Complicaciones PO CX Cardiol

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ARTÍCULOS ESPECIALES
Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología

en el postoperado de cardiopatía congénita
Antonio Baño Rodrigo (coordinador), Fernando Domínguez Pérez, Luis Fernández Pineda
y Ricardo Gómez González
Sociedad Española de Cardiología.
La mejora progresiva en los métodos de protección mio- Guidelines of the Spanish Society of Cardiology
cárdica, la aparición de nuevas técnicas quirúrgicas y la in the Postoperative Course of Congenital
mayor sofisticación en los cuidados perioperatorios, han Heart Diseases
hecho que el pronóstico de la mayoría de las cardiopatías
congénitas haya mejorado ostensiblemente en las últimas Improvements in myocardial protection, surgical techni-
décadas. Para ello, es necesaria la coordinación de un ques, and perioperative care have made it possible to
equipo multidisciplinario de profesionales que traten a es- achieve better prognosis in most congenital heart defects.
tos enfermos con el objetivo principal de mantener un This requires a coordinated, multidisciplinary approach to
adecuado aporte de oxígeno a todos los órganos y tejidos. patient care, based on the preservation of adequate oxy-
Este equipo debe, en primer lugar, conocer la evolución gen delivery to vital organs. It is important to have an un-
normal de la cardiopatía y de su posible postoperatorio, derstanding of normal postoperative status after cardiac
para así identificar y tratar los problemas que aparezcan surgery so that abnormal postoperative convalescence
en el caso de un período posquirúrgico anormal. can be identified and treated.
Las causas que pueden desencadenar un postoperatorio The causes of abnormal convalescence may be grou-
anómalo pueden agruparse en: a) la propia fisiopatología ped into three categories: a) the pathophysiology of the
del defecto cardíaco antes de la intervención y los cambios defect before surgery and the acute changes in physio-
que la cirugía produce en la misma; b) los efectos que en logy that result from surgery; b) the effects of hypothermic
los diferentes órganos y aparatos producen el bypass car- cardiopulmonary bypass and deep hypothermic circula-
diopulmonar, la parada circulatoria y la hipotermia profunda, tory arrest on organ function, and c) the presence of resi-
y c) la presencia de defectos residuales. Cualquiera de es- dual anatomic defects. These conditions may result in
tas variables puede ocasionar un postoperatorio más pro- prolonged convalescence as well as increased morbidity
longado de lo normal y un aumento de la morbimortalidad. and mortality.
Las tres alteraciones hemodinámicas primarias que Three primary hemodynamic pathophysiologic distur-
pueden provocar un postoperatorio anormal son: disfun- bances may occur during the postoperative period and
ción del ventrículo izquierdo, disfunción del ventrículo de- lead to abnormal convalescence: left ventricular dysfunc-
recho e hipertensión pulmonar. tion, right ventricular dysfunction and pulmonary hyper-
Aunque no siempre relacionados con la cardiopatía ni tension.
con la propia cirugía, los problemas específicos de los dife- Though sometimes not directly related to either the car-
rentes órganos pueden alterar de forma significativa el diac defect or surgery, specific problems involving diffe-
postoperatorio de estos enfermos. Se discuten separada- rent organs may alter the normal postoperative period.
mente los concernientes al sistema nervioso central, pul- Neurologic, pneumologic, renal, gastrointestinal and in-
món, riñón, tracto gastrointestinal y los problemas infeccio- fective complications are discussed separately.
sos más frecuentes.
Palabras clave: Cardiopatía congénita. Postoperatorio. Key words: Congenital heart disease. Postoperative pe-
Complicaciones. Guías. riod. Complications. Guidelines.
(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1496-1526) (Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1496-1526)
I. GENERALIDADES
INTRODUCCIÓN
El cuidado de los niños con cardiopatía congénita ha
Correspondencia: Dr. A. Baño Rodrigo.
Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital del Niño Jesús. sufrido una significativa evolución. En la mayoría de
Avda. Menéndez Pelayo, 65. 28009 Madrid. los defectos cardíacos congénitos el tratamiento qui-
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Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 11, Noviembre 2000; 1496-1526 Antonio Baño Rodrigo et al.– Guías de práctica clínica
rúrgico es cada vez más precoz a causa de la mejora en su extravasación en el traslado a la UCI. Además de la
la protección miocárdica, la aparición de nuevas técni- aurícula derecha, la aurícula izquierda es una cavidad
cas quirúrgicas y el progreso en los cuidados pre y en la que con frecuencia se deja un catéter. Ésta es una
postoperatorios. El concurso de un equipo multidisci- vía cuyo cuidado ha de ser máximo, dado que está en
plinario es fundamental para decidir el momento y tipo el lado izquierdo del corazón y cualquier manejo in-
de cirugía más conveniente para el enfermo, y para lo- adecuado (aire, trombos) puede ocasionar complica-
grar un postoperatorio con óptimos resultados. ciones neurológicas de diversa consideración. La in-
En general, se puede decir que el postoperatorio de la formación que proporciona es importante: presiones
cirugía de las cardiopatías congénitas depende de la fi- de llenado del lado izquierdo del corazón, función de
siopatología de la propia cardiopatía de base, y del tipo la válvula AV izquierda o presencia de cortocircuito
de técnica quirúrgica que se haya empleado. Los datos intrapulmonar derecha-izquierda. Las indicaciones
imprescindibles a tener a en cuenta para reconocer la para la colocación de un catéter en la aurícula izquier-
normalidad o anormalidad del período postoperatorio da deben restringirse a las anomalías de la función de
son los siguientes: la válvula AV izquierda, la disfunción sistólica o dias-
tólica del ventrículo izquierdo o alteraciones graves
del parénquima pulmonar.
Examen físico
– La implantación de un catéter en arteria pulmo-
La exploración física del niño postoperado debe estar nar se efectúa durante la cirugía, o bien por vía percu-
integrada dentro de la monitorización del paciente. Me- tánea, a través del tracto de salida del ventrículo de-
recerá especial atención la exploración del sistema recho. Es útil para conocer la presión de la arteria
cardiorrespiratorio con evaluación frecuente de la perfu- pulmonar, su saturación de oxígeno y como parte del
sión periférica, coloración mucocutánea, gradiente tér- método de termodilución para el cálculo del gasto car-
mico central-periférico, presencia de edemas, caracte- díaco. Por tanto, se evaluará su implantación en aque-
rísticas de los movimientos respiratorios, auscultación llos casos con riesgo postoperatorio de hipertensión
cardiopulmonar y palpación abdominal. Asimismo, es pulmonar, en cortocircuitos residuales, y en los casos
muy importante una exploración neurológica rutinaria. de bajo gasto.
– La cateterización de una arteria periférica es im-
prescindible tras la cirugía de una cardiopatía congéni-
Monitorización invasiva
ta. Puede canalizarse la arteria radial, tibial, femoral,
Antes de decidir la colocación de un catéter central etc. Es de gran utilidad para efectuar las frecuentes ex-
han de evaluarse los riesgos y beneficios de tal deci- tracciones analíticas y para la monitorización continua
sión. Hay que tener en cuenta la información que va a de la presión arterial.
proporcionar el catéter (muestras sanguíneas, presio-
nes, etc.), y decidir así sobre su ubicación. También ha
Indicadores de buena función
de tenerse en cuenta que su implantación tiene mayor
de los diferentes órganos
dificultad técnica que en el adulto, dado el pequeño
calibre de los vasos en el niño, lo que lleva a veces a Cerebro (nivel de conciencia, movimientos
un emplazamiento inadecuado, o a una excesiva dura- espontáneos, etc.)
ción del procedimiento.
La mayoría de los catéteres vasculares se colocan en Ha de tenerse en cuenta la administración de fárma-
el mismo quirófano: cos para sedación, relajación y analgesia a la hora de
la valoración del estado neurológico del enfermo.
– La mayoría de los postoperados llegan a la UCI
con un catéter venoso central. Su extremo distal suele
Riñón
alojarse en la aurícula derecha, canalizándose de forma
percutánea la vía venosa yugular interna o la vía veno- Es obligada la monitorización del gasto urinario. Es
sa femoral, o mediante la implantación directa en la un excelente indicador del estado del gasto cardíaco.
orejuela derecha. Este tipo de ubicación da valiosa in- Los pacientes sometidos a cirugía con parada circula-
formación sobre las presiones de llenado del lado dere- toria pueden tener una diuresis insuficiente (menos de
cho, sobre la función de la válvula auriculoventricular 1 ml/kg/h) durante las primeras 24-48 h. En el resto
(AV) situada a la derecha e, indirectamente, sobre el es- de casos el ritmo de diuresis debe ser normal ya desde
tado del gasto cardíaco mediante la saturación venosa el mismo quirófano.
de oxígeno. Es la vía de elección para la perfusión de
sustancias vasoactivas y otros agentes farmacológicos.
Pulmón
– La implantación de catéteres intracavitarios la
efectúa el cirujano al finalizar la intervención. Han de La pulsioximetría es esencial para la evaluación
suturarse con la máxima seguridad a la piel para evitar continua de la saturación arterial de oxígeno en el pe-
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ríodo postoperatorio. La detección de un brusco o pro- Datos de laboratorio

gresivo descenso en sus valores pondrá en alerta ante
la sospecha de un empeoramiento de la función pul- Tras la cirugía, es necesaria una valoración analítica
monar, extubación accidental, fallo mecánico del res- seriada y frecuente, sobre todo en lo referente a la ga-
pirador o disminución del gasto cardíaco. sometría, hematócrito, bioquímica con especial aten-
ción al calcio iónico, electrólitos y ácido láctico.
La gasometría es un dato fundamental que ha de
Corazón (hemodinámica: presión arterial,
efectuarse de forma seriada desde la llegada del niño a
frecuencia y ritmo cardíaco,
la UCI. No sólo es importante para comprobar el ade-
gasto cardíaco, etc.)
cuado uso del apoyo respiratorio mecánico, sino tam-
La presión arterial debe estar en el rango normal bién para detectar precozmente situaciones de acido-
para la edad del paciente. Ha de tenerse en cuenta que sis, respiratoria o metabólica, que pongan en peligro la
un valor normal de presión arterial no excluye la pre- buena evolución del caso. Normalmente, es preciso un
sencia de bajo gasto cardíaco. Asimismo, las diferen- discreto aporte de bicarbonato en el período postope-
tes presiones de llenado, como la presión venosa cen- ratorio inmediato. La acidosis metabólica prolongada
tral (PVC), la presión capilar pulmonar y la presión de es expresión de un inadecuado aporte de oxígeno a la
aurícula izquierda, deben monitorizarse conveniente- célula. También puede ser útil la monitorización de los
mente para detectar de forma instantánea cualquier va- valores de ácido láctico. Éstos, discretamente elevados
riación significativa en su valor. en los momentos siguientes a la operación, sobre todo
El electrocardiograma de superficie es una técnica en los casos en que se ha efectuado parada circulatoria
sencilla que informa sobre los posibles trastornos de la e hipotermia profunda, se normalizan en 48-72 h.
frecuencia y ritmo cardíacos. Ha de efectuarse el mis- Constituyen un excelente indicador del estado del gas-
mo día de la intervención. Debe aparecer inscrito de to cardíaco y de la perfusión periférica.
forma continua en un monitor La determinación del valor del hematócrito es im-
La medición del gasto cardíaco es de sumo interés portante para evaluar la presencia de sangrado o hemo-
en muchas circunstancias. Los métodos más usados concentración. Esta última circunstancia es frecuente
para su cálculo (termodilución y ecocardiografía-Dop- en las primeras horas tras la intervención, sobre todo
pler) tienen limitaciones importantes. En el primer en neonatos, más susceptibles de acumular líquido en
caso, exige la implantación de un catéter especial, así espacio extracelular.
como la presencia de una anatomía vascular y cardíaca También es importante mantener unos adecuados
favorables. El método ecocardiográfico exige frecuen- valores de glucemia y de electrólitos en sangre. La
tes y precisas mediciones del diámetro del vaso (habi- mayoría de enfermos llegan al quirófano con tendencia
tualmente aorta ascendente) y de la velocidad de flujo, a la hipernatremia y a la hipopotasemia. Esta última
para conseguir sólo una relativa fiabilidad. Cuando no aparece también con frecuencia con el tratamiento diu-
es posible la realización de estos métodos, una satura- rético. La hiperpotasemia se asocia a situaciones de
ción de oxígeno en la vena cava superior o inferior bajo gasto con hipoperfusión tisular y renal.
mayor del 70% (en ausencia de cortocircuitos) es ex- El mantenimiento de un valor adecuado de calcio
presión de un gasto cardíaco adecuado. iónico es esencial para mantener una contractilidad
La ecocardiografía-Doppler aporta la mejor informa- miocárdica normal. Este hecho es especialmente im-
ción no invasiva sobre la anatomía y fisiología en la que portante en el neonato, cuyo sistema de transporte de
se encuentra el sistema cardiorrespiratorio después de la calcio intracelular está poco desarrollado; por tanto, su
cirugía. Evalúa el estado de la corrección quirúrgica miocardio depende en gran medida de los valores de
efectuada, la función sistólica y diastólica cardíaca, y calcio iónico en sangre para una adecuada contractili-
descarta la presencia de complicaciones importantes dad. La homeostasis del calcio está frecuentemente al-
como defectos residuales, taponamiento cardíaco o de- terada tras la cirugía cardíaca en el niño por los si-
rrame pleural. Las limitaciones que puede tener el eco- guientes motivos:
cardiograma transtorácico, como la presencia de una
– Los valores de calcio iónico y de proteínas totales
ventana ecocardiográfica inadecuada, interferencia de la
están disminuidos por dilución por las soluciones de
ventilación con presión positiva, etc., pueden obviarse
cebado del circuito extracorpóreo.
mediante el uso de la ecocardiografía transesofágica.
– El citrato presente en los hemoderivados se une al
Cuando la ecocardiografía no sea capaz de identifi-
calcio libre.
car con fiabilidad la posible patología, podrá contem-
– Los diuréticos aumentan la excreción renal de calcio.
plarse la realización de un cateterismo cardíaco, cuya
– La infusión de albúmina como expansor plasmáti-
vertiente intervencionista tiene un gran protagonismo
co disminuye el calcio iónico.
en este período (cierre de cortocircuito residual, angio-
plastias, valvuloplastias, colocación de dispositivos Es importante disponer de frecuentes determinacio-
tipo coils o stents, etc.). nes para proteger al miocardio de descensos bruscos
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TABLA 1. Causas de alteración hemodinámica tiempos de circulación extracorpórea o parada circula-

tras cirugía cardíaca en niños toria suelen precisar un fuerte apoyo con fármacos
1. Disminución de la contractilidad
inotrópicos y respiración asistida. Además, sus dosis y
a) Traumatismo quirúrgico miocárdico por rotura de fibras, parámetros suelen revisarse e incluso incrementarse en
edema, ventriculotomía las primeras horas del postoperatorio. De todas for-
b) Sobrecargas ventriculares crónicas de presión y/o volumen mas, a partir de las 24-48 h de la llegada a la UCI, un
c) Isquemia miocárdica por: incremento significativo en la dosificación o número
– Alteración en oferta/demanda de oxígeno miocárdico de las sustancias vasoactivas empleadas debe llevar a
(lesiones cianóticas con aumento de masa miocárdica una evaluación exhaustiva del caso.
y anemia)
– Daño quirúrgico a vasos coronarios
– Embolismo aéreo coronario Nivel hemodinámico
– Efecto residual de soluciones de preservación miocárdica
d) Alteración equilibrio ácido-base e iónico: hipocalcemia grave
Las principales causas de alteración hemodinámica
tras transfusión masiva, acidosis o alcalosis metabólicas tras la cirugía cardíaca en niños se detallan en la tabla 1.
graves, etc. El tratamiento en este aspecto va encaminado a
e) Efectos colaterales de fármacos como betabloqueadores, mantener o restaurar un adecuado gasto cardíaco. Para
antagonistas del calcio, etc. ello, se actúa sobre la frecuencia cardíaca, la contracti-
2. Disminución de la precarga lidad, la precarga y la poscarga ventricular (tabla 2).
a) Hemorragia
b) Hipoalbuminemia
c) Aumento de la permeabilidad vascular por activación del Manipulación de la frecuencia cardíaca
complemento durante el bypass cardiopulmonar (dependiendo de causa y repercusión)
3. Aumento de la poscarga
a) Lesiones residuales obstructivas
– Si existe bradicardia: atropina (10-20 µg/kg), iso-
b) Aumento de las resistencias vasculares pulmonares proterenol. Marcapasos.
c) Aumento de las resistencias vasculares sistémicas – Si hay taquicardia: reducción de fármacos cronotro-
pos. Digital, adenosina, verapamilo, amiodarona, propa-
fenona, etc.
en el nivel de calcio iónico, como puede ocurrir tras Manipulación de la contractilidad

una transfusión sanguínea. Las cifras deben correla-
– Betaadrenérgicos: dopamina, dobutamina, adre-
cionarse con las de calcio total1.
nalina.
– Calcio: potencia los efectos de la digital.
SOPORTE HEMODINÁMICO, RESPIRATORIO, – Inhibidores de la fosfodiesterasa: amrinona y mil-
ELECTROLÍTICO Y METABÓLICO rinona.
Uno de los indicadores más importantes del estado
en que se encuentra el sistema cardiorrespiratorio tras Manipulación de la precarga
la cirugía es la necesidad de un soporte medicamento-
– El nivel óptimo de precarga está en función del
so con sustancias vasoactivas, así como la necesidad
estado de la distensibilidad ventricular.
de un apoyo respiratorio mecánico. En general, pode-
– Aunque no es recomendable sobrepasar los 15
mos decir:
mmHg de presión auricular derecha, en los casos con hi-
– Los casos de cirugía «cerrada», es decir, con co- pertensión pulmonar o en cirugías tipo derivación atrio-
rrección extracardíaca, suelen ser extubados en quirófa- pulmonar, pueden necesitarse presiones de 20 mmHg o
no y no precisan ningún tipo de tratamiento vasoactivo. más en la aurícula derecha.
– Los casos con cortocircuitos intracardíacos sim- – Ante una situación de hipotensión arterial, debe
ples (CIA, CIV) pueden frecuentemente ser extubados estimarse el volumen circulante eficaz midiendo las
en las primeras horas de estancia en la UCI. Requieren diferentes presiones de llenado. Si éstas son bajas o
un mínimo soporte inotrópico. Cualquier incremento normales, el grado de hepatomegalia es comparable al
en este soporte o una prolongación en el apoyo venti- preoperatorio y no hay signos de edema pulmonar, se
latorio mecánico debe ser motivo de alarma. Una ex- infundirá una carga de fluidos (5-10 ml/kg) en forma
cepción es el caso del neonato o lactante de poco peso, de cristaloides, coloides, plasma o concentrado de he-
en el que suele ser precisa la administración de un ino- matíes. Si a pesar de lo anterior persiste la hipoten-
trópico durante un mayor período de tiempo, además sión arterial junto a otros signos de hipoperfusión
de un mayor tiempo de intubación. tisular, habrá que añadir o aumentar el soporte inotró-
– Los casos con una fisiopatología más complicada pico y actuar sobre otros determinantes del gasto car-
o que han sido sometidos a una cirugía con largos díaco2.
1499
TABLA 2. Fármacos vasoactivos

