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Horacio Mrquez-Gonzlez, 2Jess Pmanes-Gonzlez, la
3
Horacio Mrquez-Flores, 1Alonso Gmez-Negrete, 4Mireya
C. Muoz-Ramrez, 5Antonio Rafael Villa-Romero
gasometra
durante la guardia
1 2
Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI Hospital
General de Zona 43
3
reas Crticas, Sanatorio Espaol de la Laguna Autores 1 y 2, Instituto Mexicano del Seguro Social
4
Servicio de Terapia Intensiva Peditrica,
Instituto Nacional de Pediatra, Secretara de Salud Distrito Federal, Mxico
5
Departamento de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Comunicacin con: Horacio Mrquez-Gonzlez
Universidad Nacional Autnoma de Mxico Tel: (55) 3754 1562
Correo electrnico: horaciomarquez84@hotmail.com
Resumen Summary
La gasometra es la medicin de los gases disueltos en la Gasometry is the measurement of dissolved gases in the
sangre, que se realiza mediante la cuantificacin de pH, blood, by measuring pH, carbon dioxide pressure (pCO 2),
presin de dixido de carbono (pCO 2), bicarbonato srico serum bicarbonate (HCO3), and lactate and serum
(HCO3), lactato y electrlitos sricos: sodio (Na), potasio (K) y electrolytes: sodium, potassium and chlorine you can make a
cloro (Cl). Es til para llevar a cabo un diagnstico, diagnosis, etiology and treatment in the critically ill patient. The
complementar la etiologa y establecer tratamiento en el aim is to provide five steps for the interpretation of blood
paciente crticamente enfermo. En este texto se establece una gases by: 1. The definition of acidemia or acidosis, or
ruta diagnstica a partir de cinco pasos para la interpretacin alkalemia or alkalosis. 2. Defining the metabolic component or
de las gasometras: 1. Definir si se trata de acidemia o respiratory. 3. To determine the anion gap; levels above 15 2
acidosis, o de alcalemia o alcalosis. 2. Interpretar el determine other likely causes of excess anions (methanol,
componente metablico o respiratorio. 3. Calcular la brecha uremia, diabetic ketoacidosis, paraldehyde, ionized, lactic
aninica; niveles por arriba de 15 2 indican otras probables acidosis, ethylene glycol and salicylates. 4. Compensation,
causas de exceso de aniones (metanol, uremia, cetoacidosis using the Winter formula. 5. The delta gap, with the formula for
diabtica, paraldehdo, isoniazida, acidosis lctica, etilenglicol determining intrinsic and metabolic alkalosis. When anion gap
y salicilatos). 4. Estimar la compensacin mediante las is normal, is calculated urinary anion gap; the value is
frmulas de Winter. 5. Calcular el delta gap para definir si negative if the loss is extrarenal, contrary to the positive result
existe un problema intrnseco como alcalosis metablica. is renal etiology.
Cuando la brecha aninica es normal, se calcula la brecha
aninica urinaria: si el valor es negativo, la prdida es
extrarrenal; si es positivo, es de etiologa renal.
Palabras clave
Key words
anlisis de los gases de la sangre
blood gas analysis
alcalosis
acidosis aniones alkalosis acidosis
cuidados anions
crticos critical care
El estudio de la gasometra arterial en el paciente el equilibrio cido-base.2 No existen
crticamente enfermo es elemental para establecer contraindicaciones absolutas para la toma de la
diagnsticos, tratamientos y predecir su desenlace. Por muestra, salvo el compromiso vascular de la
tal motivo, su uso como herramienta indirecta de extremidad.3 Por esta razn, el objetivo de esta
medicin del estado metablico requiere un revisin consiste en mostrar una forma sistematizada
conocimiento sistematizado que oriente de manera de interpretar las gasometras. Para ello, se proponen
fidedigna hacia una patologa. ejemplos en los que se aplican cinco pasos
Usualmente, los residentes de mltiples secuenciales que instruyen minuciosamente sobre el
especialidades suelen realizar la gasometra arterial de diagnstico gasomtrico (figura 1).
manera cotidiana, pero, conocen todos los resultados
que proporciona?, saben si la compensacin es
adecuada o si se presenta simultneamente un trastorno Ejemplo 1
mixto?
