EL PROCESO DIAGNOSTICO Y LA HISTORIA CLINICA

ORIENTADA AL PROBLEMA

INTRODUCCION:

En el ejercicio de la medicina la efectividad del trabajo mdico que caracteriza la

competencia profesional, en cuanto a la habilidad de identificar y resolver problemas de
salud, depende de la calidad tanto del diagn6stico como de la teraputica y ambas a su vez
de la manera como se recogen y analiza la informaci6n clnica pertinente.

Se ha dicho con verdad que una buena teraputica se sustenta en un buen diagn6stico, el
cual tiene como base un proceso lgico de razonamiento el mismo que se caracteriza por su
naturaleza cclica, pues, del anlisis de la informaci6n pasa a la formulaci6n de hiptesis,
que luego pasan a ser verificadas o reemplazadas con nuevas reformulaciones por medio de
anlisis subsiguientes.

Estudios efectuados acerca del razonamiento mdico, en especialistas y estudiantes (Elstein

1978) han demostrado que:

1. El mdico competente comienza a formular hiptesis diagnsticas tan pronto como esta
frente al paciente.
2. Suele empezar a trabajar con un nmero limitado de hip6tesis, las que examina y
modifica repetidamente en el transcurso de su trabajo y que frente a nuevos hallazgos
los interpreta y utiliza como elementos gua que apoyan, debilitan o no contribuyen a la
solucin considerada.
3. Generalmente no utiliza esquemas probabilsticas muy elaborados o complejos.
4. No tiene una forma de rendimiento parejo o Standard, variando mucho de caso a caso,
y
5. La cantidad de informaci6n y la experiencia personal son dos importantes
determinantes de su competencia profesional.

Si aplicamos estos hallazgos a la prctica mdico diaria y a la enseanza de la medicina

clnica, tendramos que convenir que el razonamiento mdico diagnstico es
particularmente complejo, tanto por la amplitud de su contenido como por la variedad de
situaciones que tiene que confrontar. De al11 que dada la limitada capacidad de la llamada
"memoria til de trabajo" el mdico es literalmente requerido a adoptar una estrategia de
procesamiento mental sistmico que relacione medios y reduzca el mbito de las
situaciones problema para as poder tomar decisiones adecuadas. En consecuencia cabe
aceptar que, es posible mejorar el proceso de diagn6stico y la toma de decisiones si se trata
de explicar dicho proceso en trminos simples utilizando un enfoque que adems de ser
lgico y realista, concite el inters y facilite a la vez su comprensi6n.

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 EL PLAN DE HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA:

Este es un plan que formulara el Dr. Lo Weed (1969), por el cual los datos ms
significativos del paciente se renen y organizan de acuerdo a problemas rotulados y
numerados que van orientando al trabajo mdico, a travs de un cuidadoso anlisis y
seguimiento de cada uno de ellos, por medio de planes y notas de evolucin en relacin
permanente con cada uno de los problemas identificados.

Este modelo ha venido a proporcionar el marco lgico y apropiado para la prctica de la

medicina clnica. El punto esencial de su enfoque, es pues, la identificacin de aquello con
lo cual el mdico en su prctica habitual, trata con ms frecuencia y atrae ms su atencin:
los PROBLEMAS DEL PACIENTE. El planteamiento del problema, su definicin correcta y
su seguimiento lgico, es el eje o factor fundamental y orientador del fin que persigue el
mdico, el que est indisolublemente ligado a la bsqueda de su solucin en
correspondencia con las dos cuestiones bsicas de la asistencia mdica: qu tiene el
paciente? y qu puedo hacer por l?

De esta forma, del modo como se recoge y analiza la informacin obtenida y trabajando a
nivel de la comprensin que se tiene de la situacin clnica problema, es que se puede partir
desde un diagnstico definido o un sntoma o un signo o de un hallazgo aislado
inexplicable.

Si aceptamos que ultimadamente el fin de la taxonoma clnica, es identificar la etiologa y

