ESQUIZOFRENIA

Kraepelin describi un cuadro de demencia precoz a partir de pacientes

jvenes que despus de un periodo psictico sufran un empobrecimiento
psquico pero no necesariamente se determinaban dementes en todo el
sentido del concepto. Haba un joven que tena un surto psictico que se
conoce en otros casos como trema psictica y a partir de all alguna cosa
fallaba en el cerebro que el desenvolvimiento y desempeo no era el mismo
todo esto que se conoce como demencia precoz , no era un demente
demente en el pleno concepto ,lo relacionado a trastornos psiquitricos de
etiologa comprobadamente exgena es la forma sensitiva cerebral y en
los endgenos es de que los papas presentan un trastorno bipolar entonces
se empez a entender que esta podra ser una causa maniaco depresiva o
una paranoia, defini 2 grandes sntomas que considera esenciales para la
caracterizacin de la demencia precoz, el primer sntoma es el
debilitamiento de actividades emocionales que formaban el motor propulsor
de la volicin, que significaba, los vea como que senta que la emocin en
ellos haba cado, no conseguan tener ese enganche para hacer nuevas
cosas y la perdida de unidad interna de las actividades del intelecto, de la
emocin y la volicin, entonces no solo vea que estaban lentos que no
queran hacer las cosas, sino tambin iban empezando a perder
capacidades de habilidad, habilidad de coeficiente, de intelecto, raciocinio,
etc.
Bleuler comenz a ver un disturbio de asociaciones en relacin a la
incoherencia del pensamiento, mudanzas intensas del humor e inconstancia
del pragmatismo, entonces ya vea que no solo haba una parte
desorganizada sino tambin ya el pensamiento no era el mismo, ya no haba
la parte del pragmatismo que todos tenemos de hacer nuestras cosas bien,
y ya Schneider dividi los sntomas en los de primera orden, l es quien
habla de los sntomas de primera orden que son escuchar voces en tercera
persona y tener la sensacin de que los pensamientos son transmitidos,
normalmente se habla que cuando un paciente te habla de que hay una voz
que el escucha en tercera persona que le habla en tercera persona y que
tiene esos pensamientos que son transmitidos a otros ya se podra hablar
de una esquizofrenia, es un delirio que es bastante restricto a esto.
Ahora hay dimensiones psicopatolgicas que va en la parte de
esquizofrenia, primero tenemos la dimensin psictica en la cual va a ver
delirios y alucinaciones, pueden estar los dos juntos o solamente uno, va a
ver la parte de la desorganizacin que ya va a ser una desorganizacin
franca un afecto inapropiado un disturbio de la atencin, ya va a ser
deficitaria en el sentido de que va haber un embotamiento afectivo, el ya no
va a conseguir hacer las cosas que le interesan, tambin est la dimensin
depresivo-ansiosa, donde hay depresin sentimientos de culpa y ansiedad
psquica que al principio pasa normalmente pasa al empezar la trema
psictica luego va desapareciendo, y la parte cognitiva que tambin se va a
ver afectada la prdida de capacidad de la abstraccin que es lo que
normalmente evaluamos, entonces ustedes evalan a un paciente que ven
que ya va teniendo perdida cognitiva importante, siempre es importante la
capacidad de abstraccin, ver por decir abstracciones simples como las que
normalmente ustedes las hacen, por ejemplo cual es la similitud entre una
naranja y una banana que seria que son frutas, cual es la similitud entre un
tren y una bicicleta que seria que son medios de transporte, tambin se
deben usar los proverbios, entonces mientras proverbios ms complicados
uno utilice y pierde la capacidad de abstraccin, entonces mas razn se
puede dar a que est causando un mayor dao.
En la parte de la dimensin cognitiva no se restringe solamente a un
deterioro de la inteligencia evaluada por el IQ, primero que es la cognicin,
la cognicin es definida como un conjunto de capacidades que habilitan a
los seres humanos a desempear una seria de actividades en el mbito
personal, social y ocupacional, como la concentracin en la lectura de un
libro, aprender nuevas informaciones, solucionar problemas, toma de
decisiones, mantener una conversacin, etc. No se restringe solamente a la
parte intelectual sino la cognicin abarca todo esto lo que nos permite hacer
estas cosas da a da y esto es lo que se va a ver ms afectado en ellos.