Fármaco Farmacología Dosis Vía Efectos secundarios
Adrenalina Inicio: inmediato 0,01 µg/kg/min i.v., e.t., s.c. Arritmias, hipertensión arterial
Modo de acción: α y β ansiedad, necrosis si extravasación
oliguria
Noradrenalina Inicio: inmediato 0,05-2 µg/kg/min i.v. Arritmias, hipertensión arterial
Modo de acción: α y β1 ansiedad, necrosis si extravasación
oliguria
Isoproterenol Inicio: inmediato 0,05-2 µg/kg/min i.v. Arritmias, aumento consumo
Modo de acción: β1 y β2 de O2 hiper/hipotensión
Dobutamina Inicio: inmediato 2,5-20 µg/kg/min i.v. Arritmias
Modo de acción: β
Dopamina Inicio: inmediato i.v. Arritmias, hipertensión arterial
Modo de acción: dopa < 2 µg/kg/min
α 2-7
β > 7-10
Amrinona Inicio: 2-5 min Carga: 0,75-3 mg/kg i.v. Trombocitopenia, arritmias
Inhibidor fosfodiesterasa aumenta
AMPc intracelular vasodilatador Mantenimiento:
pulmonar y sistémico 5-10 µg/kg/min
Milrinona Inicio: rápido Carga: 50 µg/kg i.v. Arritmias, cefalea, hipotensión
Inhibidor fosfofiesterasa
vasodilatador pulmonar Mantenimiento:
y sistémico 0,1-1 µg/kg/min
i.v.: intravenoso; e.t.; endotraqueal; s.c.: subcutáneo.
Manipulación de la poscarga – PEEP. Sus efectos beneficiosos consisten en au-

mentar la capacidad residual funcional, disminuir las
– Vasodilatadores sistémicos y pulmonares: nitro- microatelectasias y el cierre de la pequeña vía aérea, y
prusiato sódico, nitroglicerina, inhibidores de la fosfo- disminuir la hemorragia mediastínica postoperatoria.
diesterasa, prostaglandina E1, prostaciclina. Valores de 5 cmH2O no suelen provocar disminución
– Vasodilatadores pulmonares inhalados: óxido ní- del gasto cardíaco.
trico, prostaciclina. – Relación inspiración/espiración (I/E). Normalmen-
te es de 1/2.
Nivel respiratorio • En pulmones con disminución de la distensibili-
dad, la relación aumenta en valor absoluto, alargando
Tras la cirugía de las cardiopatías congénitas hay
el tiempo inspiratorio y disminuyendo la presión pico
anomalías de la mecánica pulmonar que contribuyen al
inspiratoria.
fallo respiratorio postoperatorio. Éstas se detallan en la
• En pulmones con aumento de la resistencia de la
tabla 3.
vía aérea la relación I/E disminuye, alargando el tiem-
Los parámetros iniciales de la ventilación mecánica
po espiratorio para disminuir el atrapamiento aéreo.
son:
– Frecuencia respiratoria. Depende de la edad y
– FiO2 inicial = 1. Luego, se va disminuyendo para peso del paciente. Oscila entre 30-40 ciclos/min en el
mantener una PaO2 entre 75-125 mmHg, y una SatO2 caso del neonato, y 10-12 ciclos/min en el adolescente.
superior al 95%. En lesiones cianóticas, es importante
Lo ideal es poder manejar una presión media en la
evitar la hipoxemia grave, ya que provoca acidosis me-
vía aérea no mayor de 10 mmHg. Unos requerimientos
tabólica por metabolismo anaerobio.
cada vez mayores deben hacer sospechar patología
– Volumen por minuto inspirado suficiente para
respiratoria primaria o secundaria a algún problema
mantener la PaCO2 entre 35-40 mmHg. En casos de
cardiovascular, o una alteración hemodinámica grave
hipertensión pulmonar, la PaCO2 se disminuye a 25-
(fracaso ventricular, lesión residual, etc.).
30 mmHg.
Los requisitos para suprimir la ventilación mecánica
– El volumen corriente es habitualmente de 10-
de un paciente en el período postoperatorio y proceder
15 ml/kg. Se puede aumentar hasta 30 ml/kg, con dis-
a su extubación son varios:
minución concomitante de la frecuencia respiratoria,
para aumentar el flujo sanguíneo pulmonar mediante – Estabilidad hemodinámica.
el mecanismo de bombeo torácico (útil en los casos de – Ausencia de problemas sobreañadidos: sepsis, in-
derivación atriopulmonar)3. suficiencia renal, alteración neurológica.
1500
TABLA 3. Anomalías de la hemodinámica rición de arritmias, y se deben tratar con bolos de pota-
y mecánica pulmonar que contribuyen al fallo sio (0,2-0,5 mEq/kg i.v. administrados en 60 min), o en
respiratorio posquirúrgico perfusión continua. El tratamiento de la hiperpotasemia
1. Aumento del flujo sanguíneo pulmonar con congestión
consiste en la administración de cloruro cálcico al 10%
venocapilar y acumulación de líquido en pared torácica, cavidad (0,2-0,5 ml/kg), bicarbonato sódico (1-2 mEq/kg), glu-
pleural, intersticio pulmonar y alvéolos cosa (0,5 g/kg) con insulina (0,1-0,3 µg/kg), resinas de
2. Aumento de la resistencia de la vía aérea y disminución de la intercambio iónico y diálisis.
distensibilidad pulmonar, sobre todo cuando la presión arterial – Los pacientes hipocalcémicos sintomáticos se tra-
pulmonar media excede de 20-25 mmHg tan con cloruro cálcico al 10% (0,1-0,2 ml/kg). Como
3. Alteración de la integridad endotelial capilar tras el bypass mantenimiento se infunde gluconato cálcico al 10%
cardiopulmonar. El agua pulmonar puede aumentar 3-4 veces (100 mg/kg/día).
en el período postoperatorio inmediato
4. Efectos secundarios de fármacos opiáceos y bloqueadores
neuromusculares Aporte calórico
5. Traumatismo pulmonar intraoperatorio
El mantenimiento de una adecuada nutrición no
suele ser un problema en la mayoría de los niños.
Tras procedimientos quirúrgicos simples (cierre CIA,
ligadura de ductus), la nutrición enteral puede ini-
– Intercambio gaseoso adecuado. ciarse incluso el primer día del postoperatorio. En ci-
– Mecánica respiratoria correcta, sin signos de au- rugías más complejas, se suele iniciar al tercer día,
mento importante del trabajo respiratorio durante la una vez extubado el paciente. En el enfermo inesta-
respiración espontánea. ble, con necesidad de ventilación mecánica prolonga-
– Capacidad intacta para eliminar las secreciones da e intolerancia a la alimentación enteral, la nutri-
traqueobronquiales. ción parenteral debe iniciarse lo antes posible. Se
recomienda un aporte calórico de 100-120 cal/kg en
Por tanto, se puede decir que lo más frecuente es
los lactantes, con una relación entre hidratos de car-
que el niño precise tratamiento inotrópico y apoyo res-
bono y lípidos de 3 a 1. Los lípidos no deben exceder
piratorio mecánico durante las primeras 24 h del post-
de 3 g/kg/día. El aporte de aminoácidos no debe con-
operatorio. Cuando se produce un fallo en la respuesta
tabilizar como aporte calórico, ya que es el sustrato
a este tratamiento o un incremento del mismo más allá
necesario para las distintas funciones de síntesis ce-
de las siguientes 48 h, debe llevarse a cabo una evalua-
lular. No debe exceder de 2,5 g/kg/día, debe aportar
ción pormenorizada del paciente.
aminoácidos esenciales, y es recomendable que se
mantenga una relación kcal no proteicas/g nitrógeno
Nivel hidroelectrolítico y metabólico de 150-2005.
Líquidos totales II. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Los pacientes que han requerido bypass cardiopul- En términos generales, los factores que pueden
monar durante la cirugía tienen un aumento del agua desencadenar una evolución anormal durante el pe-
corporal total, aunque frecuentemente su volumen cir- ríodo posquirúrgico son cambios en la fisiopatología
culante eficaz esté disminuido. Por ello, aunque puede la cardiopatía tras la intervención quirúrgica, pre-
den requerir expansiones agudas de su volemia, los lí- sencia de defectos residuales y efectos secundarios
quidos de mantenimiento deben reducirse a la mitad o de las diferentes técnicas o sistemas usados en el pro-
dos tercios de sus necesidades basales. De esta forma pio acto quirúrgico (circulación extracorpórea, hipo-
se ayuda a limitar la cantidad de líquido que debe reti- termia profunda, parada circulatoria, protección mio-
rarse del organismo cuando la situación hemodinámica cárdica, etc.).
se estabilice. Como líquido de mantenimiento se suele Distinguiremos las complicaciones más específica-
utilizar la glucosa al 5% (glucosa al 10% en los neona- mente hemodinámicas y aquellas que afectan a distan-
tos, al existir mayor riesgo de hipoglucemia)4. cia a otros órganos y aparatos.
Electrólitos COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS

– El aporte inicial de sodio es de 0,5-1 mEq/kg/día. Existen cuatro aspectos fisiopatológicos principales
Suele existir hipernatremia inicial. que pueden llevar a un desequilibrio hemodinámico
– La administración de potasio (1-3 mEq/kg/día) se durante el período postoperatorio: disfunción ventricu-
inicia tras comprobar que la diuresis es adecuada. Valo- lar izquierda, disfunción ventricular derecha, hiperten-
res séricos menores de 3 mEq/l pueden favorecer la apa- sión pulmonar y lesiones residuales.
1501
TABLA 4. Fallo ventricular izquierdo

Diagnóstico Tratamiento
Valoración no invasiva Normalizar la frecuencia cardíaca

Examen físico Tratamiento del dolor, fiebre, etc.
Evidencia de gasto cardíaco bajo: taquicardia, hipotensión, Normalizar la precarga
mala perfusión, relleno capilar lento, etc. Adecuar presión de auricula izquierda
Presión de llenado alta: crepitantes pulmonares Aumentar contractilidad
Pulsioximetría: SatO2 baja Fármacos inotrópicos: dopamina, dobutamina, calcio,
Radiografía de tórax. Cardiomegalia. Congestión venosa pulmonar adrenalina
Eco-Doppler. Presencia de lesiones residuales, alteración en la Reducir la poscarga
función sistólica o diastólica Nitroprusiato, amrinona, milrinona
Valoración invasiva Evaluar problemas anatómicos
Catéteres emplazados en aurículas derecha y izquierda y arteria periférica Eco-Doppler convencional y ETT. Corrección de lesiones
Diuresis. Oliguria residuales en quirófano o por medio de cateterismo
Analítica. Acidosis metabólica/respiratoria intervencionista
ECMO, etc.
Manejo de la ventilación mecánica
Volumen tidal alto
Frecuencia respiratoria baja
PEEP bajo. Normal o alto en edema pulmonar
Disfunción ventricular izquierda dejando líneas de presión en aquellas cavidades que

puedan proporcionar información sobre la precarga y
El fallo ventricular izquierdo es de más fácil diag- poscarga ventricular izquierdas5,7.
nóstico y tratamiento que el derecho, aunque menos Es preciso conocer en todo momento el estado del
frecuente que este último en la edad pediátrica. equilibrio ácido-base. La acidosis metabólica es expre-
sión de bajo gasto. Cuando existe edema pulmonar
suele aparecer acidosis respiratoria y grave alteración
Etiología
en el equilibrio ventilación/perfusión pulmonar.
Es multifactorial: Por último, es obligado el control horario de la diu-
resis.
– Alteraciones en el estado del miocardio presentes
antes de la operación: hipertrofia, alteración de la fun-
ción sistólica o diastólica, etc. Tratamiento
– Mala adaptación a los cambios en la precarga y/o
El abordaje terapéutico de la disfunción ventricular
poscarga tras la intervención.
izquierda irá encaminado a la normalización de las dos
– Efectos nocivos de la hipotermia profunda y/o pa-
variables sobre las que se asienta el gasto cardíaco: la
rada circulatoria en la función cardíaca.
frecuencia cardíaca y el volumen de eyección. Será pre-
ciso, por tanto, modular los cambios que en cuanto a
Diagnóstico precarga, poscarga, contractilidad y distensibilidad ven-
tricular se produzcan tras la intervención quirúrgica. La
En la tabla 4 se comentan algunos de los detalles
tabla 4 orienta sobre los pasos progresivos (algunos de
principales para el diagnóstico. Se puede efectuar una
ellos simultáneos en muchas ocasiones) a realizar res-
valoración no invasiva del fallo del ventrículo izquier-
pecto al tratamiento del fallo postoperatorio del VI.
do (VI). En primer lugar, la exploración física aportará
los clásicos signos de bajo gasto. La desaturación de- – En muchas ocasiones, el simple hecho de adecuar
mostrada mediante el pulsioxímetro es expresión de la frecuencia cardíaca a la edad del paciente y tratar
una perfusión periférica inadecuada6. La exploración las causas extracardíacas que la pueden provocar lleva
ecocardiográfica es esencial para la valoración de le- consigo una llamativa mejora del gasto. Es preciso te-
siones anatómicas residuales, y para la monitorización ner en cuenta el hecho de que la perfusión coronaria se
de la función sistólica mediante los cálculos de la frac- efectúa en diástole ventricular, por lo que el manteni-
ción de acortamiento y fracción de eyección, así como miento de una frecuencia cardíaca elevada puede dis-
de la función diastólica mediante el estudio de la mor- minuir significativamente el tiempo de llenado corona-
fología de las ondas E y A de llenado mitral. rio, reduciendo peligrosamente el flujo miocárdico. En
También es de gran importancia la valoración del fa- este sentido, será importante vigilar y actuar sobre el
llo ventricular izquierdo ya desde el propio quirófano, dolor, la fiebre, la anemia, etc.8-13.
1502
TABLA 5. Fallo ventricular izquierdo