las alteraciones anatmicas y fisiolgicas, dada su importancia como guas de la
teraputica, sera pecar de falta de realismo y hasta de muy riesgoso exigir un diagnstico
definitivo en ausencia de una informacin razonablemente convincente que lo sustente. De
all que no se puede esperar el descubrir y determinar primero la causa de todas las formas
diagnosticables para actuar frente a lo que contribuye el problema principal. Es costumbre
realizar acciones contingentes y adaptivas para satisfacer necesidades inmediatas, por
consiguiente no se justifica que el mdico seale prematuramente causas antes de que un
conjunto razonable de hechos se encuentre disponible. Sin embargo, a menudo nos atrapan
los rtulos: despus de dar un diagnstico en ocasiones es problemtico ponerlo en tela de
juicio, en parte debido a la presin para iniciar un tratamiento y nuestra capacidad para
encarar el siguiente problema que inclusive hace que un diagnstico evidentemente
incorrecto pueda hacer preferible a la falta de l y en parte, por una falsa sensacin de
seguridad que impide se haga una revisin temprana de los datos. Es preferible no clasificar
un individuo dentro de un transtorno mdico significativo hasta obtener el apoyo de datos
bsicos suficientes que permitan un juicio preciso, esto quiere decir, que hasta que la causa
no est bien establecida todas las modalidades de diagnstico y de teraputica se orientarn
al PROBLEMA, que es identificado como real e inmediato, pues, en ausencia de datos ms
especficos intentar de entrada un diagnstico es muchas veces una suposicin aventurada,
que con frecuencia origina errores y distorsiones. A medida que se obtienen y anal izan
nuevos datos. Los problemas se expresarn con un nivel superior y ms acabado de
comprensin (Hurst & Walker 1972).

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Al lado de este enfoque de la historia clnica orientada al problema, un segundo aspecto
fundamental es la forma sistematizada como se muestra el cuidado del paciente a travs de
la organizacin de los elementos o partes que la constituyen y que se relacionan
ntimamente entre s.

ORGANIZACION DE LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA:

Esta historia consta de CUATRO partes, que son fases o etapas interconectadas, que muy
bien pueden describirse al modelo que sigue el enfoque de sistemas.

Juicio clnico (Elemento catalizador del proceso)

I II III IV
Base de Lista de Plan Notas de
Datos Problemas Inicial Evolucin

Lneas de alimentacin

I. Base de datos
II. La lista de problemas
III. El plan inicial de trabajo para cada problema
IV. Las notas de evolucin
En sntesis:
Los DATOS BASICOS, se obtienen de la historia clnica cuidadosamente elaborada, la que
contiene el llamado perfil del paciente, los antecedentes, el sntoma principal, la
enfermedad actual, la revisin por sistemas, el examen fsico completo y los exmenes
auxiliares que hubiere. Estos datos bsicos, son admitidos constantemente y su valor
depende de la validez, confiabilidad, importancia y pertinencia de la informacin obtenida.

Los PROBLEMAS, se les identifica y formula numerados y fechados segn su momento de

reconocimiento y de acuerdo con el nivel ms alto de comprensin que tenga de la
situacin el que hace la historia. A la vez de tabla de contenido sirve de ndice de los
problemas de salud presentes y pasados del paciente y por eso se coloca al principio de la
historia clnica.

Los PLANES, son itemizados para cada problema de acuerdo a consideraciones

diagnsticas, teraputicas y de educacin para el paciente. Aqu se incluyen las sospechas
diagnsticas y los despistajes, para lo cual se harn ampliaciones de anamnesis, se

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 pedirn pruebas de laboratorio, se practicarn exmenes especiales o se pedirn
interconsultas o simplemente se plantear una observacin continua.

Las NOTAS DE EVOLUCION, se numeran y rotulan siguiendo y analizando cuidadosamente

cada problema, de modo que se pueda reajustar la lista y los planes iniciales a medida que
nuevos datos o una variacin de los anteriores van siendo obtenidos. Estas notas se
estructuran de acuerdo con los subjetivos, datos objetivos, la interpretacin (evaluaci6n,
comentario o apreciacin), que se hace respecto a la situacin y los Planes a seguir,
siguiendo el esquema dado para los planes iniciales.

Examinemos los pasos a dar en concordancia con cada una de estas partes de una historia
cl1nica orientada .al problema:

I. La Informaci6n de base (DATOS BASICOS):

Todo trabajo clnico empieza reuniendo informaci6n la que inicialmente debe ser tan
completo como sea posible o lo permitan las limitaciones impuestas por el malestar, los
gastos o el riesgo para el paciente y aunque como veremos, esta parte de la historia clnica
no difiere esencialmente de la historia tradicional y se insiste en la anamnesis cuidadosa
(interrogatorio) y el examen fsico completo como elementos fundamentales, no disminuye
por ello la eficacia del enfoque hacia el problema, que exige DEFINIR aquellos datos
bsicos que nos van a permitir identificar como PROBLEMAS a tratar las anormalidades
que estos datos revelan.