La gasometra es la medicin de los gases Un adolescente de 12 aos de edad es trasladado al
disueltos en la sangre. Se lleva a cabo por medio de servicio de urgencias en mal estado general,
un gasmetro1 y su utilidad se extiende a todas las polipneico y diafortico; refiere dolor abdominal en
patologas que comprometen la mecnica pulmonar y
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Mrquez-Gonzlez H et al. Interpretacin gasomtrica en cinco pasos
epigastrio con intensidad 6 de 10. La madre refiere que el numricas del numerador y del denominador de la ecuacin,
adolescente tiene antecedentes familiares positivos para elevando ligeramente el pH y llevndolo a un nivel ms
diabetes tipo 1 y que durante los tres das previos present cercano al normal. Lo mismo sucede con la acidemia
poliuria, polidipsia y polifagia. respiratoria, en la que la alteracin de base eleva la pCO 2 y,
Se toma una gasometra arterial que muestra pH de 7.20, en consecuencia, se retiene bicarbonato a nivel renal para
pO2 de 90 mm Hg, pCO2 de 24 mm Hg, HCO3 de 12 elevar su concentracin en el plasma y evitar la disminucin
mEq/L, Na de 142 mEq/L, K de 2 mEq/L, Cl de 90 mEq/L y del pH.1,7
glucosa central de 350 mg/dL. El examen general de orina En resumen, el HCO3 se encuentra disminuido en la
indica pH de 5.5, cetonas positivas, eritrocitos 1 y bacterias acidemia metablica, mientras que la pCO2 se encuentra
ausentes. aumentada en la respiratoria. Al ver dos componentes alterados,
es muy comn cometer el error de clasificar el trastorno cido-
Paso 1. Acidemia o acidosis, alcalemia o base como mixto, por ejemplo, al ver el HCO 3 bajo y la pCO2
alcalosis? baja. Por definicin, se le llama desorden mixto a dos o ms
desrdenes primarios simultneos. Los casos son los siguientes:
Esta interrogante bsica puede contestarse de la siguiente Si al calcular la compensacin es menor o mayor: 8,9
manera: en estado normal, el organismo lleva a cabo
diariamente un continuo estado de compensacin, de tal
pCO2 muy baja = alcalosis respiratoria concomitante.
manera que el equilibrio cido-base no resulta alterado. Al
pCO2 alta = acidosis respiratoria concomitante.
exceso de aniones o cationes que no alteran el pH se le
denomina acidosis o alcalosis, pero si el pH est alterado, se HCO3 muy bajo = acidosis metablica concomitante.
le llama acidemia o alcalemia.4 En este caso, el paciente HCO3 alto = alcalosis metablica concomitante.
tiene un pH de 7.20, por lo que presenta acidemia.
Con pH normal, pero:
Paso 2. Interpretar componente, metablico o
respiratorio? pCO2 elevada + HCO3 elevado = acidosis respiratoria y
alcalosis metablica.
Continuamente en el cuerpo se llevan a cabo reacciones
pCO2 baja + HCO3 bajo = alcalosis respiratoria y alcalosis
qumicas para regular el exceso o el dficit de
metablica.
hidrogeniones.
pCO2 normal + bicarbonato normal, pero brecha aninica
El pulmn y el rin manejan la mayor parte de la carga
elevada = acidosis metablica de brecha aninica elevada y
de hidrogeniones a partir de cido carbnico (H 2CO3)
alcalosis metablica.
formado por la anhidrasa carbnica que resulta de la unin
pCO2, HCO3 y brecha aninica normales = sin alteraciones
de CO2 + H2O, compuestos que se combinan de manera
o acidosis metablica de brecha aninica ms alcalosis
reversible dependiendo del rgano:3
metablica.