Hay funciones cognitivas que tienen un mayor impacto como la memoria
episdica, ellos no van a conseguir recordar fcilmente como nosotros lo
que hicimos ayer o hicimos hoy, la fluencia verbal tambin va a empezar a
disminuir, no van a hablar en la misma frecuencia que nosotros lo hacemos,
muchas veces solo son monoslabos o a veces hablan dilogos cortos, la
atencin tambin muchas veces esta distrada, muchos de ustedes que ya
estn haciendo practicas, cuando ven esos pacientes que les hablan y
parece que no estuvieran all, te contesta el pap o la mam ellos parecen
que no estuvieran all contigo, las funciones ejecutivas muchos de ellos no
consiguen ya hacerse sus propias cosas lavarse, cocinarse, tiene que haber
alguien que los cuide los supervise, la velocidad de procesamiento, tu les
das una orden o les preguntas algo si bien ellos pueden contestar pero
muchas veces demoran muchas veces ms de un segundo o dos segundos
que ellos te dan la respuesta, la memoria de trabajo que es la memoria que
nosotros utilizamos para hacer cualquier cosa, la capacidad de ejecucin
planeacin tambin est afectada en estos pacientes.
Los dficits cognitivos ya estn presentes en la fase premrbida, significa
que esto ya comienza cuando el paciente tiene los primeros sntomas, y si
no hay una actuacin rpida no hay un ingreso de antipsicticos en una
buena dosis en un tiempo estable esto empieza a decaer, si bien la
cognicin siempre va a llegar a perderse pero se va a perder ms rpido, lo
que queremos tambin es tratar de enlentecer el proceso que eso no pase
tan rpido. Los dficits persisten a travs del curso de la enfermedad con
pocas mejoras expresivas con el paso del tratamiento medicamentoso, una
vez que ya se reconoce esta entidad la parte de la cognicin se va a ver
afectada, se puede utilizar medicamentos para mejorar esto pero muchas
veces no pasa.
Un padrn de comprometimiento cognitivo en menor grado es encontrado
en familiares no psicticos o probablemente se relaciona con la
predisposicin gentica del paciente, muchos de ustedes lo debieron ver,
cuando viene alguien que tiene ese problema t ya empiezas a hablar con
las personas que supuestamente estn bien pero siempre evidencias algo
medio extrao en ellos, entonces eso se ve si es que realmente como una
predisposicin gentica, muchas veces la personas que cran a estos
pacientes o sus padres no son muy desarrollados cognitivamente en la
mayora de los casos pero no en todos pero normalmente pasa.
El comprometimiento cognitivo es un fuerte factor predictor de resultados
sociales y profesionales insatisfactorios con grandes perjuicios en la
cognicin social, mientras ms comprometido este cognitivamente entonces
nos daremos cuenta que a la larga va a ser un paciente que no va a
conseguir hacer nada no va a conseguir amigos no va a poder trabajar, etc.
En otros lados cuando se va evidenciando una trama psictica y se va
evidenciando que es una esquizofrenia ya se empieza a pensar en colocarlo
en un auxilio ayuda o algo as porque se sabe que va a empezar a
degenerar y l no va a ser capaz de solucionar sus propios problemas.
Esas son las principales alteraciones en la cognicin, estas funciones son las
que se afectan en la esquizofrenia la velocidad de procesamiento, la
atencin y vigilancia, la memoria de trabajo, el aprendizaje verbal y de
memoria, l aprendizaje visual y la memoria, el rasosinio, solucin de
problemas y la cognicin social. Estas son las funciones que se afectan en la
esquizofrenia y es importante saberlas, entonces cual es la velocidad de
procesamiento es la capacidad asociada a la tasa de rapidez del
procesamiento cognitivo en tareas simples como diferenciar colores,
atencin y vigilancia capacidad de mantener atencin dirigida a una tarea
muchas veces ellos no consiguen tener un foco de atencin por ms de 10
min, memoria de trabajo que es lo que usamos la capacidad de retener
informacin para la utilizacin inmediata que tambin esta perjudicado,
aprendizaje y memoria capacidad de aprender informacin y recordarse de
ella, aprendizaje visual y memoria es la capacidad de generar retener y
manipular imgenes visuales, rasosinio solucin de problemas la capacidad
de rasocinio en situaciones nuevas, cognicin social que es la habilidad
relacionada a la capacidad de percibir y comprender las cosas.