Diagnóstico Tratamiento
Valoración no invasiva Normalizar la frecuencia cardíaca

Examen físico Tratamiento del dolor, fiebre, etc.
Evidencia de gasto cardíaco bajo: taquicardia, hipotensión Normalizar la precarga
mala perfusión, relleno capilar lento, etc. Adecuar presión de la aurícula derecha
Presión de llenado alta: hepatomegalia Aumentar la contractilidad
Pulsioximetría: SatO2 baja Fármacos inotrópicos: adrenalina, calcio,
Radiografía de tórax. Cardiomegalia. Plétora o isquemia dopamina
Eco-Doppler. Presencia de lesiones residuales, dilatación Reducir la poscarga
o hipertrofia de VD. HTP Tratamiento de la HTP (véase esquema)
Valoración invasiva Evaluar problemas anatómicos
Catéteres emplazados en aurícula derecha y arteria periférica Eco-Doppler convencional y ETT. Corrección de lesiones
Diuresis. Oliguria residuales en quirófano o por medio de cateterismo
Analítica. Acidosis metabólica/respiratoria intervencionista
ECMO, etc.
Manejo de la ventilación mecánica
Volumen tidal alto
Frecuencia respiratoria baja
PEEP bajo. Normal o alto en edema pulmonar
– Es de suma importancia una suficiente precarga cárdico de cualquier tipo. La estrategia a seguir en los
ventricular para el mantenimiento de una función mio- casos de disfunción ventricular izquierda será mante-
cárdica normal. En general, se puede decir que los pa- ner un adecuado llenado ventricular. Se aconseja, por
cientes con presiones en AI por debajo de 10 mmHg se tanto, el uso de un volumen tidal alto, manteniendo
beneficiarán de un aumento del llenado ventricular una presión en la vía aérea baja manejando frecuencias
mediante la infusión de volumen, como paso previo a respiratorias bajas y PEEP bajo. En el caso de que
la instauración de fármacos inotrópicos. exista edema pulmonar, la PEEP debe elevarse para
– Ya se ha comentado previamente que el manteni- mantener una suficiente oxigenación, aunque debe ma-
miento de unos valores de calcio adecuados es esen- nejarse con cuidado para no disminuir demasiado la
cial para una correcta función contráctil del miocardio. precarga ventricular14.
Serán necesarios suplementos de calcio iónico durante – La última alternativa de estos enfermos, en caso
el período postoperatorio inmediato, momento en el de fallo de todos los intentos terapéuticos previamente
que las fluctuaciones en los valores de calcio pueden descritos, es el soporte circulatorio mecánico. La téc-
ser peligrosas. nica más usada en la edad pediátrica es la membrana
– Respecto a las sustancias vasoactivas, las más usa- de oxigenación extracorpórea o ECMO. Mucho menos
das son la dopamina, a dosis dopaminérgicas, y la do- extendido está el uso del balón de contrapulsación aór-
butamina a dosis entre 5 y 10 µg/kg/min. La adrenali- tico o de dispositivos externos de soporte ventricular
na, a causa de sus efectos de intensa vasoconstricción izquierdo15.
periférica y gran poder arritmogénico, no suele ser la
sustancia de primera línea en el caso de fallo de VI,
Disfunción ventricular derecha
debiéndose reservar cuando el cuadro clínico sea re-
fractario al tratamiento con dopamina-dobutamina. La mayoría de los pacientes que desarrollan fallo
– Otros fármacos que pueden ayudar a mejorar la ventricular derecho durante el postoperatorio de la ci-
función ventricular izquierda son aquellos con capaci- rugía de las cardiopatías congénitas son portadores de
dad para disminuir la poscarga ventricular, facilitando algún factor propiamente miocárdico o pulmonar, que
así su eficacia contráctil. A este grupo pertenecen la predisponga a la aparición de dicho fallo. En otros ca-
amrinona y la milrinona, con efectos vasodilatadores sos, sin embargo, es secundario al manejo puramente
periféricos y pulmonares, y el nitroprusiato, con meno- quirúrgico.
res efectos pulmonares que la amrinona o milrinona8-10.
– Cuando la ventilación mecánica es necesaria, Etiología
los cambios en su manipulación ocasionan, a su vez,
alteraciones importantes en la relación precarga-post- Es multifactorial, y se cree que es debida a:
carga ventricular izquierda. Este aspecto se pone aún – Ventriculotomía derecha tras corrección de una te-
más de manifiesto en los casos en que hay daño mio- tralogía de Fallot con ampliación del tracto de salida
1503
de ventrículo derecho con parche, cierre de una comu- produce en sístole, al ser un sistema de baja presión
nicación interventricular desde el ventrículo derecho, (en condiciones normales). El uso de las sustancias va-
etcétera. soactivas irá encaminado, por tanto, de manera funda-
– Miocardio ventricular derecho ya alterado previa- mental, a elevar la presión arterial. Puede bastar el uso
mente a la cirugía por dilataciones o hipertrofias excede la dopamina a dosis algo mayores que para el fallo
sivas, miocardiopatías, hipertensión pulmonar, etc. de VI. A veces es preciso el uso de adrenalina o de fár-
– Sobrecargas de volumen o de presión tras la ciru- macos que tengan también acción sobre la poscarga
gía debidas a cortocircuitos izquierda-derecha residua- ventricular derecha, como la amrinona o la milrinona.
les, insuficiencia pulmonar grave, hipertensión pulmo- La dobutamina parece menos eficaz en estos casos8,9.
nar, primer tiempo de la operación de Norwood para la – La relación entre los cambios en el manejo de la
corrección del síndrome de hipoplasia de cavidades iz- ventilación mecánica y la función cardíaca también se
quierdas, etcétera. ponen de manifiesto en los casos de disfunción ventri-
cular derecha9,14. Hay que tener en cuenta que la pre-
carga de este ventrículo está en buena parte fuera del
Diagnóstico
tórax (cavas), mientras que su poscarga (circulación
En la tabla 5 se comentan algunos aspectos impor- pulmonar) es intratorácica. Además de un suficiente
tantes del fallo postoperatorio del ventrículo derecho aporte de volumen, la precarga ventricular derecha se
(VD). puede mejorar disminuyendo en lo posible la presión
La relación entre ambos ventrículos hace que una dis- intratorácica. La disminución de la poscarga se descri-
función ventricular derecha lleve consigo secundaria- be en el apartado dedicado a la hipertensión pulmonar.
mente a un fallo del VI, poniéndose así de manifiesto En caso de precisar ventilación mecánica, se aconseja
los síntomas y signos propios del bajo gasto cardíaco, un volumen tidal alto, aunque menor que para la dis-
incluyendo los propios del examen físico, saturación de función izquierda, con frecuencia respiratoria también
oxígeno disminuida, oliguria, etc. Además, el aumento baja, bajo valor de PEEP para mantener las resisten-
de presión retrógrada provocará la aparición de hepato- cias vasculares pulmonares bajas, y un tiempo inspira-
megalia y edemas. torio bajo en comparación con el espiratorio.
La ecocardiografía-Doppler puede demostrar la cau- – Existen otras alternativas intraoperatorias en el
sa del fallo ventricular derecho, visualizando lesiones tratamiento del fallo ventricular derecho. Una de ellas
residuales, analizando la función y el tamaño del ven- es dejar o crear una comunicación interauricular. Con
trículo derecho, y calculando el valor de la presión esto, la aurícula derecha, sometida a presión elevada,
pulmonar. quedará descomprimida, vaciando parte de su conteni-
Como en la disfunción ventricular izquierda, la ex- do en el atrio izquierdo. Las consecuencias son un au-
ploración invasiva de la precarga y poscarga del ven- mento de llenado ventricular izquierdo y, por tanto,
trículo derecho mediante líneas de presión implantadas una mejor función y gasto cardíacos, aunque existirá
ya en el mismo quirófano será de gran utilidad para el una desaturación sistémica secundaria al cortocircuito
manejo del fallo del VD durante el período postopera- derecha-izquierda interatrial. Otras maniobras pueden
torio. plantearse también dentro del quirófano como, por
ejemplo, dejar el esternón abierto. El objetivo es favo-
recer el llenado ventricular derecho eliminando, o dis-
Tratamiento
minuyendo, el nivel de poscarga8,11.
– La opinión generalizada es que el VD es menos – El uso de otras técnicas de sostén, como la ECMO,
sensible al tratamiento con fármacos inotrópicos que el tiene las mismas indicaciones que para el fallo ventri-
VI. Por tanto, se aconseja un abordaje del fallo ventricu- cular izquierdo.
lar derecho basado en el mantenimiento de una adecua-
da precarga y poscarga, aportando la suficiente cantidad
Hipertensión pulmonar
de volumen para una adecuada función contráctil, y dis-
minuyendo todo lo posible la resistencia a su eyección. Etiología
Debe vigilarse la presión en AD. Valores mayores de 15
mmHg de presión venosa central deben manejarse con La hipertensión pulmonar (HTP) es un episodio que
cautela por la posible aparición de hipertensión venosa se presenta frecuentemente en el postoperatorio de la
y aumento de la permeabilidad capilar9. cirugía de las cardiopatías congénitas. En los pacientes
– Cuando el uso de sustancias vasoactivas es inelu- en edad neonatal la elevada presión pulmonar intraúte-
dible, se suelen requerir dosis algo mayores que en el ro debida al mayor desarrollo de la capa muscular de
fallo del VI. Se sospecha una menor sensibilidad del sus arteriolas pulmonares provoca un mayor riesgo
VD a la acción de estas sustancias. Además, hay que de aparición de HTP tras la cirugía. Por otra parte, en
tener en cuenta que, al contrario que en el lado iz- los casos con cortocircuito izquierda-derecha y flujo
quierdo, buena parte del flujo coronario derecho se pulmonar elevado, la aparición de crisis de HTP du-
1504
rante el postoperatorio es relativamente frecuente. Es- TABLA 6. Tratamiento de la hipertensión pulmonar

tos episodios deterioran de manera aguda la ya de por A) Estrategia de ventilación mecánica
sí alterada función del miocardio ventricular izquier- 1. Sedación y relajación
do. La consecuencia final es la hipoxia y el bajo gasto, 2. Aumentar la SatO2 alveolar y arterial
con toda su sintomatología8,11-13. FiO2 = 1
Ventilación con presión positiva
3. Alcalinización
Diagnóstico Administración de bicarbonato
El diagnóstico ha de hacerse demostrando una ele- 4. Normalizar la PaCO2
vada presión en la arteria pulmonar. Es obvia, por tan- Ventilación con presión positiva
Volumen tidal alto: 15-20 ml/kg
to, la gran importancia de la implantación intraopera-
Frecuencia respiratoria baja: 15-20 rpm
toria de catéteres para la monitorización de la precarga Tiempo inspiratorio corto: < 0,75 s
(AD) del ventrículo derecho, así como de su poscarga 5. Disminuir presión media de vía aérea
(arteria pulmonar). La ecocardiografía-Doppler puede PEEP bajo: 0-4 cmH2O
dar datos fiables de la presión sistólica del VD y de la Frecuencia respiratoria baja: 15-20 rpm
arteria pulmonar. 6. Ventilación con alta frecuencia
B) Fármacos
Óxido nítrico
Tratamiento Amrinona/milrinona
El tratamiento de la HTP va encaminado a la reduc- PGE1
C) ECMO
ción de la presión de la vasculatura pulmonar, y a la
mejora de la función ventricular derecha adecuando su
precarga y su contractilidad9,10 (tabla 6).
1. Un primer paso para mejorar el gasto ventricular
su vida media es también de ese orden. Su infusión en
derecho será ofrecer a esta cavidad una suficiente pre-
el ventrículo derecho produce una instantánea y fugaz
carga. En este sentido, la presión de la AD, mayor de
vasodilatación pulmonar, desapareciendo sus efectos
lo normal en estos enfermos, ha de corresponderse con
cuando alcanzan la circulación sistémica.
un volumen de llenado adecuado, para alcanzar cifras
– Óxido nítrico. Su uso es altamente recomendable
de presión venosa central de 15 mmHg o incluso ma-
en los casos de crisis de HTP postoperatoria, sobre
yores.
todo en los casos de cortocircuitos izquierda-derecha
2. Se ha demostrado que los agentes inotropos como
con HTP previa a la intervención. Incluso se aboga por
dopamina, dobutamina, adrenalina, etc., tienen sólo
su uso perioperatorio en los casos de mayor riesgo.
una limitada acción en este cuadro clínico. Por ello se
– Otra variante en el tratamiento farmacológico es
aconseja un manejo terapéutico con fármacos que ac-
extender el período anestésico hasta más allá de las
túen directamente sobre la vasculatura pulmonar. Pero
primeras 24-48 h postoperatorias. La analgesia con
hay que decir que los intentos para manejar farmacoló-
fentanilo o fentanilo más midazolan es particularmente
gicamente la presión pulmonar no han tenido el éxito
útil en los casos de HTP lábil. El bloqueo neuromus-
que en principio se suponía. Los fármacos más usados
cular puede tenerse en cuenta en los casos de pacientes
en la actualidad son los correspondientes al grupo de
con gran agitación o con gran sensibilidad en los valo-
los inhibidores de la fosfodiesterasa como la amrinona
res gasométricos (particularmente la PaCO2), favore-
y la milrinona. Otras sustancias como el isoproterenol
ciendo un mayor control de los mismos y una menor
o la tolazolina no se usan durante el período postope-
incidencia de episodios de HTP.
ratorio dados sus perniciosos efectos secundarios so-
bre el gasto cardíaco. Por último, las prostaglandinas, 4. Uno de los métodos más usados, y de mejores re-
tanto la PGE1 como la PGI2 o prostaciclina, han sido sultados, para combatir la HTP, es la manipulación del
usadas también para vasodilatar el árbol vascular pul- soporte ventilatorio mecánico9,10.
monar. No son tampoco sustancias selectivas, y produ-
– El objetivo es incrementar el valor del pH, dismi-
cen también vasodilatación periférica con riesgo de
nuyendo la PaCO2, y aumentando la PaO2, mantenien-
episodios de hipotensión graves, que suelen resolverse
do en todo momento la menor presión intratorácica
aumentando el volumen intravascular.
posible. Numerosos estudios han demostrado que va-
3. En los últimos años han cobrado auge dos nuevas
lores de PaCO2 de 20 mmHg y de pH de 7,6 ocasionan
formas de tratar la HTP durante el postoperatorio:
un claro descenso de la resistencia vascular pulmonar
– Vasodilatadores de acción inmediata. Aún poco en niños con HTP. Otros autores demuestran que la ad-
usados, en este grupo se encuadran la adenosina y al- ministración de bicarbonato para mantener el pH en
gunos compuestos ATP-like. No son sustancias selecti- torno a 7,6, aun con PaCO2 de 40 mmHg, provoca una
vas del árbol vascular pulmonar. Actúan en segundos y disminución en la presión arterial pulmonar. También
1505
es sabido que uno de los más potentes vasodilatadores magnitud de la lesión residual y su repercusión sobre
pulmonares es el O2 administrado a altas concentracio- la circulación pulmonar y sistémica. Generalmente,
nes, de ahí su gran utilidad tanto preoperatoriamente cortocircuitos residuales con Qp/Qs superior a 2 son
en la sala de hemodinámica como tras la intervención mal tolerados, y debe de plantearse su corrección. Res-
quirúrgica en la UCI. pecto a las estenosis residuales, si no son de gran in-
– El manejo de la ventilación mecánica, comúnmen- tensidad, se toleran aceptablemente. No ocurre así con
te necesaria en estos casos de HTP, debe tener como las insuficiencias valvulares, que suelen disminuir no-
objetivo la hiperventilación. Pero tiene varios aspectos tablemente el gasto cardíaco, siendo preciso en ocasio-
a destacar: nes la reintervención para realizar una anuloplastia o
incluso la implantación de una prótesis mecánica8,11-13.
• Ventilación con presión media de vía aérea lo más
No hay que olvidar un grupo de lesiones residuales
baja posible. Se puede conseguir con frecuencias res-
que no son corregibles, que forman parte del complejo
piratorias bajas y con tiempos espiratorios largos, para
anatómico de la cardiopatía subyacente y que, a veces,
aumentar además el flujo pulmonar.
son letales a pesar de una corrección quirúrgica co-
• Evitar zonas no ventiladas y sí perfundidas. Estos
rrecta y de unos cuidados postoperatorios impecables.
segmentos, con hipoxia relativa, son responsables de
En los últimos años, se han demostrado las excelen-
episodios de hiperresistencia vascular pulmonar. Para
cias de la ecocardiografía transesofágica como método
conseguir un aumento de los volúmenes ventilatorios
de evaluación intraoperatoria de la corrección de las
sin elevar la presión en la vía aérea, se puede usar un
cardiopatías congénitas. Con el adecuado entrena-
volumen tidal alto y unos valores de PEEP suficiente-
miento, la técnica tiene una gran sensibilidad y especi-
mente bajos (2-3 mmHg) para evitar atelectasias.
ficidad para la detección de problemas anatomofuncio-
• El uso de la ventilación de alta frecuencia, que
nales perioperatorios. Con su uso debe ser excepcional
mantiene una PaCO2 equilibrada, con presiones de vía
trasladar un enfermo a la UCI con un defecto residual
aérea bajas y frecuencias respiratorias muy altas, es
significativo y/o susceptible de corrección en quirófa-
idealmente el mejor método para manejar a estos niños
no. La consecuencia lógica es una menor frecuencia
desde el punto de vista de la ventilación mecánica.
de cateterismos y reintervenciones en el postoperatorio
5. Por último, la ECMO, como último recurso ante inmediato16.
un tratamiento refractario, tiene buenos resultados, so- La presencia de arritmias puede ensombrecer la
bre todo en neonatos con casos seleccionados de HTP marcha del postoperatorio de la cirugía en las cardio-
durante el período postoperatorio. patías congénitas. Se describirán dentro del apartado
siguiente.
Lesiones residuales
PROBLEMAS ESPECÍFICOS
Etiología
Son de extrema importancia, pues, aunque no rela-
La presencia de lesiones residuales debe ser sospe- cionados a veces de manera directa con la cardiopatía
chada en los casos de un postoperatorio anómalo, o ni con la intervención, alteran un normal postoperato-
cuando se presenten complicaciones que no se resuel- rio, prolongando la mayoría de las veces la estancia en
ven satisfactoriamente con el tratamiento habitual. Es- la UCI, circunstancia que obviamente aumenta la mor-
tas lesiones pueden dividirse en varias categorías: bimortalidad del propio postoperatorio.
a) cortocircuito residual; b) estenosis o insuficiencia
valvular residual; c) lesiones residuales anatómicas
Hemorragia postoperatoria
que forman parte del espectro anatómico de la cardio-
patía base, y d) arritmias. Aunque no es propiamente La incidencia de una hemorragia postoperatoria im-
una lesión residual, la arritmia puede ser consecuencia portante tras la cirugía de las cardiopatías congénitas
de la propia intervención quirúrgica, y provocar cua- se presenta en un 5 a un 10% de los casos aproximada-
dros de bajo gasto cardíaco. mente y conlleva una morbilidad significativa e inclu-
so contribuye a aumentar la mortalidad17.
Diagnóstico
Sangrado quirúrgico
El diagnóstico, además de beneficiarse de un exa-
men físico exhaustivo en busca de soplos cardíacos La posibilidad de un sangrado quirúrgico aumenta
nuevos o con intensidad distinta respecto al período con la complejidad de la intervención (numerosas lí-
preoperatorio, y de una exploración radiológica ade- neas de sutura y/o anastomosis, cirugías bajo hipoter-
cuada, debe basarse en el examen electrocardiográfico mia profunda, largos tiempos de circulación extracor-
y ecocardiográfico y en el cateterismo cardíaco. Estas pórea [CEC], etc.), la corta edad en la que se practica
técnicas deben proporcionar todos los datos sobre la la operación, cirugías iterativas (paliativas previas, o
1506
reintervenciones bajo CEC [redo]), o el que se trate de neonatos. Además, la CEC provoca un déficit de la
niños cianóticos. función plaquetaria, al igual que algunas penicilinas
Una hemorragia excesiva en presencia de un re- semisintéticas empleadas como profilaxis antibiótica,
cuento plaquetario superior a 100.000 plaquetas/µl y así como la administración de prostaglandina E1
pruebas de coagulación dentro de los límites de la (PGE 1)18.
normalidad hacen sospechar un sangrado de etiología – Los niños, en general, pero sobre todo los neona-
quirúrgica. tos y lactantes, tienen una mayor respuesta inflamato-
Resulta obvio que es absolutamente imprescindible ria global frente a la CEC, lo que provoca, entre otras
una meticulosa hemostasia durante todo el procedi- cosas, un claro aumento de la agregación plaque-
miento quirúrgico y de forma especial antes de proce- taria18,19.
der al cierre del tórax, dado que un pequeño defecto – Durante la CEC es necesario el empleo de hepari-
puntual y localizado en la hemostasia quirúrgica es na, un anticoagulante que evita la formación de coágu-
causa frecuente de hemorragia18,19. los por el contacto de la sangre con las superficies no
endoteliales del circuito de CEC. La respuesta a la he-
Sangrado no quirúrgico parina es muy variable en neonatos, encontrándose
tanto casos de sensibilidad excesiva como –más fre-
Factores coadyuvantes preexistentes en los niños:
cuentemente– de resistencia a la heparina, precisándo-
– Niños menores de 6 meses de vida tienen valores se mayores dosis de heparina que pueden provocar una
disminuidos en sangre de los factores de coagulación disminución de la agregación plaquetaria mediada por
II, V, VII, IX, X, XI, XII y XIII, la precalicreína y el el colágeno, produciéndose en el postoperatorio inme-
quininógeno de alto peso molecular18. diato un efecto «rebote» de la heparina. En otros neo-
– El tiempo de cefalina (tiempo parcial de trombo- natos, el aclaramiento de la heparina está lentificado
plastina activado) se encuentra alargado desde el naci- por la inmadurez hepática y el efecto de la hipotermia
miento hasta los 3-6 meses de edad17. sobre el metabolismo y la excreción de heparina. Por
otra parte, aunque rara vez se produce en niños, la he-
Factores coadyuvantes propios de los niños con car- parina puede inducir una trombocitopenia, en ocasio-
diopatías congénitas: nes grave18-20.
– Durante la CEC se produce un aumento de la fibri-
– La mayoría de los neonatos cardiópatas tienen va-
nólisis, más notable en los casos intervenidos bajo hi-
lores significativamente inferiores de factores de coa-
potermia profunda y parada cardiocirculatoria total18,19.
gulación comparados con los recién nacidos sanos.
– Los cardiópatas de peso inferior a 10 kg presentan En general, se ha observado que los niños menores
disminución de la agregación plaquetaria. de 2 años de edad y/o de un peso inferior a 8 kg, las
– Los niños cianóticos pueden tener trombocitopenia, cirugías más complejas y los tiempos prolongados de
disminución de la agregación plaquetaria, prolongación CEC presentan una mayor incidencia de hemorragia
del tiempo de sangrado con recuento plaquetario normal postoperatoria excesiva y requieren más transfusiones
e incluso coagulación intravascular diseminada (CID) de sangre18-21.
crónica de baja intensidad. La gravedad de estas altera-
ciones hematológicas está directamente relacionada con
Aproximación terapéutica
el grado de policitemia. Los avances en el tratamiento
quirúrgico corrector precoz de las cardiopatías congénitas El tratamiento de la hemorragia postoperatoria, así
hacen que cada vez se vean menos niños profundamente como el ahorro de transfusiones de sangre de banco, se
cianóticos y policitémicos. La corrección temprana evita inicia de forma «profiláctica» en el preoperatorio, siem-
la hipoxia y las alteraciones hematológicas producidas pre que sea posible, y la situación y características del
por la cianosis y la policitemia17,18. niño lo permitan.
– Algunos niños con cardiopatías no cianógenas
presentan una pérdida adquirida del factor de Von Wi- Sugerencias preoperatorias:
llebrand, que suele revertir al corregir quirúrgicamente
– En niños mayores y adolescentes programados, no
la cardiopatía19.
urgentes, pueden desarrollarse técnicas de autotransfu-
sión, para tratar de evitar los riesgos y complicaciones
Factores coadyuvantes secundarios a la CEC:
derivadas del uso de sangre de banco de donantes anó-
– La hemodilución que se produce en la CEC en ni- nimos (reacciones alérgicas, hemólisis, fiebre, infec-
ños provoca una gran dilución de los factores de coa- ciones bacterianas y/o virales, etc.)17.
gulación18,19. – En cianóticos policitémicos, puede ser de utilidad
– La CEC y las bombas convencionales de rodillos la práctica de una sangría preoperatoria reemplazando
–todavía las más utilizadas habitualmente para CEC isovolumétricamente la sangre total extraída por plas-
en niños– producen trombocitopenia, más clara en ma u otra solución coloide o cristaloide para alcanzar
1507
una hemoglobina inferior a 20 g/100 ml o un valor he- MUF o ultrafiltración GOSH, del inglés modified ul-
matócrito inferior al 65%17,22. trafiltration o Great Ormond Street Hospital ultrafil-
– Siempre que sea posible, debe suspenderse la an- tration) aporta las siguientes ventajas:
tiagregación con aspirina una semana antes de la inter-
• Reduce el agua corporal total, elevando el hemató-
vención18.
crito y disminuyendo las necesidades transfusionales.
– En niños anticoagulados con acenocumarol (Sin-
• Disminuye la respuesta inflamatoria al sacar del
trom®, Novartis Farmacéutica, S.A., Barcelona, Espa-
plasma muchos mediadores de la inflamación.
ña) debe suspenderse éste 3-4 días antes de la interven-
• Aumenta las concentraciones de fibrinógeno, facto-
ción, pasando simultáneamente al empleo de heparina
res de coagulación y otras proteínas plasmáticas, ate-
como anticoagulante. Si no es posible este cambio de
nuando con ello la coagulopatía dilucional que se produ-
método de anticoagulación desarrollado a lo largo de 3-
ce durante la CEC en niños, especialmente en neonatos
4 días por la urgencia del caso y el niño sigue con dicu-
y lactantes, disminuyendo el drenado postoperatorio.
marínicos, debe administrarse vitamina K1 (fitomena-
• Mejora la distensibilidad pulmonar post-CEC al
diona), que es un antagonista de los anticoagulantes
reducir el agua del pulmón.
dicumarínicos.
• Mejora el metabolismo cerebral posthipotermia
– Administración de vitamina K1 preoperatoria en
profunda y parada cardiocirculatoria.
neonatos.
• Disminuye la duración del soporte respiratorio y la
Sugerencias intra y postoperatorias: estancia en la UVI en los neonatos, en los pacientes
con hipertensión pulmonar preoperatoria y en aquellos
– En niños menores de 2 años de edad, utilizar
casos complejos y sometidos a tiempos de CEC pro-
siempre que sea posible sangre fresca de menos de 48
longados19,25,26.
h para el cebado del circuito de CEC18.
– El empleo de circuitos completos revestidos de he- – El recalentamiento adecuado y el mantenimiento
parina (heparin coated o heparin bonded) tipo Carme- de la normotermia constituyen una de las primeras me-
da BioActive Surface (Carmeda, Medtronic Co., Min- didas a tomar para paliar las pérdidas sanguíneas exce-
neapolis, MN, EE.UU.) o similares mejora de forma sivas, ya que el frío disminuye la función plaqueta-
significativa la respuesta inflamatoria en niños (meno- ria18,19. Más aún, en el quirófano y en el postoperatorio
res concentraciones de E-selectina, valores inferiores inmediato, toda la sangre que se administre a los niños
de betatromboglobulina, menores valores pico del com- se debe administrar debidamente calentada. Cuando se
plejo terminal del complemento, valores inferiores de transfundan cantidades importantes de sangre citratada,
elastasa y disminución de la respuesta proinflamato- debe administrarse cloruro cálcico para evitar la poten-
ria demostrada por los menores valores plasmáticos de cial depresión miocárdica que puede provocar el CPD.
IL-6 y C5b-9)23, pero por ahora no parece haber pre- – Reversión adecuada de la heparina mediante pro-
sentado una reducción significativa de la hemorragia tamina, de acuerdo con los controles de Hemochron
postoperatoria, ni una menor necesidad de heparina du- (International Technidyne Corporation, Edison, NJ,
rante la CEC convencional, pareciendo todavía una me- EE.UU.)18. Sin embargo, algunos estiman que el ACT
dida prudente el empleo de heparinización total con- no es adecuado para monitorizar la anticoagulación en
vencional, aunque se usen estos sistemas18. neonatos, porque la prolongación del ACT se produce
– Algo parecido podemos señalar respecto al empleo «artificialmente» por la hemodilución excesiva que
de la bomba centrífuga BioMedicus BioPump BP 50 o tiene lugar en el neonato27.
BP 80 (BioMedicus Inc., Eden Prairie, MN, EE.UU.), – En el postoperatorio más inmediato puede ser ne-
cuyo uso en CEC convencional en niños produce me- cesario administrar muy lentamente una pequeña dosis
nos hemólisis, menor agregación plaquetaria, menor adicional de protamina (0,15-0,25 mg/kg), para neu-
respuesta inflamatoria y mejor función renal24, pero por tralizar adecuadamente el efecto de la heparina, si el
ahora no se ha probado de forma significativa que re- paciente está sangrando y el tiempo de cefalina está
duzca las necesidades transfusionales. prolongado, pero no olvidemos que el exceso de prota-
– Al inicio de la CEC, recoger el drenado inicial de mina puede, asimismo, inducir una coagulopatía; por
las venas cavas (sangre autóloga «fresquísima» hepari- tanto, lo ideal sería medir los valores de heparina cir-
nizada) en una bolsa de sangre para transfusión, para culante como guía para su eventual neutralización con
su ulterior reinfusión al finalizar la intervención. Esta protamina, pero habitualmente no se dispone «a pie de
sangre tiene mucho menos dañados sus elementos for- cama» de la tecnología analítica para medir los valores
mes, especialmente los hematíes y las plaquetas. de heparina en plasma.
– El empleo de ultrafiltración dilucional convencio- – Deben mantenerse unas cifras mínimas de hemo-
nal durante la CEC elimina el exceso de líquidos, pero globina superiores a 10 g/100 ml en pacientes corregi-
sobre todo el uso prácticamente universal –salvo con- dos y sin signos de bajo gasto cardíaco ni insuficiencia
tados centros que no creen en ello– de la ultrafiltración cardíaca y superiores a 12 g/100 ml, en los que no
modificada post-CEC19 (conocida comúnmente como cumplen estas premisas citadas18.
1508
– La transfusión de sangre total fresca (< 48 h), de- Agentes farmacológicos

