CDIGO: CXGA14C

GUA DEPARTAMENTO: VERSIN: 01

DERRAME PLEURAL CIRUGA - NEUMOLOGIA PGINA: 1 DE 6
(DP)

DERRAMES PLEURALES

OBJETIVO

Esta gua pretende ser un instrumento estratgico para reducir la variacin en el manejo mdico de los
derrames pleurales, unificar criterios, facilitar el aprendizaje, mejorar la relacin costo-efectividad, facilitar
al mdico el diagnstico clnico y etiolgico y el tratamiento.

Esta gua pretende poner en prctica los mejores elementos diagnsticos, pronsticos y teraputicos
disponibles en la literatura de acuerdo a la medicina basada en la evidencia, anotando que muchas
conductas estn basadas en la observacin y pocas han sido comprobadas por estudios multicntricos,
aleatorizados y prospectivos.

DEFINICIN

Derrame pleural es el acmulo anormal de lquido en la cavidad pleural, que se produce cuando se
alteran las fuerzas homeostticas que controlan el flujo vascular y linftico que entra y sale del espacio
pleural, pudiendo ser: seroso, hemtico, linftico y purulento.

Composicin normal del lquido pleural:

- Volumen de 0.1 a 0.26 ml/Kg
- Clulas: 1000 a 5000 cl/mm3
- Clulas mesoteliales: 3-70%
- Monocitos 30-75%
- Linfocitos 2-30%
- Polimorfonucleares: 10%
- Protenas 1-2 gr/dl
- Albmina 50-70%
- Glucosa mayor o igual a 2/3 del nivel srico
- Deshidrogenasa lctica menos del 50% del nivel srico
- pH mayor al srico (aproximadamente 7.60)
Tasa de produccin normal de lquido pleural: 0.6 ml/hora

Mecanismos fisiopatolgicos del Derrame pleural:

- Incremento de la formacin
o Aumento lquido intersticial en el pulmn
o Aumento presin intravascular pleural
o Aumento permeabilidad de los capilares pleurales
o Aumento protenas en el lquido pleural
o Disminucin concentracin sistmica de protenas (hipoalbuminemia)
o Aumento produccin del lquido peritoneal
o Disminucin presin pleural (atelectasias)
o Ruptura del conducto torcico o vaso sanguneo intercostal
- Disminucin en la absorcin
o Obstruccin linftica pleural
o Elevacin de la presin venosa sistmica
o Disfuncin del sistema acuaporina pleural

CLASIFICACIN DE LOS DERRAMES

- Transudado

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o Protenas menor de 3 gr/dl

o Gradiente de albmina mayor de 1.2 gr/dl
o Gradiente prot. Totales sricas/pleurales mayor de 3.1gr/dl
- Exudado
o Indice Protena pleural/srica mayor o igual a 0.5
o Indice LDH pleural/srica mayor o igual 0.6
o LDH pleural mayor 2/3 LDH srica
o Gradiente albmina srica/pleural <1.2 gr/dl
o Colesterol lquido pleural >60 mg/dl
o Bilirrubina Lquido pleural/srica >6
- Empiema
o Pus macroscpica
o Tincin de gram positiva
o Cultivo positivo para bacterias

ETIOLOGA:

Transudados: Insuficiencia cardaca congestiva, Linfoma, Tromboembolismo pulmonar, cirrosis heptica

y ascitis

Exudados: Neumonas, neoplasias, tromboembolismo pulmonar, enfermedad viral, ciruga de bypass

coronario, tuberculosis.

Empiemas: derrame paraneumnico (66%), postoperatorios (13%), Trauma (5%), iatrognico (4%),
miscelneas (12%).