En la parte de la esquizofrenia trato de colocar los 2 diagnsticos tanto del
DSM-5 como del CIE-10, si bien ya les explique el C 10 es un manual que en
general no se utiliza mucho sino se utiliza mayormente en DSM 5 pero es
bueno saberlo, el CIE 10 por lo menos uno de los siguientes sntomas debe
estar presente:
a. Eco de pensamiento, insercin o robo del pensamiento o irradiacin
del pensamiento
b. Delirios de control, influencia o pasividad, claramente refirindose al
cuerpo a movimiento de los miembros o a pensamientos emociones o
sensaciones especficas, lo que se conoce como una percepcin
delirante.
c. Voces alucinatorias controlando al paciente o discutiendo entre ellas
sobre el paciente u otros tipos de voces alucinatorias provenientes de
otras partes del cuerpo
d. Delirios persistentes de otros tipos que sean culturalmente
inapropiados o completamente imposibles
Tambin por lo menos 2 de los siguientes:
a. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad diarias por lo
menos 1 mes acompaado con delirios pueden ser superficiales o
 parciales sin contenido afectivo claro o acompaadas con ideas sper
estimadas persistentes
b. Neologismos que es cuando ellos crean palabras nuevas
c. Interceptacin o interpolaciones en el curso del pensamiento
resultando un discurso incoherente e irrelevante, le preguntas algo y
te responde otra cosa
d. Comportamiento catatnico
Los sntomas negativos que tambin son importantes porque muchos de
ellos los desarrollan en menor o mayor cantidad son la apata marcante,
pobreza de discurso, embotamiento e incongruencia de respuestas
emocionales, y normalmente sus sntomas no son ocasionados por
medicacin sino son propios del cuadro.
En los criterios diagnsticos del DSM-5 tenemos do o ms de los siguientes
tems que ya mencionamos delirios, alucinaciones, discurso desorganizado,
comportamiento groseramente catatnicamente desorganizado, sntomas
negativos. Hasta all son los mismos, solo en qu diferencia en el tiempo
que se presenta, por un periodo significativo de tiempo desde la aparicin
de la perturbacin al funcionamiento en una o ms reas como trabajo,
relaciones interpersonales o autocuidado, esta acentuadamente abajo del
nivel alcanzado antes del inicio,

seales continuas de perturbacin que persisten por lo menos 6

meses, este periodo debe incluir por lo menos 1 mes de sntomas que
se precisan anteriormente.
Trastorno depresivo, bipolar o con caractersticas psicticas debe
estar descartado
La perturbacin puede ser atribuida a efectos fisiolgicos por alguna
sustancia u otra condicin medica
Si hay una historia de trastorno de espectro autista o trastorno de la
comunicacin en la infancia el diagnostico de esquizofrenia es
realizado solamente en caso de presentar delirios o alucinaciones
prominentes adems de los otros sntomas descritos.
De todo esto lo que a m ms me interesa que aprendan es:
Los 5 criterios ms importantes en todas las psicosis: delirios alucinaciones,
discurso desorganizado, comportamiento groseramente catatnicamente
desorganizado, sntomas negativos. Lo que diferencia a la esquizofrenia es
el tiempo que debe ser por ms de 6 meses.
Ahora tambin tenemos subtipos de esquizofrenia, que no se los considera
tanto actualmente pero nos ayudan a encasillar y poder dar el tratamiento,
tenemos la catatonia, donde tenemos los sntomas catatnicos prominentes
como catalepsia, ecolapsia, ecolalia, ecopraxia, estereotipias entre otros,
que son frecuentes despus de meses o aos de evolucin del trastorno, a
esquizofrenia hebrefrnica o desorganizada, donde predomina la
desorganizacin del pensamiento y el comportamiento, la paranoide que
predomina delirios y alucinaciones principalmente auditivas, la simple que
es dada por el CIE 10 lo caracteriza por la ocurrencia de solo sntomas
negativos sin sntomas psicticos, la residual que es el estado de
empobrecimiento cognitivo que corresponde a una fase de estabilizacin de
la esquizofrenia resultante de aos de evolucin del trastorno ocurrencia de
sntomas psicticos espordicos y de baja intensidad, la indiferenciada
reservada para los casos donde no haya un predominio claro dentro de los
subtipos.
