syarif Hidayatullah 131411131088

Niken Ariska Prawesti 131411133002

Bella Nabilla Wijaya K. 131411133020

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
SEMESTER GENAP
2015
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa

karena atas limpahan rahmat dan karunia-Nya, penyusun dapat

menyelesaikan makalah dengan judul Konsep Manajemen Nyeri

denganlancar.Penyusunan makalah ini bertujuan untuk memberikan informasi

kepada pembaca mengenai konsep nyeri dan asuhan keperawatan pada klien

gangguan rasa nyaman-nyeri.Makalahini disajikan dalam konsep dan bahasa

yang sederhana sehingga dapat membantu pembaca dalam memahami

makalah ini.

Ucapan terimakasih penyusun sampaikan kepada dosen pembimbing

mata kuliah Ilmu Keperawatan Dasar IV yang telah memberikan motivasi dan

pengarahan kepada penyusun untuk memperbaiki makalah ini.Tidak lupa

penulis sampaikan terimakasih kepada seluruh pihak yang telah memberikan

bantuan berupa konsep dan pemikiran dalam penyusunan makalah ini.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.Tak ada gading

yang tak retak, begitulah adanya makalah ini. Dengan segala kerendahan

hati, saran-saran dan kritik yang konstruktif sangat saya harapkan dari para

pembaca guna peningkatan pembuatan makalah pada tugas yang lain pada

waktu mendatang.

Surabaya, Mei 2015

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul...................................................................................i
Kata Pengantar..................................................................................ii
Daftar Isi...........................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.............................................................................1
1.2 Rumusan masalah.........................................................................2
1.3 Tujuan.........................................................................................2
1.4 Manfaat.......................................................................................2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian Nyeri...........................................................................3
2.2 Klasifikasi Nyeri............................................................................4
2.3 Faktor yang memengaruhi nyeri .....................................................8
2.4 Fisiologi Nyeri...............................................................................10
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian Umum ........................................................................15
3.2 Perhitungan Skala Nyeri ................................................................19
3.3 Pengkajian PQRST.........................................................................21
3.4 Diagnosa Keperawatan Nyeri .........................................................21
3.5 Penatalaksanaan Nyeri ..................................................................22
3.6 Kasus .........................................................................................25
3.7 Pengkajian ..................................................................................25
3.8 Keluhan Utama ............................................................................27
3.9 Riwayat Penyakit Sekarang ............................................................27
3.10 Riwayat Penyakit Dahulu .............................................................27
3.11 Analisi Data................................................................................27
3.12 Diagnosa Keperawatan dan Intervensi ..........................................29
BAB 4 PENUTUP
4.1 Kesimpulan .................................................................................33
4.2 Saran .........................................................................................33
WOC..................................................................................................34
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................35

iii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Nyeri adalah pengalaman manusia yang universal, itu

didefinisikan sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan aktual atau

potensial (NANDA, 2007).Nyeri adalah pengalaman subjektif yang

sering sulit untuk klien untuk menggambarkan dan perawat untuk

memahami, namun merupakan salah satu keluhan yang paling umum

yang menyebabkan individu untuk mencari perawatan kesehatan.Kita

tidak dapat mengukur nyeri secara objektif, hanya klien yang

mengetahui kapan nyeri tersebut timbul dan bagaimana perasaan

klien ketika nyeri terjadi.Untuk membuktikan bahwa mereka sedang

dalam keadaan nyeri bukan merupakan tanggung jawab klien, tetapi

hal tersebut merupakan tanggung jawab perawat untuk menerima

adanya keluhan nyeri yang diungkapkan oleh klien (American Pain

Society [APS], 2003).

Walaupun tipe nyeri tertentu menimbulkan gejala yang dapat

diprediksi,sering kali perawat mengkaji nyeri dari kata-kata, prilaku

ataupun respons yangdiberikan oleh klien.hanya klien yang tahu

apakah terdapat nyeri dan seperti apanyeri tersebut. Untuk membantu

seorang klien dalam upaya menghilangkan nyerimaka perawat harus

yakin dahulu bahwa nyeri itu memang ada.

1.2. Rumusan Masalah

1) Apakah definisi dari nyeri?
2) Apakah klasifikasi dari nyeri?
3) Faktor yang memengaruhi nyeri?
4) Bagaimana fisiologi nyeri?
5) Bagaimana penatalaksanaan nyeri?

1
1.3. Tujuan
a) Tujuan Umum
Setelah proses pembelajaran mata kuliah Ilmu

Keperawatan Dasar IV, diharapkan mahasiswa dapat

mengetahui konsep manajemen nyeri berhubungan dengan

klien gangguan rasa aman-nyeri.

b) Tujuan Khusus
1) Untuk mengetahui definisi dari konsep nyeri
2) Untuk mengetahui klasifikasi nyeri
3) Untuk mengetahui faktor yang memengaruhi nyeri
4) Untuk mengetahui fisiologi mengenai nyeri
1.4. Manfaat
1) Untuk mempermudah mahasiswa dalam mencari sumber

informasi mengenai konsep manajemen nyeri

2) Untuk menambah literatur/referensi mengenai konsep nyeri

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pengertian Nyeri

McCaffery dan Pasero (1999) mengakui sifat subjektif nyeri

dengan menyatakan, "Nyeri adalah apapun orang mengalami untuk

mengatakan hal itu, ada setiap kali dia mengatakan hal ini".Nyeri

merupakan respon terhadap rangsangan berbahaya, bisa menjadi

mekanisme perlindungan untuk mencegah cedera lebih lanjut, seperti

yang terlihat pada klien yang menjaga atau melindungi sebagian

tubuh yang cedera. Sensasi nyeri sebagai peringatan kerusakan

jaringan potensial mungkin tidak ada pada orang dengan saraf /

kelainan tulang belakang, neuropati diabetes, multiple sclerosis,

saraf / cedera tulang belakang, atau gangguan neurologis lainnya

2
(NINDS, 2007). Sensasi ketidaknyamanan yang dimanisfestasikan

sebagai penderitaan yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata,

ancaman dan fantasi luka (Kozier dan Erb, 1983).Pengalaman sensori

dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan

kerusakan jaringan atau potensial menyebabkan kerusakan jaringan

(Perry & Potter, 2005).

Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang

tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat

subyektif. Keluhan sensorik yang dinyatakan seperti pegal, linu,

ngilu, keju, kemeng, cangkeul,dan seterusnya dapat dianggap

sebagai modalitas nyeri.Walaupun rasa nyeri hanya salah satu rasa

protopatik (primer), namun pada hakekatnya apa yang tersirat

dalam rasa nyeri itu adalah rasa majemuk yang diwarnai oleh nyeri,

panas/dingin, dan rasa tekan.Pada peninjauan selanjutnya nyeri

harus dimengerti sebagai pengertian yang mewakili rasa majemuk,

yaitu kombinasi segala komponen rasa protopatik (kepekaan

terhadap rangsangan sakit dan suhu yang daya pembedanya rendah

atau kurang), Meskipun penting artinya bagi setiap perawat untuk

mempercayai klien yang melaporkan nyeri, yang juga sama

pentingnya untuk waspada terhadap klien yang mengabaikan nyeri

saat nyeri terjadi. Seorang perawat yang menduga nyeri pada klien

yang menyangkal nyeri harus menggali bersama klien penalaran

terhadap dugaan nyeri, seperti kenyataan bahwa gangguan atau

prosedur biasanya menimbulkan nyeri, atau bahwa klien meringis

saat bergerak atau menghindari gerakan.Menggali kemungkinan

alasan mengapa klien mengabaikan rasa nyeri adalah juga sangat

3
 membantu.Banyak orang yang menyangkal nyeri yang dialaminya

karena mereka takut dengan pengobatan/tindakan yang mungkin

terjadi jika mereka mengeluh nyeri atau takut menjadi

ketergantungan terhadap opioid (narkotik) jika obat-obat ini

diberikan untuk mengatasi nyerinya.

2.2. Klasifikasi Nyeri

1) Berdasarkan Sumbernya (Corwin,2009)
a) Cutaneus (superfisial) yaitu nyeri yang dirasakan di kulit atau

jaringan subkutan. Misalnya terkena ujung pisau atau

gunting, luka lecet.

b) Deep somatic (nyeri dalam)yaitu nyeri yang muncul berasal

dari tulang dan sendi, tendon, otot rangka, pembuluh darah,

dan tekanan saraf dalam.

c) Visceral (pada organ dalam) adalah nyeri di ronggan

abdomen atau toraks biasanya merupakan nyeri hebat yang

terlokalisasi di satu titik.

2) Berdasarkan durasinya
a) Nyeri Akut
Nyeri akut berlangsung tiba-tiba dan umumnya

berhubungan dengan adanya suatu trauma atau cedera

spesifik.Nyeri akut mengindikasikan adanya suatu

kerusakan atau cedera yang baru saja terjadi.Sensasi dari

suatu nyeri akut biasanya menurun sejalan dengan adanya

proses penyembuhan. Nyeri akut memiliki tujuan untuk

memperingatkan adanya suatu cedera atau masalah.Nyeri

akut umumnya berlangsung kurang dari enam bulan.

4
 b) Nyeri Kronis

Nyeri kronis merupakan suatu keadaan yang

berlangsung secara konstan atau intermiten dan menetap

sepanjang suatu periode waktu.Nyeri ini berlangsung diluar

waktu penyembuhan yang diperkirakan dan sering tidak

dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera spesifik.Nyeri

kronis adalah suatu keadaan ketidaknyamanan yang dialami

individu yang berlangsung selama enam bulan atau lebih.

Suatu episode nyeri dapat mempunyai karakteristik nyeri

kronis sebelum 6 bulan telah berlalu, atau beberapa jenis

nyeri dapat tetap bersifat akut secara primer selama lebih

dari 6 bulan.Klien yang mengalami nyeri kronis seringkali

mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian atau

keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan meningkat).Sifat

nyeri kronis, yang tidak dapat diprediksi ini, membuat klien

frustasi dan seringkali mengarah pada depresi psikologis.

3) Berdasarkan asalnya
a) Nyeri Nosiseptif
b) Nyeri Neuropatik
c) Nyeri Idiopatik
Nyeri idiopatik adalah nyeri kronis dari ketiadaan

penyebab fisik atau psikologis yang dapat diidentifikasi atau

nyeri yang dirasakan sebagai berlebihnya tingkat kondisi

patologis suatu organ.Contoh dari nyeri idiopatik adalah

sindrom nyeri lokal yang kompleks (Complex Regional Pain

Syndrome/CRPS). Diharapkan teknologi di masa depan

akan mampu mengidentifikasi penyebab nyeri sehingga

akan memberikan pengobatan yang efektif.