Pulmn (CO2 + H2O) H2CO3 No es posible tener dos componentes metablicos alterados
Rin H2CO3
HCO3 + H+ al mismo tiempo, por ejemplo, acidemia respiratoria con
alcalemia respiratoria, o acidemia metablica con alcalemia
El pulmn libera CO2 en un tiempo que puede metablica; sin embargo, s es posible tener acidemia
comprender de los primeros minutos hasta horas, y el rin metablica con alcalosis metablica intrnseca.
excreta hidrogeniones y reabsorbe el bicarbonato en las En el ejemplo, se encuentran disminuidos el bicarbonato y
primeras 24 horas.5 la pCO2; esto determina que el trastorno es primario puro y, por
El concepto fundamental de la ecuacin de
lo tanto, el paciente presenta una acidemia metablica. Paso
HendersonHasselbach es el elemento que sirve para
contestar esta pregunta. El pH es el logaritmo negativo de la 3. Calcular la brecha aninica
concentracin de hidrogeniones generados durante los
procesos fisiolgicos (pH = Pk + log (HCO3)/pCO2).6 Se La brecha aninica es una frmula indirecta para estimar la
observa entonces que si de manera compensatoria concentracin de aniones plasmticos que no son determinados
disminuye el bicarbonato, tambin lo hace el CO 2; esta de manera sistemtica por los mtodos de laboratorio
reduccin permite restablecer, en parte, las proporciones habituales, y que corresponden a las protenas, sulfatos,
Figura 1Interpretacin de los trastornos cido-base a partir de una gasometra. Se lee de arriba hacia abajo, en la parte superior
derecha se encuentran numerados los pasos
fosfatos inorgnicos y otros aniones orgnicos presentes como la acidosis tubular renal o extrarrenal, o a prdidas
fuera o dentro del cuerpo. Hasta la fecha, son inespecficos intestinales.
los rangos normales de la brecha aninica, pues dependen En trminos prcticos, si la brecha aninica es normal
de los electrlitos que se estn midiendo. En la mayora de ante una acidosis metablica, hay una prdida de HCO3
los departamentos de cuidados intensivos, la frmula ms (principalmente del tubo digestivo o a nivel renal) o un
comn para obtener la brecha aninica es:10-12 aumento en el volumen de lquido extracelular (acidosis
hiperclormica inducida por la administracin parenteral de
(Na+) (Cl + HCO3) solucin de cloruro de sodio). Si la brecha aninica est
aumentada, hay un exceso de cidos fuertes que se estn
Donde la frmula completa es: agregando o no pueden eliminarse. No obstante, tambin se
debe tener en cuenta que la disminucin de los cationes
(Na + K) (Cl + K) principales (K+, Ca2+) y la concentracin falsamente elevada
del Na+ aumentan la brecha aninica.7,8
Ante esta frmula, los valores normales se establecen De igual manera, hay un aumento de la brecha aninica en
entre 4 y 12 mEq/L; cuando no se tome en cuenta el K+ casos de alcalosis metablica y respiratoria, pues hay un
sern entre 4 y 10 mEq/L, pues este catin aporta cargas aumento en la produccin de lactato, una disminucin de los
positivas sustanciosas. Es aplicable principalmente en las cidos principalmente dbiles, y cierto estado de
acidemias metablicas, debido a que los niveles sricos de deshidratacin. Menos relevantes y poco frecuentes son las
potasio se ven disminuidos en la fase de compensacin elevaciones que pudieran causar las hemotransfusiones y la
renal, al excretarse junto con hidrogeniones por la orina. 7 nutricin parenteral por el contenido de citrato y lactato,
Los valores por arriba de 10 se consideran anormales en respectivamente.
