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INTRODUCCION
La Historia Clnica constituye un documento mdico legal que incluye toda la informacin de un
paciente, desde su ingreso en la Institucin hasta incluir el ltimo procedimiento que se le haya
realizado a un usuario del Sistema de Salud.
En el caso del Hospital Vicente Corral Moscoso la Historia Clnica se crea en la Unidad de
Admisiones tanto de Consulta Externa como de Emergencia, conteniendo todos los datos
personales como nmero de cdula, nombres completos, direccin, telfono, grupo cultural,
gnero, estado civil, ocupacin, procedencia, fecha de nacimiento, tipo de sangre, lugar de
trabajo.
Objetivo general
Objetivos especficos
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Coordinacin Zonal de Salud 6
Hospital Vicente Corral Moscoso
ALCANCE
El alcance de crear y conservar la historia clnica es mantener un archivo ordenado, limpio,
custodiado y en un solo lugar, logrando as, poder ubicar las Historias Clnicas cuando las
personas autorizadas puedan requerirlo de manera gil y oportuna.
MARCO LEGAL
Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud:
Art. 11.-...El Sistema establecer los mecanismos para que las instituciones garanticen su
operacin en redes y aseguren la calidad, continuidad y complementariedad de la atencin,
para el cumplimiento del Plan Integral de Salud de acuerdo con las demandas y necesidades
de la comunidad.
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Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud disponible en: www.desarrollosocial.gob.ec/wp-
content/uploads/.../ley-sis-nac-salud.pdf fecha de consulta: 13/03/2015
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Reglamento a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud disponible en:
http://www.desarrollosocial.gob.ec/wp-content/uploads/downloads/2013/10/reglamento-sis-nac-
salud.pdf
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Hospital Vicente Corral Moscoso
MARCO TCNICO
PROCESO ADMINISTRATIVO
- Apertura de la Historia Clnica nica y numeracin.
- Archivo activo y pasivo
- Acceso: usuario, profesional y autoridad
- Custodia: establecimiento.
- Confidencialidad proteccin y restriccin.
- Ordenamiento3
FORMULARIOS BASICOS
- 001 Admisinalta,egreso
- 002 Consulta Externa
- 003 AnamnesisExamen Fsico
- 005 Evolucin y Prescripciones
- 006 Epicrisis
- 007 Interconsulta
- 008 Emergencia
- 010 Laboratorio Clnico
- 012 Imagenologa
- 013 Histopatologa
- 020 Signos Vitales
- 022 Administracin de Medicamentos
- 024 Autorizaciones y Consentimiento Informado
- 033 Odontologa
- 038 Trabajo Social
- 053 Referencia y Contrarreferencia
- 054 Concentrado de Laboratorio
- 055 Concentrado de Exmenes Especiales
INSTRUMENTOS COMPLEMENTARIOS
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Historia Clnica Unica, MSP disponible en http://es.slideshare.net/preinternado/historia-clinica-unica-
msp, fecha de consulta 13/03/2015
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Hospital Vicente Corral Moscoso
Existen cuatro mtodos de conservacin: integral, selectiva o parcial, por resumen, por medios
electrnicos (microfilmacin, automatizacin, scanner).
CONSERVACION INTEGRAL
Mtodo por el cual las historias clnicas permanecen en el archivo central de los
establecimientos de salud en forma integral independientemente de que este activa o inactiva.
Al igual que los anteriores, este mtodo pretende solucionar el problema de alta densidad de
los archivos, para disponibilidad de espacio, ser un medio de recuperacin de la informacin
parcial o total y una forma de almacenaje. Se podrn utilizar los diferentes mtodos
simultneamente dependiendo del criterio tcnico del Comit de Historia Clnica.
Estos dos mtodos son usados simultneamente en el Hospital Vicente Corral Moscoso. La
conservacin por medios electrnicos se utiliza en la consulta externa y en las reas de
Emergencia y Hospitalizacin se lleva una conservacin manual.
1. La vida til de la historia clnica ser de 10 o 15 aos, para el archivo activo 5 aos y
para el archivo pasivo 5 o 10 aos, de acuerdo a la tabla establecida en el manual.