Los DATOS BASICOS, resultan pues del escrutinio que se hace de la informaci6n obtenida
por uno o ms de los procedimientos ya conocidos yque son:
1) EL INTERROGATORIO.- Comprende:
A. La identificacin del paciente
B. El perfil de vida, referido al paciente como persona y que describe un
da de su vida y datos socio-demogrficos pertinentes.
C. El (los) sntomas (s) principal (es)
D. La (s) enfermedad (es) actual (es)
E. Los antecedentes
F. La revisi6n por sistemas

La enfermedad actual, registra los hechos ms relevantes acerca de la salud del

paciente. Cada hecho debe ser discutido separadamente recogiendo la informaci6n
relativa a cada uno de donde provenga: del paciente, de un familiar, de un amigo,
de una historia antigua, de los informes de laboratorio o patol6gicos, del radilogo,
etc. Si la informaci6n no es muy confiable se la omite o se le considera como otro
importante dato de la historia.

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 De manera general, la enfermedad actual puede caer en una de las dos siguientes
categoras:

1era.- Aquella en que el problema, no tiene diagnstico y empieza con un sntoma o

un hallazgo anormal, y
2da.- Aquella que ya tiene su diagnstico con nombre propio y que resulta de
recadas de una bien definida enfermedad aguda o crnica.

Para la primera categora se debe empezar por designarle un nombre, tal vez
derivado del sntoma principal y efectuar su riesgo cronolgicamente. Para ambas
categoras se consideran 4 tipos de informaci6n:
a. La de los sntomas en detalle.
b. La de los datos objetivos (por ejemplo el informe radiolgico que obra en la
historia clnica antigua; el E.C.G. o un resultado que trae de la calle, etc.).
c. La de los tratamientos recibidos, y
d. La informaci6n que corresponde a los datos negativos ms importantes.

Ha sido costumbre en el pasado mezclar estos 4 tipos de informaci6n adhirindose

al principio de la exacta cronologa, sin embargo mucho mejor resulta adherirse al
registro separado de estos 4 tipos de informacin, pues, las omisiones resultan ms
aparentes y es ms fcil discernir el relativo balance que puede haber entre los
datos subjetivos y objetivos. Adems la capacidad analtica y el comando de la
informacin del estudiante o del mdico se podrn revelar, segn sea el modo
como han agrupado los datos y optado, por los datos negativos ms significativos.

En verdad nadie registra todo lo que dice el paciente, ni toma en cuenta toda la
informacin que proviene de historias previas. El anlisis y la selecci6n siempre
estn presentes y el grado en que ese anlisis y selecci6n se efecta con
inteligencia, con sentido de discriminacin y exhaustivamente quedar revelado de
manera muy explcita en un relato estructurado de la enfermedad actual.

El perfil del paciente, constituye una caracterstica de la historia orientada al

problema, porque permite comprender al paciente con su triple dimensin: bio-
psicosocial y nos permite obtener una idea ms precisa acerca de quien es el
paciente, cual es su ambiente, su estilo de vida, como pasa un da rutinario, sus
hbitos de comer, dormir, trabajar y distraerse. Quin es l, en la familia, etc. Todo
lo cual permite al mdico planear en forma rea lista y lleno de simpata el cuidado
y bienestar de su paciente.
2) EXAMEN FISICO:
El examen fsico debe ser completo, evitando omitir porciones significativas a
capricho del examinador.

3) OTROS EXAMENES:

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 Por medio de ellos, se obtienen datos del laboratorio de otras pruebas efectuadas,
segn las facilidades y procedimientos vigentes en cada establecimiento
asistencial. Por ejemplo los llamados "exmenes de rutina" que se estilan en
algunos centros de salud, para el paciente nuevo o que reingrese.

Evidentemente que estos componentes de la historia, no constituyen ninguna

novedad para el mdico cuidadoso y tampoco este enfoque de la historia orientada
al problema, tendra algn valor (por mas que se encuentren registrados
perfectamente todos los datos bsicos), si estos datos no son verdaderos ni
confiables. Es necesario tambin aclarar que los datos de base, pueden ser
ampliados segn este modelo de historia, pero esto no quiere decir que
inicialmente una vez definidos se permitan, introducir modificaciones
individuales, an cuando se trate por razones de limitaciones de tiempo. La
uniformidad de los datos de base, es uno de los factores importantes que tienden a
permitir una comparaci6n precisa y la general izaci6n consiguiente y esto es
esencial para el bienestar del paciente visto como un todo.