bidamente radiada para matar los linfocitos, se ha
Aprotinina (Trasylol, Bayer AG, Leverkusen, Alema-
comprobado que disminuye el sangrado postoperato-
nia). La aprotinina es un polipéptido básico de 16 ami-
rio, comparada con la administración por separado de
noácidos diferentes que forman una cadena de 58 radi-
concentrados de hematíes, PFC y plaquetas, sobre
cales aminoácido y que tiene un peso molecular de
todo en niños menores de 2 años de edad18.
6.512 dalton. Se empezó a usar en CEC para disminuir
– Aunque no hay estudios que demuestren clara-
la incidencia del síndrome posperfusión, observándose
mente los efectos beneficiosos de la administración
con sorpresa una drástica reducción del sangrado intra
«profiláctica» o empírica de plaquetas en niños tras fi-
y postoperatorio con su uso. De esta forma, inicial-
nalizar la CEC y revertir la heparina con protamina,
mente casual, se ha constituido en el fármaco más uti-
muchísimos grupos las transfunden de rutina y pensa-
lizado y eficaz en este sentido, en los servicios de ciru-
mos que su uso empírico puede estar plenamente justi-
gía cardiovascular del adulto de todo el mundo29,30.
ficado en neonatos y lactantes, sobre todo en aquellos
La aprotinina es un inhibidor de la tripsina, la plas-
casos en los que se aprecia hemorragia, en principio
mina, el complejo plasmina-estreptocinasa, la calicreí-
no quirúrgica, habiéndose neutralizado adecuadamente
na y la quimotripsina. Posee, asimismo, actividad anti-
la heparina, y en los que no es posible obtener de in-
fibrinolítica directa e indirecta, protege el fibrinógeno,
mediato un recuento plaquetario, ni sangre fresca de
los factores de coagulación V y VIII, las alfa 2-globu-
menos de 48 h18,19. Si el recuento plaquetario es infe-
linas séricas y la función plaquetaria29,30.
rior a 100.000 plaquetas/µl, está plenamente justifica-
La monitorización de la anticoagulación durante la
da la administración de unidades de plaquetas, en caso
CEC en presencia de aprotinina debe hacerse siempre
de hemorragia.
con el método kaolín-ACT y no con el clásico celite
– Respecto a la infusión de PFC, sólo se debe em-
ACT29,30.
plear empíricamente si después de la administración
El producto comercializado (Trasylol®) contiene 1,4
de plaquetas persiste el sangrado. Sí está indicado su
mg/ml de aprotinina, que equivalen a 10.000 unidades
empleo en intervenciones urgentes en pacientes anti-
inactivadoras de calicreína (KIU).
coagulados con dicumarínicos a los que no se les ha
La aprotinina, al tratarse de una proteína extraña, po-
podido retirar el acenocumarol con anterioridad y de
see propiedades antigénicas, por lo que puede producir
forma adecuada, así como en casos de déficit de vita-
reacciones alérgicas, sumamente raras y excepcionales
mina K, cuando la situación no permite esperar la res-
cuando se administra por vez primera (< 0,01%), pero
puesta a su administración i.v., que tarda de 6 a 8 h en
que pueden ser más frecuentes y graves en aquellos ca-
producirse18,19,28.
sos previamente sensibilizados por una primera exposi-
– En niños, especialmente en neonatos y lactantes
ción al Trasylol® en una intervención previa, sobre todo
que sangren y tengan los tiempos de protrombina y ce-
si ésta ha tenido lugar menos de 200 días antes (0,22-
falina alargados 1,5 veces por encima de los valores
10% de reacciones alérgicas en la segunda exposición
normales, puede en ocasiones ser de mayor utilidad la
según las diferentes series)29,30.
administración de crioprecipitados, en vez de la infu-
Por este motivo, resulta obligada la práctica de un
sión de PFC, por su mayor concentración de factores
«test» de prueba de reacciones alérgicas en todos los
de coagulación y menor cantidad a infundir, evitando
niños, administrando i.v. muy lentamente (30-60 s)
con ello la posible sobrecarga de volumen18-21.
una minidosis de 1,4 mg (1 ml) y comprobar que no se
– Si el estado hemodinámico lo permite, el uso de
produce ninguna reacción alérgica o desfavorable en
cierto valor de PEEP (presión positiva espiratoria fi-
un plazo de 5-10 min, antes de pasar a administrar la
nal) en la asistencia respiratoria proporcionada por
dosis inicial.
el respirador puede ejercer un cierto efecto benéfico
Si es posible, debería evitarse la reexposición al
sobre la hemorragia ligera de carácter venoso, al
Trasylol® en menos de 6 meses, pero si se considera
ejercer una teórica «compresión mediastínica inter-
imprescindible su uso en estas circunstancias, deben
na», pero su utilidad clara no ha sido establecida en
extremarse las medidas de precaución, adoptando las
niños18.
siguientes29:
Pero, repetimos una vez más, la mejor y primera me- – No administrar la minidosis de «test» de prueba
dida a tomar para evitar la hemorragia postoperatoria hasta que el cirujano cardiovascular esté en condicio-
excesiva es una cuidadosa hemostasia quirúrgica, pu- nes de iniciar la CEC inmediatamente, en el caso de
diendo ser de utilidad, en ocasiones, los hemostáticos que se produjera una situación de grave colapso circu-
tópicos tipo Tissucol® (Inmuno AG, Viena, Austria) o latorio por shock anafiláctico (no hay que olvidar que
Surgicel® (Johnson & Johnson International, Bruselas, en algunas reintervenciones el tiempo entre la incisión
Bélgica), u otros como la trombina o la aprotinina de la piel y el comienzo de la CEC puede estar muy
(Trasylol®) empleados de forma tópica (véase más ade- prolongado por las adherencias que pueden dificultar
lante). enormemente la disección).
1509
TABLA 7. Indicaciones del Trasylol® en CEC en niños TABLA 8. Protocolos para la dosificación
de la aprotinina en niños
Clase IIa
Reintervenciones en niños mayores de un año y/o con más A) Protocolo original Hammersmith Hospital (HH)31
de 10 kg de peso «Alta dosis» para niños y adolescentes con más de 1,16 m2
Cianóticos con trastornos de la coagulación preoperatorios de superficie corporal (SC)
de más de un año y/o con más de 10 kg de peso Dosis inicial = 280 mg en 20-40 min
Trasplante pulmonar y cardiopulmonar «Cebado» bomba CEC = 280 mg
Retrasplante cardíaco o primer trasplante cardíaco con cirugía Dosis de mantenimiento = 70 mg/h, hasta franca disminución
cardíaca previa del sangrado
Niños antiagregados con aspirina no suspendida 7 días antes B) Protocolo HH modificado ajustado a SC32
y/o anticoagulados con Sintrom® no reemplazado por heparina «Alta dosis» > 1,16 m2 SC
3-4 días antes de la intervención Dosis inicial = 280 mg/m2 en 20-40 min
Clase IIb «Cebado» bomba CEC = 280 mg/m2
Cirugías complejas como el switch arterial de Jatene o el Norwood Dosis de mantenimiento = 70 mg/h, hasta franca disminución
Primera y segunda indicaciones de la clase IIa, en neonatos, del sangrado.
lactantes o con menos de 10 kg de peso C) Protocolo «alta dosis» (niños < 1,16 m2 de SC)19
Niños con cardiopatías congénitas cianóticas y CEC superior Dosis inicial = 240 mg/m2 administrados durante 30-40 min
a 60 min «Cebado» bomba CEC = 240 mg/m2
Clase III Dosis de mantenimiento = 56 mg/m2/h, hasta franca disminución
Exposición previa al Trasylol® inferior a 200 días y sobre todo del sangrado
inferior a un mes D) Protocolo «alta dosis» Deutsches Herzzenrum (DH)33
Contraindicación absoluta si el «test» de reacciones alérgicas Bolos pre-CEC = 4,2 mg/kg (3 ml/kg)
es positivo «Cebado» CEC = hasta completar más de 70 mg (500.000 KIU)
E) Protocolo «baja dosis» DH33
Bolos pre-CEC = 2,1 mg/kg (1,5 ml/kg)
«Cebado» CEC = 2,1 mg/kg (1,5 ml/kg)
– Si el «test» de prueba es negativo, administrar al F) Protocolo «baja dosis» GOSH19
Bolos pre-CEC = 1 ml/kg (1,4 mg/kg)
paciente:
«Cebado» CEC = 1 ml/kg (1,4 mg/kg)
• Dexametasona (1 mg/kg). Post-CEC = 1 ml/kg/h, hasta franca disminución del sangrado
• Bloqueantes H1/H2: cimetidina (5 mg/kg) y cle-
mastina (0,03 mg/kg).
• Maleato de dexclorfeniramina (Polaramine®) una am-
el más adecuado para manipular adecuadamente la he-
polla de 5 mg, si no se trata de un prematuro o un neonato.
mostasia y actuar también modulando la respuesta in-
– Los estudios sobre el empleo del Trasylol® en ci- flamatoria global. Sin embargo, dentro de estos dos
rugía cardíaca infantil son difíciles de interpretar –al existen numerosas variantes de dosificación, siendo
margen de sus resultados contradictorios en ocasio- los protocolos más empleados en niños los que se pre-
nes– porque presentan numerosísimas variables y dife- sentan en la tabla 8.
rencias. Aunque los hallazgos respecto a pérdidas san- También se ha aplicado de forma tópica con resulta-
guíneas y menor utilización de transfusiones de sangre dos favorables en cuanto a la hemorragia localizada, al
no son tan convincentes como los obtenidos en adul- inhibir localmente la fibrinólisis34.
tos, sí parece producirse una tendencia general hacia
Ácido épsilon-eminocaproico (EACA) y ácido trane-
una, al menos moderada, reducción de la hemorragia
xámico. El EACA y el ácido tranexámico son dos anti-
postoperatoria, un campo operatorio más limpio de
fibrinolíticos sintéticos. Parece ser que ambos reducen
sangre y seco, un tiempo más corto entre la finaliza-
el sangrado postoperatorio inmediato en niños con car-
ción de la CEC y el cierre total del tórax y una menor
diopatías congénitas cianóticas y con tiempos de CEC
necesidad de transfusiones, hechos que son más noto-
superiores a 60 min, pero no en cardiopatías acianóti-
rios en reintervenciones29.
cas ni en reintervenciones18,19.
Por otra parte, parece existir ya un consenso generali- El EACA se emplea a una dosis de 75-150 mg/kg en
zado sobre la elevada seguridad del uso de la aprotinina la inducción anestésica, seguidos de una infusión i.v.
en niños, incluso en lactantes intervenidos bajo hipoter- continua durante la intervención a 10-15 mg/kg/h.
mia profunda y parada cardiocirculatoria29,30, existiendo En el postoperatorio puede ser de utilidad, en oca-
servicios que lo utilizan casi de forma rutinaria en prác- siones, la administración de una dosis única de 100
ticamente todas las intervenciones (tabla 7). mg/kg de EACA si hay evidencia de fibrinólisis y per-
Respecto a la posología, en niños se han utilizado siste el sangrado.
dosis muy variables, existiendo básicamente dos pro- El ácido tranexámico es mucho más potente que
tocolos, el llamado de «baja dosis» y el más habitual, el EACA. Se suele administrar una dosis única de
conocido como de «alta dosis», que hoy día parece ser 50 mg/kg en la inducción anestésica.
1510
En el período postoperatorio, en presencia de fibri- prácticamente, presentan de forma brusca una hemo-
nólisis activa y hemorragia persistente puede adminis- rragia importante18,19.
trarse una dosis de 15-25 mg/kg de ácido tranexámico, El taponamiento cardíaco es una de las complicacio-
que puede repetirse a las 8 h, en caso de persistir el nes más graves de la hemorragia postoperatoria. En la
cuadro. población infantil, no siempre se presenta bajo los sig-
De cualquier forma, se requieren muchos más estu- nos considerados como clásicos (presión arterial baja,
dios sobre ellos en niños para establecer de una forma presión venosa central elevada, pulso paradójico y en-
más definitiva su eficacia y, sobre todo, su seguridad18. sanchamiento mediastínico superior en la radiografía de
tórax), sino que con frecuencia aparece tan sólo como
Desmopresina. Sus teóricos beneficios no han sido
una situación de bajo gasto cardíaco –tan habitual por
demostrados en absoluto en niños y, más aún, la mayo-
otra parte en el postoperatorio de muchas cardiopatías–
ría de los autores desaconsejan por completo su empleo
y no atribuyéndose por ello a una situación de pretapo-
en éstos, especialmente en cianóticos, ya que puede
namiento, o taponamiento propiamente dicho. El diag-
producir una marcada hipotensión por una gravísima
nóstico de certeza lo establece la ecocardiografía, pero
reducción de las resistencias vasculares periféricas e in-
cuando ésta no está disponible «a pie de cama» y se
cluso desencadenar crisis hipoxémicas graves si se em-
sospecha de forma fundada un cuadro de taponamiento,
plea antes de iniciar la CEC en situaciones tipo Fallot,
debe procederse sin demora a la reapertura. En casos
motivo por el cual algún grupo de médicos que la em-
extremos, puede ser necesario abrir urgentemente la
plea esporádicamente administra la desmopresina al fi-
parte inferior de la herida en la propia UVI, para aliviar
nalizar la CEC a una dosis de 0,3 µg/kg17-19.
el taponamiento y evitar la muerte inminente.
Teóricamente podría ser de utilidad con las debidas
reservas mencionadas en casos de hemofilia A, en al-
gunas formas de enfermedad de Von Willebrand, o en Sistema nervioso central
pacientes antiagregados con aspirina17-19.
El significativo descenso de la mortalidad en el tra-
tamiento quirúrgico de las cardiopatías congénitas ha
Reintervenciones quirúrgicas permitido descubrir un mayor número de secuelas
neurológicas que se producen tras la corrección qui-
Existen múltiples protocolos sobre cuándo reinter-
rúrgica35,36. Las alteraciones del SNC que se observan
venir a un niño por hemorragia, pero quizás el más
en el postoperatorio pueden encuadrarse en varios
sencillo, más fácil de recordar y más universalmente
apartados:
aceptado es el de reoperar al niño si sangra por encima
del 10% de su volumen sanguíneo total en una hora, o – Anomalías anatómicas preexistentes, asociadas o
bien del 5% de su volemia total por hora, durante 3-4 h no a la propia cardiopatía.
consecutivas17-19,22. La volemia total se estima aproxi- – Anomalías no relacionadas con la cirugía: embo-
madamente en: lias paradójicas, infecciones, etc.
– Anomalías directamente relacionadas con la inter-
– 85 ml de sangre/kg en niños menores de 10 kg de
vención. Es lo más frecuente, sobre todo en los casos
peso.
en que se ha empleado hipotermia profunda y parada
– 80 ml de sangre/kg en niños menores de 10 y 20
circulatoria. Esta técnica se usa cada vez con más fre-
kg de peso.
cuencia, sobre todo en niños pequeños. En cuanto a la
– 75 ml de sangre/kg en niños con un peso corporal
parada circulatoria, se habla de un margen de seguri-
superior a 20 kg22.
dad a partir del cual el daño cerebral es muy probable.
Muchos autores cifran en 45 min el tiempo máximo de
No reintervenir en el momento oportuno puede ori-
parada, pero en general es muy variable.
ginar un cuadro grave de taponamiento o hacer nece-
sarias transfusiones de sangre de donantes con sus Los factores a tener en cuenta a la hora de valorar la
consabidos problemas. Aunque no se hallen puntos posibilidad de aparición de una alteración neurológica
concretos de sangrado, la sola limpieza y evacuación grave son la duración del bypass, el tiempo de parada
de coágulos del tórax mejora la situación ya que evita circulatoria, la intensidad de la hipotermia, el tipo de
la activación local de la fibrinólisis producida por los oxigenador usado y el correcto manejo del pH durante
coágulos y se rompe el círculo vicioso: hemorragia, el enfriamiento.
formación de coágulos, fibrinólisis y nuevamente El daño cerebral, si se produce, suele ser multifacto-
hemorragia18. Por tanto, podemos señalar que ante la rial. No obstante, existe poca información en el ámbito
duda hay que reoperar. pediátrico, y los conocimientos que se tienen en el
Hay que prestar especial atención tanto a aquellos adulto no deben ser extrapolados.
casos que paran muy bruscamente de sangrar (descar- Los grupos sindrómicos que se presentan con mayor
tar la posible obstrucción de los tubos de drenaje por frecuencia son el edema cerebral, las convulsiones y la
coágulos), como a los que, habiendo dejado de sangrar coreoatetosis.
1511
Edema cerebral – Punción percutánea de vena yugular interna.

