TERMINOLOGIA CLASIFICAGION DIAGNOSTICS Hiportonsion gostacional Prooelampeia Ecampsia Preeclampsia sunerpuesta sobre higertonsioncrnica Incidenci factores de riesgo GAUSAS lnvasién trofbléstea anormal Factores mutation, Vascuopali yearbios flame Facores nuticonaios Factores geneteos PATOGENIA ‘Vasoxpasmo ‘Aativacion do cds endotoolos ‘Sangre y coagulation Homeosiania de voliman Finonos Higsao Cerebro Flego uteroplacentaio REDIOCION ¥ PREVENGION, Prediecion Provence ENOON, Deteccion prenatal Rercen temorene= (continuacén) (Cutsaco de salud one! hogar Edampsia ‘Analgesia anestesa rertaion para embarazos tures Pronesteo large plazo ‘Los tastorns hipsrtensivos que complica el embarszso f= cnn y Forni parted a roda iframe com hex Fraga y la incon, que conmbuse mucho Ia moebilicad y rmortalded mterms. En 2001, sein el National Center for Teath Satten se niticobypertnarn gstactnal en 150000, Imujtes,o 3.7% de los emburans (Mactin ea, 2002) Bs im potane que Bey etal (2003)incemaron que cat 16% de 3201 macs eiciemas con embara en Tatas Unio de 1991 a 1597 depen de complica de hiperensn welcome mbar, Esto inestaderes faible encontaron pe hs ru {res deriva era en hn pene 11 yx rs proba ‘mor por preckanpa que ls de ras twa ‘Alin no s¢ resale el modo en que el embarazo inca hiper- tensino nagraa, a pesar de devenios de inestigacin intensa, Dees, lon tassios persen een protieas rms mportnes¢ interesante no resuelos en obser. Par ‘hid, ov National Inatats f Cal Hlth y thaman De- ‘elment (NICHD) ys aterea-Feal Masicie Units Newark precinan investigeion ats. Ovo sim importante per Invewigacin ea Ineratiomal Society or the Stay oF Hyper tension ia Pregnancy EI National Hear ng, sn Blo shite promueve irvesigackn y coordina. por medio del National High Bod Pressare duction Program (NHBPEP) yl Working (Group for High Bld Pressure ia Pregmaey. fINOLOGIA EL gonino hipertensién estciona aera se usa pa descr sualuier Portas de hipetnsi de illo reciente rleionaa on ol embarazo, EI Working Group det NIIBPEP (2000) Io dept, propane wn sister de claacaciin bud ox I sem. ‘lee clinica para guar el manejo. Elwin se lat para ‘aka la consxioa ure causa efoto emo el emborcz9 § Forma singular de hipevtnsn: preeclampsia y eclampsia arm ‘ign ene el propéstio de ser un ino bseo intneionada- ‘mente vag, pet debe transmitir que a apa de hiertensin ch ue crbareeds previanente ores eke comderare et potencia pligrsa tano fur b mujer como para sot. En ed. ‘Shoes aniarores de Otstaricia de Wiliams, 50 ws ol rine Iipertensisn induc po ef eabaraco. EID Jack Pitlord popularize para transit los mismos rincipis,y algunos toa. ia lo uilizm come sinimo de hiertensin gotacionl ‘SECCION Vil COMPLACIONES OBSTETAICAS acl eusdto 34-1 we rma Ia claims de trator ie pstensivs ue eaplican el embarazo pr ef Working Group del NHIBPEP G00), Hay cneotpos de enfermedad hipenensa: |. Hiperemsién gstacional (anes Hamada hipenessiin indi sda por embarzo qu cla hperensén tantra) 2 Preeclampsia, 5. Kalama 4. Provelimpsia syperpussta Sobre hipcrisnsion crnica, 5 Hipentersi crnice ‘CUADRO 961, Dignéatee de wastomes hperanelvoe que complcan et moerens ‘ipertensin gentacons! Gh = OB0 mp ver pee caret aera Cape tlie seals 2 anaes poets Etetagndsteo tal eoe ce econ dete elpoeparo PPurds aber oe sgros 0 srtomas do prscorrpes, por ‘deci meleeie cppteioas a tonbechoere Provetomacie ‘BP = HOBO rin despise 20 semanas do estacon ‘Prominin "900 mga ho 11 ea pnts com melt ‘rari Gananre sumenacs co proscar ‘Pe tiao mm Protein Se. 94 ho 2 § en pitt con ro clin roa ena ~1.2 mg/00 ms menos uo so capa ue produrore ex te lage 100 On emia mercangoodics (LOH aumeetac) Colao tm strain orb ovine petra ober eogéstion persone Esempsie ‘Cats eomvvak que no pueden eirburse somes causes en the mbt con pewcamosia Prosclamosi supepuesta sot npetensen ci) ‘rerum se nse racoie "200 rg hen mares ‘npernsss poo gh potatoes de as 20 semanas orsioca LUntaureio penn doa proebuss o de npresion area ‘recur de plagues TOD OODIa en murs 6 pry as ate ot 9a Hipertenstn exénice ‘Bes i00 mri aes dol artaaz> o aagrosteaaa ates ‘ts 20 sans egestas to sue eter tslebinice pete ‘apenoncon dagostesa pr vee pera doopuss daa 20 ‘ena goin Pn ns 1 sears Pospert ‘ALT ~ amsabaneterasa de clanna (alanine asrovanctorace{CAPITULO 94 TRASTORNOG PERTENSIVOS DURANTE EL EUBARAZD ‘Uns consieracin importante en esta clasificaion es dite eaciar entre trasormeshiperteasives que precedce al emba: ‘azo, y preeclampsia y eclampsia, que son en potencia mas DIAGNOSTICO ‘Se dignostica hiperensin und presi atrial en rps ‘¥ de 14090 mmbig o mayor: a fie V de Koro se pars etmir a posi Gasca Ea cl pasa, se habia resomendado ue un aumento creciente de 30 mg de reson sstica 0 1S tnmtlg de presia dasilica se waren como exteros dingndst- oe, an eaando los valores absolos exer por dsbajo de 14090 mm. Estos crteros ya nos ecomicodan porque las pructos murstian que ests mujeres oe nea probubliades de fr aumento de los resultados adverse el embrazo (Levine ©: 52000: Noe cal. 199), Dishe oa en as mores gue ence {a aumento de 30 mung de pes sislica © 15 mes de re= Sica dastlica es jstiicada la obsenacidn esrecha. Hl ede sc ha abandonaso como un erieno de diagnstco pgue ects ‘cr emasiadscmborazad normale comes para qa sc Grin HIPERTENSION GESTACIONAL Se dagnostica ca mujere: ‘uy presi atrial acanra 14090 rll is por ver p= ‘mera oraneelembarizo, pero en quienes nos idea Pro ‘einaria(caadro 34-1) La hperensin.gestcional tambien se Semon hiperensin incstorta stm aparece precelamys la pres aerial norma velo acs ne 12 semanas poop to. En esa casicacin, el dagnistie final de que la mujer no tiene hiperensén gestacional no se eect sino ft varias ‘semanas despues del patos, In hipetensingestaional xn iagnstco de exclusion. Es importants qu algunas mujeres con hipertensin gestacional poem presear mis fade cts datos de prclampsi, por ejemplo, sntomas como cefieas dolor cpigasince protinuna, 0 remboctopeni, tod ls euaks it- fen e! manejo ‘Cuando ia resin aerial aumenta de manera apreiable b= rante fn segunda mitad del embarzo, es peligroso, en expeial a el fete aca simplemente perue tava noha spare= io protiia. Como rcale Chesley (1985), 10% de lasers ‘comulsvas de orgenecimtice aparece ans de que cident ge proteinuria manifews Ani cx caro quc cso la presi steal empieza a aumentar, tn a are como fe ene imcremento del nespo. La protein es un signo de enfermedad hiperensiva en empeormien, espevicamente preclrpsi. {a proteinuria manifesta y persistent manenta mis lo is ela madre ye feo, PREECLAMPSIA. Exc padcimicot se describe mejor coma 1m sindrome espectco para el emamzo de Rego de Sans ‘Chesley (1945) coocliye de manera scariada qu en su ausenca dagnistico es eusionsble. Le pron imporante sdf ‘be por proteins en orna de 24h que excede 300 p24 ho 30, ‘mg 100 ml (Fen pruebas com tia sumergble) persists en ‘rcs decries ends a ar FI ri de proteins pe ‘6 factoar empiiamente dren clair penoda ds 24 in luo en pacientes graves. Por ene unt muestra ica otenia azar puede no demosta proteinuria porate, [En si enero eri de aves de Blea ena obtenidas 1 partir de embarazadashipertcosas, McCartney etal (1971) ‘eropre enconraon prtsnurin cuando fue vigente laksa slomerular, consigerada caracterisica de la precclampsa. Es Important que tanto la prtsnura come las akcrciones ent ‘stu histoligico de glomérulosaparecen en etapa ard de Ts evolucion. Queda de manifesto gue Ia preeclampsia s hace ‘ident em cia slo cece de inal dwn proces fsiopatlo- sco encubirio que puede emperar en tapas fan tempranas ‘come i implanacion. ‘Als cris minmos par ldiaondstio de presclampsia so hipetension mas proteinuria mini. Miemtas mis give es la hiperensin o Is proteinuria, mas seguro ese dagnostco de preeclampsia (vase euacro 34-1). De modo sma. los datos ‘elaborntorio snoemacs en prs de Is uci renal. epic { hematoligicssumentan la certidubre de preeclampsia Ade- ‘mis, [os