En epidemiologia, variando entre los pases siendo una medida en torno a
un 15.2 por 100 mil habitantes por ao, la proporcin es mayor en hombres
que en mujeres 1.4 en hombres y 1 mujeres, habiendo mayor incidencia en
el grupo de migrantes y predominando en reas urbanas sobre las rurales y
latitudes elevadas. Dentro de las causas de mortalidad se destaca el riesgo
de suicidio que es un 5%
Curso y evolucin, hay cosas que pueden indicar que el paciente va a
desarrollar un cuadro psictico como la parte premorvida que va desde los 0
hasta los 13 aos, son nios tmidos con dificultades cognitivas retraso
psicomotor, de los 14 a los 17 va haber un empeoramiento en el desempeo
e incluso abandono de sus estudios agresividad aislamiento social
depresin, si hay psicosis que sera a partir de los 17 aos se puede pensar
tambin en un trastorno bipolar, por encima de los 35 aos podemos
encontrar un comportamiento de embotamiento afectivo y disfuncin
sociocupacional.
Entonces los estadios de la enfermedad son premorvido, prodrmico,
progresivo y crnico.
Factores genticos, clara influencia gentica siendo mayor el riesgo de
padecer esquizofrenia mientras ms cercano sea el parentesco, a lo largo de
la vida el riego va en un 1% en la poblacin en general, 10% si tiene un
hermano con esquizofrenia, 18% gemelo dicigotico con esquizofrenia, 50%
con gemelo monocigotico, 80% si es afectado el ambiente y 50% si los
padres tienes esquizofrenia. Un 85% de pacientes no tienen relacin de
parentesco con otra persona con esquizofrenia.
Los sntomas psicticos estn asociados a un exceso de dopamina en el
cerebro, la mejora de los sntomas seria debido a un bloqueo de la
dopamina, el sndrome extrapiramidal traducira el bloqueo dopaminergico.
El sistema dopaminergico recibe 5 tipos de receptores postsinapticos D1 D2
D3 D4 D5, D1 D2 y D3 son ms abundantes en el ncleo accumbens y el
striatum, y el D4 y D5 son ms abundantes en mesencfalo amigdalo
hipocampo. Tambin los autorreceptores precinapticos D2 que pueden
ejercer funcin regulatoria de la dopamina.
La potencia de los antipsicticos est relacionada con su capacidad de
ocupacin de los receptores presinapticos D2 lo que ayuda a que se
estabilice la dopamina.
Fisiopatologa, si bien esto es una hiptesis casi todos los antipsicticos
actan a nivel de este receptor.
Otra hiptesis es que el origen de los sntomas negativos se debe a la
disminucin de la actividad de los receptores dopaminergicos que estn
abundantes en el crtex frontal.
Otra hiptesis es que la alteracin de regulacin dopaminergica es una va
final comn causada por una serie de golpes.
Tratamiento, primeramente llegar al diagnstico de esquizofrenia, luego
considerar aspectos iniciales y crticos que influencien el tratamiento y
escoger la medicacin.
Se debe considerar: riesgo de suicidio, catatonia, agitacin o violencia, falta
de adhesin a la medicacin, depresin o sntomas de humor, abuso de
sustancias, fase prodrmica, efectos colaterales inducidos.
Considerando esto comienzo la monoterapia recomendado de 4 a 6
semanas con antipsicticos atpicos como amisuprida, olanzapina,
quetiapina, si no estn disponibles usamos haloperidol o clorpromazina. Se
debe dar la dosis duracin y ver la tolerabilidad, si persiste se debe dar de 4
a 6 semanas otro atpico, el tratamiento debe ser por el tiempo adecuado, si
an hay psicosis luego del ajuste de dosis el ltimo paso sera dar la
clozapina.
Si con los antipsicticos atpicos y cambiando la dosis no vemos mejora
estamos ante una esquizofrenia refractaria donde recin usamos la
clozapina, iniciando con una dosis de 300 a 900mg, si aun as no mejora
hablamos de una esquizofrenia sper refractaria, en este caso se debe
aumentar terapia electromagntica transcraneal o usar tambin la
memantina.