5
 Nyeri Nosiseptif Nyeri Neuropatik
I.Nyeri Nosiseptif : proses ii. Nyeri neuropatik: proses
normal dari stimulus yang abnormal dari input sensorik oleh
merusak jaringan-jaringan sistem saraf pusat atau
normal atau memiliki potensial perifer;pengobatan biasanya
untuk merusak apabila mencakup beberapa tambahan
diperpanjang; biasanya analgesik.
berespons terhadap nonopioid A. Nyeri yang timbul secara
dan/atau opioid. terpusat
A. Nyeri somatik: berasal 1. Deafferentation pain:
dari tulang, sendi, otot, cedera pada sistem
kulit atau jaringan saraf pusat atau
penghubung. Biasanya perifer. Contoh :nyeri
kualitas nyeri ini phantom (tidak nyata)
ditunjukkan dari nyeri yang menggambarkan
yang dirasakan atau cedera pada sistem
denyutan dan saraf perifer, nyeri
terlokalisasi dengan seperti terbakar
baik. dibawah tingkatan
B. Nyeri viseral: timbul luka medula spinalis
dari organ-organ dalam, menggambarkan
seperti sistem cedera pada sistem
pencernaan pankreas. saraf pusat.
Kategorinya mencakup 2. Pertahanan nyeri
dibawah ini: simpatetik:
1. Adanya tumor berhubungan dengan
didalam organ disregulasi dari sistem
yang saraf otonom. Contoh:
menyebabkan nyeri yang
nyeri dan cukup berhubungan dengan
terlokalisasi refleks distrofi
dengan baik. simpatis/kausalgia
2. Adanya (sindrom nyeri lokal
penyumbatan yang kompleks, tipe I,
pada rongga tipe II).
abdomen yang B. Nyeri yang timbul di perifer
kosong yang 1. Nyeri polineuropati :
menyebabkan klien merasakan nyeri
kram yang di sepanjang jalur
timbul sebentar saraf-saraf perifer.
tetapi sering dan Contoh: neuropatik
kurang diabetikum,
terlokalisasi neuropatik alkohol-
dengan jelas. nutrisi, dan sindrom
Guillain-Barre
2. Nyeri mononeuropati:

6
 biasanya berhubungan
dengan cedera saraf
yang diketahui, dan
nyeri dirasakan
setidaknya sebagian
dari saraf yang rusak.
Contoh: penekanan
pada akar syaraf,
syaraf yang terjepit,
dan neuralgia
trigeminal.

2.3. Fisiologi nyeri

Rangsangan berbahaya mengaktifkan nosiseptor (neuron

menerima sensasi yang menyakitkan) itu, bersama-sama dengan

akson neuron, menyampaikan informasi ke sumsum tulang belakang

di mana refleks diaktifkan. Informasi ini secara simultan

ditransmisikan ke otak supraspinally (Porth, 2004). Perubahan sel

dalam aferen saraf tulang belakang (naik) ang eferen Awet jalur

(turun) nyeri dapat terjadi setelah stimulus berbahaya singkat.

Empat proses dasar yang terlibat dalam nosisepsi (proses dimana

individu menjadi sadar menyadari rasa sakit) adalah sebagai berikut:

(McCaffery & Pasero, 1999):

1) Tranduksi
Perubahan rangsangan berbahaya di ujung saraf sensorik

untuk impluses energi. Ketika noxios rangsangan terjadi,

jaringan yang rusak. Kerusakan sel melepaskan zat kepekaan

berikut:

a) Progstaglandins (PG)

b) Bradykinin (BK)

c) Serotonin (5HT)

7
 d) Zat P (SP)

e) Histamin (H)

Pelepasan zat ini mengubah muatan listrik pada membran

neuronal. Perubahan muatan listrik adalah hasil dari

pergerakan Na + dan ion lain ke dalam sel. Para impluses

kemudian siap untuk ditransmisikan sepanjang serat

nociceptor (McCaffery & Pasero, 1999).

2) Tranmisi
Gerakan impluses dari situs asal ke otak. Dalam sakit kulit,

transmisi saraf kutan perjalanan melalui refleks berasal dari

akhir saraf (titik nyeri) ke otak dengan kecepatan sekitar 300

meter per detik, dengan respon refleks menyebabkan reaksi

hampir segera. Fisiologi nyeri iskemik, atau nyeri yang terjadi

ketika pasokan darah dari daerah dibatasi atau dipotong

sepenuhnya, juga berbeda dari rasa sakit kulit. Oksigen dan

obat sakit harus diberikan secara cepat kepada klien dengan

nyeri iskemik untuk meminimalkan kekurangan oksigen dan

mencegah pelanggaran yang menyebabkan kematian jaringan.

3) Persepsi
Mengembangkan kesadaran dari rasa sakit. Ketika impuls

telah dikirim ke korteks dan ditafsirkan oleh otak, karena

informasi yang tersedia di tingkat sadar. Hal ini kemudian

bahwa orang menjadi sadar intensitas, lokasi, dan kualitas

nyeri. Nyeri threshold adalah tingkat intensitas di mana nyeri

menjadi cukup atau jelas dan bervariasi dengan masing-

masing individu dan jenis nyeri. Toleransi nyeri adalah tingkat

8
 intensitas atau durasi nyeri klien bersedia atau mampu

bertahan.

4) Modulasi
Perubahan impuls nyeri. Modulasi mengacu pada aktivasi

turun jalur saraf yang menghambat transmisi nyeri. "Jalur

digambarkan sebagai turun karena melibatkan berasal neuron

di batang otak yang turun ke tanduk dorsal sumsum tulang

belakang" (McCaffery & Pasero, 1999). Modulasi nyeri adalah

hasil dari efek opioid endogen, juga disebut enkephalins dan

endorfin. Endorfin diproduksi di berbagai titik dalam sistem

saraf pusat, sering dalam menanggapi rasa sakit atau stres.

Enkephalins diyakini kurang kuat dibandingkan endorfin, yang

ditemukan di seluruh otak dan bagian dari sumsum tulang

belakang.