sntonas premonitonos porsstonss de eclampsia, como cefala y dolor epizistico, tambien aumenta a cetiurbre La combinaicn de proteinuria chiperensin durante el a ‘ero aumenta de manore aoora el igo de moralidad ‘morblidad penuaes(Fertazzani et al, 1990) Us estado an pliant tad, efectiado por Fridman y Nef (1976) sone ‘is dz 38000 embarazos, so complet hace mis de es Sa ss, Most que la ipetcasiéndiaolica de 95 mnly 0 nas se Felaciond con tripiccin dela moraldad fetal La bipertene ‘Si en empeoramienta a especial si = compe de pracinw ‘ha far mas ominosa, peo lx potcinania sin hipertnsion mls ‘bien fu benigna.Emper, en un estoio reciente, Newmar et a (2003) informaron que la proteinuria en empeoramicno do por ‘esullado pero ca vez nis prstémino, pero que no be alte ‘iin significtva de Ia supevivecie neonatal. En conrase, ‘espe detail de ma de 9 G00 auliarasetsedas on Collaborative Periaal Project, un estudio de coborte sande ‘fectuaco entre 1959 y 1965, Zhang eal. 2001) conliyeron (que nila grovedad del uments del preson arterial nila povei- ‘ua fueron factorespeditvos sensible de resultado adver. ‘Se cre que el dolor epigiiicoo em ol cwadvante sper derecho depende de necrosis bopatcellar, squcmia edema ‘que distende fa cipsla de Giisson. Ete dolor earactestco ‘hele acompafinse de concraraconessrieas as de aami= mc hepa, ¥ por fo general = un signo gue debe dar pes 12 terinoei del embarro. Hida presagiamfartoyhemoragia hepiica © rors desastont de un herston subcape Por fortuna, a rotura hepties es ra, ‘La mombocitopenia es carateristies de preeclampsia 9 sm= peoramict,y tal verse origina por activacion de plagues y ‘agregcien dels micas, asi como per hembliis mcroengic- pica inducida por vasspasmo grav. Las pruchts de hemdlisis ‘macrosipics, como heroglobinemia, hemoglabinaia blirubinema, som indicates de enfermedd gre.Em —aresienvi commueaciones oetrérmcAs CUADRO 92 eeacionee de gavacad 6 wasters hperansivoe diane et emara=> Prwinaneda!cactica = 190mg TO mm ‘omae Protaula sede Patna tana Noy Proton ‘Abracions tunes ony Prosene Dou ora par a Noh Pimen ‘bom hin oy {Conlon esata) omy ‘remo son Noma ‘a Tronboctepena Hota Prose uneriod eminas Me, ‘tora epatas Reilosan del cacmion No hy bia ‘et. sama pumonat sony Prone Otc factors indieaivos de hiperensién grave son dist ‘i earinen om eema pulmonar, a come Tenieion obeis {ol oeimemo fet Graven wo t pracclampeie. Se valcen pol frecuencia y Is intend debs omoymutidads gues Kitano el cuadeo 342 Micnas mis profinds scan estes ahoraconss rs probable cs lu neces Ge ferminacn de embarao. La diferencia ‘tre preelampsla hve y grave puede ser desorentadors por ‘ane enfermedad al pareer lve pute progresar com rape: theta enfermedad gene. ‘Aungue li hipertenson es wn regusito para iagnosticar preelamia a presion atrial absolut sols no siempre es ue Inicador fable de si gravedad. Por chmplo as adolescents venes puedeo tener proteiniia 3+ y convulsions com unt ‘presi atrial de 135/85 mm, en tanto que fs mayors de ki mijrer con resin arterial de hasta 180/120 mma ne presenta eras convulsivas. Un aumento pid de a presion terial sxyuido por comvuisionex regularmente va precede or ua efile 0 por alteraones vials, ntensas © Ineo bes, Po ell, esto sntomas ke considera ominosos ‘ECLAMPSIA. inicio de conulsones que 0 pasden abu 5a ras causes en uns mujer con preeclampsia se denoming ‘clampsis. Las isis convulsas son generlizadas » pucden ‘aparceer anes de rata de part, durante ol mismo, o dexputs En estutios mis antiguas, er aledsdor de 10% de las mayjeres climpticas en especial liars, no apareieon ess cowl ‘ssi hasta 48 despa del part (Brown ea, 187: Lubasky 994), Conforme mero cl eudado prenatal, ahora se prevenen nuchos casos preparo e ingapar, yen un esta ins recientes informe que un 25% de Is sis convulsvas de frgen celamprico uparcio mas alla de 48h posparo (Chames etal 2003) SION CRONICA. Tados los stores lpertensns eric, Indepenicntemente de sy caus, predisponcn ecclesia y clampeianuperpuestas. Eston rastornos puede evar potions icles con el diagnéstico y el manejo en mujeres que 90 se clservan sno has desputs de la mitad del embarazo, Se diag Insti hipertensinsubyacents cic cua: 1. Se documenta hipertensin (14090 rag 0 mis) que ante- code slemberz0, 2. Sesdtetahipertension (14090 meng o mAs) anes de at 20, semanas, © menos que haya enfermedad trofoblsica gest clonal. 1. La hipertensién persise mucho tempo despues del parte (ease andro 341), ‘tron fctores del intrrogatrio que sydan 2 apoyare ag stico son malipridad hipertensin gue compli aun em ‘azo previo que no fa el primero. Con recbencistarbién hay ‘a amecedete fui de iperiensin esecial [Li hiperteasién erica pide sr del de diagnostics la ‘mujer no observa sito hast despats de la mtd del embarzo, Porque fa resin areal dsminaye dart el segundo wimestee Y aptincips del ercero en mujeres tanto normotensas como con Iipertensioncrimica (seme cap. 4S, p. 1045). Asi, una mar ‘con vaculopatiaernica, que se observa por vez pier alas 20 semanis, a menudo tiene prsion anteial der del ‘orm acptad. Con todo, i durante el tect imeste I pre- Sion seri vuelve sera hiperensiva anterior, plane wo ‘problema dagndstice respect a st la hipertension es ewnica 0 ‘docida por el embarazo, Ea ets stucions, una bisgueds de prochas de dao de degano terminal por hipertensiin rca [pede ayaa a elciar caus subyacete de a hiperension Los cempls inlayen hipertofia del ventricuo izquers, © cambios etinianes, come esrechainto arteriolar, exedados, ‘© manchasdealgodin ea rama.nel cundno 34-35 lst algunas de las muchas causes iperensisusyacente que se encuentran durant el embarao. Lit hiperiensin esencil 0 Familiar excl rigen de enfermedad ‘scalar subyacente en mis de Wd las embarazas. La abe Sid y a diabetes son otras causstecvens. En algunas ras esl persion aparece como consecueneia de enfermedad facets del parma ronal. Avnqu co estos ras tm panos de bps reales se idemifcaron aormaidades, espe slalmente en mulipares, Fisher et -(1969) no confirmaron a Prevalencia als de glomerlenetts rica ‘Depsndicnds desu durin, a siperensioncrbniea puede conduct a hipertota Yertnculary descompersaion arcs. ‘fermedades cersrovasclaes oda real. Estas complica ‘nes son mis probables duran embarazo shay preeclary- iu superpuesta, que aparece en asta 25% de estas mujerts (Sibai et al, 1998). El esgo de desendimicatopremataro de placenta también esti muy aumeatido en presencia de pree- lampsia superpuesa (veaseeap. 38, 9.813). Mas ain Ios {exon de mujeres con hipertension erica temen riesgo ape lable de restecion do recent, mcimiemo petri En tunes mujeres con hipetensi cia, la presi ate: ial aamenta a cifas snore, tpcament despues de las 35 ‘emus. Si esto s acompoa de prtcnai, Se diagnostic re ‘clampsia superpuesta A roenoda, I preeclampsia superpocsa ‘parece enctapas mis empranas del embaraz que a peer Sia “pur”,ytnde a ser mais grave ya menudo se acompas de resrecion de crecimiento fetal. Los indcadores de ravedod gue emer one cud 34-2 tomb se usen par caracterzar mis la presclampsia seperpest. INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO. L hipcrcnside ‘estacionalafeta mas menudo 2 aalparas. Debidoa a it dencia cada vez mayer dehiperiensin ernica con aed as ‘jer de edad mis avaneada Weten mayor Hesgo de poe lampsiasuperpesta, Asi, se considera que las mujeres uno 1 oo extremo Ge Ln edad reprctiva em nis sunceptibles (age cap. 7,9. 