II. La lista de Problemas:

Con los datos ms importantes y pertinentes obtenidos, se formula una lista genera 1 de
problemas tanto pasados como presentes, los cuales se numeran y fechan segn su
momento de aparici6n y se clasifican teniendo en cuenta dos criterios:

1. El nivel de comprensin del problema de quien hace la historia, y

2. El STATUS del problema en funci6n del tiempo.

En lo que se refiere al primer aspecto, el nivel de comprensi6n el problema puede ser

definido:

a) Como un problema de carcter o ndole mdico, por ejemplo un hallazgo

anormal de laboratorio, un signo o un sntoma, una alteraci6n fisiopatol6gica o
un diagn6stico definido.
b) Como un problema de carcter social o demogrfico, por ejemplo: desocupado,
jubilado, divorcio o separaci6n, abandono, embarazo no 1egtimo.
c) O de tipo psiquitrico, por ejemplo: labilidad emocional, cambios de
personalidad, depresin.
d) O en funcin de ciertos riesgos de salud operativos, por ejemplo: hbito de
fumar, consumo de alcohol o drogas ,ocupacin peligrosa, contaminaci6n, edad,
obesidad, tendencias hereditarias, y
e) O por el hecho de que los datos bsicos estn incompletos, se anote en la
historia el examen o parte de ella que no ha sido efectuado.

En lo que se refiere al STATUS del problema, se trata de separar aquellos problemas que
son activos o presentes de los problemas que son inactivos, pasados o resueltos, pero que
potencialmente pueden llegar a recurrir y producir complicaciones, por 10 que se les debe
tomar en consideraci6n, como por ejemplo: operaciones o enfermedades previas, etc.

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Cuando se identifican ambos tipos de problemas, tanto activos como inactivos, se anotan
igualmente su nmero y fecha correspondiente de aparici6n en columnas separadas.

Ahora bien, la lista inicial de problemas no tiene una composicin esttica sino ms bien
dinmica, como lo es toda la historia orientada al problema, porque ella se pone al d1a en
cuanto nuevos hechos o datos garanticen efectuar cambios en la lista y menos problemas
se van identificando eso si, ser lo ms completa posible, de modo que resuma todos los
problemas importantes de salud en los aspectos que hemos sealado y segn han sido
concebidos por quienes confeccionan la historia de modo que constituya el fiel reflejo del
nivel de sus conocimientos.

En el proceso de enseanza-aprendizaje, la primera pregunta a hacerse es, si la lista de

problemas es completa o n6. Porque tan importante como la tcnica de obtener una buena
historia clnica y efectuar un buen examen fsico, es aprender a identificar y definir de
inicio todos los problemas del paciente. De este modo se est sirviendo cabalmente a uno
de los objetivos de la docencia y de la asistencia, cual es el tratar al paciente en su
integridad, es decir en su triple dimensin biopsicosocial Esta lista viene pues, a servir de
tabla o ndice combinados, donde se encuentran todos los problemas importantes de salud
identificados, tabla que sirve de referencia para todas las anotaciones que se hagan y que
se etiquetan siempre con el mismo nmero que corresponde al problema de al11 que, el
cuidados con que se la construya determinar la calidad de toda la historia. Se debe eso si
demandar precisin y honestidad para definir el problema conforme uno lo entiende, no
importa cun elemental o simple sea el nivel de comprensin que revele y el trmino que
se utilice para designarlo.

La falta de tiempo, no debe ser razn para abandonar la idea de formular la lista completa
de problemas y si inicialmente s610 se encuentra que existe un s610 problema (y en
funcin de esto, se siguen planes y notas de evoluci6n), no quiere decir que despus no se
pueda modificar la lista, aadiendo nuevos problemas que inicialmente no fueron
identificados o que fueron pasados por alto. El procedimiento de modificar la lista,
consiste en anotar la fecha sin borrar lo que estaba escrito, insertar una flecha con el
nuevo diagnstico o las palabras "anulado" no "resuelto". De este modo queda registrado
el proceso diagnstico, efectuado por el estudiante o el mdico. Esto nos permite
reconocer que los ni veles de abstraccin del sistema quedan abiertos, para ir de un punto
bajo a un punto alto, de lo simple a lo complejo, del sistema o signo al diagnstico
preciso, de un problema a muchos problemas. En funcin del tiempo y de nuevos
hallazgos la lista de problemas ir creciendo y perfeccionndose, pero de su correcta
definicin, depender la precisin con que se hagan los planos iniciales, las indicaciones
mdicas, las notas de evolucin y la epicrisis.

En buena cuenta todo lo que se requiere, es que la definicin de los problemas se haga en
forma explcita y en forma que permita reconocer a cualquiera y en cualquier momento,
cual es el nivel de identificacin y soluci6n en que se encuentran, por quien hace la
historia: si es estudiante hace una lista de problemas, en base al anlisis o interpretacin
honesta los diferentes datos obtenidos y el profesor reconoce que cada problema no es
sino una manifestacin separada o un slo problema, podr darse cuenta del nivel de
comprensin en que se encuentra el estudiante y en vez de insistir en corregir su lista, o lo

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que es peor, plantear una prematurasoluci6n de las anormalidades consideradas, por un
mal aconsejado proceso de diagnstico-adivinanza, tratar antes de guiar al alumno para
que integre los datos clnicos (que los presenta separados) dentro de una sola entidad
clnica vlida.