– Reoperaciones con adherencias que aumentan la
El edema cerebral se presupone cuando la CEC ha
laboriosidad del procedimiento.
sido larga, sobre todo en los neonatos. Suele deberse a
– Bolsas de agua fría para la hipotermia. Suele pro-
lesiones difusas de carácter hipóxico-isquémico. Es
ducir parálisis transitoria.
característico un enlentecimiento difuso en el EEG.
Aunque sin demostrada eficacia, se suelen administrar La radiografía simple de tórax revela una anormal
dexametasona y fenobarbital. elevación del diafragma afectado. La visión por radios-
copia de la movilidad diafragmática suele ser suficiente
para el diagnóstico. A menudo el enfermo recupera
Convulsiones
buena parte de dicha movilidad de forma espontánea.
La aparición de convulsiones es la complicación Si la ventilación mecánica se perpetúa y no tolera in-
neurológica más frecuente tras la cirugía. La inciden- tentos de extubación de forma reiterada, se ha de plan-
cia se sitúa en un 4-25% según los autores. Esta gran tear la plicatura del hemidiafragma afectado.
variabilidad tiene explicación. La incidencia de con-
vulsiones, etiquetadas así exclusivamente desde un
Aumento en la resistencia de la vía aérea
punto de vista clínico, suele sobrestimarse ya que se
etiquetan como tales muchos movimientos anómalos Hay muchas causas por las que puede aparecer una
que realizan sobre todo neonatos y lactantes. Por otra disminución de la permeabilidad o un aumento en la
parte, la incidencia con constatación electroencefalo- resistencia de la vía aérea:
gráfica puede quedar subestimada, debido en parte al
– Aumento de secreciones bronquiales. Muy fre-
frecuente estado de sedación y parálisis en que se en-
cuente, sobre todo en niños pequeños. Se produce por
cuentran estos enfermos. El control de las convulsio-
una inflamación de la mucosa por hiperemia y edema.
nes suele ser sencillo y el tratamiento médico eficaz.
Deben efectuarse aspirados bronquiales repetidos, vi-
gilando estrechamente la aparición de foco infeccioso
Coreoatetosis pulmonar (cultivos de broncoaspirado bronquial, ra-
diografía de tórax, etc.).
La coreoatetosis continúa siendo una enfermedad
– Estridor postextubación. También es algo más
enigmática, que aparece tras cirugía con bypass con o
frecuente en lactantes, sobre todo si han tenido an-
sin hipotermia o parada circulatoria. La baja edad del
tecedentes de laringitis o laringotraqueítis. En algu-
niño, la realización de hipotermia y parada circulato-
nos centros se administra una dosis de corticoides
ria, y la hipoxia crónica preoperatoria son factores que
inmediatamente antes de la extubación. Si el estri-
favorecen la aparición de este cuadro clínico, cuyo tra-
dor aparece, lo mejor es tratarlo con adrenalina ra-
tamiento (haloperidol) tiene una eficacia muy variable.
cémica en nebulizador. Hay que tener presente que
En cualquier caso, toda alteración neurológica exi-
puede existir daño de las cuerdas vocales en algunas
ge, habitualmente, además de una exhaustiva explora-
operaciones en las que se manipule cerca del nervio
ción del SNC, la realización de EEG, potenciales evo-
recurrente.
cados de tronco, RM y TAC.
– Broncospasmo. Puede aparecer en cualquier mo-
mento durante la ventilación mecánica, sobre todo en
Pulmones los lactantes. Supone un notable empeoramiento del
grado de oxigenación y conlleva habitualmente un au-
Paresia/parálisis diafragmática mento de la presión pulmonar. Se suelen usar bronco-
dilatadores, tanto administrados en forma de aerosol,
La paresia/parálisis diafragmática puede ocasionar o
oral o intravenosa, teniendo presente que ocasionan ta-
perpetuar una situación de fallo respiratorio que impi-
quicardia. Desde el punto de vista de la asistencia ven-
da una adecuada supresión del respirador. No es muy
tilatoria, se aconseja un manejo con volumen tidal bajo
frecuente y se presenta, sobre todo, en recién nacidos
y frecuencia respiratoria baja.
y lactantes pequeños, que adolecen de una musculatu-
– Edema pulmonar, neumonía, atelectasia. Compli-
ra torácica accesoria suficientemente desarrollada. Es
caciones comunes durante el postoperatorio. Se trata-
una complicación posquirúrgica que puede aparecer en
rán con medidas habituales: antibioterapia, nebuliza-
múltiples situaciones de riesgo:
ción y fisioterapia.
– Necesidad de disecar una o varias ramas pulmona- – Derrame pleural y ascitis. No son frecuentes. Su
res más allá del hilio: Fallot. aparición puede ser signo de insuficiencia cardíaca
– Manipulación de vena cava superior: Glenn bidi- como, por ejemplo, tras una ventriculotomía derecha
reccional. con cortocircuito residual izquierda-derecha. También
– Desinserción de fístulas sistémico-pulmonares pueden ser muy persistentes, bilaterales, ocasionando
tipo Blalock-Taussig. una prolongada estancia hospitalaria del enfermo,
1512
como ocurre en algunos casos de operaciones tipo de- TABLA 9. Indicaciones de instauración
rivación cavo o atrio-pulmonar. de diálisis peritoneal
Uremia: urea mayor de 200 mg/dl

Riñón Desequilibrio electrolítico que ponga en riesgo la vida del paciente
(hiperpotasemias graves)
Tres son los principales factores de riesgo para la Acidosis metabólica intratable
aparición de insuficiencia renal postoperatoria: a) gasto Desequilibrio de fluidos que pueda precipitar la aparición de edema
cardíaco postoperatorio bajo; b) tiempo de bypass largo pulmonar
(se habla de un margen de hasta 180 min), y c) presen- Restricción del aporte de líquidos que reduzca el aporte calórico
cia de disfunción renal preoperatoria. a cantidades inaceptables
La presencia de insuficiencia renal se asocia con Otras situaciones metabólicas comprometidas: hipernatremia,
hipercalcemia, hiperfosforemia, coma hiperamoniémico, otras
mortalidad elevada, sobre todo en neonatos. Produce
metabolopatías, coma hepático, grandes quemados
un gran desequilibrio iónico (hiperpotasemia, hipona- y traumatizados
tremia, hipocalcemia, etc.) y, en general, de todo el
metabolismo. Deben corregirse estos desequilibrios, (Es suficiente que exista una condición para sentar la indicación)
manteniendo un suficiente soporte cardiotónico-diuré-
tico, y regulando las dosis de fármacos según el grado
de insuficiencia renal establecido, siendo en este senti-
do de gran utilidad la monitorización de los valores TABLA 10. Ventajas y desventajas
séricos de aquellos con potencialidad de ocasionar to- de la hemofiltración arteriovenosa continua
xicidad tanto a nivel propiamente renal (p. ej., antibió- Ventajas sobre la diálisis peritoneal
ticos), como general (digital, etc.). Balance de líquidos más predecible
Si el fallo renal persiste, se valorará la indicación de Posibilidad de mayor balance negativo sin riesgo
diálisis peritoneal o hemofiltración continua arteriove- de hiperglucemia
nosa o venovenosa37: No produce alteraciones respiratorias
Se puede utilizar en cirugía abdominal
– La diálisis peritoneal es la técnica de depuración Ventajas sobre la hemodiálisis
más usada. Sus indicaciones se detallan en la tabla 9. Menos alteraciones hemodinámicas
El catéter intraabdominal es de fácil implantación y Puede utilizarse en pacientes muy pequeños
Inconvenientes
los resultados son buenos. La complicación más co-
Precisa cambio de filtro cada 36-72 h
mún es la obstrucción del catéter. También pueden Necesita canalización arterial: riesgo de sangrado, aneurismas,
aparecer hiperglucemia e infección. isquemia distal, embolias
– Se han constatado excelentes resultados con la he- Requiere heparinización
mofiltración. La técnica más usada es la hemofiltra- Menor capacidad de aclaramiento de urea y de creatinina
ción arteriovenosa continua, que utiliza el gradiente de que la diálisis y la hemodiálisis
presión existente entre la arteria y la vena del paciente, Alteraciones electrolíticas: acidosis metabólica, hipoglucemia
para hacer pasar la sangre a través de un dializador de
baja resistencia y extraer líquido, electrólitos y solutos
no ligados a proteínas y con peso molecular inferior a
50.000 daltons. Sus indicaciones son similares a las de Con la aparición de ruidos hidroaéreos abdominales,
la diálisis peritoneal. Instaurada durante unas horas o se iniciará una alimentación líquida que suele estar ba-
días, a un ritmo de 20-100 ml/h, consigue corregir la sada en productos lácteos. En el recién nacido y lactan-
hipervolemia, lográndose entonces un margen sufi- te, es conveniente comenzar por sonda nasogástrica, ya
ciente para aumentar el aporte calórico. Las ventajas sea de forma discontinua o a débito continuo (NEDC).
sobre la diálisis y la hemodiálisis, así como sus incon- La tolerancia con esta técnica suele ser excelente.
venientes, se describen en la tabla 10. La nutrición parenteral se suele indicar, tras las pri-
meras 48 h del postoperatorio, ante la imposibilidad de
otra forma de aporte calórico. Tiene la ventaja de po-
Tracto gastrointestinal
der administrar una suficiente y creciente cantidad de
Aunque con frecuencia no se tiene en cuenta sufi- calorías, con un volumen relativamente pequeño. Con
cientemente, una adecuada nutrición del niño operado el paso de los días, el intestino irá recobrando su fun-
de cardiopatía congénita es de enorme importancia ción normal, pudiéndose pasar a alimentación enteral.
para un postoperatorio más benigno. Con frecuencia, En el tracto gastrointestinal, las complicaciones más
estos pacientes tienen la exigencia de un reducido frecuentes son las derivadas de sangrado a cualquier
aporte de líquidos. La consecuencia suele ser un in- nivel del mismo. Es rutinario el uso de antirreceptores
adecuado aporte calórico en unos pacientes con unas H2 en el postoperatorio inmediato. Además, se suelen
necesidades aumentadas tras la cirugía. usar el sucralfato, los antiácidos orales, etc.
1513
Aunque se trata de un cuadro que aparece típica- función del nodo sinusal, es una complicación que
mente en el prematuro, la enterocolitis necrosante tie- aparece tardíamente.
ne riesgo de aparecer en el marco de una cardiopatía El ECG de superficie y el inscrito en el monitor de
congénita, como aquellas en las que se produce «robo la cabecera de la cama son la primera línea de diag-
mesentérico» (ductus, insuficiencia aórtica grave, pre- nóstico de las arritmias. La gran mayoría de los pa-
sencia de una fístula sistemicopulmonar) o, por el con- cientes son portadores de cables de marcapasos im-
trario, hipoperfusión mesentérica (coartación, obstruc- plantados en epicardio o intracavitarios a su salida del
ción a la salida del ventrículo izquierdo), o tras una quirófano, que pueden ser útiles para el diagnóstico y
cateterización umbilical o femoral prolongada. tratamiento de la arritmia correspondiente una vez en
la UCI. Algunas arritmias complejas precisan estudio
electrofisiológico, que debe intentar practicarse antes
Infecciones
de la cirugía, incluso en los casos en los que esté indi-
Es frecuente que aparezca fiebre tras la cirugía cado efectuar ablación por radiofrecuencia.
extracorpórea de las cardiopatías congénitas. Puede
durar incluso varios días sin que se logre demostrar
Bradiarritmias:
verdadera infección. Es rutinario el uso de una cefalos-
porina durante 24-48 h a modo de profilaxis. – Bradicardia sinusal. Benigna. Secundaria a hipo-
Si aparece sepsis, ésta suele tener un origen pulmo- xia, edema cardíaco posquirúrgico y edema cerebral.
nar (sobre todo en intubaciones prolongadas) o vascu- No suele precisar tratamiento.
lar (se aconseja no demorar más de 7-10 días la retirada – Enfermedad del nódulo sinusal. O también disfun-
de los catéteres intravenosos). Tiene una mortalidad ción sinusal, síndrome taquibradicardia. Secundario a
elevada. trauma atrial directo. Frecuencia auricular irregular.
La mediastinitis tiene una incidencia aproximada Pueden coexistir flúter o fibrilación auricular. Se des-
del 2% de los postoperados. La reoperación por lesio- criben casos de muerte súbita. Puede ser congénito
nes residuales o la reexploración por sangrado son los (raro) o secundario a cirugías con colocación de par-
factores de mayor riesgo. Es característica la aparición che intraatrial: cierre de CIA, Mustard, Senning, Fon-
de una inestabilidad en la palpación esternal, en el tan. Si se sospecha en el preoperatorio debe dejarse un
contexto de fiebre y leucocitosis. El germen responsa- electrodo auricular temporal. Es bien tolerada aunque
ble suele ser Staphylococcus, y el tratamiento debe ser a veces precisa marcapasos por bradicardia grave. Su
agresivo, con tratamiento antibiótico a altas dosis e in- aparición no suele se inmediata, sino más bien tardía
cluso desbridamiento quirúrgico. en el curso del postoperatorio.
– Bloqueo AV completo. Puede ser congénito y
diagnosticarse en el período prenatal. Tiene buen pro-
Corazón
nóstico si el QRS es estrecho y la variabilidad de la
frecuencia cardíaca es adecuada. Se presenta en el
Arritmias
1-2% de los casos tras cirugía extracorpórea. Si hay
La aparición de trastornos del ritmo cardíaco duran- sospecha o diagnóstico preoperatorio han de dejarse
te el postoperatorio es siempre un evento indeseable los electrodos atrial y ventricular. La mayoría de las
que puede complicar la evolución de este período8,10,11. veces es un hecho pasajero y el ritmo sinusal reaparece
La aparición de estas arritmias cardíacas puede rela- a los pocos días de la intervención, pero en ocasiones
cionarse con múltiples factores: la única alternativa es la implantación de un marcapa-
so definitivo. Los criterios generales para dicha im-
– Procedimiento quirúrgico: bloqueo AV completo
plantación, en casos operados y no operados, se deta-
tras corrección de una comunicación interventricular.
llan en la tabla 11. Suele ser suficiente un único
– Cardiopatía subyacente (cavidad previamente dila-
electrodo ventricular en modo VDD. En casos de mala
tada): arritmias auriculares tras la corrección de una
hemodinámica se indicará uno bicameral8,38,39.
estenosis mitral, o arritmias ventriculares tras la co-
– Ritmo de la unión. Aparece en dilataciones auricu-
rrección de una coronaria anómala.
lares importantes y tras cirugía con «manoseo» auricu-
– Cardioplejía: arritmias supraventriculares.
lar (Mustard, corrección drenaje venoso pulmonar
– Tratamiento postoperatorio: taquiarritmias secun-
anómalo). No suele precisar tratamiento.
darias a una exagerada administración de sustancias
inotrópicas. Taquiarritmias:
– Trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-
base. – Taquicardias supraventriculares:
De todos modos, hay que decir que las arritmias • Taquicardia sinusal. No es patológica. Es frecuente
graves son poco frecuentes, y que pueden tratarse con tras CEC: sedación insuficiente, dolor, hipovolemia,
éxito si se detectan con prontitud. Una de ellas, la dis- fiebre, infusión de catecolaminas, etc.
1514
TABLA 11. Indicaciones para la implantación TABLA 12. Principales causas de parada cardíaca
de marcapasos definitivo tras CEC tras cirugía cardíaca en niños
Clase I Bajo gasto cardíaco grave