2.4. Faktor yang memengaruhi nyeri

1) Faktor Biologis
a) Usia
Anak-anak kosakatanya belum berkembang memiliki kesulitan

dalam menggambarkan dan mengekspresikan nyeri secara

verbal kepada orangtuanya atau petugas kesehatan.Nyeri

bukanlah suatu hal yang tidak dapat dielakkan dari proses

penuaan. Bagaimanapun, orang dewasa memiliki kemungkinan

yang lebih besar untuk mengalami berkembangnya kondisi

patologis yang disertai oleh nyeri (Herr,2002;Kelly,2003).

b) Kelemahan (Fatigue)
Kelamahan meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan

menurunkan kemampuan untuk meengatasi masalah. Apabila

kelemahan terjadi disepanjang waktu istirahat, persepsi

terhadap nyeri akan lebih besar.

c) Gen

9
 Riset terhadap orang yang sehat mengungkapkan bahwa

informasi genetik yang diturunkan dari orang tua

memungkinkan adanya peningkatan atau penurunan sensivitas

seseorang terhadap nyeri.Pembentukan sel-sel genetik

kemungkinan dapat menentukan ambang nyeri seseorang atau

toleransi terhadap nyeri.

d) Fungsi Neurologis
Fungsi neurologis klien memengaruhi pengalaman nyeri.

Faktor apa saja dapat mengganggu atau memengaruhi

penerimaan atau persepsi nyeri yang normal (contoh: cedera

medulla spinalis, neuropatik perifer, atau penyakit-penyakit

syaraf) dapat memengaruhi kesadaran dan respons klien

terhadap nyeri.

2) Faktor Sosial
a) Perhatian
Tingkatan dimana klien memfokuskan perhatian terhadap

nyeri yang dirasakan memengaruhi persepsi nyeri.Meningkatnya

perhatian berhubungan dengan meningkatnya nyeri, sebaliknya

distraksi berhubungan dengan kurangnya respons nyeri (Carroll

dan Seers, 1998).

b) Pengalaman sebelumnya
Frekuensi terjadinya nyeri di masa lampau yang cukup sering

tanpa adanya penanganan atau penderitaan akan adanya nyeri

yang lebih berat dapat menyebabkan kecemasan atau bahkan

ketakuatan yang timbul secara berulang. Sebaliknya, apabila

seseorang telah memiliki pengalaman yang berulang akan rasa

nyeri yang sejenis namun nyerinya telah dapat ditangani

dengan baik, maka hal tersebut akan memudahkannya untuk

menginterpretasikan sensasi nyeri.

c) Keluarga dan dukungan sosial

10
 Orang dengan nyeri terkadang bergantung kepada anggota

keluarga yang lain atau teman dekat untuk dukungan, bantuan,

atau perlindungan.

3) Faktor Spiritual
Spiritualitas menjangkau antara agama dan mencakup

pencarian secara aktif terhadap makna situasi dimana

seseorang menemukan dirinya sendiri. Pertanyaan spiritual

meliputi: Mengapa hal ini bisa terjadi padaku?, Mengapa saya

sangat menderita?. Nyeri secara spiritual berjalan melebihi apa

yang kita bisa lihat. Mengapa Tuhan melakukan ini kepadaku?.

Apakah penderitaan ini mengajarkan aku tentang

sesuatu?.Aspek-aspek spiritual lain yang perlu diperhatikan

mencakup kehilangan rasa kemandiriandan menjadibeban bagi

keluarga (Otis Green et al., 2002).

4) Faktor Psikologis
a) Kecemasan
Kecemasan terkadang meningkatkan presepsi terhadap nyeri,

tetapi nyeri juga menyebabkan perasaan cemas.Sulit untuk

memisahkan dua perasaan tersebut.Wall and Melzack (1999)

melaporkan bahwa stimulus nyeri yang mengaktivasi bagian

dari sistem limbik dipercaya dapat mengontrol emosi, terutama

kecemasan.Sistem limbik memproses reaksi emosional

terhadap nyeri, apakah dirasa mengganggu atau berusaha

untuk mengurangi nyeri tersebut.

b) Teknik Koping
Teknik koping memengaruhi kemampuan untuk mengatasi

nyeri.Seseorang yang memiliki kontrol terhadap situasi internal

merasa bahwa mereka dapat mengontrol kejadian-kejadian dan

11
 akibat yang terjadi dalam hidup mereka, seperti nyeri (Gil,

1990).Sebaliknya, seseorang yang memiliki kontrol terhadap

situasi eksternal merasa bahwa faktor-faktor lain dalam

hidupnya; sepeti perawat, bertanggung jawab tehadap akbat

suatu kejadian.

5) Faktor Kultural
a) Arti dari nyeri
Sesuatu yang diartikan seseorang sebagai nyeri akan

memengaruhi pengalaman nyeri dan bagimana seseorang

beradaptasi terhadap kondisi tersebut.

b) Suku Bangsa
Nilai-nilai dan kepercayaan terhadap budaya memengaruhi

bagaimana seorang individu mengatasi rasa sakitnya. Individu

belajar tentang apa yang diharapkan dan diterima oleh

budayanya, termasuk bagaimana reaksi terhadap nyeri

(Davidhizar dan Giger, 2004; Lasch, 2002).

12
 BAB 3

Asuhan Keperawatan

3.1 Pengkajian Umum

3.1.1 Respon Nyeri
1) Respon Sistemik

Nyeri akut berhubungan dengan respons neuroendokrin sesuai

derajat nyerinya. Nyeri akan menyebabkan peningkatan

hormon katabolik dan penurunan hormon anabolik. Manifestasi

nyeri dapat berupa hipertensi, takikardi, hiperventilasi

(kebutuhan Oksigen dan produksi karbon dioksida meningkat),

tonus sfingter saluran cerna dan saluran air kemih meningkat

(ileus, retensi urin)

2) Respon perilaku

Respon perilaku terhadap nyeri antara lain

1. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas,

Mendengkur)

2. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit

bibir, Diam menahan)

3. Gerakan tubuh (Gelisah, Melindungi area yang nyeri,

Imobilisasi, Menghindari dari stimulus, Ketegangan otot,

peningkatan gerakan jari dan tangan)

13
 4. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari

percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan

rentang perhatian, Fokus pada aktivitas menghilangkan

nyeri)

Individu yang mengalami nyeri dengan awal mula yang

mendadak dapat bereaksi sangat berbeda dibanding nyeri

yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi

kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat

individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien

dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat

tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas, karena menjadi

mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.