198, orf Reeral eet ue a incdencia de preeclampsia es de alrededor de 5%, amguc €infrmenvarscomes mis bien > ‘pla. La lnidenca enh may ils por la parade relacioms ‘cn a raza y grupo dno y, aie predisposicion gendtica; probabiemente tambien parcipanfactres ambienals. Por ‘jemplo, Pues el (1998) informaron que vives una lid evade en Colorado aumenté la insdencia do reselampsia “Algunos imestigndores han conclsid gue ls majers de nivel soctogcnbimico ato nen eer icdencia de poselampsa: sn embargo, Lawlor etal. 2005) no observaren esto en und ohare de Aberdecn de 3485 mujeres. [a ocidneia de astoraoshiperansivos en lips salads ties se esac con surno caida enum esto de complemen- taeim de be dita com calcio (Hauth ct al 2000), De 4302 lipase ison + uz las 20 semanas 0 despubs, un cua present) un astm hiertnsivo rescionado con el embrazo ‘Cuando sc comin td Tas liars, aaron prec ‘lampria en 7.6%, y spaced enfecmedad grave ea 3394, Ea ‘ontasts, Ven y Skjerven (2004) informaron wat meidenes he preselempns de 2.686 cn min de 18 ile de mores ular, Owosfatores de sesgo relacionados on preseason prendenhipertensién crinica como se coment, gestcin con ‘tips fotos, edad dela mae de nis de 35 aos, bos 9 repo ético aftestadounidnse (Conde-Agudelo y Bela, 2000; Sibai et a, 1997; Walker, 2000) La reac etre pe ela make yet iespo de preeclampsia es prgresiva, Aum desde 43% para mjees con un ince de mas corpora. de menos de 19.8 ky’ hase 13.3% en auelln con wf Ine de asa corporal de mds de 35 ken’ Ei imjtes eon gestae emelr, en cormparacin con aguas com trbarazo ino, Incienia de hierar gstcional (13 em corpo 600 (0,9 lade protelamesi (13 en cmparacin son $4) eam ‘mento (Sita etal, 2000) La nedencia no se elect eo la igosdad (Maxell eta, 2001) Aungue el tahoqubn rante la gestacion causa diversos resultados avers del em harazo,irdnieamente, eb abaguist se ha eliciomuld de manera const com un es rede de hipertensin dane ‘l embararo (Bainbridge eal, 2008: Zhang et a. 19%), Ta tage se ha informad gue In placenta previ dame dex ‘de tastoenos hipetesivos durante el emibraz9 (ANAND eth 1997), clamps. Este padecimient es en poco prvenible, yi dencis ta dsminuido en Estados Unidos prs taro las mujeres ahora recite cuidado prema adesuase, Px ck plo, en In ediion 13 de Obsierricia de Wallans (1954), pars ‘periodo de 25 afos previ, In incdencia de estan Parkland Hospital fe Ge uno eo 79 patos, Para el pero dk cto aos desde 1983 hata 1986, dsmionyé a ano ot 113) Prox, prs elpeiodo de ies aos que termind en 1699, ac east uno en 1730 prs (Alexander tal, 2004), rel No tioml Vie Stasis Report. Ventura et (2000) eximaron gue 1s incideela de ecampaia em Fsiados Unidor en 1998 fu de alrededor de wo em 3250, Ea el Reino Unido en 1992, Dougie 2 Redman (1998) informaron qu a ineidenca de ecm ie ‘be uno en 2000 CAUSAS ‘Cuslguie tora sista respect a a cas yo Sspatolo- sia dela preclampria debe tomar en cach bi obvi de {ue les tastomoshiperteasivos debido festa nen me ‘has mas protalidades do apareer cm jes ge: |. std expuoses por vex primer vlna coils. 2 Estin expuesas a sopersbundancia de volloidades coriair cx, commen presence de embaragemelo deme time 3. Thenen enfermedad vascular preeitonte. 4. Preset predsposisin gents hipertemia que spatece dane ol embarun, ge Na sine ie i ened mn it tan estar fcalizacas dot dl rd Un ft 8 wh guia para que haya preeclampsia. Independisniemente de e casa Precipitates coda de mcm gue de peal dedome de Preclampoa se corscteria por muchisinas anermalidaces query ‘SEOGION Vi COUPLOAGIONES ORSTETHIOAS dan por reuado dato dl endoteti vascular, on vasopasmo, ‘uusacin de plasma, ysceuelasaguemicasy tombs, Se hun rated escitos en lox que se describe elampsic hss 2200 2.C. (Lindner etal, 1999. Asi. no serprende gut te bayan propussto varios mecanimos para expicar su casa ‘Muchos dels abso. y en egeca fos peligrom, or fort te an deschado, Segin Sibel (2003), las exter potencies Plausibles en a acti Sn Iasi rofobdstia anormal de sass erin, Ioflerancia inmuntaria entre tides materoosy feoplocen Mala dptaciin de Ie macke a cmbios eardhoaseuaes ¢ fafamitorioe del embrazs nora, Deficienia de la dit, Inlcncis yendics. INVASION TROFOBLASTICA ANOMMAL. Ea le iplst ‘on nora, as arenas eapitales utrnas suifenrermadelae ‘xtenso conform som nvaias por trofblastos endovasculares 8g. M1) Sin cesbargo, en la preclanpela hay bun to si 16. 1 Le implant placa tormal musa proercie eof curving Ferran una colar decals por “ebno de la vellesdodes de acd. Dichos ofblsios invader lar dckune ye exenden dno de a ater er Eo ds por ria recoocacon de endo y de pared macurde ‘ro, yagrendamionte ssi el vaso samguieo (Tomas do Repeal, 199, eon auorancién} ‘listoa tcomplra En este eas, los vaso écidules no aos smemetnas quedanfevesids por wofoblasoscodovasculares. ‘Meck rl (1994) describiron um continuo en e mer de eras espraes con wofoblatosandovasculres en placentas de tajeres nonmalss yen agellas con preclampria, Mada (2000) rnstaron que is magnind de Ta imasion wotoblistica detecoosa de las arerasespirales se coreacion6 con la gave ‘ad det tatoo bipertensv Alar micros de electronics, De Walt. (1980) exe sninaron terns rads dels de inplantacin wiecoplacen tara, Observaron que los cambios prsclampricos tempranos incluyeren dao endef, inaadacion de componentes del pls ta hacia ls paredes do los vases, peolferacdn de cas de tints y necrosis dela media, Encoptraron ue se acumula Tips primer en él dea mscetima y expen raclags as cols canada de Updos (fg, 34-2) ys dato relaciona- dor se han Hamada aterosis (Herp, 1945). Tipit, ls ‘asosafecados por ateronispresentan dt sncurimica ¥ ‘on focumcia se encuentran en relacin com arterioas eral. ‘que no hanno adapacin normal (Khong, 1991) La obstue ‘on de sur de artenolas eples por ater ode lira. Ajo sangunco plantar. Se ce guceatoscamvon hacen gue cl nego placenta et ptogicarene dri, lo ge + poste cantace al sindrome de preeclampsia (Lain y Roberts, 2002; Redan y Sarge, 2003), FAGTORES INMUNITARIOS. Hy proctas cicunstanciales «que apoyan la teoria de que ln preeclampsia ext mein po {hctores inmaniarios.Cletamete, fs cambios mirosepeos en la interfase materooplacentara son sugerentes de rechazo edo de njerto(Laburere, 1988), Tambien hay datos cles or inferesa. Por ejanplo, el riesgo de preclampsi et are ‘Gnblements aumentodo en circunstancias en las cuales podria stor aera fs formacin de ancuerpos bloqueadores contra sitios atiginios placentas. Esto pucde surgir en sitaciones ‘la cuales noha inmanizacn fice por un embarazo previ, ‘Som en pmerosembarazon, cen fo cuales ol nimer desir lmigenics proporcionados por I placenta es excepciomalete ‘grande en comparscion con la cantdad de anticuerpos. come ca [reteocia de fetor miles (Beer, 1978). No parece ccarir ‘munizasin” por un abare previ. Strickland etal. (1986) analizaron los reaitades de mis de 29000 embarazos cn Parkland Hospital, «informaon qe ls trstorns hipeietivos _stuyieron isminaidos slo fevernente (22 en contaposicion con ¥en meres que tivo ahora con anterionda (ys, he {quediton "mnizada™ previamente)y ahora extabar teniemso SS primer embarazo wanzedo. El concepto de itmanicion recthis apy por su abserveciones de gac In preelampsie parecié menor a menu en malipare que twvieron un ema ‘zo a término previo. Otrs estudios han mostra ue las rmukinaas fends por tm noewo consort nen tn neseo ‘umentado de preccampsia (Mossll et, 2002 Trapin ea. 1990) ‘Dekker y Sibsi (1998) han revieno Ia posible partcpacin le ba maadepacién munis ens fsopatalogl de Is pee ‘lampeia partir de panes el segundo restr, las meresMacrotagos cargados de lipido iG 34-2. Aeros eau vaso Sanguine del cho placenta (eyes, foemierograta devi, grea erquematice del vito Laken del enotlio ds or sulla erbcchamieno do az cho au acumulaién de protiaas pamacas y macbiagosesposos po sto del cade fina fotgrata dee teria infer corey saan unc as rage Cpa lana revs poren de sein eae lero ential. (NodiSeada de Rogers =a, 1988, sonauocio) ‘estnads «presentar precelampsi denen una proporién mu- tho ms taja de edulis T auxiiare (helper T cells, Thy) ot ‘comparacion con Ia que se observa ex mujeres que permanent ‘sormotansas (Bardegucz et al 191) Este desequllono de Ta ‘Th con dominio de Th quia esténediado por adenosine, go> se encuenra en concentraciones sereas ms alas en mjetes rcclampticas en comparacién con tormotesas(Yoneyaa et 1, 2002), Estos finfctos T alae sect eitocins expec ‘eas que promacven i mploracisn ys ison el ee voreze i procclampeia (Hayashi et a, 2004; Whitesar etal. 2001) En mujeres con anicucpos smarting, aperecen con ‘mayor focuencia anormal deb placouta y preeclampsia (ease cop. 54 . 