Bloqueo AV de segundo grado avanzado o de tercer grado Taponamiento cardíaco
posquirúrgico que persista a los 14 días de la operación Arritmias
Bloqueo AV de segundo o tercer grado asociado a bradicardia Taquiarritmias
sintomática Taquicardia supraventricular
Clase II Taquicardia de la unión
Bloqueo AV de segundo o tercer grado posquirúrgico Taquicardia ventricular
transitorio, que tras ceder presenta bloqueo bifascicular Bradiarritmias
Síndrome bradicardia-taquicardia que precise fármacos para Bloqueo AV
el control de las taquiarritmias Parada sinusal
Bloqueo AV de segundo grado avanzado o de tercer grado con Hipoxia
frecuencia ventricular durante la vigilia menor de 45 Fallo del respirador
Bloqueo intrahisiano de segundo o tercer grado asintomático Obstrucción de la vía aérea
Arritmias ventriculares con frecuencias lentas por bradicardia Aspiración bronquial
sinusal o bloqueo AV de segundo o tercer grado Déficit funcional de la fístula sistémico-pulmonar
Síndrome del QT largo Edema pulmonar
Clase III Shunt intrapulmonar
Bloqueo AV posquirúrgico que revierte antes de 2 semanas Anomalías metabólicas
Bloqueo bifascicular posquirúgico asintomático o asociado Hipocalcemia
a bloqueo AV de primer grado Hipercalcemia
Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach Acidosis grave
Miscelánea
Hemorragia intracraneal
Crisis de apnea
• Flúter-fibrilación auricular. Es una arritmia rara en la Reacciones anafilácticas
edad pediátrica. Puede formar parte del síndrome de dis-
función sinusal o asociarse a cardiopatías con dilatación
auricular importante (Ebstein, defecto del septo AV).
Puede aparecer tras cirugía atrial extensa (Mustard, Fon- debe usar en menores de un año), sotalol, propafeno-
tan). El tratamiento de elección es la cardioversión o la na, flecainida. Lo ideal, si está indicada, es la ablación
sobrestimulación con marcapasos atrial temporal. previa a la cirugía.
• Taquicardia automática auricular. Por foco ectópi-
– Taquicardias ventriculares. Suelen ser secundarias
co diferente al sinusal. Puede ser primaria o secunda-
a ventriculotomía, ya sean por reentrada o por foco ec-
ria a cirugía cuando se ha operado cerca de las venas
tópico. Si hay diagnóstico preoperatorio se debe inten-
pulmonares. Tratamiento complicado. La cardiover-
tar ablación. Si aparece tras la cirugía, se debe intentar
sión y la adenosina no suelen ser eficaces. Se aconseja
una cardioversión, administrar lidocaína, procainami-
digital, betabloqueadores, amiodarona, flecainida, etc.
da o la implantación de un marcapasos. La torsade de
Se puede intentar ablación.
pointes es una taquicardia ventricular polimorfa que
• Taquicardia automática de la unión AV. Es una
expresa una gran alteración metabólica, hipoxia o aci-
arritmia grave. Genera frecuencias muy altas. Se des-
dosis graves, exposición a sustancias arritmogénicas o
cribe hasta un 50% de mortalidad. Es frecuente tras
a síndrome de QT largo.
CEC en la que se haya operado cerca de la unión AV
(CIV, defecto del septo AV). El tratamiento debe se-
guir una pauta escalonada. Primero hay que corregir Parada cardíaca
alteraciones electrolíticas, fiebre, infusión de aminas.
Las causas más comunes de parada cardíaca tras la
Después se puede enfriar hasta 35 ºC con el niño seda-
cirugía cardíaca se detallan en la tabla 12.
do y relajado. Luego se intentará sobrestimulación con
El consiguiente proceso de resucitación del paciente
un electrodo atrial. Si esto no es efectivo el fármaco de
tiene tres pilares fundamentales:
elección parece ser la propafenona. Como último re-
curso quedaría el marcapasos bicameral. 1. Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aé-
• Taquicardia por vías accesorias. Por reentrada. El rea. Es lo más prioritario. Si el niño no está intubado,
ejemplo más típico es el WPW. Se puede asociar a se procederá, en primer lugar, a aspirar la orofaringe
Ebstein, defecto del septo AV y atresia tricúspide. Se para eliminar de la misma secreciones o vómitos. Lue-
trata cuando la taquicardia tiene repercusión hemodi- go debe iniciarse la ventilación con mascarilla mante-
námica. La adenosina en bolo rápido es el tratamiento niéndose levemente hiperextendido el cuello. A conti-
de elección. Si falla, es preciso realizar cardioversión. nuación, debe procederse de inmediato a la intubación
Hay múltiples alternativas: digital, verapamilo (no se traqueal. Si el niño está intubado previamente a la pa-
1515
rada, ha de descartarse una obstrucción del tubo tra- grave, con síntomas y signos clásicos de taponamien-
queal, y ante la más mínima duda se recambiará el to. Constituye una urgencia quirúrgica.
mismo rápidamente. También es poco frecuente el derrame pericárdico
2. Soporte ventilatorio. Tras las maniobras de intubación de aparición más tardía. Se estima una incidencia en
se inspeccionará y auscultará el tórax para verificar la co- torno al 6% de la población. Puede evolucionar rápida-
rrecta ubicación del tubo. En un primer momento debe mente hacia el taponamiento. Las causas más frecuen-
ventilarse a mano con un 100% de concentración de oxíge- tes son: a) insuficiencia cardíaca congestiva; b) síndro-
no. Debe mantenerse un drenaje gástrico mediante sonda. me pospericardiotomía; c) lisis de un hematoma
3. Restauración de la circulación. Se basa en el ma- pericárdico residual, y d) hemorragia intrapericárdica
saje cardíaco y la administración de fármacos. en pacientes anticoagulados.
La sintomatología puede variar desde signos inespe-
– Tras constatar la ausencia de función cardíaca en el
cíficos como taquicardia, taquipnea, irritabilidad o fe-
monitor de ECG y la palpación de pulsos periféricos, se
brícula, hasta el cuadro clínico del taponamiento con
iniciarán las maniobras de masaje cardíaco externo aten-
signos de ICC grave, pulso paradójico y sensación de
diendo a los clásicos puntos básicos: superficie firme, fre-
enfermedad grave.
cuencia de la compresión y su coordinación con la ventila-
Si, por ecocardiografía, la cantidad de líquido es
ción mecánica, constatación de la efectividad del masaje.
grande, o hay sospecha clínica de inicio de tapona-
En algunos casos se decide abrir el tórax para un
miento, se debe indicar una pericardiocentesis lo antes
masaje cardíaco directo. Puede ser útil en los casos de
posible, realizada con el paciente sedado y bajo control
taponamiento cardíaco, aunque se prefiere el drenaje
ecocardiográfico. La alternativa es la quirúrgica, reali-
mediante punción, valorándose, tras la estabilización
zándose una ventana pericárdica y dejando un tubo de
del paciente, la creación de una ventana pericárdica
drenaje. En principio se desaconseja la intubación, con
quirúrgica.
objeto de evitar un aumento de presión intratorácica.
La punción cardíaca directa queda reservada a los
No obstante, en la mayoría de las ocasiones el trata-
últimos y desesperados intentos de restaurar la función
miento suele ser, en un principio, conservador, incluso
cardíaca.
cuando la ecografía revela gran cantidad de líquido pe-
– Aunque se supone la presencia de una vía venosa
ricárdico. En estos casos se asocia un antiinflamatorio
adecuada para la administración de fármacos, no ha de
y se fuerza la diuresis con furosemida, evitando balan-
olvidarse la gran efectividad de la vía endotraqueal en
ces muy negativos para no comprometer las presiones
el caso de sustancias como la adrenalina o la atropina.
de llenado. De todos modos, el control clínico debe ser
Además de éstas, se necesitarán dosis variables de bi-
exhaustivo, y el ecocardiográfico diario40.
carbonato, gluconato cálcico y glucosa durante la rea-
nimación. Además, en los casos de taquicardia o fibri-
lación ventricular será preciso el uso de lidocaína y la Síndrome pospericardiotomía
desfibrilación eléctrica.
Mención aparte merece el síndrome pospericardio-
Hipertensión arterial tomía, que es la causa de derrame pericárdico más fre-
cuente en el período postoperatorio. Su etiología es
La aparición de hipertensión arterial durante el post- desconocida. Se ha invocado que puede estar relacio-
operatorio es rara. Deben descartarse causas generales nada con una respuesta autoinmune tras la apertura del
como dolor, fiebre, uso excesivo de aminas, etc. pericardio. En 1963 se encontraron anticuerpos antico-
Es clásica y frecuente su aparición tras la corrección razón, aunque el papel de los mismos en la patogenia
de una coartación aórtica. Puede ser muy grave. Se atri- de la enfermedad no está claro. Asimismo, se ha com-
buye a una alteración en el sistema renina-angiotensi- probado un cuadro similar en casos de traumatismo
na, a una alteración en la respuesta de los barorrecepto- cardíaco cerrado y en algunos casos de infarto.
res y a una excesiva concentración de catecolaminas El inicio del cuadro clínico es agudo, con fiebre, su-
circulantes. Cursa muchas veces con dolor abdominal dación y sensación de enfermedad grave. Habitual-
atribuido a isquemia mesentérica por arteritis. Puede mente aparece al final de la primera semana del post-
ocasionar hemorragia cerebral. El tratamiento que sue- operatorio. A veces los síntomas iniciales son muy
le aplicarse es nitroprusiato en infusión continua. El re- inespecíficos, como malestar general, irritabilidad o
sultado suele ser bueno. pérdida de apetito. Se produce una reacción inflamato-
ria pleural y pericárdica de cuyo grado dependerá la
aparición de insuficiencia pulmonar o circulatoria. El
COMPLICACIONES TARDÍAS
derrame pericárdico suele ser autolimitado en su inten-
Derrame pericárdico sidad, aunque en ocasiones precipita una pericardio-
centesis con relativa urgencia.
La aparición precoz de derrame pericárdico es rara, En cuanto al tratamiento, la aspirina y la indometa-
la causa suele ser hemorrágica, y el cuadro clínico es cina, como antiinflamatorios, constituyen la medica-
1516
ción más usada. Si no hay buena respuesta en varios TABLA 13. Criterios clínicos de diagnóstico
días, se suele iniciar tratamiento con corticoides (pred- de endocarditis
nisolona)40. Criterios mayores
Hemocultivo positivo para gérmenes «típicos» (Streptococcus
Derrame pleural viridans, Staphylococcus aureus, Enterococcus, etc.) o para
otros presentes en 2 hemocultivos consecutivos
Es una complicación postoperatoria frecuente, sobre separados 12 h
todo en los casos en los que la cirugía involucra a la Evidencia de afectación endocárdica
parte derecha del corazón. Evidencia ecocardiográfica de vegetación, absceso
– Los derrames asociados a insuficiencia cardíaca o dehiscencia de una prótesis valvular no visualizada
congestiva pueden ser importantes. Son habituales tras previamente
Soplo de regurgitación valvular de nueva aparición
la cirugía del Fallot, doble salida de ventrículo dere-
Criterios menores
cho, intervenciones tipo Rastelli y, sobre todo, tras la Predisposición: enfermedad cardíaca de riesgo, presencia
cirugía tipo Fontan, en la que son prácticamente la re- de catéteres i.v., etc.
gla. Se deben drenar si comprometen la función pul- Fiebre mayor o igual a 38 °C
monar (imposibilidad de extubación, desaturación ar- Presencia de lesiones vasculares: embolia arterial, infarto
terial de oxígeno) o la cardíaca. En general, no se pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia
deben retirar los tubos hasta que haya dejado de dre- intracraneal o conjuntival
nar. Esto puede alargarse en ocasiones hasta semanas, Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, factor reumatoide,
sobre todo en los casos de cirugía tipo Fontan. En es- nódulos de Osler
tos casos de larga evolución debe reponerse parte del Hemocultivo positivo sin que se pueda incluir como criterio mayor
Hallazgos ecocardiográficos no incluidos como criterio mayor
drenado (se aconseja un 50%) con albúmina. En caso
de fiebre de causa desconocida, o si hay sospecha de De Durack et al. Am J Med 1994; 96: 200-209.
infección en el lugar de colocación del tubo, éste ha
de retirarse y ser reemplazado por uno nuevo.
El hemotórax es una complicación rara, pero su pre- una dieta exenta de grasas y rica en triglicéridos de ca-
sencia en cantidad moderada puede provocar colapso dena media, procurando aportar siempre una cantidad
pulmonar con mala función ventilatoria, hipovolemia e suficiente de calorías40.
infección. Se suele ver tras cirugía cardíaca cerrada,
como en las fístulas sistémico-pulmonares (Blalock-
Endocarditis infecciosa
Taussig) o tras corrección de una coartación de aorta.
En el momento de plantearse la retirada del tubo de Es una complicación postoperatoria rara (0,5-
drenaje, se ha de estar seguro de la completa reexpan- 1,5/1.000 pacientes/año). La presencia de una cardio-
sión pulmonar. Aunque la sangre en la pleura se reab- patía congénita con o sin prótesis valvular es una si-
sorbe con relativa facilidad, siempre es a expensas de tuación de riesgo para la aparición de la enfermedad.
una morbilidad alta, con necesidad de ventilación me- Por eso, la familia y el propio enfermo deben estar
cánica prolongada, y con el riesgo de desarrollar fibro- alerta ante la aparición de síntomas sugestivos, con ob-
tórax. jeto de tomar las medidas necesarias para su trata-
La aparición de quilotórax en el período postopera- miento inmediato.
torio es una complicación rara pero problemática. El Los signos clásicos de la enfermedad son la fiebre,
diagnóstico es a veces cuestionado ya que aparece en aparición de soplos cardíacos nuevos, petequias, esple-
ocasiones tras intervenciones en las que el abordaje nomegalia y hemocultivo positivo. Los criterios clíni-
quirúrgico no se sitúa cerca de los lechos linfáticos cos41,42 para el diagnóstico de la enfermedad se exponen
principales, pero se tiene alta sospecha al observarse en las tablas 13 y 14. La exploración ecocardiográfica es
un líquido de aspecto lechoso (alto contenido en grasa, de gran utilidad, aunque su sensibilidad no es del 100%.
proteínas y linfocitos). Ante la sospecha de endocarditis, debe iniciarse,
El tratamiento es el drenaje mediante colocación de tras la extracción de hemocultivos, un tratamiento anti-
tubo intercostal, que debe mantenerse hasta que se cie- biótico agresivo durante al menos 6 semanas, monito-
rre espontáneamente la fístula que comunica el territo- rizando las concentraciones de medicamento en san-
rio linfático con la cavidad pleural. Este hecho ocurre gre. Dentro del ámbito estricto del postoperatorio de
en casi todos los casos, pero su momento no es predeci- las cardiopatías congénitas, la presencia cada vez más
ble. A veces, una gran pérdida de linfa (100 ml/kg/año frecuente de material protésico en estos enfermos pro-
de edad, o más de 2 semanas de drenaje continuo) plan- voca situaciones en las que se plantea un tratamiento
tea la intervención quirúrgica para ligar y cerrar la fístu- quirúrgico para retirar el material infectado (prótesis
la. En raras ocasiones, si a pesar de esto sigue apare- valvulares, conductos, stents, etc.) y sustituirlo por
ciendo linfa en el drenaje torácico, se puede indicar otro43. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico
ligadura del conducto torácico. Debe añadirse, además, en estos casos se detallan en la tabla 15.
1517
TABLA 14. Criterios generales de diagnóstico postoperatoria grave, con alta mortalidad (25-35%). Es
de endocarditis muy frecuente la positividad en los hemocultivos. Puede
Clase I. Criterios de diagnóstico «definitivo»
originar una verdadera sepsis. Se dice que la infección
1. Criterios anatomopatológicos por grampositivos, habitualmente por Staphylococcus,
Presencia de germen demostrada por cultivo o histología es de origen intraoperatorio, mientras que la ocasiona-
en una vegetación o en un fenómeno embólico da por gérmenes gramnegativos tiene su origen en
Lesión histológica en vegetación o absceso intracardíaco el período postoperatorio. Cuando el tratamiento se re-
compatible con endocarditis trasa, la infección puede ocasionar osteomielitis del
2. Criterios clínicos hueso esternal, extendiéndose a estructuras adyacentes
2 criterios mayores extra e intracardíacas. Se describen dos tipos de infec-
1 mayor + 3 menores ción esternal:
5 criterios menores
Clase II. Criterios de diagnóstico «posible»
Hallazgos compatibles con endocarditis, que provocan Precoz
un diagnóstico más cercano al «definitivo» que al «no
compatible» Aparece en las primeras 48-72 h del postoperatorio
Clase III. Criterios de diagnóstico «no compatible» y afecta sobre todo a niños cianóticos. No es una ver-
1. Presencia de una alternativa diagnóstica firme dadera infección sino una dehiscencia de la piel, con
2. Resolución del cuadro clínico tras 4 días de antibioterapia necrosis grasa del tejido celular subcutáneo, que se so-
3. Histología no compatible en cirugía o autopsia tras 4 días breinfecta habitualmente por Staphylococcus aureus o
de antibioterapia epidermidis. Hay que eliminar los cuerpos extraños de
De Durack et al. Am J Med 1994; 96: 200-209. la zona e instaurar tratamiento antibiótico.
Tardía
TABLA 15. Criterios para cirugía en la endocarditis
bacteriana Se inicia 6-15 días después de la intervención. Los
síntomas son fiebre, dolor precordial, supuración de la
Disfunción valvular que causa fallo cardíaco grave
Aparición de ICC en cualquier momento después del inicio
herida, inestabilidad del esternón, leucocitosis, etc. Se
de antibioterapia, especialmente si lo hace coincidiendo debe comenzar rápidamente un tratamiento antibióti-
con la aparición de un soplo o una insuficiencia valvular co, y mantenerlo durante al menos 4 semanas. De to-
que no existía previamente dos modos, la clave para un tratamiento eficaz es un
Más de un signo clínico de embolia arterial periférica, o un único desbridamiento quirúrgico adecuado, con extracción
embolismo cerebral en presencia de evidencia ecocardiográfica de cuerpos extraños y obliteración del espacio muerto
de vegetaciones mediastínico. En casos más graves puede ser necesario
Sin mejoría de la situación clínica tras una semana de tratamiento sustituir un esternón destruido interponiendo músculo
antibiótico adecuado pectoral mayor.
Hemocultivos positivos tras 2-3 días de tratamiento antibiótico
adecuado
Evidencia de progreso intracardíaco de la infección: arritmias, Insuficiencia cardíaca
formación de aneurismas o fístulas
Infección causada por gérmenes teóricamente difíciles de erradicar La insuficiencia cardíaca (ICC) es un problema
con la antibioterapia habitual: Staphylococcus, bacilos postoperatorio frecuente. Suele deberse a diferentes cau-
grampositivos y hongos sas: a) aumento del flujo pulmonar: fístula sistémico-
Demostración ecocardiográfica de vegetaciones pulmonar grande, defectos septales residuales; b) sobre-
carga de volumen ventricular: insuficiencia tricúspide o
mitral, insuficiencia pulmonar o aórtica; c) disminución
de la contractilidad ventricular: ventriculotomía, daño
Por otra parte, es de gran importancia que los conse- miocárdico, y d) asociación de las previas.
jos sobre profilaxis de la enfermedad sean seguidos es-
trictamente, sobre todo en lo referente al cuidado den-
Signos clínicos
tal y a las infecciones del tracto respiratorio superior,
ya que son éstas las fuentes de endocarditis más fre- Los signos clínicos son clásicos: taquicardia, taquip-
cuentes en el niño. nea, hepatomegalia y cardiomegalia en la radiografía
de tórax. Son muy frecuentes, además, la dificultad
para alimentarse correctamente, la excesiva ganancia
Infección esternal y mediastinitis
ponderal por retención acuosa, el derrame pleural y/o
La infección que afecta al esternón, o a los alambres pericárdico y la ascitis. Si el paciente continúa conec-
de sutura, se extiende con frecuencia al espacio subester- tado a un respirador, la insuficiencia cardíaca se expre-
nal. La aparición de mediastinitis es una complicación sa por signos mantenidos de edema pulmonar, incapa-
1518
cidad de extubar al paciente, taquicardia persistente, TABLA 16. Dosis de digital recomendadas en niños
disminución del gasto renal y taquiarritmias supraven- Dosis oral (µg/kg/día)
triculares.
Dosis total Dosis de
de digitalización mantenimiento
Tratamiento
Prematuro 20 5
El tratamiento tiene tres pilares básicos: digital, diu- Neonato (0-2 meses) 30 10
réticos y vasodilatadores periféricos. No hay que olvi- Lactante (< 2 años) 40 10
dar otras medidas de carácter general, como adminis- Niños (> 2 años) 30 10
tración suficiente de oxígeno, corrección de acidosis, > 20 kg de peso 10 0,25 mg/día
aportes adecuados de líquidos, glucosa y calcio, y ven- La dosis de digitalización se reparte en las primeras 24 h: 1/2, 1/4 y 1/4, cada
tilación mecánica si estuviera indicada. 8 h. La dosis intravenosa es un 75% de la dosis oral.
La digoxina es el digitálico más usado. Las dosis
en el niño se detallan en la tabla 16. No obstante, no
residuales. En ocasiones, la realización de un cateteris-
es un fármaco exento de efectos secundarios, a veces
mo es imprescindible para tomar la decisión de operar
graves, como las arritmias supraventriculares. Por
de nuevo o proseguir con el tratamiento médico. En
eso es básico disponer de concentraciones de fárma-
todo caso, la toma de decisiones no ha de demorarse
co en sangre (0,9-2 ng/ml). De todos modos, hay
en estos casos, evitándose así posibles complicaciones
ciertas circunstancias en las que se aconsejan, de en-
infecciosas y metabólicas, que no harían sino ensom-
trada, dosis reducidas de digital, como en los casos
brecer el pronóstico de la enfermedad.
de miocarditis, coartación aórtica y en las situaciones
de fallo renal. La intoxicación es más frecuente du-
rante el período de digitalización rápida que en la Anticoagulación
fase de mantenimiento. Éstas son situaciones de ries-
La anticoagulación en la edad infantil es un verdade-
go de intoxicación: el neonato, la alcalosis hipopota-
ro problema para el médico, para los padres y para el
sémica, la hipocalcemia, el deterioro de la función
propio paciente. La continua actividad física del niño
renal, la inflamación o necrosis miocárdica y la ad-
hace que estas sustancias supongan un peligro añadido
ministración del fármaco por vía intravenosa. La in-
ante un eventual y, por otra parte, frecuente traumatis-
toxicación digitálica puede causar cualquier tipo de
mo. Sin embargo, los riesgos de la anticoagulación de-
trastorno del ritmo cardíaco.
ben ser siempre contrastados con la posibilidad de
La terapia con diuréticos es un importante compo-
trombosis o tromboembolismo44.
nente del tratamiento de la ICC. La sustancia más usa-
Cuando esté indicada la anticoagulación oral en ni-
da es la furosemida, en un principio administrada por
ños que han sido sometidos a cirugía cardíaca, se suele
vía intravenosa. Una vez que exista adecuada toleran-
utilizar el acenocumarol:
cia oral se puede pasar a la vía oral, añadiendo si es
preciso otros diuréticos, como la espirolactona, como – Es un anticoagulante dicumarínico que prolonga
ahorrador de potasio, la hidroclorotiazida, o la aceta- el tiempo de tromboplastina a las 36-72 h, según la do-
zolamida en los casos de alcalosis metabólica grave. sis inicial, normalizándose al poco tiempo (3-4 días)
Es importante controlar el ionograma, administrando después de suspender la medicación.
sodio o potasio oral si es preciso. – Se metaboliza en el hígado y su excreción es por
La reducción de la poscarga ventricular tiene un im- vía biliar. Una función renal deprimida apenas influye
portante papel en el tratamiento de la ICC, y se usa en en su eliminación.
combinación con la digital y los diuréticos. En los ca- – Puede suspenderse su administración de manera
sos de ICC tardía no suele ser preciso asociar nitropru- brusca, sin riesgo de producirse un fenómeno de hiper-
siato, el vasodilatador periférico mixto más usado en coagulabilidad reactiva.
el postoperatorio inmediato. Si la vía oral es posible, – Antes de iniciar el tratamiento es imprescindible
la sustancia más usada es el captopril, asimismo, con solicitar un estudio de coagulación. Si éste es normal,
efecto mixto sobre la precarga y la poscarga. se aconseja iniciar el tratamiento con una dosis de 1 mg
Si a pesar de un tratamiento médico suficientemente por cada 25 kg de peso, una vez al día, por vía oral.
intenso la ICC persiste, hay que buscar y valorar posi- – Los parámetros que se usan para controlar la co-
bles lesiones residuales que perpetúen la situación de rrecta administración del anticoagulante son el tiempo
fallo cardíaco: CIV residual, obstrucción valvular o de protrombina y el INR.
subvalvular de importancia, insuficiencia AV o sigmoi-
dea significativa, etc. En este momento el concurso del
Indicaciones
ecocardiograma, y en muchos casos del ecocardiogra-
ma intraesofágico, tiene un enorme valor para evaluar La mayoría de los pacientes reciben heparina en el
cuantitativa y cualitativamente el defecto o defectos postoperatorio inmediato, iniciándose la anticoagula-
1519
ción oral aproximadamente al segundo día o cuando la debe suspenderse el tratamiento y administrar vitami-
tolerancia oral sea correcta y el drenado sanguíneo por na K por vía intravenosa. En casos graves, debe admi-
los tubos de tórax no sea excesivo. Se suele iniciar con nistrarse plasma fresco y/o sangre total.
una dosis de ataque de 75 U/kg en 10 min para conti- – Los anticoagulantes orales deben ser sustituidos
nuar con 20-25 U/kg/h en perfusión continua. La hepa- por heparina durante la gestación en el primer trimes-
rina se suspende cuando el tratamiento anticoagulante tre por riesgo de hemorragia fetal.
oral alcanza el rango terapéutico. A continuación se de- – No deben aplicarse inyecciones intramusculares
tallan las principales pautas de tratamiento anticoagu- durante el tratamiento.
lante en las situaciones posquirúrgicas y clínicas más – Otros problemas: reacciones alérgicas, alopecia,
frecuentes. impotencia, calcificaciones traqueobronquiales, ane-
mia hemolítica.
1. Prótesis valvulares mecánicas. Acenocumarol en – Interacciones. Son muchas, aunque las de verda-
todos los casos, de por vida, manteniendo INR entre dera importancia son raras. En general, la coagulación
2,5 y 4. Parece existir acuerdo en que las prótesis en ha de vigilarse más exhaustivamente, tanto mientras se
posición aórtica no precisan de un INR tan alto como está administrando como si se suspende la otra medi-
las colocadas en posición mitral. cación.
En los casos en que, a pesar de una correcta anticoa- – El efecto anticoagulante se potencia si se combina
gulación, se produzcan fenómenos tromboembólicos, con alopurinol, esteroides anabólicos, andrógenos, an-
se puede asociar dipiridamol (3-6 mg/kg/día). La aso- tiarrítmicos (amiodarona, quinidina), antibióticos (eri-
ciación con aspirina (3-5 mg/kg/día) induce riesgo he- tromicina, tetraciclinas, neomicina, cloramfenicol),
morrágico excesivo, aunque reducirá el riesgo trombo- ácido etacrínico, glucagón, derivados del imidazol
embólico. (metronidazol, miconazol), sulfamidas, antidiabéticos
2. Prótesis valvulares biológicas. Acenocumarol du- orales, hormonas tiroideas.
rante 3 meses manteniendo INR entre 2,0 y 3,0. Lue- – Existe mayor riesgo de hemorragia digestiva si se
go, sustituir por aspirina a largo plazo. No hay acuerdo asocia a fármacos que modifican la hemostasia: hepa-
en los casos de prótesis biológica aórtica con ritmo si- rina, AAS, fenilbutazonas, indometacina.
nusal. El uso de anticoagulantes es opcional. – Puede disminuir su efecto anticoagulante si se ad-
3. Anastomosis atrio y/o cavopulmonares. Acenocu- ministra junto a barbitúricos, carbamazepina, colesti-
marol durante 6 meses, manteniendo INR entre 2,0 y ramina, griseofulvina, anticonceptivos orales, rifampi-
3,0. Luego, sustituir por aspirina a largo plazo. De to- cina y diuréticos tiazídicos.
dos modos, cada vez hay más autores que aconsejan – Si se usa junto a hidantoínas se eleva el nivel séri-
mantener una anticoagulación oral de larga duración co de éstas.
ante los continuos informes de embolismos sistémicos
tras las cirugía tipo Glenn o bicavopulmonar total (Fon-
III. TÉCNICAS ESPECIALES
tan).
4. Fístulas de Blalock-Taussig modificado. Heparina SOPORTE CARDIOCIRCULATORIO
en el postoperatorio inmediato. Luego, sustituir por as- MECÁNICO POSCARDIOTOMÍA EN NIÑOS
pirina a largo plazo.
5. Fibrilación y flúter auricular. Aunque son situa- Tras la cirugía de las cardiopatías congénitas puede
ciones menos trombogénicas que en el adulto, en los ser imposible salir de circulación extracorpórea o pue-
casos de valvulopatía mitral asociada, dilatación auri- de desarrollarse un bajo gasto cardíaco grave y refrac-
cular importante o accidente tromboembólico previo, tario al tratamiento médico oportuno máximo.
se puede indicar acenocumarol a largo plazo, mante- Un soporte mecánico cardiocirculatorio adecuado
niendo INR entre 2,0 y 3,0. Los casos en que esté indi- puede salvar algunas de estas vidas que se encuentran
cada la cardioversión eléctrica, deben anticoagularse en situación de «muerte inminente».
con acenocumarol desde 2 semanas previas al procedi- Las formas de soporte cardiocirculatorio más utiliza-
miento y hasta 3-4 semanas después del mismo. das en niños son: a) la oxigenación con membrana ex-
tracorpórea, conocida comúnmente como ECMO (ex-
tracorporeal membrane oxygenation); b) la asistencia
Precauciones
ventricular o VAD (ventricular assist device), y c) la
– Los pacientes que estando anticoagulados deban contrapulsación con balón intraaórtico o IABP (intra-
someterse a cirugía cardíaca interrumpirán el trata- aortic balloon pump)1.
miento 72 h antes del procedimiento, sustituyéndose El campo del soporte cardiocirculatorio mecánico
por heparina sódica a dosis de 1 mg/kg/4 h i.v. está evolucionando con suma rapidez, incluso en el área
– En caso de hemorragia, bastará con disminuir la pediátrica. En Alemania se encuentra en fase de estudio
dosis o suspender temporalmente la administración y desarrollo el sistema de asistencia biventricular Me-
de anticoagulante. Si la hemorragia fuera importante, dos HIA-VAD, un sistema neumático paracorpóreo de
1520
asistencia biventricular pulsátil con 3 tamaños de «ven- 3. El error intraoperatorio no subsanable.