3) Respon fisiologis
a. Respon Simpatik : (Pada nyeri akut, ringan, moderat atau

superficial) dan merupakan respon homeostatis

1. Peningkatan tekanan darah

2. Peningkatan denyut nadi dan pernafasan

3. Dilatasi pupil

4. Ketegangan otot dan kaku

5. Bagian tubuh perifer akan terasa dingin

6. Sering buang air kecil

7. Kadar gula darah meningkat

8. Penurunan motilitas saluran cerna

9. Dilatasi saluran bronkhial

14
 b. Respon Parasimpatetik : (pada nyeri berat) dan

menunjukkan bahwa tidak mampu lagi melakukan

homeostatis.

1. Muka pucat

2. Mual dan muntah

3. Penurunan kesadaran

4. Penurunan tekanan darah

5. Penurunan nadi

6. Pernafasan cepat dan tidak teratur

7. Kelelahan, keletihan dan lemah

4) Respon Afektif

1. Diam tidak berdaya

2. withdrawl (menolak)

3. Depresi

4. Marah

5. Takut

6. Tidak punya harapan

7. Tidak punya kekuatan

15
 5) Respon Psikologis : Respon psikologis sangat berkaitan dengan

pemahaman klien terhadap nyeri yang terjadi atat arti nyeri bagi

klien. Arti nyeri bagi setiap individu berbeda-beda antara lain :

1. Bahaya atau merusak

2. Komplikasi seperti infeksi

3. Penyakit yang berulang

4. Penyakit baru

5. Penyakit yang fatal

6. Peningkatan ketidakmampuan

7. Kehilangan mobilitas

8. Menjadi tua

9. Sembuh

10. Perlu untuk penyembuhan

11. Hukuman untuk berdosa

12. Tantangan

13. Penghargaan terhadap penderitaan orang lain

14. Sesuatu yang harus ditoleransi

15. Bebas dari tanggung jawab yang tidak dikehendaki

Pemahaman dan pemberian arti nyeri sangat dipengaruhi tingkat

pengetahuan, persepsi, pengalaman masa lalu dan juga faktor sosial

budaya

3.2 Perhitungan skala nyeri

16
 Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan

karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien

diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai

nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.

Gambar 1Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10)

Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan

sebagai pengganti alat pendeskripsi kata.Dalam hal ini psien
menilai nyeri dngan skala 0 sampai 10.Angka 0 diartikan kondisi
klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri
paling berat yang dirasakan klien.Skala ini efektif digunakan
untuk mengkaji intensitas nyeri sebelum dan sesudah intervensi
terapeutik.

Gambar 2 Skala Analog Visual (VAS)

Skala Analog Visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan

suatu garis lurus, yangmewakili intensitas nyeri yang terus
menerus dan memiliki alat pendeskripsi verbal pada setiap
ujungnya. Skala analog visual merupakan pengukur keparahan
nyeri yang lebih sensitif karena pasien dapat mengidentifikasi
setiap titik pada rangkaian daripada dipaksa memilih satu kata
atau satu angka (McGuire, 1984).

Gambar 3Skala Deskriptif Verbal

17
 Skala Deskriptif Verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS)
merupakan salah satu alat ukur tingkat keparahan yang lebih
bersifat objektif. Skala ini merupakan sebuah garis yang terdiri
dari beberapa kalimat pendeskripsi yang tersusun dalam jarak
yang sama sepanjang garis. Kalimat pendeskripsi ini diranking
dari tidak ada nyeri sampai nyeri yang paling hebat. Perawat
menunjukkan skala tersebut pada klien dan meminta untuk
menunjukkan intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan.

Gambar 4 Skala Nyeri Oucher

Untuk mengukur skala intensitas nyeri pada anak-anak

dikembangkan alat yang dinamakan Oucher, yang terdiri dari
dua skala yang terpisah dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri
untuk anak-anak yang berusia lebih besar dan skala fotografik
enam gambar pada sisi sebelah kanan yang digunakan pada
anak-anak yang lebih kecil.

3.3 Pengkajian PQRST

18
 P Provoking Pemicu
Q Quality Kualitas
R Regio Daerah
S Severity Keganasan/Intensitas
T Time Waktu

3.4 Diagnosa Keperawatan nyeri

Luka
Sel Rusak

Melepas Zat Kepekaan

4
Prostaglandin Bradikinin serotonin Zat P Histamin

Mociceptor

Otak ( Area Limbik)

Reaksi Emosi

Pusat Otak

Persepsi

3.5 Penatalaksanaan nyeri

1) Manajemen nyeri farmakologis
Nyeri
a) Kombinasi Analgesik
Menggabungkan analgesik di awal dari tiga tahap jenjang
analgesik World Health Organization (WHO) adalah sangat
penting untuk memberikan intervensi farmakologis yang efektif
untuk klien dengan semua tipe nyeri.Langkah pertama dari
jenjang analgesik WHO adalah untuk memberikan pengobatan
nyeri nonopioid.Pengobatan pembantu bisa juga digunakan di
tahap pertama.Jikalau menetap atau bertambahnya nyeri, WHO
menganjurkan penambahan dari analgesic opioid pada tingkat