1217) Sin embarge, Brinch eta, (2001) han ‘uestiondo st. ilimas fechas. Sein Ketan ta (1996) Los tnticuspos relacionados con f2-gisopectsina | paren mee relevintes Quid tambien partiipencomplejos inmunitarios y anticuorpos contra células endovelales (Taylor y Robers, 199), VASCULOPATIA Y CAMBIOS INFLAMATORIOS. En mu ‘hos aspetas, los cambios inflamatorn om unacoatinaae de Taro ls casas placetaries antes comentades, En respesta a factors placentas Hberados por eanbios propos do inquema, 9 por eulouer ora caus incl, spore en movie uo. eased de Tendmenos(Redkrum y Sargent, 2008). Las devidans también comienon abundantos clus gus, cuando se activan, eden Hear agentes novivos (Safe al, 19%) Estos despats Sven como mediadores par desencadenar lesion de elas ‘ndoeliales Redan etal (1999) ha propuesto qu fa dsc de lula eadotliaesselacionad‘con preslmpsia puede depender ‘de una “pemurtocion geacralizada dla adapacn infamatoria ingayaseular mater geeralizada,rormal, al embarazs” (ig [4-3 Em esa hipstesis I placentas considers una enfemedod dens nan esate etemo de enous stvaonen cre tater (Faas etal, 2000; Gerest et a, 2001) En remem, citocimas came efter de necrosis tumoral alla (tumor mers sche eer oxen series N= oT ae lactis ceepmndrents ponstio de pear 6. 98-9 Consieracioesfsoptolgias en ln pic de a sora ipertensivo debs embaran. (Adapt de rea 9 Ldimer 199, con mirizacnactor, TNF-a) ) las ites ta vez sontibuyan a ests ‘nial relacionado com la precclampais. Dicho tipo dees lus se caraceriaa pu especies de oxigen reactvas y radicals, Hibees gue codices a Te formaci de peridot lipdon gue propagan por si mismios (Marien et a ‘neranrdicles may cos gue lsionan a Tales rods produce de ido thio, nerfs 60m cl equi de prstglandinas "No ted fox fvestigadores am enim ests tos Dic. io et aL (2001) po detetaron bropennido de lpi algo en 38 mores con pecelamps, 10 de as cuales ter si ‘ome HELL thers envio hepatica als [elevate fer ‘enzymes plates bas (ow plies). Emper,enconiaron ‘eas pres de estes ona. Ota consecueneias el ets ‘idling son: padaceion de on maeotagos cargos de ip ‘ls expurosas, que observa eI tron (ease fig 3 2hacinacin de coagulacin mictwaseulr, que obser on Ie ‘wombociopenia, y aumemo de I permcabiidad capi. que se sser ono edo yt pron Estas obsevacines soe ls fetes de estes uid cm clamps han dao ga a aumento del iene por of bee So poteial de los anioxdamies para prevent preselampsie (Chappell eta, 198%: Zhang eta 2002). Los anton: ‘constiyen wr famia divers de compesos que fcionan pare prevent a prsccit excesiva de rts ves civ, € ‘daho eawsalo por los mismox Los ejemplos de aniosdamts Inclyen vitmina 0 tocoferl af, itamina C Gedo asc <0) y Bett careno, Los camplements de la dea con estos a Henin e comentan mas alate eee capt (p70) FACTORES NUTRICIONALES. En cl trascuro de on si: lo I clamps se ha anbuido adverse excososo deficient ‘Ta dita, Los tates deta deta ha incldo came, preting, pris grasa rodeos licoos, sal. y duct periods se ht thogade por ome elemenion Obsereaionesy eo cond: on esti de privacion de diversas clases em la dita, ue trchas veces fueron modelo del absurd. En épccas mis r= ‘lentes, han prevaleedo I cataray un mtd erento, Poe femplo, diversas imfueneas de Ta deta, ieluso minerles ‘mina, feta a presi arterial en ausencia de erbarae. En lgunos estas se Fa mostra una telacién entre deficincias ‘ena day ia eden de preelangna. Esto fe sudo por “studios de complements can varios elementos come zinc, cl- ioy magnesio par preven preelampai. Ors estado, como fectuado por John etal (2002) mostraron queen poblacion ‘perl us het con alt contenido de fran y verhiras que fengn actividad amtoxane se relaciona con deremento de a reson arterial Esto musta vineso cone etudo de cans y {estigos realizado por Zhang ct al 2002), es ctado, en el cual In incencia de provelampals se dpi en mores coy ages: ton drs de ido ascebico fue de menos de KS maligramos. ‘Com se cornent, fn obesidd eu poten fair de riesgo para preclanpin (véase cap. 43, p. 1012). Se han acum Pruebas de gue Ia obesiad en aasencia de embanzo causa at ‘aii erdoteal yun eae infamatoia istémiea elackona> scan ateorcleons(Rors, 1999) Frel eso deembarazade efeeuado por Wolf etal 2001), 4 mostrd que In protzine C ‘eoxtv, un indiadoriallamiors, eth aumentada 6 prams de obesidad quest ver se relic’ com preclanpsi {EGEION Vi GONPLEACIONES DBSTETAIGAS FACTORES GENETICOS. La predisposcibn a hipertnsion herditaria in dest enlzada con preelampsia (Ness ta. 2003), y bv tenencin a prceclampsi-elamps es herediaria Chesley y Cooper (1986) estodiaron a hermanas, hija, nits y ugras de mujeres eclinpticas,y coneluyeron qu apres Seeclampuia ox muy herediara El modlo de gon nic, co tom frecuencia de 0.28, expled mejor sus chasers. OW investigates itn posildades de hereci pligenic (Trogs- tad a, 2008) Ea tn estudio eco ofetuado poe Nilsson ca 2004), ue inlay cas 1.2 millones de acimients, se inform? un eorapovente genético para la hipetension pesticonal, asi camo parla proeelampsi.Iformaron concordncin de 660 res de gerelosnonoegotos dl sexo femenin, que Fue mocha ‘ds la gue la que ensoataronTrloa ta. 2001). ‘Kili e (1989), o as Hayward et a (1992), infor ‘maron uma relacin entre of antgeno de histocompatibilidad {antigeno leucocitario humano [Auman fevdoeyte antigen, HLAD+DR4 ¢ hipertension protenitca. Hoft et al. (1992) ‘oneluyeren que'ona respuost uma raters digi cont Saticuerpes inmedoglobulina ant HLA-DR pod tai 3 ‘rela aparicion de hipertersiongestaciona En mujeres con recelamyrin xc han estudiad varias rutaciones de gem Sis 0, Por ejemplo, Ward (193) y Zhang (2000), y sus eolabo= ‘adores, informaron que las mutes eteroigotas con el ge0 Act angiotensingeno, varied T235,tuviron wna ind ‘mas lea de preeclampaiay de resrecin de crecimiento feta ‘Morgan etal (1995, 1999) no confirmaron esto, pero econ fearon gue Ins mujeres Homosigtas con esia muti tern invasin ofoblistien anormal. Algunas de as teombolias heteditariss prodisponen a algunas mujeres 2 preeclampsia {sbane evra 47-4, p. 1079), Se han extaindo los potimorts- ‘mos de los genes gue coifian part TNE, linftoxin af € imerleucina 1, con resultados variables Hefler, 2001; Lach- ‘meljer. 2001; Livingston, 20016, y todos ss respestivos €0- Inboradores). PATOGENIA \vasosPAsMo. Volhard (1918) propuso el concept del vaso pasmo ean ban en obsevaciones deca de vans eangueos te pega calibre en os lechos angeles, fs fonds de 00 ‘conjuntnas bulbar. También se eomjeturd parti de cambios histbipics obseriados gn divers drganos fects (Hinel- rman, 1924; Landesman ct al, 1954, La consricekin vseule ‘a rssosneia ¢ hiperensn subiguiente” Al rio rnp, el dono decals endovelinls causa escape itrstcial vies ‘el cual componenies dela sangre incluso plagucts ¥ bind ‘gem, te depnitan ew el sabendaclio, Wang tal (2002) rien ‘nan demosado aleracin de proteinas de unin endoteiaes Sunk ea 2003) demostaron cambios ulaestactrales en ein subendotelial de arteras de resiatnein on mujeres com reelampan. Con flujo sanguine dsminado dbido a dist ‘i onde angers de os jos reves condi ria. necrosis, hemerrapia y mas alteaciones de pater inal ‘amcteristias dl sindrome aicarcns el yasospasmo puede fer peor en mujeres con prsclampnia que eh aquells can el ‘indnoae FELLP (Fischer et al, 2000),‘aPIRILD a4 TRASTORNOS HPERTENSIVOS ACTIVACION DE CELULAS ENDOTELIALES. Durante las ihras dow Abeadas, la stivacin dels clbula entails 32 ha convert ene parte mis importante dol enterdiieno sen temporineo de a patogenia dela precampsia veake i. 34-9, En este sistema, uno o varios fatoresdesonoeides, ue tal vez ‘rovinen de places ert hci I icacibn aterm ¥y desencadenan activacin del endorlio