Por supuesto, la lista puede y debe ser revisada peri6dicamente a fin de ponerla siempre al
da. Puede hacerse incluso a las pocas horas de haberla formulado, pero cuidando de no
incluir problemas triviales o menores, como resfros, traumatismos leves o transtornos
digestivos pasajeros.

En caso de molestias psico-somticos, stas se podran agrupar bajo el epgrafo de

"sntomas funcionales". Aqu conviene hacer una aclaraci6n respecto a los llamados
"diagnsticos probables", "impresi6n diagnstica", "despistajes" y problemas expresados
en forma interrogativa. Estos trminos que implican una sospecha o duda, no deben
incluirse en la lista de problemas. "El despistaje", es un plan diagnstico y no un
problema, por lo que 16gicamente cae dentro de los planes iniciales de trabajo, adems
"probable", seale la necesidad de obtener mAs datos. Tales expresiones conducen a
procedimientos exploratorios especficos que si resultan negativos llevan a la conclusin
que no hay el tal problema "sospechado" y se deja olvidado y sin resolver el dato que le
di6 origen.

Con el enfoque de la historia orientada al problema, se enfatiza procesos y resultados, no

diagnsticos iniciales que contienen muchos elementos de suposicin y en consecuencia
pueden ser pobremente seguidos o quedarse sin resolver.

Con el fin de aclarar ms el proceso de definici6n de los problemas, veamos algunos

ejemplos dados por Weed. En el caso de identificarse un problema de orden mdico, ste
se podra expresar como sigue:
A. Con un diagnstico por ejemplo: cardiopata isqumica seguida de la manifestaci6n
principal que requiere tratamiento, por ejemplo: insuficiencia cardiaca o angina.
B. Como un hallazgo fisiopato16gico: insuficiencia cardiaca congestiva, seguida de la
frase de etiologa desconocida, o secundaria a un diagnstico, por ejemplo:
cardiopata isqumica o hipertensiva.
C. Por un sntoma o hallazgo de examen fsico, por ejemplo: disnea de esfuerzo o soplo
cardaco.
D. Por el resultado de un examen de laboratorio o examen de rayos X, o E.C.G.
anormal, por ejemplo: proteinuria o cardiomegalia o hipertrofia ventricular
izquierda respectivamente.

Cuando se tiene un diagn6stico principal bien definido con varias manifestaciones

importantes que requieren ser consideradas individuales o separadamente, a la segunda de
las manifestaciones mayores se le considera como un segundo problema y se le designa
como secundario al diagn6stico principal. Por ejemplo en el caso de diagnosticar
cardiopata isqumica con insuficiencia cardiaca y fibrilacin auricular, se anotar como
problema NQ 1: Cardiopata isqumica con insuficiencia cardiaca; y como problema N22:
Fibrilacin auricular debida a (o secundaria a) problema NQ1.

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 Por ejemplo, para un paciente que tenga el diagnstico de cirrosis heptica con ictericia y
ascitis mnima y que requiere para su debido' manejo un tratamiento para los estadios
iniciales de la enfermedad, su lista de problemas se anotara as:
Problema NQ1.- Cirrosis heptica, manifestado por ictericia y ascitis mnima. Pero si la
ascitis u otra manifestacin importante de la cirrosis fuera un problema que requiere de un
tratamiento diettico riguroso o una paracentesis, o diurticos o perodo prolongado de
hospitalizacin, o de interconsulta a ciruga, entonces la ascitis o cualquier otra
manifestacin importante del problema principal que requiere tratamiento y seguimiento
por separado, se incluir en la lista como problema NQ2, debido o secundario al problema
NQ1. Esto es; el problema NQ1 sera cirrosis heptica o ictericia y problema NQ2 ascitis
secundaria al problema NQ1.

Por medio de esta simple tcnica se discernera fcilmente la magnitud del problema y se
evitara -la confusin que resulta cuando tratamos con entidades diagn6sticas que se
presentan con diferentes manifestaciones y que pueden tornarse importantes o no. En el
caso de que varios de los problemas considerados separadamente, resulten ser
manifestaciones mayores de uno solo, entonces se les agrupa y se les da la nueva
designacin usando el nmero y la posicin que ocupaba el primero de ellos quedando
como inactivos los dems nmeros para efectos de las posteriores anotaciones durante la
evolucin. Y si se trata de un problema nuevo y no de una manifestacin secundaria a un
problema, se le aade ala lista con un nuevo nmero correlativo y la fecha respectiva. Si
el problema es de carcter social, tambin debe ser definido con la misma precisin y
honestidad, por ejemplo: embarazo ilegtimo, fracaso econmico, conducta delictiva,
stress, dificultades familiares, etc.