Casos especiales:
- TBC: gradiente de protenas >4gr/dl
- ADA aumentado en lquido pleural: TBC, linfoma, empiema
- LDH >1000: empiema o artritis reumatoidea
- Clulas con predominio linfocitario: TBC, linfoma, sarcoidosis, malignidad, quilotrax
- Amilasas en lquido pleural: malignidad, pancreatitis, ruptura esofgica
- pH <7.3 glucosa <60mg/dl: empiema, TBC, LES, malignidad, Artritis reumatoidea

Microbiologa: aunque se han aislado varios patgenos del espacio pleural, el Streptococcus
pneumoniae, el Staphylococcus aureus, los bacilos entricos Gram negativos y los anaerobios son las
bacterias que ms frecuentemente causan infecciones pleurales. El empiema por neumococo puede
reflejar una teraputica tarda. El empiema por estafilococo se desarrolla ms frecuentemente en
pacientes crnicamente enfermos, debilitados y de edad avanzada. Las bacterias Gram negativas ms
comnmente aisladas son E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa y Proteus sp. Los empiemas por
anaerobios estn asociados con enfermedad periodontal avanzada, alcoholismo, obstruccin crnica de
la va area, cncer de pulmn, bronquiectasias y diabetes mellitus. El riesgo de infeccin por
anaerobios se incrementa en situaciones que predisponen a la aspiracin (convulsiones, trastornos de la
deglucin, anestesia general, frecuentes intubaciones e instrumentacin esofgica).

El 18 a 30% de los pacientes con empiema presentan cultivos negativos, lo cual est relacionado
frecuentemente al uso previo de antibiticos, por ser grmenes anaerobios o por mltiples loculaciones,
no todas infectadas, por lo tanto el cultivo negativo NO excluye el diagnstico de empiema.

FACTORES PRONSTICO EN DERRAME PLEURAL (DP): evaluacin del riesgo de complicacin:

- DP menor de 10mm de espesor: sin estudio: Riesgo muy bajo.

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- DP mayor de 10mm de espesor pero menor de hemitrax, con Gram y cultivo negativos y pH
mayor o igual a 7.2: riesgo bajo.
- DP mayor de medio hemitrax, loculado o con engrosamiento pleural, o Gram o cultivo positivos
o pH menor de 7.2: riesgo moderado
- Pus: riesgo alto

FACTORES DE MAL PRONSTICO EN DP:

- pH <7.2
- LDH >3 veces el lmite superior normal
- Lquido pleural loculado
- Glicemia <60ml/dl
- Pus
- Tincin de Gram positiva
- Cultivo positivo

VALORACIN CLNICA

- SNTOMAS
o Disnea progresiva
o Dolor torcico pleurtico
o Tos seca
o Disfagia
o Dolor en hipocondrio derecho
- SIGNOS
o Disminucin de la movilidad, vibraciones vocales, murmullo vesicular, transmisin de la
voz en el hemitrax afectado
o Abombamiento del hemitrax afectado
o Matidez a la percusin del hemitrax afectado
o Desviacin de los ruidos cardacos al hemitrax contralateral

CRITERIOS DE INGRESO A UCI: por definir

DIAGNSTICO

Laboratorio:

- Cuadro hemtico
- Protena C reactiva
- Funcin renal
- Pruebas de coagulacin incluyendo plaquetas
- Estudio de lquido pleural cuando sea necesario, con: bioqumica, pH, citologa, gram, cultivo y
antibiograma, segn probable etiologa del lquido
- En forma simultnea a la toma de muestra de lquido pleural se debe tomar en sangre: protenas
totales, deshidrogenasa lctica, glicemia y albmina si se va a estudiar lquido pleural y se har
bioqumica
- Dems exmenes que por estado del paciente o por comorbilidades considere necesarios el
mdico tratante

Imgenes:

- Radiografa de trax posteroanterior y lateral a todos los pacientes con sospecha de derrame
pleural.
- Radiografa de trax en decbito si hay derrame y se desea determinar caracterstica del
derrame, grosor, loculaciones, etc.

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- Ecografa de trax: ayuda a localizar derrames de difcil acceso y da informacin de la pleura

adyacente. Se usa para definir loculaciones, caractersticas del derrame difciles de precisar en
rayos X simple, para dirigir punciones, para definir tamao del derrame.
- TAC de trax: informa sobre las caractersticas del derrame, visualiza ambas pleuras. Es de
eleccin en sospecha de tabicacin o empiema.

TRATAMIENTO

Depender de la etiologa, sintomatologa y tamao del derrame.

Si es un proceso infeccioso, luego de la toracentesis diagnstica debe iniciarse antibitico emprico de

amplio espectro en funcin del proceso subyacente que haya desencadenado la afectacin pleural. El
tratamiento antibitico se realizar de acuerdo a las guas institucionales de manejo de neumonas:
adquirida en la comunidad, nosocomial y asociada a ventilacin mecnica. Con resultado de cultivo y
antibiograma, se descalar manejo antibitico.