vascular y disfunea ‘el mismo. Se cree quel sindrome clio de preeclanpsia d= pene de exten earabis difindios de las cus cretiaes (Gayman et a, 2000; Roberts, 2000 Walker, 200) Elendotelto intact tone propiedadesaticoagulants, y die ‘mioaye tami Ia respuesta det maul so wasealr #agenie tas al iberar Oxide lio, Las edlday endoeiles datas 0 sctvadas scream sstancias que promueven [a cougulacin y ‘suntan ls seonbilidad « yasopeares. Ott prchas det scieaviénendotell compronden tos cabin eareteritios Oe ‘i morflogia del endotclio de fs eaplares glomerular, aumes- to de a prmeabilddcapilar.yconeniiones sanguinea lias ‘Se sustnciasrelaclonads con ona acivaion. Eta nas su ‘ancias son tansferibes, ye suero de jer cox proselamps.a ‘tila in elas enottisen en culo para ue proiuresn ‘cidade mayores do prostcilina gue el suro de enaradas orale. eswuostee prosoras sumentadae En creunstareas norma es, ls embararadis proentanrofstaricdad 9 vasoprosores drinistradon por via intavenosa lela y continua (Abul-Kae Fim y Asal, 1961, Sin ombarge, ls mujeres con preeclamp- ‘a temprana tinen aumento de i reatividad Vascular 8 soradeealon 9 angistesin Tessas por vis nearer ‘ss lomtaycomaua (Raab etal, 1986 Talledo et al 1958). a5 ‘na sensibiidodaumentada a Is aagiatensia I! presode con ‘lade al inicio de Hipertenion gestions (ig. 34-4), Las Dulparas normotesas prmancciern esisents laa i et ai Gastcin (semanas) FIGS Compact deus oss lis de nates Id isadss por va tenons y comin gues enero 2 ‘Bscecnicnar aa respec pres e 20 napras qe pear ‘ovo pormotensas ros eps) y 72 que desks presen ‘peste indore por ember (chro bans), ana Gantet a 1973, cen atonzaeion} traci de angiolenina UL. pero las que después presentten Iipenensidn peederon sa refractredod varias semana antes Ast inicio ue hpertensidn. Las meres eo hpertnsi edn fa subyacento tienen respuctas casi Ménteas (Gant etal, 1977, ‘osTAGLANDINAS. VAFosprostnoides sw furamentaes en la Aisiopatoogi del sindome de presclampsia. De manera especie ‘ha a reapucata presra druid que te abervaen el emba- 20 normals dabe al menos oh pute & ibminocion de Ia ‘apueda de respueta vascular medada por I tess e pros ‘uglandina pr el cadociovaseua. Por ejemplo, cm compare ‘ion con of emibaraze norma, Ia prouciin de prossctlina (PGI) endow esth drain proselampsin. Estaaceie pce estar wediade por is fofolipasn A; (Lylory Hobers, 1989) Al miso ten, seven de toa A pot as plaquetas ests aumentads,y ta proporion prostacilinttrom- Bhonano Ay daminuye. El resulado ato favorece Ia sensi sumentad a To angiotensin Tue se adminis, y poe tina, ‘asoconsrceign. Chuvaria etal 20038) han proporconsdo prucbas de gus estos cambios quodsn de manifesto en tps a tempus como ls 22 semariason najeres que mi ae pee sent preselarpsia, ‘outa nirmco. Este poteme vasodilatar s snetiza + parti dela toarginina en las elles endteines. La suprsiin de ‘ido lrico a po resultado un euro clinio sia al 4 precclampsia en un medio ew hembras de animales pachadas (Conrady Vener, 198; Weiner 1, 1989) En ons etadon ‘on animales, la inhibicion do a sioss de oxigo nico suen- {0 la pesion ate red, disminuye la fecuencia cartes y revert a reacted vasopesores inci pore rie azo, En sores manos, et Gxidomitce probablement ce sb compussto que mantiene el estado vasodiutdo, con pesca baja, norm, caraccrstico del viego feropacentario’ Myatt otal, 1992; Weiner etal, 1992). Tambien se produce en ot endoreio Fetal, yesh aumentado en respuesta w preccanpsa, ‘lakes infecibn (Pars al, 2001; von Matdach etal, 2008, Le presclampsia eslaciona con decemento de expesin ndotlial de situs de ido atic, que suet la peead Tidad eelular (Wang eal, 2001. No ay ifberacionoprocucion clsminuida de énido aitico antes dl inicio de hipereasin (Aounée ec al, 1989). Su presuccita exh inerementads ew Ia reclame sve posblemente como mceaniame compenss ‘Sor para fastens liberacén auentadss de vasoconsaciones _ agenies que propician Is agcyacion plguetara Benesto et ‘at, 2000), Asi of increments de las socenmeciones séreas de {xidonitio cn mujeres con presclumpsia tl vezes el reslad Ge hipstensién, a la casa (Movs etal, 1956. snponeainss. Ess péptidos de 21 aminodcidos som panies asoconstietres, yl enovelina 1 (FI) ess sora pari roduc por crotch bumano (Masroeanis tl. 1991). La ETI plasmitien est) aumentads eo emborszatss nermaesss, ‘eto Tas mujeres com preeclampsia tienen cenesntracionss ana ‘SECCION Vil COMPLGACIONES OOSTETRICAS ‘mds ahas(Ajne, 2003; Clark, 1992; Nova, 1991.9 sus espctvos ‘olaboradores) Segan Taye y Roberts (1999), I placenta 0 5 fuente de ETI sumed, y pobablements surge » partir de sctvacion endoelia!sitémicn. Despiera interés gue el at Imionto de mujeres preselamrticis con suifato de magnosio ‘Earnie as comceracionen de ET] (Sagat y Kicckan, 2003), racromes ancibcanon. Variasghicoproteinas glucoside so Seletvamente mitogens para ls clas endless eee ue son importantes esl modiacion del sindrome de preelamp- sa Dos de ests sone fcror del erecimnto endo vase (sscular endothelial growth factor, VEGF) el factor el cre ‘imento placontari (placental growth fst, PIGE). Su sre- ‘in aument rant td el embararn normaly gui favonecen la anpinginesn c inducer no nico y prosagndias rac atadora, antes coments. El VEGE placenta es impor ‘ante ea la vasculogénesis y el contol dela permesbilidad Imironaculae Paraddjicarene, of VEGF esti aumentido en el suero de _myjeres con preeclampsia. pro su bodsponibilidad est dsm tuida Baker et al, 1995. Sions etal, 2000) En a pre arms, hy reulocon ascenden del gem ue cdi ars bn cinasa de trina paretia a fs soluble I (soluble fate ‘pmasine kinase 1 SF), y Tas concenraciones sia esti as ‘mentadas hasta rani 48h desputs de parto (Maynard eta. 2003). Dado gue at antagoniza al VEGF y al PIGF a wise ellos y disminuir sus coneentaciones sxcas no wnidas sas ‘fects se pirden y hay disfuncién ndotetil (Latin y Care it, 2003), FISIOPATOLOGIA Por defnci esta, la preeclampsi-eclampsin cae dno de 1a defnicion de sindrome: un grupo de sniomas 0 signs pato~ cos que ocwren constantomene ents. especial com uaa ‘ema dead wn principio) descomaca Oxford English Dictio- ‘ary, 1993). Si bien foxavia se dsconoce Ia caus de ls pro eclampsia, empiezan 2 manifesarse datos de ella en ctpas empranas del embars con cambicnfsopatolgicosencbit= tos que sumentan de intnsiad y gavedad durante ods lags tacioa. A menos que sobrevenga el puro, estos cambios a La poner dan por rele sfecen de mikiples cans. co um spectro elinco que varia desde penas notable hasta uno cue ‘onsa de deteror fsioptologico desastoso, que puede pons peligro la vida tanto del mare como del eto. Eton efecto tmuers y fealesadvenos aparven de miner srmioea Como 5 comen',exos fal Yz son una consecuneia de vasospasm, fone ctl ¢ tgueria. Las mchinran commen at ‘matenas del indore de presclampsia se describen er eins destemas, pos coa ect 6 sperponen. Ls emesis ce fen crubarasontnlividuales hay vancomen wy ampli de la fseion de ee stems SISTEMA CARDIOVASCULAR. La alleraciones groves de ‘uncon eadonascula normal yo feceetss cI prescamps Ta celampsin. Estas altercions se eaclonsn co! 1) aumento el poscaga cadiacacausodo por hipeiesiém. 