adultos, sin embargo, en el paciente peditrico se estima su La nemotecnia MUDPILES es til para recordar las
valor alterado por encima de 15, debido a que los valores principales causas de la elevacin de la brecha aninica:
corte del bicarbonato y del cloro son menores a los del Metanol, Uremia, cetoacidosis Diabtica, Paraldehdo,
adulto y dependen de la edad, por lo que esta variacin se Isoniazida o hierro (Iron), acidosis Lctica, Etilenglicol y
refleja en el sustrato de la frmula a favor del sodio. El Salicilatos. Si la tenemos presente dentro del anlisis
clculo final debe corregirse si existen alteraciones en los gasomtrico, acertaremos en un gran porcentaje Transtornosadicionales
1
niveles de albmina (valor normal 4); si aumenta 1 g/dL, a la causa de la brecha aninica elevada. En el
entonces se sumarn dos paciente que se
puntos a la brecha @ GAP= BAreal BAideal ejemplifica, el
>1.6
aninica, mientras
HCO3 ideal HCO3 real clculo de la
que por < 1 cada g/dL brecha aninica
por debajo del valor normal se restarn dos sera el siguiente:
puntos al valor total, pues cada g/dL de albmina contiene
una carga de 2.8 mEq/L a un pH de 7.4. Por otra parte, la Na (142 mEq/L) Cl (90 mEq/L) + HCO3 (10
brecha aninica est basada en el principio de la mEq/L)
electroneutralidad de las cargas, por tanto, existen otros
elementos con catinicos y aninicos que pueden alterar su Obtendremos un resultado de 42, elevado. Si recurrimos a la
valor, principalmente en los pacientes en estado crtico. 1,2,8,9 nemotecnia y recordamos que el paciente tiene hiperglucemia
Los elementos que participan en menor medida en la con datos clnicos de cetoacidosis, entonces comprobaremos
variacin de la brecha aninica son los sulfatos, los lactatos, que la diabetes ketosis es la causa del valor elevado de la
el Ca+ y el Mg2+. brecha aninica.
Ante acidemia metablica con brecha aninica normal, Por consiguiente, se puede determinar que el paciente del
es til la determinacin de la brecha aninica urinaria ejemplo tiene acidemia metablica de brecha aninica elevada.
(BAU) para definir si la alteracin se debe a causas renales,
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (4): 389-396 3
Mrquez-Gonzlez H et al. Interpretacin gasomtrica en cinco pasos
Ejemplo 3
Neonato de tres semanas de vida, producto de la primera
gesta, a trmino. Presenta vmito incoercible de dos das de
evolucin y llora enrgicamente. Llega a la sala de urgencias
con deshidratacin severa. La gasometra arterial muestra
pH de 7.55, pO2 de 100 mm Hg, pCO2 de 29 mm Hg, HCO3
de 30 mEq/L, Na de 140 mEq/L, K de 3 mEq/L, Cl de 89
mEq/L, saturacin de 98 % y lactato de 3.4 mmol/L. La
interpretacin de los anteriores datos es la siguiente:
aumenta, en cambio, existen sustancias que no aumentan la Paso 1: acidemia, pH menor de 7.35
relacin, sino que disminuyen el aclaramiento, como sucede Paso 2: respiratoria, trastorno primario con hipercapnia.
con el etanol, las catecolaminas y los broncodilatadores. De Paso 3: brecha aninica normal, el valor calculado es de 2.