19
 kedua dari jenjang analgesic.Pengobatan pembantuadalah
penggunaan obat bius untuk mempertinggi kemanjuran
analgesic dari opioid, untuk menghilangkan gejala yang terjadi
bersama-sama yang memperburuk nyeri, dan untuk
memberikan analgesic bebas untuk tipe nyeri spesifik (Cancer-
pain, 2007).
b) Mempertahankan tingkat serum terapeutik
Menetapkan dan memelihara tingkat serum terapeutik adalah
strategi manajemen nyeri farmakologis penting lainnya. Puncak
dan lembah dari tingkat serum obat bius terjadi ketika analgesic
dilakukan dengan cara prn tradisional. Ketika dosis diberikan
pada jadwal yang sebentar, dosis yang lebih besar sering
dibutuhkan, menyebabkan klien untuk memiliki tingkat serum
obat bius puncak pada jarak pemberian obat penenang.Klien
harus menunggu kembalinya nyeri sebelum meminta dosis
analgesic selanjutnya.
c) Memilih pemberian rute yang sesuai
Rute yang tersedia dari pemberian memainkan peranan
penting dalam memilih teknik manajemen nyeri. Pada
umumnya, rute oral (PO) dari pemberian dipilih karena itu yang
paling aman dan biayanya efektif.Ketika rute oral tidak layak,
rute lainnya (seperti rectal atau transdermal) dapat digunakan
untuk pemberian analgesic.
d) Pengobatan nyeri
Nonsteroidal Anty-Inflammatory Drugs (NSAIDs). Golongan
nonopioid dari agen farmakologis terdiri dari 3 grup pengobatan
yang terdiri atas nonsteroidal anty-inflammatory drugs
(NSAIDs), acetaminophen, dan penghalang cyclooxigenase-2
(COX-2).NSAIDs bekerja dengan menghalangi sintesis dari
prostaglandin, golongan bahan kimia.Mengingat jumlah besar
pengguna NSAIDs, perlindungan terhadap komplikasi GI adalah
sebuah prioritas (Gaffo, Saag, & Curtis, 2006).
Analgesic Opioid.Opioids dan NSAIDs berusaha meringankan
nyeri melalui mekanisme berbeda.Tindakan opioid pada
beberapa situs dalam CNS daripada PNS.Opioid mengubah
pelepasan neurotransmitter, dan, oleh sebab itu, penyebaran
nyeri terganggu pada beberapa situs dalam CNS.Hasilnya
adalah persepsi yang berubah dan respon terhadap nyeri (Gaffo

20
 et al., 2006).Analgesic opioid dibagi menjadi tiga bagian :
agonis opioid murni, partikel agonis, dan campuran agonis-
antagonis (sebuah senyawa yang menghalangi efek opioid pada
tipe reseptor kedua). Agonis murni adalah mereka yang
menghasilkan respon maksimal dari sel ketika mereka mengikat
reseptor opioid sel. Morfin, fentanyl, methadone,
hydromorphone, dan codeine adalah agonis murni.Meperidine,
walaupun tergolong seperti agonis murni, tidak
direkomendasikan kecuali pada klien dengan alergi pada semua
narkotika lainnya, oleh sebab neurotoksisitasnya.Jadi, frekuensi
dosis dari meperidine diperlukan untuk mempertahankan efek
analgesic. Frekuensi dosis yang lebih, bagaimanapun,
membawa pada level tinggi dari metabolit normeperidine, yang
merupakan neurotoksik. Meperidine digunakan untuk periode
lebih singkat dalam pengobatan nyeri akut telah menyebabkan
kejang, koma, dan kematian.Meperidine tidak boleh digunakan
pada manajemen nyeri kronik dan hanya hemat dalam PCA
(Broyles, Reiss, & Evans, 2007).

2) Manajemen nyeri non farmakologis

Ada sejumlah terapi nonfarmakologis yang mengurangi

resepsi dan persepsi nyeri dan dapat digunakan pada keadaan

perawatan akut dan perawatan tersier sama seperti di rumah da

pada keadaan perawatan restorasi. Dengan cara yang sama,

terapi-terapi ini digunakan dalam kombinasi dengan tindakan

farmakologis. Tindakan nonfarmakologis mencakup intervensi

perilaku kognitif dan penggunaan agen-agen fisik.

a) Distraksi
Distraksi mengalihkan perhatian klien ke hal yang lain

dan demikian menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri

bahkan meningkatkan toleransi terhadap nyeri.

b) Hipnotis
Hipnotis dapat membantu mengubah persepsi nyeri

melalui pengaruh sugesti positif.Suatu pendekatan holistic,

21
 hypnosis diri menggunakan sugesti diri dan kesan tentang

perasaan yang rileks dan damai. Individu memasuki

keadaan rileks dengan menggunakan berbagai ide pikiran

dan kemudian kondisi-kondisi yang menghasilkan respons

tertentu bagi mereka (Edelman dan Mendel,1994).

c) Imajinasi terbimbing
Imajinasi terbimbing menggunakan imajinasi seseorang

dalam suatu cara yang dirancang secara khusus untuk

mencapai efek positif tertentu. Biasanya, pasien diminta

untuk mempraktikan imajinasi terbimbing selama sekitar

5 menit, tiga kali sehari. Beberapa hari praktik mungkin

diperlukan sebelum intensitas nyeri dikurangi. Banyak

pasien mulai mengalami efek rileks saat mencobanya.

d) Aromatherapi
Aromatherapi merupakan terapi non farmakologis untuk

mengurangi nyeri, sebuah terapi komplementer yang

melibatkan penggunaan wewangian berasal dari minyak

esensial. Minyak esensial dapat dikombinasikan dengan

based oil atau minyak campuran obat yang dapat dihirup

atau di masasse ke kulit yang utuh (brooker, 2009).