2) precan candioa, que et muy afecinds por hperolemiapaolegiamen te dsminuida del embonzo o eth aurea de manera tra |nt por asnistcon de slucioneseistlodeyw oncoeas Or ‘ia ntrcrimy 3)acthacie enolll eon extaymicin in espacio trace, on espoca os pulmones (vase cap. 1.991), Ademis. en comparaciin en el embarizo normal 1 ‘ass del yentiel iguterdo ath samemtada (Borghi tab 2000) Cambios hemodinamieoe. Las aberriciones cardovaseulares ecpas de tastornos hipertonsivor de emborazo varian depen Aicndo de divers factres. Alguoas de estas comprende Ia raed In hipertens, la presencia de enfermedad erica Sulyacent,cl hecho de shay preclampsia y en gué momento dea evince estudian, Por ejemplo, sgun0s de exon ‘cambios preceden a inci de hipertension. Bost tal (1999) ‘roa sginca hemodinamica Doppler sia penetacin corporal ‘en un esti longitainal de 400 alpacas ptr de capes ‘emprapas cel embsrazo, Apacishipertesiongestacionl ea 24 ‘mujeres otas 20 tyieron presclampsia. En eomparacion con Jas mujeres prmotensis, las ue preseraronpreclampsia vie ron aumen sigifcave del east cariao ants de cue apa Iipertnsién. Esto comrobors observaciones ms tmpranas. do astern a. (1990), bo pore ee ino grupo informs sumento de a resistencia perfrca durante esta fase pci Con cling cinco de preeclampsia, tubo reducsin det gto canacey went del resitnea pene, notonos. Eco trast, Ls mujeres con hiperensién gestacional maatuviron st exstocerdaco may ali on aarcie de hpertenic. "Muchos de lo datos Basaos en estos hemidindnios con pein corpoc (candro 34-4) no son eoncluyntes debido estos factors, al como a intervoneiones que tambvée pasdon alerar de mance sigifieatva estas mediiones. Asi as vaio- bes que deinen el estado cunionnclar en mujeres con trstor- ‘nos hiperesivos varian desde gst candace ato on resistencia ‘ascular ba hasta gastocarioco tao com resistencia ata, De ‘moo simi, as pestoes de lead de ventriculoizguerd, ‘rtmadas medians la eusotifeacin dela pesin pulmonar en ula, varan desde baja hasapetolipcamente alas. Los est ‘ios que we stan eel cundro 34-4 estinseparadon eos gop ‘con base eel mao cinco antes del momento en que se efox- tuaroa Tos estuice hermanos iia 1. Tratamiento alo. 2 Sulfa magnsio « idralaina sin adminis de eran ‘des voknenes de iio por vin inravenos 2 Sulfide magnesioe idalazioa mis cage de volamen por a inven, Estados de ncn ventiularefseuads en tas investigacio: es qe se pesetan en el cundro 4-4 esi gratieados en at itwra M45, Aunque la fincion caine fue hiperdinamica en {odas las mujeres, las presions dello sarlron de manera olor Losdats blends antes de tatamiento de presen tie tlendifearon presen de Hecads ormsler del entlulo {aquleedo,cesistenclas vsculaos sistinias aus, y funciSn ‘oneal hiperdnimice Benedet (1980) y Hankins (1988). ¥ ss respects colaboradnes, iaformaron dates smiles en ‘mujeres con proveampsia © eclampsia grave que estuvioron r= tibjondo tratamiento con sulfite de magnesia ehidrlaina, ymStnnage stat 8) 0 Vener Woternay (1981) or hiraazine yrenccion ce aul ‘Bona (1560), 0 Hai ett (1808) ‘to Magneto, Naraazna y expansion ce vokumen ‘Rater y Bent (100) 30 Preto Yor (982) 0 8 39 1019 ax 70 393 a) 20 1x2 a 88 137 33 100 1088 resriccidn de a adminisracion de sluchn eristulide poe vs intrvenost 2 75» 100 oh La faci ctdince fe nome, to mis probable esque la resisioneia ascular dismimuia se de- a ratamiento con haar LSM (gem=m=) ‘Las mujeres tatadas de manera similar on lato de rene to. hialarins mds tepin por vin ntrwvenosa oexparsin de Volumen enigicanvieron fa eitencias vase laos sites ‘nds bas Tos gastos eardacos rns alts. La resieedn de ‘olumen con hidtaeion engin io por esa func vom ‘rcularhipedinica en le mayor de las mujeres en ambos _rupos sin embargo, hubo dos repuesias respect al incice de ttabyjo sistlice del venttculoizquieno y la pesisn ubponat en cufa (ig. 34.6) Las mujeres en el grupo con restncdin de iguids tavieron presiocs en cut pulmonares de menos de 10 ramig yl mayors ve menos de 5 mf. Asia Faeion ‘vetcularhipenlinimica foe en gran parte el resultado ce free sions en cla bjs, y node contac miosiica wumen- toda, mcdida como code de way sstico del vearicalo Iaquindo. Ea compari, las meres gue reibieron valine ‘ns apreciablemente mas grandes de liquid pot lo general w= toa presoncs de Henado que eacediren [0 noreal, pro su Fancin ventricular permanesié hiperdinkmica debide incre ‘mento del gas cardiae, 'A paride estos estudios, es razemable coer qu laakni- sian endgica de Huidon a mujeres com peels grave ‘sausa aumcrt considera els presions een normals ead izquerdo, tanto gue aumentan a cifras sypranomales ts ganio carla ya oral Volumen de sangre. Duane is de 7S aos seh sabi gue 1a hemoconcenracin es un dato caracterteo 8 bi celampsa. ‘Zeoman etal 2OD4D) expander ls obsereiones reias {Pritchard ta. (1984) de que en ineres climpica la Hi ervokmis normaiment esperadscstivo may isninuiaoinea- S00 se obs (fg 34-7) Las meres do la prema doen ‘ocr un volun sanguin deere de S000 anda as ima semanas deux embarazo norm en comparacin can unos 3300 rien auseneie de emburazo. Con td, cuando hay celia 0 ‘cure gran pare del exces etc de 1500 ra de sangre ormalmenie presen, ofits ca absoluo. Est hemocongent- ‘Gn ul vez & conecacncia de visooonsnceda y disfncicn ‘catia acneraizacas con permeabiiad vascular En mujeres ‘on pocelampsia, ydepencndo de a gravedad a hemocencon-= —SeceiGn vi CouPLeAciones oASTETREAS * ven (gem-m2) s83s83ss8 38 2 othe? o 8 0 2 mB 860 PEWIP (mn) tracén por fo genera no estan note, en to que ls mujeres con hiertensin gesaconal por lo ger tienen un volume snguinco normal (Siser et a, 1998 iver y Seebeck, 1996) Para mujeres con hemoconcenracion grave, alguna Ye? 3 ‘rey que un dsminetin agua de hemtsrvo sugeria e50- Tein deta proeelampsia. Empero, esto por lo genta es ‘camecucncia de pei de sangre, inchoo de cantdades norm: lesen el momento del parto. También puede ser racial el reslado de detrei intnsa de ntroitos, como se deseribe te adelante En auaeneia de hemorragia, por fo general no hay Henao suet dl compacimieno intravascular en majors eclimp- (em El easoxpaumo el ckcspe endeial de pasa ba coh trldo el espacio por lenar. Estos eambios persion un Kempo ‘triable despats el parte cuando el endoelio vascular se repara 3% 20 25 30 PCWP (mmHg) 770. 94-6 Func veel on mje son rcshampirclanyeis pone. Eso pale ‘hovel infce de ran sco dl verti ‘ua (PEW). A. Lids poe ravenont rostringds.B.Terpiaenépc com ius. (Toma de Haskins eta, 184, con sun Despats cure vasodatucn,y conferme aumenta ef volumen ‘samguineo cl hsmaterito en general divminvye, As is mujeres ‘on celarpaa 1. Son demasiado sensibles a fx teapia vigorose om lguido stimitad en un intent por expandic hati ifn pro pis dlembuarao normale! vlumen sanguineo cota. ‘Son taste scribes a pra inclus normal de sangre en et momento del parte (El rancjo de esta ecunsancis ‘maid eno capital 38) SANGRE ¥ COAGULACION. En algunis mujeres con pre- cclampsia aparecen anormlidades Nematoldpeas, ene alas Trombocitpena, que a sees pede hacerse ta pve que poe en peligro a vida. Adela, ex pole que hays Gsmincion Je —_mibsigionte sEEET TR (eddy) (ont Teatlgos —avjres ecimptcas mace 1 i emer enberas| Sembacsse FG 307, Griio de barat co ot que se compare woe ‘mete angus medos en auensta Se iar on os ‘esos ene ent cl past en un grupo de ares famcrabraz ronal claps en su primer enc, fmtavo normal subsiguicmen algunas de as mje qu ‘viet eclarpia Lat enesioncs po i de x bart fepresentn una desiasion etnar La compari ett ‘aleres on leas inoue denen a ake 8 ©, es sigtcaiva (P< 0.001) (Datos tends de Zeca Canning, 202.)