Si durante la atencin de un determinado problema aparece algn episodio que no se sabe

si catalogarlo o no como un nuevo problema, para anotarlo en la lista principal, se
registrar en la evolucin como "problema temporal" y luego el sntoma o hallazgo de que
se trate. Al hacer una segunda nota de evoluci6n, ser fcil determinar si se le transfiere a
la lista principal de problemas o se desiste de l, por su escasa significacin y al que ya no
hay que referirse de nuevo.

La lista de problemas debe adems incluir en columna separada los problemas

INACTIVOS, los que pueden ocurrir o dar complicaciones. Por ejemplo: operaciones
previas, las que pueden aparecer siempre en la lista. Una fractura ocurrida durante la
infancia, se puede desechar si se opina que la curacin ha sido completa y que ningn
problema futuro de importancia podra resultar. Afecciones como DIABETES o
GLAUCOMA, debe considerarse siempre como PROBLEMAS ACTIVOS, cualquiera que
sea el grado de control que exista sobre ellos y an cuando no exista la menor relacin
con las molestias por las que consulta el paciente.

III. Planes Iniciales del Trabajo:

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Estos planes reflejan con precisin los esfuerzos de comprobacin diagnstica y el
manejo teraputico que se aplicar a cada problema. Se elabora un plan especfico para
cada uno de los problemas activos enunciados, por lo que llevarn el mismo nmero y el
nombre del problema correspondiente. .

Pero antes de preparar planes se debe re-examinar el perfil del paciente y la 1ista
completa de PROBLEMAS. El conocimiento del modo de vida del paciente y del alcance
completo de sus problemas es esencial, para evitar que tratamientos mdicos o
quirrgicos resulte un desastre dentro de un contexto dado, aunque ellos estn indicados
para el problema particular considerado aisladamente. Segn las circunstancias, el PLAN
consta de una o ms de las siguientes partes:

1. Planes para obtener ms informacin a fin de establecer o precisar un diagnstico o

decidir un tratamiento (pruebas de laboratorio, exmenes especiales, interconsultas).
2. Planes de manejo o de tratamiento con drogas o procedimientos especficos (ciruga,
fisio-radioterapia).
3. Planes para educar al paciente acerca de sus problemas de salud, los objetivos de
tratamiento y del papel que le toca desempear, a fin de que contribuya a la solucin
de ellos.

El plan se adopta para cada problema, nos mostrar la manera como el estudiante o el
mdico responde o encara cada uno de los problemas que previamente ha identificado,
de modo que cualquier observador atento y experimentado puede captar de una sola
mirada si cada problema cuenta con su correspondiente plan razonable y completo.

Hay ocasiones en que no se tiene porque registrar los tres componentes del plan,
pudiendo registrarse slo uno de ellos segn las circunstancias como se ha dicho.
Cuando los planes estn bien elaborados hay facilidad en la comunicacin en el equipo
clnico, pero el mayor beneficio se deriva de la disciplina intelectual que se impone
quien sigue esta orientacin de la historia por el problema, pues 10 asegura que todo el
tiempo est dirigindose a cada problema y que existe una razn para cada examen
auxiliar o medida teraputica que se propone.

Cuando un plan inicial esta bien concebido y expresado, se establece la ndole de los
datos a obtener y que tratamiento se administrar, todo lo que se necesita despus de la
evolucin del paciente es registrar notas con los datos conforme ellos van generando.
Por el contrario, si esos planes no son correctos, constituyen un medio de seguimiento y
la nica proteccin para el paciente contra equivocaciones de diagnstico, pronstico y
tratamiento.

En los casos que se hace necesaria la adquisicin de una informacin diagnstica por un
perodo largo de tiempo, hace ms difcil pensar etiolgicamente de una manera
sostenida y organizada, particularmente despus que los disturbios fisiolgicos
inmediatos han sido corregidos. Existe la tendencia a pensar vivamente en las causas en
el momento de la admisin, para luego caer en la actitud de falta de critica a medida que

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 se manejan los detalles da a da y la energa de los mdicos se va perdiendo para
dirigirse se preferencia hacia los nuevos pacientes. Es por esta razn esencial que al plan
inicial se le debe dar toda la atencin e importancia posible. En los casos complejos, el
nfasis recaer en la rpida revisin diaria de cada problema activo, a fin de asegurar
que se est haciendo el mximo esfuerzo para resolverlo, en oposicin a la recoleccin
errtica de informacin adicional de dudosa utilidad.