3.6 Kasus
Nn.Fenny (20 thn) jatuh dari sepeda motor dan

mengalami close frakture cruris dextra 1/3 distal. Saat ini,

Nn.Fenny sedang menunggu jadwal operasi untuk dipasangkan

pen dan sementara terpasang traksi. Selama 3 hari perawatan,

Nn.Fenny mengeluhkan nyeri yang membuatnya tidak enak

makan dan tidak nyenyak tidur. Dokter sudah memberikan

analgesik Tramadol tapi nyerinya hanya hilang sebentar setelah

itu beberapa jam terasa sangat nyeri sd. jam pemberian obat

22
 tiba. Nn.Fenny minta tolong kepada perawat agar sering-sering

disuntik supaya tidak nyeri.

3.7 Pengkajian
1) Identitas
Nama : Nn.Fenny
Usia : 20 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Mulyorejo, Surabaya
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswi
Agama : Islam
Masuk Rumah Sakit : 1 Mei 2015
Tanggal Pengkajian : 1 Mei 2015
Tanggal Operasi : 4 Mei 2015
Dx Medis : Fraktur close cruris 1/3 distal

2) Pengkajian Primer
a) Airway
Tidak ditemukan masalah pada airway
b) Breathing
Tidak ditemukan masalah di breathing. RR dalam
batas normal
c) Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada
tahaplanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini,
disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis
pada tahap lanjut.

3) Pengkajian Sekunder
a) Aktivitas/istirahat
Pasien mengeluh susah tidur dan sulit mengawali tidur
b) Sirkulasi
Hipertensi (kadang terlihat sebagai respon nyeri),
Hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah),Tachikardi,
Penurunan nadi pada bagiian distal yang cidera,Capilary
refil melambat, Pucat pada bagian yang terkena, Masa
hematoma pada sisi cedera .
c) Neurosensori
Terdapat deformitas pada bagian yang trauma.
d) Kenyamanan
Nyeri timbul saat bergerak, pasien mengatakan nyeri
skala 6( dari pengukuran skala numerik )
e) Keamanan

23
 Terjadi pembengkakan local pada lokasi trauma
( tungkai bagian bawah).

3.8 Keluhan Utama

Nn. Fenny Mengeluhkan nyeri
3.9 Riwayat penyakit sekarang
Selama 3 hari perawatan, Nn.Fenny mengeluh nyeri yang

membuat tidak enak makan dan tidak nyenyak tidur

3.10 Riwayat penyakit masa lalu
-
3.11 Analisa data

4 No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS: Pasien Trauma langsung Nyeri Akut
mengeluh nyeri
Fraktur cruris
DO:Terdapat
tertutup
pembengkakan
pada tungkai Terdapat tulang
kanan yang terputus
P:Saat digunakan
Mengenai jaringan
bergerak.
Q :nyeri tajam lunak tubuh
seperti tertusuk
jarum
R: di tungkai
kanan
S: skala ke 6
T: saat tidak
beraktifitas dan
saat bergerak.
Pasien
mendapatkan
terapi Analgesik
Tramadol
2. DS:Pasien Trauma langsung Gangguan pola
mengeluh nyeri, tidur
Fraktur
sehingga tidak
cruristertutup

24
 nyenyak tidur
DO: pasien terlihat Pemasangan fiksasi
lesu,mengantuk (traksi)

Respon psikologis

Kurangnya
kebutuhan tidur
3 DS: Pasien Imobilisasi fraktur: Gangguan
mengeluh nyeri Pemasangan fiksasi imobilitas fisik
sehingga tidak (traksi)
enak makan dan
tidak nyenyak tidur
Respon nyeri
sehingga minta
disekitar jaringan
agar sering
yang terkena
disuntik analgesik
Tramadol
DO: Pasien tampak
Ketidaknyamanan
gelisah
saat tubuh
bergerak

3.12 Diagnosa keperawatan dan intervensi

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen luka fisik: trauma
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x
24 jam nyeri pasien hilang atau berkurang.
Kriteria Hasil: pain level, pain control
1) Mampu mengontrol nyeri seperti mengenali permulaan
nyeri, menggunakan analgesic yang direkomondasikan,
mengenali gejala-gejala yang berhubungan dengan nyeri
(5)
2) Mampu meratakan nyeri seperti merintih dan menangis,
mengerinyit kesakitan, hilang selera makan (4)
3) Mengatakan kepuasan bahwasanya nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri (4)

25
 4) Pola tidur teratur (4)
5) Tanda vital dalam rentang normal (5)

Target rating:

1) Tak pernah; 2) Jarang; 3) Kadang-kadang; 4) Sering;

5)Selalu

Intervensi Rasional
Pain management 1) Untuk mengetahui tingkat
1) Lakukan pengakajian keparahan nyeri
2) Untuk mengetahui respon
nyeri secara
psikologis pasien
komperhensif termasuk
3) Untuk mengetahui respon
lokasi, karakteristik,
pasien dengan menciptakan
durasi, frekuensi,
lingkungan yang nyaman
kualitas, intensitas nyeri, 4) Untuk mengurangi nyeri
dan faktor presipitasi secara farmakologik
2) Amati isyarat-isyarat 5) Memberikan kesempatan yang
nonverbal dari mandiri untuk memantau
ketidaksenangan, nyerinya sendiri
6) Untuk mengontrol secara
terutama
mandiritentang pengendalian
ketidaksanggupan untuk
nyeri
komunikasi secara efektif
7) Posisi yang nyaman dapat
3) Control faktor-faktor
mengurangi nyeri
lingkungan yang dapat
mempenaruhi jawaban
pasien dari
ketidaksenangan seperti
suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan
4) Ajarkan tentang metode
farmakologi dari
pertolongan nyeri
5) Dukung pasien untuk
memantau nyerinya
sendiri dan ikut campur
sewajarnya
6) Ajarkan pada pasien

26
 teknik pengendalian nyeri
: teknik nafas dalam atau
distraksi nyeri
7) Berikan posisi yang
nyaman (semifowler)