‘CAPITULO 94 TRASTORNOS HPERTENSIVOS OURANTE EL EUBARAZO ma las concontacionesplamitica de algunos Factores de le coupe lacio, y los ecroctos quick moose formas raras y suff emdliss rida. Praquotas. Dado que la preclanpaivecanpeis puede inducis de manera aguda tombocitopenia, e ecueRtO plaguetano se ‘mide de manera sistema en embaruda hipetenss. La f= Chencisy In emsdad dela omaboctopenia matrea varias} (hich dependen de Ia itensidad dl jroceo torbos, la dra ‘i de Ia preeclampsia, y Ia feewcnca com a cual efectiae eventos de plagactan Ls tomboctopena marisa, defile or un recuento plaguetario de mem de 100000, indice enfermedad grave (dase eundro 342). Cas sempre et india: f parte, porque el recueio de plagues sigue dismimiyendo espns de part, dicho recucatoaumenta de manera pogresc sm hast) sleanzar una cfs noemal eel tanscurs de tek ice dias. ‘La tombocitopenia depende de sctivacin. agregaciin consimo de paquets, que se acompehan de incremeno de st ‘lumen medio ¥ diaminacin de ss lapso de vids Harlow et al, 2002) Hay incremento de las conceiraciones del factor actiador de plaguetas (Rowland et al, 2000), de a produc e plaquetas: la pombopoyetina, una sitcinn que promueve lt prolfereciio de plagueta a partir de megacstiocto, ext ae ‘mentada en la preeclampsia con tromibsctopena (Frolich eta, 1998), Pardéjicamente, en casi todos bs estudio, la agregacin plaguctaria ests disminuida en comparaciin con el aumeats ‘normal que se observa durante el emtarazo (Baker y Cunning ham, 1999). Esto tal vez se debe a agotamiento” de plague tas desputs de activacio in vivo, Aum a desconoce la 0 as ‘usa, quirs estén inelidos process inmunitario, 0 simple- ‘mente deposit de plaques en stios de dao endotlial (Prichard cal, 1976). Las inmunolobuinas unis a plague tas y unis plaquctanciculantes etn sumontad, 10 6 suplete alteraciones de a superficie dea plagues (Samuels et 1987. SixpRoMe WELL# La importa clinica de Is wombocitopeia, ‘emis de cualquier deteriora de la eoapuaci, yace en qe ‘refs ls gravedad del proceso pstoliice En genral, mientras is bajo Sel recwent plagoetaro, is alas son morbid ‘yl movaidad rstermasy Fetes (Leduc et a, 1982) En 1954, Prichard eta Hamaron Ia tencién especto ala tromboctope= sia acompafiads de concenracines sea alas de ransaminasa Ihpatca en mujeres con eclampsia, West (1982) mis tnd ‘hizo referencia exacombinocin de fentmcnos com cl sin drome HELLP: hers (H), enon bepiticas aks (leaied {iver enzymes, EL), y plaguetas bats Uw platelets, LP), ¥ eta Sigla aor e ust en todo el mando “rmonmocinorenta sonata. Thiagarja eta (1984) y Wein ‘ei (1985) eformaroa wombocstopems en cia mies cuyas Congulen. Cambios stiles congeaetes con coagulaibn in- ‘ewaseular,y menos a menudo dearuceoa de eitcets, 29°10 ‘sencrl se encuetran con Ia preeclampsia. y en especial com la ‘xlampria (Baker y Cunningham, 1989), Desde ls deserpeifn ‘temprana efectads por Pritchard (1984 de ancrmallaes ‘ela coagalacion en mores com eapss ay posas pus de ‘ge estas anormalidades sea importance cncliica (Pritchard et fi, (ORE), Salvo por ln trombocionenia (oes antes en este ‘apituo), las aberasianes de lboratoro poo general one, ‘Armenos que haya desprendimiensprematin de pert te- Iuciomndo, las coucemraciones plasmiticas de fringe 10 clileren de mara notoria dela irae gue ve ensusnran en el ‘enbanzo normal, ¥ los productos de depradacion eb vin ‘Slo en ecaiones estin alos. Baron tal (1999) ensonraon ‘ea vloraion de labororio items Welcome, ‘aclu hampo de prorombiaa temp parcial de toropkstien ‘sida, y concentracin plasmitica de lrinieno, ov insce- Saria ‘en Ia ateneiin de tastornos hiperiensivos reheados on el emburazo. El empo de rombina esta wn pc jeowa) ‘nn eco de ls pacientes con preclampi, incline cuando ‘ identfican concentraciones alas de prodcios de cain ‘de a Ribrina. Se desconoce la rain de ete aumento, prose at ttribuido a ateracionesheptiens que a comentan mae adsane (Leduc etal, 1992) ‘otwosractoars ne Ls coset tscon. La deficiencies ‘Fade fs factors de cougulickin wolubes, que desler re ‘capaci clinica, ¢¢ muy rara en la proselampsi-eclam a & ‘meno que csi con or fendmeno que prediaponga 4 c0- fuloptia por consurs Low ejemplos comprendn dexpi- ‘memo prematuo de placenta 0 hemoeraga profunda Sil & ata Repco. [Las rombofiliae so deciencis de factored la osu «que dn pe hipercoagulailida Peden relaconarss con pxe- ‘eclampsia de neo emprano (Ease condo 47-4, p. 179) Sel Informa que Is concenracién de antirombina ex mi Baht ‘2n mujeres con preeclampsia en comparacion «on emberars- ‘4a noemales y mujeres con hipertension erica (Chang tah 1992). Nos hs eotirmado la ers de que ls cesta de antombina podrian usarse para predeer a aparision de _reclampin (Senet al. 1994). a fibraecrna, una glocoprotcna relcionds cun now ‘ana basal de otuls endotilesvsculares, xt alts ex ms. {tes con peeclampsia (Brubaker ea, 1872) Hat aserweson ‘onevenda con Ts opiniba de que la poseampsia cause Es ol endoteio vascula con aberraioncs hemaaWigleas subs aietes. Hemousie por fagmentacion. La preeclampsia grave suelo compare de datos de hems nia por concentric ‘rian alin de deshidogeras de att, Ora pris pies nen de cambios en sangre perifica que incluyenexqa.z0et0ss, ‘xfermitonsyrteloetss(Cwningham eta, 1988; Prihard tal, 1988, 1976), Esas aeraciones dependen en pte ce he ‘mols microangoptia causa por alleracion endotlid on superencindeplaquetn y depo de Flinn. Sanchez: Ramos et 21. (1994) desciberon sumone de a ier de fs membesa de ‘itroitos con sinirome HELE. y postlaron qu estos canbios ‘rediaponena hiss Los eambies dela membrana entet-m4 'SECCION Vii COMPLCACONES OBSTETRICAS a el aumento de a athenvid,y agregacion, ai pucden foliar un estado hipevoagulabe (Cama et, 2007; Grisara sta, 197), HOMEOSTASIA DE VOLUMEN ‘Cemblos enioerios, Las concentraiones plasmas de re. ‘na anglotorsma 11 alosierona es suentadss draate 2 ‘mborizo normal la reclarps, ets alors diaminasen cia el Unite nore que me bares es misvcls de brane (Weir et al, 1975. Con i retencin de Soin, le hiparensin,o mbes, Is seereciin de renina por el aparato yoraglomerular ‘Saetnuye. La reins catalina & conrersin de anginieasinigers fn angotensin |, que despats se wansfonna en angitensina I ‘mediante la enitan convertidor de angotnsina (angiotensin: comering enzyme, ACE), Axi con a preclanpi, Is concen: ‘eaconcs ce angiotensin Ml dclinay, lo que dap resultado un ‘eeremento dela secreciin de akdosteroma. A psa de et, ls eres con precclampsiaretienen vide sad amis: ‘exo (Brow etal, 1988), ‘La desexioriosteron (DOC) es ofr potente mineraboor- tide pe eth may some oh el plans dara el ter wimesre (Wea cap. 5, p. 13), Fs depende de covers 3 partic de la progsterons plastica, ma que de aumento de a cerecin por ls suprorrenals mates. Debi eo, srt ‘be de soa la hiprtensin redaen Ia DOC, y ex tal vez explique pout ls mujeres con preeclampsia reicnen so Las eoneentaciones de vsopresing son normals en mujeres ‘on prceclanpis a peur Je oumaaldad plamdtica disminaia (Dir y Lindbeime, 199). Durante et embaraeo aormal, ls ‘concentraciones séricas de péptide natrirético eurcwlar ‘rumtenon dentro del limite que sc observ cn acne de ema ‘ro, a pest del vokumenplismatico sumentdo. £1 pépido liber on estramient dels pede suriculres pot la ex- pansiba dl yolumen sanguinco, Es sasouctivo y promueve la ‘exereiin de vad y agua protublecnte intra aldose fs, la actividd de rr, I angiotcesina I ye vasopesia. La ‘screcibn del peptido natvartco auricular esd aumento ‘rues eon presclampta (Borghi et al, 2000: Galery y Lin ewer, 1999) Loa aamentas dl pep natrtico arial espucs de expan de volumen dat por estado aumentos de sto caring y decrements dla restencia seul penne ‘Semparles, en meres ato ormtensss como precipi (isl! eta, 1992). Esto quzis explgue en parte observacio: res de una disminvcién de In resistencia vascular pierce spats de expansion de volumen en mujeres pecelmptess Cambios 6 igudos yolctéitos, a meres con preectam- sin give, el volumen de liguido euraetular. que s© manifesta como edema, por lo perl est expndido mis alli de lo que se bserva on emburazads parle. Se ere qe el mecansm9 del ‘ut depends la ctencin patlopca de liquide es lesion endo> tell Ademais de edema geneaizad y proteinuria, esas muje- es tienen reduccén dela presi onsttica plastica, o que re un desequiio de faci ydesplaca mise auido io- ‘rwasculr hacia cl intenico cicandante a spreciabie en mujeres con preeclampsia en corparacion con cmberazadis normales, a menos que se aye administrado era" Pia vigero con dives, rericcién desi, oadminisrcion ‘be agus libre com suiclenteoxitcina para producir aii Desps de na convasin de igen ecliptic, el pity ta comemninaciin de hicarkonat scones Genin eno nests licteay pinta respratoracompercador de dinido ‘de carhona, La intensdad de ln ackdowe se relia con Is can tidad decid let prodocid, a como on a asa w aca se ‘eal sini de carbone. ARIROMES, Durante el embarazo normal, tBjo sanguine re- ‘aly la filacin