trículo» izquierdo (10, 25 y 60 ml) y 3 tamaños de 4. La hemorragia intraoperatoria incoercible.
«ventrículo» derecho (9, 22,5 y 54 ml) y que puede tra- 5. La presencia de lesiones cardíacas residuales. Si
bajar a una frecuencia máxima de 180 ciclos («latidos») existen, deben ser corregidas adecuadamente antes de
por minuto. Existen otros sistemas en estudio como la tomar en consideración la iniciación del soporte car-
bomba de flujo axial Jarvik 200045. diocirculatorio.
6. El daño cardíaco y/o pulmonar irreversible y/o el
convencimiento absoluto, por parte del equipo quirúr-
Contrapulsación con balón intraaórtico
gico-anestésico-cardiológico, de que el corazón y/o el
La contrapulsación (IABP) es el método de soporte pulmón son irrecuperables, a no ser que se considere
cardiocirculatorio más extendido en el adulto, siendo la opción como puente al trasplante.
asimismo el más sencillo y el menos invasivo. Dismi- 7. La denegación de autorización por parte de los
nuye la poscarga ventricular izquierda y mejora el flu- padres.
jo coronario diastólico y la hemodinámica.
Existen otras contraindicaciones que podríamos lla-
La mejora del gasto cardíaco que se produce se limita
mar «relativas» ya que dependen de los diferentes pro-
a un máximo del 20% y el empleo de este sistema preci-
tocolos de elegibilidad para soporte cardiocirculatorio
sa apoyo terapéutico inotrópico importante simultáneo.
mecánico externo de los distintos grupos quirúrgicos
Desgraciadamente, la IABP presenta numerosos
y/o basadas en otros factores y/o en su propia expe-
problemas y desventajas en niños. Hasta hace relativa-
riencia previa y/o de otros en diversas cardiopatías y
mente poco tiempo, el enorme tamaño de los catéte-
situaciones. Por todo ello, y aunque en principio deben
res-balón impedía prácticamente su empleo en la edad
considerarse como potenciales candidatos a soporte
pediátrica, ya que con frecuencia se producían graves
cardiocirculatorio todos los pacientes aceptados para
problemas vasculares. El desarrollo de catéteres-balón
cirugía cardíaca, algunos grupos quirúrgicos conside-
de menor calibre ha hecho que aumente algo la inci-
ran contraindicaciones para el soporte mecánico exter-
dencia de su uso en niños, pero restringido, en general,
no algunos síndromes polimalformativos, determina-
a aquellos menores de 6 años de edad y adolescentes.
das cromosomopatías y aquellas situaciones en las que
Además, en muchas ocasiones la IABP resulta inefi-
se ha demostrado que los resultados de la asistencia
caz y no se produce una mejoría hemodinámica signi-
circulatoria son menos favorables47, como por ejem-
ficativa con el inflado del balón por: a) la mayor dis-
plo: tras operaciones tipo Norwood o Fontan y sus mo-
tensibilidad de la pared aórtica del niño comparada
dificaciones o variantes, tras otras cirugías paliativas,
con la del adulto; b) problemas de sincronización ade-
postrasplante cardíaco –excepto en los casos de recha-
cuada por la mayor frecuencia cardíaca del niño; c)
zo agudo del injerto–, postrasplante cardiopulmonar,
porque no proporciona asistencia ventricular derecha,
la parada cardíaca de más de 20 min de reanimación
y d) porque sigue presentando cierta morbilidad en la
cardiopulmonar –salvo que se haya instaurado rápida-
arteria femoral45.
mente una efectiva reanimación cardiopulmonar y no
haya otras contraindicaciones previas.
Indicaciones y contraindicaciones del soporte
mecánico poscardiotomía
Indicaciones
Hoy día todavía no hay consenso universal respecto
Las principales indicaciones de soporte poscardioto-
a la aplicación de sistemas de soporte cardiocirculato-
mía en cirugía cardíaca infantil son:
rio mecánico externo en niños, pero sí parece existir
una cierta unanimidad general sobre contraindicacio- 1. La imposibilidad de desconectar de CEC –pese a
nes, por lo que empezaremos por éstas. cirugía técnicamente correcta– debida a una disfunción
ventricular grave por daño miocárdico potencialmente
recuperable46-49, o como puente a un trasplante50 si se
Contraindicaciones
piensa de forma razonable que se puede obtener un co-
Se consideran contraindicaciones importantes las si- razón donante en unos 10 días aproximadamente. Es
guientes46: importantísimo confirmar que la cirugía practicada es
adecuada mediante presiones, oximetrías y ecocardio-
1. El daño o lesión neurológica de consideración. grafía transesofágica y/o transepicárdica o transtoráci-
Sin embargo, es difícil valorar esto de forma adecuada ca. Numerosas publicaciones sobre ECMO poscirugía
en el quirófano, por lo que la decisión debe basarse en cardíaca infantil en presencia de lesiones cardíacas re-
la situación preoperatoria y el curso que haya llevado siduales señalan una supervivencia prácticamente nula
la intervención respecto a posibles problemas neuroló- en estos casos, de ahí que hoy día se considere la pre-
gicos. sencia de estas lesiones residuales como contraindica-
2. El fracaso multiorgánico grave. ción absoluta46-48 (véase anteriormente).
1521
2. El bajo gasto cardíaco grave –aunque se haya trado claramente su utilidad en adultos con cardiopatía
conseguido salir de CEC a base de medicación máxi- isquémica y disfunción ventricular izquierda aislada46.
ma y en ausencia, claro está, de lesiones residuales–, Desgraciadamente, los niños con fracaso ventricular
pese a establecer una terapia convencional inotrópica izquierdo tienen con frecuencia alteraciones del ven-
y/o vasodilatadora máxima y soporte ventilatorio con- trículo derecho y/o insuficiencia pulmonar pero, en los
vencional máximo. El bajo gasto cardíaco poscardioto- casos de disfunción ventricular izquierda, la VAD iz-
mía es la causa más frecuente de mortalidad tras ciru- quierda presenta ventajas teóricas sobre la ECMO45,46,51.
gía cardíaca49. La necesidad de bolos de repetición Hospitales con numerosa y exitosa experiencia previa
periódicos de adrenalina, o su uso en infusión continua con la ECMO neonatal suelen ser más propensos al
a dosis superiores a 0,4 µg/kg/min para mantener un empleo de la ECMO y, de hecho, algunos centros de
gasto circulatorio mínimamente adecuado, debe hacer- reconocidísimo prestigio y solvencia utilizan exclusi-
nos pensar en la posibilidad de considerar la ayuda vamente la ECMO como único medio de soporte car-
mediante soporte cardiocirculatorio, porque se han ob- diocirculatorio47, pero poco a poco se va empleando
servado mejores resultados cuando se indica precoz- cada vez más la VAD izquierda. Las cardiopatías con-
mente antes que se inicie el fallo multiorgánico48, ade- génitas operadas que con más frecuencia pueden pre-
más de evitar los daños potenciales que las altas dosis cisar VAD izquierda son: el origen anómalo de la arte-
continuadas de inotrópicos producen en el miocardio ria coronaria izquierda naciendo de la arteria pulmonar
al aumentar el trabajo cardíaco y el consumo miocár- tras reimplante en la aorta, o técnica de Takeuchi y la
dico de oxígeno y en otros órganos como el riñón, ce- corrección anatómica de la transposición de las gran-
rebro, hígado e intestino. En neonatos, se ha observado des arterias (TGA) mediante el switch arterial de Jate-
que la adrenalina a dosis elevadas, del orden de ne en casos con ventrículo izquierdo no totalmente
1 µg/kg/min, puede en ocasiones provocar daño mio- preparado para manejar el gasto sistémico.
cárdico irreversible por rotura del sarcolema y pérdida Las principales ventajas de la VAD izquierda frente
de la arquitectura mitocondrial. a la ECMO son45,46:
3. Arritmias graves como la taquicardia ventricular in-
tratable y la taquicardia ectópica de la unión o JET (junc- 1. Simplicidad y sencillez de montaje y manejo. El
tional ectopic tachycardia)47 con compromiso hemodiná- circuito estándar de la VAD izquierda es sencillo y
mico grave pese a tratamiento médico convencional, puede montarse en cuestión de minutos, mientras que
sobrestimulación auricular con marcapasos e hipotermia. la instauración de la ECMO requiere más tiempo. El
4. La hipertensión pulmonar grave que no mejora manejo es, asimismo, mucho más simple.
con el óxido nítrico (NO)47. 2. Menores valores de anticoagulación. Disminuyen
5. La disfunción o alteración pulmonar grave post- los riesgos de hemorragia, que es la complicación más
CEC y/o hemorragia pulmonar. frecuente de la ECMO. La VAD izquierda requiere
poca anticoagulación (tiempo activado de coagulación
[ACT] = 130-150 s) e incluso hay quienes con siste-
¿Qué tipo de soporte usar? ¿ECMO o VAD?
mas revestidos de heparina tipo Carmeda Bio-Active
Dependiendo de las diferentes situaciones, experien- Surface (Carmeda, Medtronic Co., Minneapolis, MN,
cia y preferencias de los distintos grupos quirúrgicos, se EE.UU.) completos (cánulas, tubos, cabezas de bomba
emplean 4 tipos diferentes de soporte mecánico: centrífuga y filtros) no utilizan heparina45. Por el con-
a) ECMO; b) VAD izquierda; c) VAD derecha, y d) VAD trario, la ECMO al tratarse de una perfusión venoarte-
biventricular45. rial con un oxigenador e intercambiador de calor po-
Los métodos más empleados son la ECMO y la tencialmente más trombogénicos requiere mayores
VAD izquierda. valores de anticoagulación (ACT = 200-250 s) con he-
La VAD derecha se emplea poco en niños ya que parina para evitar problemas tromboembólicos. Los
son poco frecuentes los casos de fracaso ventricular valores de ACT pueden ser menores, del orden de 150-
derecho puro sin insuficiencia pulmonar, que serían su 170 s, si se emplean sistemas completos Carmeda o
indicación estricta45. parecidos como el Duraflo II (Baxter-Bentley Corp. Ir-
Casi lo mismo podemos señalar respecto a la VAD vine, CA, EE.UU.), el Cook (A Cook Company, Bloo-
biventricular, porque el fracaso biventricular sin dis- mington, IN, EE.UU.) o el «BioLine» (Jostra, Hirrlin-
función o insuficiencia pulmonar es raro en niños y, gen, Alemania) incluido, claro está, el oxigenador
además, la aplicación de la VAD biventricular median- como, por ejemplo, el Medtronic Minimax Carmeda
te 2 bombas centrífugas en serie puede resultar técni- (Medtronic Cardiac Surgery, Anaheim, California,
camente difícil y complicada en neonatos, lactantes y EE.UU.), que hoy día parecen la opción más recomen-
niños pequeños45. dable, para tratar de disminuir la tendencia hemorragí-
La VAD izquierda, en la que se ayuda al ventrículo para de las ECMO. También se recogen en la biblio-
izquierdo bombeando mediante una bomba centrífuga grafía series de ECMO con sistemas Carmeda sin
la sangre de la aurícula izquierda a la aorta, ha demos- utilizar heparina con buenos resultados52, o utilizando
1522
Aprotinina (Trasylol®, Bayer AG, Leverkusen, Alema- arteria y vena periféricas ya sea a nivel femoral o cervi-
nia) en vez de heparina aprovechando sus propiedades cal, disminuyendo algo con ello los riesgos de infección
anticoagulantes53. importante en el mediastino. También se ha señalado
3. Coste. Estudios norteamericanos señalan que la que la ECMO presenta menores riesgos de embolismo
ECMO cuesta de 4 a 5 veces más por día que la VAD46. aéreo cerebral que la VAD izquierda45,46.
4. Ventajas de las bombas centrífugas frente a con-
vencionales de rodillo. Prácticamente todo el mundo
Principales complicaciones de la ECMO
utiliza bombas centrífugas en la VAD, pero muchos si-
y la VAD izquierda
guen utilizando bombas convencionales de rodillo en
la ECMO. Las ventajas principales de las bombas cen- 1. Hemorragias y coagulopatías45,46. La incidencia de
trífugas son: hemorragia excesiva durante la ECMO se produce casi
en el 50% de los casos. Para combatirla se precisa de
– Menor hemólisis54, disminuyendo los riesgos de abundantes medios de combate que pueden incluir: me-
fracaso renal por esta causa y las necesidades transfu- ticulosa hemostasia quirúrgica, empleo de abundantes
sionales de sangre de banco. Para maximizar esta dismi- hemostáticos tópicos –Tissucol® (Inmuno AG, Viena,
nución de la hemólisis se recomienda emplear la cabeza Austria), Surgicel® (Johnson & Johnson International,
de perfusión adecuada al tamaño del niño, procurar usar Bruselas, Bélgica), trombina, colágeno, etc.–, plaquetas,
bomba centrífuga a velocidades inferiores a 2.500 rpm, crioprecipitados, plasma fresco, ácido épsilon-aminoca-
y evitar presiones muy negativas (< –20) antes del vór- proico (EACA), aprotinina (Trasylol®), estricto control
tex de entrada de la línea venosa a la cabeza de perfu- de los ACT con el Hemochron® (International Tech-
sión desechable del sistema. nidyne Corporation, Edison NJ, EE.UU.), etc.
– Mayor presencia de plaquetas de tipo intermedio, 2. Infección45,46. Potenciada por: esternotomía gene-
en estadio activo, indicando una menor destrucción ralmente abierta, presencia de múltiples vías y sobre
plaquetaria y una mejor preservación de su función todo cánulas en contacto directo con el exterior, intuba-
plaquetaria. ción endotraqueal prolongada, posibilidad de desarrollo
– La bomba centrífuga, al estar diseñada para gene- de cierto grado de inmunosupresión como reacción a una
rar una presión constante más que para suministrar un CEC o bypass de larga duración, crecimiento excesivo de
flujo determinado, detecta inmediatamente los cam- hongos y Pseudomonas por el empleo prácticamente
bios que se producen en las resistencias de la circula- obligado de muchos antibióticos, etc. La incidencia de
ción periférica, siendo de suma utilidad como guía mediastinitis y sepsis se acerca al 10% de los casos.
para el empleo racional de sustancias inotrópicas y/o 3. Fracaso renal46, cuya aparición parece ser un sig-
vasodilatadoras especialmente en las maniobras finas no de empeoramiento del pronóstico si desgraciada-
de los «tests» o pruebas de supervisión de la ventila- mente acontece.
ción asistida y/o salida definitiva de ECMO y VAD. 4. Tromboembolismo46. Muchas veces subclínico.
5. Ante estas ventajas de la VAD izquierda sobre la
ECMO, algunos grupos, en casos con fracaso ventri- Índices de utilización de ECMO
cular izquierdo predominante pero con incipiente fallo y VAD izquierda
ventricular derecho y en ausencia de insuficiencia pul-
Varía según los diferentes servicios de cirugía car-
monar, utilizan VAD izquierda, ya que al disminuir la
díaca infantil, oscilando su empleo entre el 1 y el 6,5%
VAD izquierda la presión en la aurícula izquierda dis-
de las operaciones bajo CEC. Podemos señalar que el
minuye la hipertensión pulmonar secundaria y mejora
uso de la ECMO y la VAD izquierda como últimos
el fracaso ventricular derecho en los casos límite46.
salvavidas del fracaso cardiopulmonar postoperatorio
La principal ventaja de la ECMO sobre la VAD es va aumentando paulatinamente45-47.
sin duda la oxigenación46. Aunque la VAD proporciona
habitualmente una saturación de oxígeno adecuada a
Resultados
los tejidos, en ocasiones, en presencia de un pequeño
foramen oval permeable, la mayor presión existente en La VAD izquierda presenta una supervivencia que
la aurícula derecha durante la VAD izquierda puede oscila entre el 40 y el 70% de los casos según las dife-
provocar una desaturación por cortocircuito derecha- rentes series publicadas en la bibliografía45-47.
izquierda a nivel auricular, desaturación que, de ser De acuerdo con los resultados publicados por la Ex-
significativa, obligaría a transformar la VAD en tracorporeal Life Support Organization (ELSO) en su
ECMO, pese a existir una función pulmonar normal. registro de enero de 1997 (que comprende los casos re-
Otra ventaja ocasional de la ECMO sobre la VAD iz- cogidos por la ELSO desde el 1 de enero de 1987 hasta
quierda, en los casos en los que se decide su instaura- el 31 de diciembre de 1996), de un total de 1.367 casos
ción en la UVI con el paciente con su tórax totalmente a los que se les aplicó ECMO poscardiotomía, sobrevi-
cerrado, es que permite llevar a cabo canulaciones de vieron el 42% y un 37% son supervivientes a largo
1523
TABLA 17. Indicaciones de cierre diferido esternal miocárdico, edema mediastínico y un aumento del
Clase I
agua en el pulmón. El espacio intratorácico está limi-
Compresión cardíaca y/o pulmonar al finalizar la intervención tado por la caja torácica del niño, motivo por el que,
Prolongación de la CEC o soporte cardiocirculatorio mecánico en ocasiones, es difícil cerrar el esternón al finalizar la
poscardiotomía (ECMO o VAD) CEC porque se produciría una compresión cardíaca
Clase IIa y/o pulmonar con bajo gasto cardíaco severo y/o arrit-
Hemorragia profusa grave incoercible con posibilidad mias graves, que obligan a una rápida reapertura ester-
de taponamiento nal liberadora en la UVI (tabla 17).
«Profiláctica» (casos en que se considera razonablemente que
el cierre esternal va a causar problemas hemodinámicos
y/o respiratorios en el postoperatorio inmediato) Incidencia, complicaciones y resultados
Clase IIb
Algunas arritmias graves
La necesidad de cierre diferido esternal (CDE) se
encuentra en alrededor del 4% de los casos de cirugía
bajo CEC en lactantes menores de 3 meses de edad.
Los riesgos más importantes del CDE son infeccio-
plazo con función ventricular normal47. En centros nes superficiales de la piel y/o mediastinitis, inestabili-
donde se usan ambos métodos, posiblemente en los dad esternal y hemorragia.
casos más complejos o con mayor deterioro se emplea Las mortalidades en las series más amplias de pa-
ECMO, e incluso cuando la VAD izquierda es insufi- cientes que precisan CDE oscilan entre el 11 y el 36%,
ciente se pasa a ECMO. Las series más recientes de mortalidad que no es debida al CDE en sí, sino sobre
ECMO en centros de referencia alcanzan superviven- todo a que se trata básicamente de una población de
cias entre el 40 y el 69%45-47. niños con patologías de alto riesgo y que generalmente
Los resultados en estos centros son significativa- suelen tener un grave compromiso hemodinámico pre-
mente peores cuando la aplicación de la ECMO se operatorio55,56.
hace necesaria por imposibilidad de salir de CEC en el
propio acto operatorio en el quirófano, comparados
Cierre definitivo
con aquellos a los que se les ha aplicado con precoci-
dad en la UVI pero que han salido de CEC46,47. De Cuando los balances son negativos, ha disminuido el
cualquier manera, ante estas situaciones tan críticas, edema corporal, la situación hemodinámica está estabi-
como lo es el no salir de bomba al finalizar la opera- lizada y no se altera con las pruebas de compresión es-
ción y, por tanto, tener una mortalidad potencial del ternal externa, se procede al cierre esternal en la misma
100%, debemos hablar más de supervivencia ya que UVI con la máxima asepsia posible. En líneas genera-
algunos de estos niños sobreviven gracias a estos mé- les, se suele poder proceder al cierre hacia el tercer día
todos de asistencia. postoperatorio, si la evolución es favorable55,56.
La mayoría de las mejorías se producen dentro de los
primeros 4-5 días de soporte. Si hasta esa fecha no se
ÓXIDO NÍTRICO
ha producido ninguna mejoría, los resultados emporan
de forma alarmante, empiezan las complicaciones gra- El NO fue identificado en 1987 como el factor rela-
ves y muchas series apenas presentan supervivientes jante derivado del endotelio. La síntesis de NO man-
post-ECMO poscardiotomía cuando la ayuda dura más tiene al sistema vascular en estado de vasodilatación y,
de 6-10 días. Prolongar la ECMO más allá de este pe- por tanto, regula la presión arterial. El NO se encuen-
ríodo sólo tiene sentido como puente al trasplante46,47,50. tra también en las plaquetas en donde inhibe la adhe-
sión y agregación plaquetarias, en el sistema inmuno-
lógico, donde es responsable de la actividad citotóxica
Conclusión
de los macrófagos, y en el sistema nervioso, donde el
Tanto la ECMO como la VAD izquierda son dos NO actúa de neurotransmisor. Un déficit en la síntesis
modalidades terapéuticas agresivas e invasivas, pero endógena de NO contribuye a enfermedades como la
enormemente útiles para tratar situaciones que de otra hipertensión arterial esencial, la hipertensión pulmonar
forma no tendrían ninguna opción para sobrevivir; por (HTP) o la enfermedad coronaria.
este motivo, en nuestros días, deben ser consideradas El NO administrado por vía inhalatoria llega a los al-
técnicas esenciales básicas en todos los servicios de ci- veólos, atraviesa la barrera de la célula epitelial y entra
rugía cardíaca infantil46. en la célula muscular lisa, donde estimula directamente
a la enzima guanilciclasa, transformando el GTP en
GMPc y produciendo relajación de dicha célula. Poste-
CIERRE DIFERIDO ESTERNAL
riormente, se difunde a través de la célula endotelial
La cirugía bajo circulación extracorpórea (CEC) en hacia la luz del vaso donde se combina con gran afini-
neonatos y lactantes produce un cierto grado de edema dad con la hemoglobina y desaparece su acción57.
1524
TABLA 18. Empleo del óxido nítrico (NO) produce fundamentalmente por dos mecanismos: a) oxi-
Dosis: no exceder de 80 partes por millón (ppm) dación por el O2, que da lugar a NO2, tóxico pulmonar
1 40 ppm durante 60 min directo, y b) por su combinación con la oxihemoglobina,
2 20 ppm durante 3 h dando lugar a metahemoglobina.
3 10 ppm durante 20 h El NO y la prostaciclina inhalada son los dos únicos
4 6 ppm durante el resto de la administración vasodilatadores pulmonares que han demostrado ser
Se debe evitar retirar el NO bruscamente (excepto en etapa 4)
específicos sobre el lecho vascular pulmonar, carecien-
para evitar hipertensión pulmonar de rebote
do de acción hipotensora sistémica (tabla 18).
Retirada del NO
Saturación arterial de O2 disminuye menos de un 4%
Saturación arterial de O2 es suficiente con una FIO2 ≤ 0,5
Controles
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Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 21/07/2010.

Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología

Sociedad Española de Cardiología.

ríodo postoperatorio. La detección de un brusco o pro- Datos de laboratorio

TABLA 1. Causas de alteración hemodinámica tiempos de circulación extracorpórea o parada circula-

en el nivel de calcio iónico, como puede ocurrir tras Manipulación de la contractilidad

TABLA 2. Fármacos vasoactivos

Manipulación de la poscarga – PEEP. Sus efectos beneficiosos consisten en au-

Líquidos totales II. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Electrólitos COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS

TABLA 4. Fallo ventricular izquierdo

Valoración no invasiva Normalizar la frecuencia cardíaca

Disfunción ventricular izquierda dejando líneas de presión en aquellas cavidades que

TABLA 5. Fallo ventricular izquierdo

Valoración no invasiva Normalizar la frecuencia cardíaca

rante el postoperatorio es relativamente frecuente. Es- TABLA 6. Tratamiento de la hipertensión pulmonar

– La transfusión de sangre total fresca (< 48 h), de- Agentes farmacológicos

Edema cerebral – Punción percutánea de vena yugular interna.

Uremia: urea mayor de 200 mg/dl

Clase I Bajo gasto cardíaco grave

asistencia biventricular pulsátil con 3 tamaños de «ven- 3. El error intraoperatorio no subsanable.

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