Una ventaja ms de este sistema lo dan 1-os planes para 1 a educaci6n del paciente tan
seriamente descuidada por la profesi6n mdica. Cuando los pacientes son dados de alta,
el mdico da por sentado que ellos comprendern y manejarn sus propios
procedimientos, drogas, y dietas, cuando en realidad y a menudo estn completamente
confundidos no slo acerca del carcter del tratamiento sin6 tambin acerca de la raz6n
de ste, as! como del efecto que produce una droga en particular y sus posibles efectos
secundarios. En ltimo anlisis, el paciente una enfermedad cr6nica debe en gran parte,
ser su propio mdico, si l no ha comprendido su propia enfermedad y su tratamiento,
los momentos de irritabilidad y reprimenda del mdico en su consulta no ser de mucho
valor correctivo. De all que no sorprende comprobar la alta tasa de desobediencia las
prescripciones mdicas. Debe tomarse ventaja del recurso que significa para su propio
beneficio, que el paciente juegue un rol efectivo de paramdico a travs de su educaci6n.

IV. Notas de Evolucin:

Son parte esencial de la historia orientada al problema, porque constituye un

mecanismo de seguimiento de evolucin y control que analiza cronol6gica y
sistemticamente cada uno de los problemas activos y una rica fuente de
realimentacin (feedback) para reajustar la lista inicial de problemas y planes
formulados, a medida que nuevos datos o una variacin de ellos se van produciendo y
obteniendo.

Como los planes, estas notas de evolucin se numerarn y titularn de la misma

manera que se encuentran en la lista de problemas y se estructuran de la siguiente
manera:

Problema NQ : - Datos subjetivos (S) Sntomas

- Datos objetivos (O) Signos-resultados de exmenes

- Anlisis (A) Juicio-opinin-evaluaci6n o
interpretaci6n
- Planes Inmediatos (P) Sigue esquema del plan inicial
(OX-RX-educaci6n)

Este plan se refiere siempre al plan inicial o a la nota de evoluci6n previa y siempre
que haya que hacer cualquier modificaci6n teraputica significativa o tomar una
decisin mdica importante ante nuevas evidencias.

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De las observaciones efectuadas durante el seguimiento de los pacientes, surgen nuevas
percepciones de los problemas. En consecuencia se actualizar el problema en la lista
de acuerdo con el nuevo criterio (Hurst, 1984).

En las notas de evoluci6n se incluyen las notas del Residente, las notas operatorias, las
interconsultas, tambin 1 s notas de Servicio Social, de enfermera o de fisioterapia, no
deben separarse, sino constituir en si mismas notas de evoluci6n del tipo aqu
recomendado, rotulados y numerados de acuerdo a cada problema. En ocasiones, junto
con las notas de evoluci6n o en vez de ellas, se usan tablas (Flewsheets),
confeccionadas expresamente para facilitar la comprensin y la interpretaci6n de
mltiples variables cambiantes y relacionadas temporalmente, por ejemplo en casos de
shock, disturbios electrl1ticos, insuficiencia renal, respiratoria, cardiaca, coma
diabtico, etc. Los datos correspondientes a signos vitales, resultados de anlisis,
medicamentos, balances, etc. Pueden conducir a importantes interpretaciones y
decisiones solo si ellos se organizan de modo de revelar relaciones temporales con
claridad. A menudo estas relaciones temporales son ignoradas, datos muy importantes
nunca salen a la luz y decisiones errneas quedan para siempre sin reconocer, debido a
que no se encuentran vas l6gicas discernibles en el cmulo de datos registrados a la
ventura. El tiempo inicialmente requerido para idear y construir una tabla adecuada es
pequeo si se compara con el que pierde en desenredar y reacomodar datos
organizados y mal ubicado. Lo importante es evitar ahogar al estudiante o interno con
informaci6n cuando lo que ms necesitan una y otra vez, es la oportunidad de ver los
principios operando naturalmente en su propio paciente conforme pone alineados, lado
a lado, da a da, todos los parmetros relacionados.

