FORMULARIO N 1

(La seccin V, Declaracin Jurada, debe ser aceptada en todos sus extremos a fin de poder participar en el Premio Nacional de Literatura - Edicin 2017)

I. Sobre la OBRA POSTULADA

TTULO:
AO DE PUBLICACIN:

CATEGORA:

II. Sobre el(la) autor(a) de la OBRA POSTULADA

NOMBRES:

APELLIDOS:
N DE D.N.I.:

(*) En caso de coautora, anexar hojas con los datos de los otros coautores.

III. Sobre el editor que presenta la OBRA POSTULADA

Seleccionar una de las siguientes opciones y llenar los datos de la columna que corresponda:

PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

NOMBRES: RAZN SOCIAL:

APELLIDOS: DENOMINACIN:

N DE D.N.I./C.E.: N DE R.U.C.:

N DE PARTIDA ELECTRNICA:
DOMICILIO LEGAL DOMICILIO LEGAL

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

TELFONO FIJO: TELFONO FIJO:

CELULAR: CELULAR:
NOMBRE COMPLETO DEL REPRESENTANTE LEGAL

N DE D.N.I./C.E.:
CORREO ELECTRNICO CORREO ELECTRNICO

Autorizo que todo acto administrativo derivado de mi participacin en el Premio Nacional de Autorizo que todo acto administrativo derivado de mi participacin en el Premio Nacional de
Literatura - Edicin 2017, se me notifique en el correo electrnico consignado en el presente Literatura - Edicin 2017, se me notifique en el correo electrnico consignado en el presente
formulario, conforme lo establecido en el numeral 20.4 del artculo 20 del D.S. N 006-2017-JUS formulario, conforme lo establecido en el numeral 20.4 del artculo 20 del D.S. N 006-2017-JUS
que aprueba el T.U.O. de la Ley N 27444. que aprueba el T.U.O. de la Ley N 27444.

SI NO SI NO
IV. Documentos que se deben adjuntar
Carta de presentacin del editor, explicando los motivos de la postulacin.
Hoja de vida del(de los) autor(es) de la OBRA POSTULADA
Cinco (5) ejemplares de la OBRA POSTULADA en fsico (libro publicado)
En caso de publicaciones virtuales, CD que contenga la copia digital de la publicacin de la OBRA POSTULADA

V. Declaracin Jurada
Declaro haber ledo y cumplir con las Bases del Premio Nacional de Literatura - Edicin 2017

Declaro que los datos consignados en el presente Formulario expresan la verdad.

Declaro no tener obligaciones contractuales y/o tributarias incumplidas con el Estado, ni sentencias firmes incumplidas, en materia
penal.
Acepto que los (5) cinco ejemplares de la OBRA POSTULADA en fsico (libro publicado) que se entregan como parte del expediente,
sean distribuidos por el Ministerio de Cultura en espacios de lectura a nivel nacional.
Acepto que, en caso la OBRA POSTULADA sea declarada ganadora del Premio Nacional de Literatura - Edicin 2107, se incluya el
sello del Premio Nacional de Literatura, de acuerdo a las indicaciones del Ministerio de Cultura, en las reimpresiones y/o ediciones de
la misma, conforme lo establecido en el numeral IX de la Bases.
SOBRE FALSEDAD DE LA INFORMACIN
En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaracin, informacin o en la documentacin presentada por el administrado, la entidad considerar no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus
efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaracin, informacin o documento; e imponer a quien haya empleado esa declaracin, informacin o documento una
multa en favor de la entidad de entre cinco (5) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, adems, si la conducta se adecua a los supuestos previstos en el Ttulo XIX Delitos
contra la Fe Pblica del Cdigo Penal, sta deber ser comunicada al Ministerio Pblico para que interponga la accin penal correspondiente, conforme lo establecido en el numeral 33.3 del artculo 33 del
D.S. N 006-2017-JUS que aprueba el T.U.O. de la Ley N 27444.

Nombre completo y firma del editor, en caso de ser persona natural, o del representante legal, en caso de
ser persona jurdica.
 FORMULARIO N 2
(La seccin V, Declaracin Jurada, debe ser aceptada en todos sus extremos a fin de poder participar en el Premio Nacional de Literatura - Edicin 2017)

I. Sobre la OBRA POSTULADA

TTULO:
AO DE PUBLICACIN:

CATEGORA:

CANTIDAD DE AUTORES:
II. Sobre el (la) autor(a) de la OBRA POSTULADA

NOMBRES:
APELLIDOS:

N DE D.N.I.:

N DE R.U.C.:
TELFONO FIJO:

CELULAR:
CORREO ELECTRNICO:
DIRECCIN:
DISTRITO:
PROVINCIA:

DEPARTAMENTO:

(*) En caso de coautora, anexar un Formulario N 2 por cada coautor, o documento que contenga la misma informacin.

V. Declaracin Jurada
Declaro haber ledo y cumplir con las Bases del Premio Nacional de Literatura - Edicin 2017
Declaro que los datos consignados en el presente Formulario expresan la verdad.
Declaro no tener obligaciones contractuales y/o tributarias incumplidas con el Estado, ni sentencias firmes incumplidas, en materia
penal.
Declaro ser autor(a) de la OBRA POSTULADA al Premio Nacional de Literatura - Edicin 2017.
Declaro tener conocimiento y estar de acuerdo con la presentacin al Premio Nacional de Literatura - Edicin 2017 de la OBRA
POSTULADA.
Acepto que los (5) cinco ejemplares de la OBRA POSTULADA en fsico (libro publicado) que se entregan como parte del expediente,
sean distribuidos por el Ministerio de Cultura en espacios de lectura a nivel nacional.

Acepto, en caso la OBRA POSTULADA sea declarada ganadora del Premio Nacional de Literatura - Edicin 2017, ser miembro del
Jurado de la prxima edicin del Premio Nacional de Literatura, en la misma categora en la que se fue premiado.

Acepto que, en caso la OBRA POSTULADA sea declarada ganadora del Premio Nacional de Literatura - Edicin 2107, se incluya el
sello del Premio Nacional de Literatura, de acuerdo a las indicaciones del Ministerio de Cultura, en las reimpresiones y/o ediciones de
la misma, conforme lo establecido en el numeral IX de la Bases.
SOBRE FALSEDAD DE LA INFORMACIN
En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaracin, informacin o en la documentacin presentada por el administrado, la entidad considerar no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus
efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaracin, informacin o documento; e imponer a quien haya empleado esa declaracin, informacin o documento una
multa en favor de la entidad de entre cinco (5) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, adems, si la conducta se adecua a los supuestos previstos en el Ttulo XIX Delitos
contra la Fe Pblica del Cdigo Penal, sta deber ser comunicada al Ministerio Pblico para que interponga la accin penal correspondiente, conforme lo establecido en el numeral 33.3 del artculo 33 del
D.S. N 006-2017-JUS que aprueba el T.U.O. de la Ley N 27444.

Nombre completo y firma del (de la ) autor(a)