KOP PUSKESMAS

REKAPITULASI INDEKS KELUARGA SEHA

Kelurahan :
RT
NO INDIKATOR NO
1 2 3 4 dst.

1 Keluarga Mengikuti Program KB 1

2 Persalinan Ibu di Fasyankes 2
3 Bayi Mendapatkan Imunisasi Dasar Lengkap 3
4 Bayi Mendapatkan ASI Eksklusif 4
5 Pertumbuhan Balita di Pantau 5
6 Penderita TB Paru Yang Berobat Sesuai Standart 6
7 Penderita Hipertensi Yang Berobat Teratur 7
Penderita Gangguan Jiwa Berat Diobati dan Tidak
8 8
Ditelantarkan
9 Anggota Keluarga Tidak Merokok 9
10 Keluarga Sudah Menjadi Anggota JKN 10
Keluarga Memiliki Akses/Menggunakan Sarana Air
11 11
Bersih
Keluarga Memiliki Akses/Menggunakan Jamban
12 12
keluarga
IKS = Indikator Bernilai 1 (12-N)
Jumlah KK
Jumlah KK Tidak Sehat
 Jumlah KK Pra Sehat
Jumlah KK Sehat

IKS Tingkat Kelurahan = Keluarga Dengan IKS > 0,800 Mengetahui,

Seluruh KK RT Kepala Puskesmas
=

NIP.
OP PUSKESMAS

LUARGA SEHAT TINGKAT KELURAHAN

Cakupan Indikator =
Keluarga Keluarga KK - KK
INDIKATOR ( KK Bernilai 1 / KK -
Bernilai 1 Bernilai N Bernilai N
KK Bernilai N)*100%
Keluarga Mengikuti Program KB
Persalinan Ibu di Fasyankes
Bayi Mendapatkan Imunisasi Dasar Lengkap
Bayi Mendapatkan ASI Eksklusif
Pertumbuhan Balita di Pantau
Penderita TB Paru Yang Berobat Sesuai Standart
Penderita Hipertensi Yang Berobat Teratur
Penderita Gangguan Jiwa Berat Diobati dan Tidak
Ditelantarkan
Anggota Keluarga Tidak Merokok
Keluarga Sudah Menjadi Anggota JKN
Keluarga Memiliki Akses/Menggunakan Sarana Air
Bersih
Keluarga Memiliki Akses/Menggunakan Jamban
keluarga

0
0
0
0

Balikpapan,
Penanggung Jawab UKM,

NIP.
 KOP PUSKESMAS
REKAPITULASI SURVEY KELUARGA SEHAT
KELURAHAN . TAHUN 2017

BULAN :
JUMLAH KK JUMLAH KK YANG JUMLAH KK YANG H
NO RT % % SEHAT
PER RT SUDAH DI SURVEY BELUM DI SURVEY
JUMLAH
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP.
7

HASIL KUNJUNGAN KELUARGA

SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT
% JUMLAH % JUMLAH %

0 0

Balikpapan,
Penanggung Jawab

NIP.