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Manual del manejo y archivo de las historias clnicas, disponible en
https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDirecciones/dnn/archivos/M
ANUAL%20DE%20MANEJO%20DE%20ARCHIVO%20DE%20LA%20HISTORIA.pdf, fecha de
consulta 13 de marzo de 2015
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3. Todas las historias clnicas reposaran en un solo lugar denominado Archivo Central de
Historias Clnicas, clasificado en un archivo activo y pasivo, de manera ordenada y
accesible, tomando en cuenta la ltima atencin al paciente.
4. Las historias clnicas se utilizaran y saldrn del Archivo Central, nicamente para los
siguientes casos: atencin en consulta externa, hospitalizacin y emergencia. Para
trmites legales se entregar un resumen de la Historia Clnica, previa autorizacin
escrita de la autoridad competente
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12. Para la atencin de salud o consulta solicitada por el paciente mediante turno, el
estadstico, o el personal responsable sacar del archivo la historia clnica, clasificar
de acuerdo al servicio y elaborar el registro de control correspondiente.
13. El personal de Estadstica proporcionar las historias clnicas con todos los formularios,
bsicos, solicitadas por los diferentes servicios del estable cimiento para la atencin
tanto en consulta externa como en hospitalizacin y emergencia, dependiendo del nivel
de complejidad de la unidad.
16. Para estudios de investigacin y docencia las historias clnicas sern revisadas dentro
del rea de Estadstica
19. Las historias clnicas estarn a disposicin para usuarios internos y externos para
investigacin y docencia, para el efecto el rea de estadstica dispondr de una mesa
especfica de trabajo y su respectivo reglamento de control.
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22. Las dimensiones del archivo para unidades de salud con internacin y sin internacin
se establecer considerando los siguientes factores segn el caso: poblacin, nmero
de camas, nivel de complejidad de la unidad de salud y tipo de archivo.
23. Las dimensiones de los archivos activo y pasivo mantendrn las dimensiones
detalladas en el manual.
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3. El proceso de depuracin se realizar en todas las historias clnicas del archivo activo,
a partir de la vigencia de esta norma las historias clnicas del archivo pasivo que se
activen debern depurarse automticamente.
4. Cualquier otro formato que no corresponda a la historia clnica, se considerar
adicional y no puede reemplazar a los formularios de la historia clnica por tanto deben
eliminarse.
Es la separacin fsica de la historia clnica nica en forma definitiva del archivo pasivo,
luego de
haber cumplido su tiempo legal de vida til.
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condiciones en las cuales sern donadas las historias clnicas, mecanismos para conservar
la confidencialidad y conservacin posterior.
8. Para el mtodo mixto se seleccionar las historias clnicas que se conservarn y aquellas
que se eliminarn.
GLOSARIO:
HISTORIA CLINICA
ARCHIVO CLNICO
Es el lugar donde se guardan las Historias Clnicas, de manera ordenada y accesible. Debe ser
centralizado y est dividido en archivo activo y archivo pasivo, tomando en cuenta la ltima
atencin al paciente.
CONSERVACION
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ETAPAS DE CONSERVACION
Existen dos etapas de conservacin de la Historia Clnica: periodo de uso activo, pasivo.
TABLA DE CONSERVACION
Contiene el tiempo de conservacin del archivo por etapa y tipologa de la unidad de salud.
ARCHIVO ACTIVO
Es un archivo permanente donde se conservan las historias clnicas en forma ordenada y
accesible que se mantiene en un lapso de tiempo de conservacin que permita el uso y
consulta frecuente.
ARCHIVO PASIVO
BIBLIOGRAFIA
Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud disponible en: www.desarrollosocial.gob.ec/wp-
content/uploads/.../ley-sis-nac-salud.pdf fecha de consulta: 13/03/2015
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Elaborado por: Ing. Noriela Revisado por: Lcda. Rosario Validado por: Aprobado por:
Maldonado Gonzlez Pacurucu
COPIA CONTROLADA
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