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan imobilisasi

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam pasien
dapat tidur nyenyak, dibuktikan dengan;
Kriteria Hasil:
1) Pola tidur bisa teratur (1)
2) Efisiensi tidur terlaksana (2)
3) Merasa peremajaan kembali setelah bangun tidur (1)
4) Kesulitan untuk tidur datang sesuai waktu yang tepat (2)
5) Merasa nyeri saat tidur (5)

Target rating:

1) Sungguh; 2) Banyak; 3) Sedang; 4) Sedikit; 5) Tidak

Intervensi Rasional

Positioning 1) Pasien dapat tidur dengan

nyaman
1) Menempatkan tempat tidur 2) Pasien dapat merubah
terapeutik yang tepat posisi tidur secara mandiri
2) Dukung pasien untuk melibatkan 3) Pasien dapat
diri dalam merubah posisi yang menggunakan bagian
tepat tubuh secara mandiri
3) Imobilisasi atau dukung bagian 4) Pasien dapat
tubuh untuk dipergunakan menggunakan setiap
secara tepat tubuh dan mekanik tubuh
4) Instruksikan pasien bagaiamana
dengan baik
menggunakan sikap tubuh yang

27
 baik dan mekanik tubuh dalam
beraktivitas

3. Gangguan imobilitas fisik berhubungan dengan pemasangan traksi

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam pasien
dapat mencapai kenyamanan gerak tubuh tanpa rasa nyeri,
dibuktikan dengan;
Kriteria Hasil:
1) Untuk mendapatkan keseimbangan (2)
2) Untuk menggerakkan otot (1)
3) Untuk menggerakkan sendi (1)
4) Untuk menggerakkan posisi tubuh yang baik (2)
5) Untuk bisa melangkah atau pindah dengan nyaman (2)

Target rating:

1) Sangat disepakati; 2) Banyak; 3) Sedang; 4) Sedikit; 5)

Tidak disepakati

Intervensi Rasional

Positioning 1) Pasien dapat mengerti

1) Jelaskan Prosedur yang akan
dilakukan, meliputi tujuan dan
rentang waktu intervensi
supaya dapat dimengerti
2) Memantau respon pasien
terhadap prosedur
3) Menjamin keamanan dari
jangkauan pasien
4) Menyediakan pergerakan, dan
latihan berdasarkan tingkat
kontrol diri pasien, kondisi dan
kemampuan
5) Edukasi resiko dan manfaat
tindakan/prosedur yang
akan dilakukan
2) Pasien mengetahui
prosedur/tindakan yang
dilakukan
3) Keamanan dan kenyamanan
pasien terjamin
4) Pasien dapat melakukan
pergerakan ringan sesuai
kemampuan
5) Keluarga dapat memberikan
pengendalian penurunan
risiko yang dilakukan

28
 pengendalian kepada pihak
keluarga

BAB 4

PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional

yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang

bersifat subyektif. Keluhan sensorik yang dinyatakan seperti

pegal, linu, ngilu, keju, kemeng, cangkeul,dan seterusnya

dapat dianggap sebagai modalitas nyeri.Nyeri akut

berlangsung tiba-tiba dan umumnya berhubungan dengan

adanya suatu trauma atau cedera spesifik.Nyeri akut

mengindikasikan adanya suatu kerusakan atau cedera yang

baru saja terjadi.Sensasi dari suatu nyeri akut biasanya

menurun sejalan dengan adanya proses penyembuhan.

4.2 Saran

29
 Sebagai perawat profesional diharapkan untuk

mengembangkan wawasan dan pengetahuan mengenai konsep

nyeri sebagai bahan acuan untuk merawat pasien dengan

maksimal

WOC
Faktor Fisiologis Faktor Psikologis
Trauma
(Kelemahan) (Kecemasan)

D Tekanan/kekerasan D
Tubuh tidak mampu Sistem limbik
langsung/stress
meningkatkan emosi
menerima beban berulang

D
Nyeri:
D
Pengalaman sensorik dan Merangsang
Mengenai jaringan
emosional yang tidak hipotalamus
lunak tubuh
menyenangkan

D
Pelepasan Mediator nyeri
MelepasnyaDhormon D
Melepasnya hormon
(Progstaglandins, Bradykinin,
D adrenalin kortisol
Serotonin, Zat P, Histamin)
Pemasangan
traksi
Stress
D
Ditangkap nyeri
perifer Koping tidak Koping tidak
efektif efektif

30
 D D
Nociceptor Imobilisasi
D D
Tidak enak/selera
D Kebutuhan
makan
Medulla Spinali tidur yang
kurang
D
D Ketidaknyamana D
Korteks Serebri D
n saat tubuh Kebutuhan intake
MK:Gangguan Pola
melakukan tidak terpenuhi
tidur
gerakan
D
Resepsi nyeri D D
Mk: Gangguan Risiko
D Imobilitas fisik masalah:Ketidakseimbangan
Mk: Nyeri Akut nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh

Daftar Pustaka

Daniels, R., Grendell, R.N., Wilkins, F.R. 2010. Nursing Fundamentals: Caring
& Clinical Decision Making.2th edition.USA: Delmar Cengage Learning

Gulanict, M and Myers, J.L.,2011.Nursing Care Plans: Diagnoses,

Interventions, and Outcomes.7th edition. Mosby Elseiver

Herman, T.H. dan Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA International Nursing

Diagnoses: Definitions and Classification, 2015-2017. Oxford. Wiley Blackwell

M. Bulecheck, Gloria. et al. 2013. Nursing Interventions Classification

(NIC).6th edition. Mosby Elsevier

Moorhead, Sue. e al. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC):

Measurement of Helath outcomes.5th edition. Mosby Elsevier

Potter-Perry.2010. Clinical Nursing Skills and Techniques.7th edition. Mosby

Elseiver

Potter-Perry. 2011. Basic Nursing. 7th edition. Canada: Mosby Elsevier

31
32