Con las notas de evolucin, se tiene en cuenta inmediatamente que nota corresponde a
que problema y cual es el asunto en discusi6n. Se apreciar igualmente la habilidad con
que se eligen los parmetros ms importantes que se van a seguir, su lgica, su sentido
de responsabilidad en el abordamiento y en la soluci6n de problemas de salud que
presenta el paciente. La comprensi6n imperfecta y las decisiones errneas son de
esperar el comienzo de todo caso nuevo y en verdad son casi inevitables en vista de las
mltiples variables en juego, pero es inexcusable el fallar en el seguimiento riguroso de
los resultados de esas decisiones. Una acci6n que luego no se controla es arrogancia,
especialmente cuando los sujetos de esa accin son seres humanos acerca de los cuales
no existe una completa comprensin, ni las condiciones permanecen jams fijas.
La organizacin de las notas de evolucin de la manera sealada conduce al mdico a
pensar sistemticamente sobre su paciente y proporciona la evidencia de si lo est
haciendo bien o no. El mdico joven desarrollar un estilo de ideacin para cada tipo
de problema y de al11 crear un marco de referencia sobre el cual construir su
autoeducaci6n de post-grado.

Las Notas del Residente:

El enfoque de la historia descrita puede hacer mucho para definir el rol y las
responsabilidades del mdico Residente. No se recomienda ms el uso de la noche

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extensa convencional que acostumbra hace. En su lugar y despus que ha entrevistado
a su paciente, el Residente deber revisar y corregir si es necesario la lista de
problemas que ha confeccionado el Interno, asegurndose en primer lugar si todos los
problemas han sido identificados para lo cual examinar crticamente la anamnesis, el
examen fsico y las evidencias de laboratorio que sustentan cada problema y en
segundo lugar, anotando para cada problema su comentario usando la simple expresin:
"de acuerdo" o haciendo las correcciones especificas a que hubiere lugar.

El Residente usar la 1ista de problemas como gua para las visitas mdicas y para la
implementacin de una asistencia mdica completa da a da. Insistir que la lista de
problemas se encuentre siempre actualizada y sea transparente el nivel de solucin en
que se encuentre cada problema.

Un buen Residente aprende rpidamente los problemas que tienen prioridad y

naturalmente supedita las discusiones ocasionales de problemas complejos a cuidadosa
lectura de las notas de evolucin y "Flow Sheets". Podr adems medir su propio
progreso como profesor o como gula, no por la extensin de sus notas o por el nmero
de correcciones que haga, sino ms bien por la brevedad de ellas y por lo poco
frecuente que se hace necesario reformular la lista de problemas.

Las Notas Operatorias:

Las notas operatorias, son componentes de la evolucin del paciente y debern por lo
tanto aparecer referidas a cada problema con su respectivo rtulo y nmero en las notas
de evolucin. Toda informacin til adicional proveniente de ciruga se anotar bajo el
epgrafe y nmero del problema apropiado. Si los hallazgos operatorios son
diagnsticos o arrojan nueva luz en la definicin de los problemas, la lista deber ser
consecuentemente modificada. Por ejemplo: Problema 1. - Dolor abdominal, cncer de
pncreas (fecha de hallazgo).

Las complicaciones post-quirrgicas, se anotarn como nuevos problemas seguidos de

la frase: "Secundario al problema NQ (el problema origina!)lI. Si se presentan una
serie de complicaciones como: neumona, flebitis, fstulas y similares, los datos No
deben considerarse dentro de una sola nota, pues lleva a confusiones.

Las Interconsultas:

Es sobre entendido que el consultor examinar al paciente y obtendr los datos de la

historia de la manera usual. Pero diferir en forma de redactar su nota de la que
generalmente se observa en la mayora de historias, en la que hechos conocidos se
entremezclan con nueva informacin y las conclusiones se hallan ocultas dentro de una
extensa narracin.

El consultor identificar el problema por el cual es consultado con su ttulo y nmero

correspondiente, declarando en no ms de dos lneas sus conclusiones y principales
recomendaciones. El prrafo aparte defender su punto de vista sealando los datos de
la historia que ha aplicado analticamente para apoyar sus conclusiones. Una vez

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 completada esta parte revisar la lista de problemas y aadir cualquier nueva
informacin o anlisis adicional que considere pertinente, desde su punto de vista
especializado.

Cuando no tenga nada significativo que anotar a un problema especfico, simplemente

no har ninguna referencia de l.

En el presente, la mayora de especialistas no consideran todos los problemas del

paciente y efectan un anlisis m s bien estereotipado en vez de uno que se acomode al
rango peculiar de problemas del paciente, o si enfocan la totalidad de los problemas del
paciente, no integran su propio anlisis con el anlisis desarrollado por el mdico
tratante. Si el especialista no puede usar la lista existente, debido a que piensa que no
est adecuadamente expresada o est incompleta, su primera medida ser discutir este
problema con el mdico a cargo, pues sin6 su nota quedar ignorada y relegada a un
fragmento que nunca se integrar completamente a la evaluacin progresiva de las
necesidades del paciente.

Rosa/ARB.

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