Indicaciones de toracentesis diagnstica: (se har a ciegas guiada por los rayos X, por mdico tratante,
o guiada por ecografa si es un derrame pequeo o difcil de localizar)

- Siempre que haya derrame pleural mayor de 1 cm de espesor

- Siempre que se haga toracentesis en proceso infeccioso, debe ser estudiado el lquido pleural,
independientemente de que microscpicamente no se vea alterado.

Toracentesis teraputica (realizada por mdico tratante):

- Mejorar sntomas de derrame pleural (disnea, cianosis) en derrame maligno, hidroneumotrax

iatrognico.
- Derrame pleural sintomtico en moribundo.
- Derrame pleural en el que aparece dolor torcico y fiebre, independiente de la etiologa.
- Remover lquido pleural para poder evaluar estado del pulmn y la pleura.
- Si el derrame pleural paraneumnico es susceptible de drenaje, hacer toracentesis teraputica.
Si no se reacumula, no requiere ms tratamiento dicho derrame. Si se reacumula, y no tiene
factores de mal pronstico, se puede observar. Si tiene factores de mal pronstico, nueva
toracentesis teraputica. Si se reacumula o si tiene factores de mal pronstico: toracostoma.
(Cada que se realice una toracentesis teraputica en derrame paraneumnico, debe ir
acompaada de estudio del lquido).

Tubo de toracostoma:

- Derrame pleural loculado

- Derrame pleural con tincin de Gram positiva
- DP con cultivo positivo
- Pus o lquido muy turbio
- pH de lquido pleural menor de 7.2

Procedimiento quirrgico mayor:

Habitualmente la terapia antibitica no es efectiva en aquellos pacientes que han evolucionado a una
etapa fibrinopurulenta o de empiema organizado. El retardo en realizar el drenaje quirrgico cuando est
indicado, prolonga la estancia hospitalaria y empeora el pronstico clnico.

Los objetivos del procedimiento quirrgico sern: reestablecer un adecuado drenaje pleural y promover
una completa reexpansin pulmonar.

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Videotoracoscopia: mnimamente invasivo. Ha probado ser efectivo en drenar el espacio pleural en

pacientes con estado fibrinopurulento precoz y en derrames loculados.

Toracotoma: indicacin en pacientes con estado fibrinopurulento avanzado, empiema organizado o

pacientes que permanecen clnicamente enfermos a pesar de tratamiento y procedimientos previos.
Estos pacientes requieren adems del drenaje, desbridamiento de la superficie pleural y decorticacin
para promover la reexpansin pulmonar. Es la tcnica ms agresiva para empiemas organizados con
una tasa de xitos alrededor del 90% en pacientes adecuadamente seleccionados.

Indicaciones de Pleurectoma: (por videotoracoscopia o toracotoma)

- Atrapamiento pulmonar
- Paquipleuritis
- Restriccin ventilatoria en hemotrax crnico o absceso heptico roto a pleura
- Etiologa maligna que se descubre en toracoscopia diagnstica

Toracostoma abierta (slo si hay fusin de las dos pleuras):

- Paciente severamente enfermo que no tolera procedimiento quirrgico ms agresivo

- Desnutrido severo

SEGUIMIENTO:

- Rayos X en primeras 24 horas para verificar expansin pulmonar

- La resolucin de derrames paraneumnicos no complicados con la teraputica antibitica debe
ser objetivada con radiografas de trax seriadas (segn criterio de mdico tratante).
- TAC de trax en empiema, para documentar resolucin de loculaciones.
- En proceso infeccioso debe hacerse seguimiento con reactantes de fase aguda adems de la
respuesta clnica del paciente.

BIBLIOGRAFIA

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Modificaciones: no aplica

Revisado por:
Marta Elena Vallejo A. Cirujana General, magster en epidemiologa
Luz Elena Flrez R. Cirujana General
Beatriz Crdenas - Internista
Giovanni Osorno - Internista Neumlogo
Jose William Pulido Junco Internista Neumlogo

Vigencia: Septiembre 2008

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