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1. IDENTIFICAO
Nome:
Informante e grau de parentesco:
Data de Nascimento: Idade: Sexo:
Local de Nascimento: Idioma: Fluente:
Endereo:
Telefones:
Lateralidade:
3. MEDICAES EM USO
Atualmente faz uso de alguma medicao? Se sim, qual o tipo, dosagem, finalidade e tempo de uso aproximado?
No.
4. VIDA SOCIAL E FAMILIAR
Mora com quem?
Quem o provedor da casa?
Como a relao com os familiares:
Vida social (atividades que realiza fora de casa...)
Possui amigos? De modo geral, como a relao com eles?
Tem atividades de lazer? ( ) Sim ( ) No Frequncia: ______________________.
O que costuma fazer em seus momentos de lazer?
Utiliza bebida alcolica nos momentos de lazer? ( ) Sim ( ) No Frequncia: ______________________
5. VIDA LABORAL/ESCOLAR
1
ROTEIRO DE ANAMNESE ADULTO
Escolaridade:
Teve dificuldade de aprendizagem? Repetncias?
Trabalha no momento:( ) Sim ( ) No Qual atividade? H quanto tempo?
Dificuldades na execuo do trabalho:( ) Sim ( ) No
Se sim, quais:
6. ANTECEDENTES PESSOAIS
Nasceu: Prematuro? A termo ou ps-termo?
Peso e altura ao nascer?
Tipo de parto:
Houve problemas associados ao nascimento (falta de oxignio, posio do parto, eclampsia, etc), ou aps o
nascimento precisou de oxignio, ficou em UTI, esteve em incubadora?
Coisas que aconteceram com sua me em gestao do paciente
Acidente? Desnutrio? Uso de lcool, cigarro, drogas? Problemas emocionais/psicolgicos? Doenas?
Medicamentos? Outros
Progresso do desenvolvimento (descreva como foi lhe contado)
2
ROTEIRO DE ANAMNESE ADULTO
3
ROTEIRO DE ANAMNESE ADULTO
7. FUNCIONAMENTO FSICO/COGNITIVO
Dor de cabea
Atordoao
Nusea ou Vmito
Fadiga excessiva
Incontinncia Urinria
Problemas Gastrointestinais
Tremores e amortecimento
Estereotipia
Balano
4
ROTEIRO DE ANAMNESE ADULTO
Perda de sentido/Sensibilidade*
Prejuzo visual
Viso turva
5
ROTEIRO DE ANAMNESE ADULTO
Alta distrao
Esquece nomes
6
ROTEIRO DE ANAMNESE ADULTO
8. ANTECEDENTES FAMILIARES
Casos de doena neurolgica na famlia (esquecimentos, demncia, AVC...)
7
ROTEIRO DE ANAMNESE ADULTO