ah que existan dos tipos de hiperlactatemia: por aumento en Paso 4: compensada. La frmula de Winter utilizada es la
la produccin por hipoxia y por bajo aclaramiento. El correspondiente a la compensacin crnica. Puesto que la
paciente ejemplificado est hipoperfundido, por lo que la paciente lleva ms de 48 horas con dificultad respiratoria,
hiperlactatemia se debe a hipoxia. se emplea la frmula @HCO3 = 0.4 @
pCO2. Se interpreta que el bicarbonato aumentar en
miliequivalentes el incremento en mm Hg de los valores
Ejemplo 4 normales de la pCO2 por 0.4. La sustitucin es la siguiente:
Nia de cuatro aos de edad. Tiene una semana con fiebre de 0.4 11 mm Hg (56 mm Hg del CO2 real 45 mm Hg
difcil control, tos productiva y dificultad respiratoria. Al
del lmite alto esperado)
6 Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (4): 389-396
Mrquez-Gonzlez H et al. Interpretacin gasomtrica en cinco pasos
Por lo tanto, el bicarbonato deber aumentar 4.4 mEq, ya Las principales causas de alcalosis respiratoria son por
que los valores normales oscilan entre 18 y 22 mEq/L. El valor estimulacin del sistema nervioso central: histeria, fiebre,
esperado al aumentar deber ser de 26 mm Hg y encontrarse intoxicacin saliclica, dolor, tumores del sistema nervioso
compensado. central; o del sistema nervioso perifrico: insuficiencia
cardiaca congestiva, neumonas, embolia pulmonar,
No se calcula el @ gap. hipoxemia, anemia, sepsis.19
El diagnstico es alcalosis respiratoria de brecha
En conclusin, la paciente debe ser tratada por una aninica normal, descompensada, al que se agrega probable
neumona adquirida en la comunidad con fisioterapia pulmonar, alcalosis metablica, que tiene como causa ms probable
medidas generales y antibiticos. Presenta mejora durante la una crisis conversiva. El tratamiento de la paciente consisti
primera semana. en aplicar un sedante de baja potencia y la inhalacin con
una bolsa de plstico durante media hora, con lo que se
observ mejora.
Ejemplo 5
Adolescente de 15 aos de edad que presenta desvanecimiento Conclusiones
posterior a una fuerte discusin. Al llegar a la consulta de
urgencias, presenta facies de angustia, diaforesis, polipnea y La gasometra es la herramienta ms rpida para conocer
refiere parestesias en las cuatro extremidades. La gasometra el estado general del paciente crticamente enfermo.
arterial indica pH de 7.45, pCO2 de 33 mm Hg, pO2 de 100 mm El estudio de la gasometra debe realizarse de manera
Hg, HCO3 de 15 mEq/L, Na de 140 mEq/L, K de 3.7 mEq/L, sistematizada, pues permite establecer rpidamente el
Cl de 115 mEq/L. Con estos datos se infiere: diagnstico y dirigir el tratamiento.
Las frmulas de la compensacin son la manera real de
Paso 1: alcalosis, ya que el pH no est alterado. afirmar si la gasometra del paciente se est
Paso 2: respiratoria, debido a pCO 2 baja con bicarbonato compensando o no.
por debajo de los valores normales. Paso 3: brecha El delta gap es una herramienta til para conocer si
aninica normal, de 10. existen dos patologas metablicas coexistentes.
Paso 4: descompensada, al ser agudo se utiliza la frmula La brecha aninica es una medicin indirecta que debe
@HCO3= 0.2 @pCO2, o bien, el decremento realizarse en toda gasometra para conocer otras causas
de bicarbonato = 0.2 2 (35, el valor normal, menos 33, el de acidemia metablica.
valor real), por lo que el decremento del bicarbonato deber La BAU debe calcularse en pacientes con brecha
ser aproximadamente de 0.4 mEq/L. En la paciente se aninica normal para descartar etiologa renal o no.
encuentra 5 mEq/L por debajo del valor normal para la Al finalizar los cinco casos descritos, ser posible
edad; el bicarbonato es tan bajo que la paciente podra interpretar los principales ejemplos de alteraciones
cursar con un trastorno mixto con alcalosis metablica. metablicas primarias y acertar en el diagnstico.
Paso 5: no se calcula el @ gap.
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