FICHA PREHOSPITALARIA N ficha:

fecha:
hora de recepcin de llamada
hora de salida de base : hora de retiro de foco : PRIORIDAD DE LA EMERGENCIA I II III IV
hora de llegada a foco : hora de llegada a base : fallecido ( ) en foco ( ) durante el traslado ( )
1. IDENTIFICACIN
NOMBRE DEL PACIENTE EDAD: SEXO: M F
DNI: TIPO DE SEGURO SIS ESSALUD SOAT EPS OTRO SIN SEGURO
DIRECCIN :
REFERENCIA : DISTRITO :
MOTIVO DE LA EMERGENCIA : F/N: / /
2.ANTECEDENTES MECAN
Accidente de transito Choque ( ) Atropello( ) Otro ( )
Patologias Previas:
Medicacin: Anterior ( ) Posterior ( ) Lateral ( ) Volcadura ( )
Alergias: Moto ( ) Auto ( ) Cster ( ) Omnibus ( ) Otro ( )
FUR: Formula Obsttrica: G( ) P( ) A ( ) Piloto ( ) Copiloto ( ) Pasajero ( ) Trauseunte ( )
3. ENFERMEDAD ACTUAL Cinturon ( ) Airbag ( ) Casco Otro ( )
Tipo de Enfermedad: Inicio: Atrapado ( ) Aplastado( ) ( )
Eyectado ( )
Eventos y Sintomas: Objeto de agresin: Arma Blanca ( ) Arma de Fuego ( ) otro ( )
Ahogamiento ( ) Caida de altura mts
Quemadura : _________ % sc
4. Examen Preferencial Grado___________ calor ( ) Frio ( ) electrica ( )
F.C. : Piel y Mucosas : (N) Palidez ( ) Cianocis ( ) Equimosis ( ) Quimica
Escoriaciones ( ) S. de continuidad () ( )
F.R : Cabeza y Cuello : (N) Pupilasmm Anisocoria ( ) Ingurgitacion Yugular ( )
P.A. : Torax y Pulmones :(N) Torax inestable ( ) Respiracin Abdominal ( )
T : Roncantes ( )
Sat O2 : silbantes ( )
cardiovascular : (N) Arritmia ( ) Crepitantes ( Soplos
) () Frote Pericardio ( )
Glicemia: Abdomen : (N) dolor ( ) Rigidez abd ( ) blumberg ( ) Mac nurney ( ) Murphy ( )
hemoglobina: Gineobstetrico : AU ( ) LCF ( ) Mov. Fet. ( ) LEOPOLD ( )
Tv : I ( ) DU ( ) AP ( )
GLASGOW( ) GENITOURINARIO : (N) Globo vesical ( ) Ginecorragia ( ) PPL ( ) PRU ( )
Rpta: Ocular Locomotor : (N) Asimetria ( ) Hipotonia musc. ( ).
Rpta: Verbal Neurolgico : ( N) Paresia ( ) Plejia ( ) Sg.Babinsky ( ) Sg. Meningeos ( )
Rpta: Motora Romberg ( ) Hiperreflexia ( ) Hiporreflexia( )
otros:
5. Diagnostico
1.- CIE. 10 3.- CIE.10
2.- CIE. 10 4.- CIE.10
6. TRATAMIENTO
CON: CON:
OXIGENOTERAPIA FLUIDOTERAPIA
FLUJO: A:
MEDICAMENTO DOSIS VIA HORA
1.- DOSIS EV IM SC SL VO TPICA
2.- DOSIS EV IM SC SL VO TPICA
3.- DOSIS EV IM SC SL VO TPICA
4.- DOSIS EV IM SC SL VO TPICA
7. PROCEDIMIENTOS
INMOVILIZACION CURACIN COLLAR CERVICAL SUTURA TORNIQUETE OTROS:
I. ENDOTRAQUIAL HEMOSTASIA ASPIRACIN SECRECIN PARTO NEBULIZACIN
V. MECANICA DESFIBRILACION LAVADO GASTRICO SONDA VESICAL R.C.P
8. MONITOREO
HORA FC FR PA T SAT O2 GLASGOW OBSERVACIONES

OCURRENCIAS DURANTE LA ATENCION:

10.RESPONSABLES DE LA ATENCION
NOMBRE GRADO
1.-
2.-
3.-
4.-
AL MANDO DE :
PILOTO RENTADO :
11. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO
NOMBRE DEL E.S. : CODIGO DEL E. S. :
PROFESIONAL QUE ACEPTA : HORA DE LLEGADA AL E.S.
PROFESIONAL QUE ACEPTA :
12. RESPONSABLE DEL PACIENTE
NOMBRE DEL RESPONSABLE : DNI: TELEFONO
PARENTESCO :
PARENTESCO DEL PACIENTE : FIRMA Y HUELLA