Estimado (a) soy alumna de la universidad Norbert Wiener de la facultad de

farmacia, srvase a contestar las siguientes preguntas en su totalidad y con total

transparencia ya que ser de forma annima, referente a medicamentos
oftlmicos que Ud. Conoce. Gracias por su colaboracin.

____________________________________________________________

I. CARACTERISTICAS DEMOGRFICAS:

Edad: __ aos

Sexo: masculino ( ) femenino ( )

Grado de instruccin:

Primaria: ( ) secundaria: ( ) tcnico: ( ) dependiente :( )

Ocupacin: independiente ( ) Dependiente ( )

Seguro mdico o asistencial: si tiene ( ) no tiene ( )

II. DATOS DEL ESTUDIO

Marcar con una X la respuesta indicada por el entrevistado:

A. PREVALENCIA

1.- ha utilizado medicamentos oftlmicos sin receta mdica en los

ltimos 5 meses ?

a) SI b) NO

SI LA RESPUESTA ES NO CULMINAR LA ENTREVISTA EN

CASO CONTRARIO, CONTINUE CON LA ENTREVISTA.

B. ENFERMEDAD ASOCIADA AL USO INDISCRIMINADO :

2.- Cul es la ltima molestia, sntoma, enfermedad u otra razn por la

que usted utilizo medicamentos sin receta mdica?
Seale la principal ( para ser llenado por el encuestador )

OJO SECO ( )

GLAUCOMA ( )

CONJUNTIVITIS ( )

OTRO _____________

C. GRUPO FARMACOLOGICO

3. Cul es el tipo de medicamentos que adquiri para esta ltima

molestia?

Lagrima artificial ( )

Antibitico ( )

Descongestionante ocular ( )

Antialrgico ( )

Otro ______________

D. FACTORES ASOCIADAS A L USO INDISCRIMINADO:

4. La ltima vez que se automedic lo hizo porque careca de

dinero para ir al mdico?

a) SI b) NO

5. Lo hizo por recomendacin de terceras personas?

a) SI b) NO

Si respondi s, indicar quien recomend:

 Botica Dependiente ( )

Familiar ( )

Compaero de trabajo ( )

Amistades ( )

Publicidad ( )

6. Lo hizo porque tiene recetas anteriores a enfermedades similares?

a) SI b) NO

E. CONOCIMIENTO DE LAS CONSECUENCIAS DE L USO

INDISCRIMINADO

Escribir una V si es verdadero o F si es falso

7. Automedicarse puede enmascarar (ocultar, encubrir) una enfermedad?

a) SI b) NO C) NOSE

8. Los antibiticos usados inadecuadamente lo van a causar una resistencia

bacteriana.

a) SI b) NO C) NOSE

9. Automedicarse puede causar alergias?

a) SI b) NO C) NOSE

10. El uso prolongado puede ocasionar ceguera?

a) SI b) NO C) NOSE