glomerular estén apreciablemens aumentados (ease cap. 5p. 137). Com a apc de preeelampsi, pueden ‘curtirvarh Cambios anatbonicosyfipatolgices reversible. or ef, igo renal a firacin glomerular estin edu- ‘don. Las cies que son faucho menores que los aloes en ‘suencia de ernaravo normals sont consectencia de nferme {ad grave. La concentacin plastica de ido rio tpicamen- te est alt, sobre todo en mujeres com enfermedad grave. El ‘numero ecede ol decrement de rect gloreralary defo ‘Sepuracion de crestinina ge acompana a la preeclampsia (Che sley y Willams, 1945), Tafel ta, (1987) infrmaron gue Is [preeclampsia oe relacionn con excrciém ainda de clio em Ia orina dato «aumento del esrcin ens tibuls. La disminocia lee a moderada de I fitracin glomerolar pede dependcr de volumen plasmitico reducido que origina ‘irasplesmdccas de ceatinina hasta dos veces mayors ue las ‘speradas pr el embarazo normal (desde alrededor de 0.5 has {2°10 mg/i00 ma) Aun asi, en algunos easen de preclamsia grave ef vasospasmo intrarenal es profundo, y la ereaiina Dlasmatca puede ser varias veces mds ata que el valor seal ‘nauscaci de embaraz hasta 203 mg! 100 ml (Pritchard ta, 1984). la preeclampsia grave, aparece oliguia a pesar de presiones de leno ventricular normals (Lee etal 1987) Ta mayor de ls mujeres, la concentracion urna de sdioest alta. La oxnolalidd urna, a proporcin de ceatinina urna riaplasmitica,y la exerci facionaria de soi, tambien son indcativas de que bay un mecanianw prerrenal compen, Kitshon eta: (1988) adminstaron dopamina por via arene ‘4.8 mujersoligircas con preclampsia y este yasdlatador renal estimalo cf aumento del gato utinaio, Ia excreci fae= ‘hari de soi yin depuracin de agua litre. No etd indeed erapiatntensiva con liquids por via intravenora par estas majors con clguria, Proteinuria Db aber cert grado de proteinuria para etale- cot el iagiitico de precclanpsi-eclanpsin Con to, dado «qe Ia proteinuria aparece en eupas tris, algunas mujeres |Gulei den alu anes que aparezca Meyer etal. (1998) inform Fon pel cumaficacn de la proteus mediante a saree no fe exact, y recomend mediiones cn ori de 24h. Adel» ‘berg etal. (2001) encontraron que In cuanicaion de protein ‘en evita co muestas de 8 y 12 se corelaciond cuando bo ‘Proteinuria eve a moderadh. Hy contoversias respect al w80‘dee proper de: protien erinaria pare prods protects importante. Neihrdt eal. (2002) y Rodrigues. “Thompson y Lieberman (2001 halla que estas determinacior cy son incas para predcit los resalados de 24 h. Pore ‘ono, Duma y Meee’ (200) iformaron qe la deter scion de est proporién foe mec “Albania es un rin incorrect para describe a pro teinuria propia dela precctarpea. Al igual que con cuales ‘oa glomeruiopaia hay aumento de la permeabiliad 2 ca tod ns prosins de peso maleculr grande a8, I excrecin ‘rend de allies bo wceopets Ue ote peckcien Go hhamoglobin, globatinas y ransferina. Ex creunstansas nor ‘males, los slomérales a0 fiiran ests moléculas de proteins (grandes, y ln sparen de esas dimes en i rine signicn ue ‘proviso dlomerulopaic. Tabiéa se detctn ea la oi ag ‘nas dels prteinas de menortamato qc por lo genes as ero se reerben, CCembios anatnicas or lo genera se encuentran en ls iho es combioeientifcables mediante microscopia pica y elec ‘woniea Shechan (1950) obser que las plomérubs esuveron ‘grandados alrededor do 20%. Lat ase caplares mucsran Gls teiin y contraceiin vavables. Las cules endotlisis etia ‘umefacts, y den y por debajo de ala hay depos de f= as que se han coafundio car eagresamito dela membrane Isl ‘Casi tos ls estos de microscupiaeoeutaiea de Hopsias rnalos som congrucns con tumefassién del endotlio de les capilaes glomerulares. Spargo ct al (1959) Hlamaron a esos cambios (que se acompaln de dpisitos subeodotiales de ‘material poeinico)endorlsts caplarplomeraar Las clas ‘ndottais a menado esn tan tmcfactes que bloqucan por ‘completo o prcialmene Is huz de Tor eapilares. Se encucsran epost homogencs de una sustanea eletodeasa care dela Tiina busy celles endo, y dtr de las els en sk ‘A thas fechas, Suevens tal. (2008) cuestonaron sil endo- telosts es patognomsnica de precclampsia. Idenificaron esta les en biopsias reales en ls 28 ejees com preeclampsia, on as ocho con hiperensn gestacional sin protinuria yn ‘inc de 12 mujeres testgo normotenss. El grado de endotcio Sis aument con ia gravedad de In preslompsin y slo en mje= rex con hipertension ve Memtficaron depisitosclcrodensos ‘dotclisis promunciada ‘Con bas en la colraciin nmuoforescemte, Lichtg eta (1975) idemiicaron depsito de fieindgeo o de sus derivates (20 13 de 30 macs de biopsa renal de meres con preslamp- ‘ia, Kincaid-Smih (1991) encontraron que estos depisitos ‘esapareeen de manera progresiva durante Is primera seman spar. Steven eta. (2003) halla deposits ecasos oc ‘Sonaes de mung! bulina M (IgM) Igy C; en 32 maestas Ge biopas Las lsione de os tbuloernals son fecwontes en meres com eclampsia, pe lo ie se ha ftrpetado como cambios de- fgenerativos quit sélo represcnte unt acurulacién demo de clus de protina resrbida desde! filtro glomerular. Los tbuloscoleciores quiz aparczean oxruidos por elias de derivado de proseina incasa veces hemoglobin. {CAPITULO 34 TRASTORNOS WIPERTENSIVOS OURANTE EL EMBARAZO ms Pace specer inicio send agua po mers ar gud, Ese ipo de oniiencla renal se cascrica por digas © ania, © hiperazoemia que aparece con rapide (aumento de as Tmg/100 ml de In craton serie pr dia). Aungor eo os ‘nds fcucate en mujeres que reiben pa ateaion se we x ‘induce por chogushipovcmico, por lo general relaconao con herorrapa evel moment del prt, parca no sean reomplaz adecuaco do sangre (oat ap 48, p 1106) Dekey ‘tL (22) desrbieron 2 72 mujeres con preeclampsia «i ctencia el, mad de Is cuales tv sinrome HELE 3 {ede les unl pre depen pematrn dploce- ‘= Visw de ota manera, Haddad etl (2000) informa Qe 5 4 183 mujeres com sindrome HELP presi insuiiencirnal aged Lad de eis fain ive om dnp p= ‘matury de placenta, y Ia mayora prevent henorragla posto. ‘Rar ve, aparecié necrosis de la conic renal iver. iGADO. Ea 1856, Vrchow desrbi os cambios hepitvos en ‘mujeres con celampsia Ital. Las lesions caactisicas ue 5 ‘acontrafon con freconcia futon regions de heroragi per ‘porta en la periferia del hig. En estadios de neropss bien ‘feemades,Shochan y Lynch (1973) dosonbicron gee el afato seompadé Te homorragin em casi 50% de Tas afetodas. Los {informe de ransaminasasheptias seas alas empezar con Jes observacionesafoetunas por Prithard et al. (1954, que describes estos dios en mujeres con clampsia, hems y ‘tombocitpenia. Se apes qu ets cambios ambi se obs ‘afon cn mujeres cou prosclampsia grave. Come so deeb, ‘Weinstcn (1985) mis tarde denomsind a eta atc ome LHELLP para Vara ta sen respecto a t gravedad. Em cases no ltl, ara Ye2 Se soatican con bopsia sp tia fos cambios anaimicos con lskncs extensas (Big. 34-8) (Barton etal, 1992) La hemarraga al par de ests lesions puc- FP. 36-8 Maca macroscopic hp de una mer eo pre ‘lamps gue mars por iio «ilies hepa panes Se ‘hsertalmicrncoun nero nmap pnt (Toma Se Caningham, 1993),7 see i6n vi couPLicAcioNes OasTETRIGAS (22 Tegra cmp aa. mar we cantar otra het, otal vee etcden ms al de tuda el higado y fermen un hematoma nibcapeudar (Kg. 49) Estas hemeragis sin rtura fal Yer son mis fecueaes gu le ‘que anos se sonpechab (Manas, 1985; Rosen, 2003, y a o> ‘ectvescolaboredaet). Come se comenta ms edclante, rot ‘mas probables en mujeres con sndrome HELP (hemi, ‘bas hepiticas alts, plagicas ba). La mayoria de los médicos preiene obvervacitay etaniente conservador de hematomas, # menos gus haya hemorragis fctiva. Una ez dicho es0, of agus casos, a inlrvencie ‘uirrpica expedia puede salvar vidu. Merchant et al (2004) {formar uw exitso de factor Vila resoebinane para ayaat 2 contol la hemorrapia hepdtica, Rinchart ct (1999) revi ron 121 casos de rotrs pti esponties rlacionada con preeclampsia, y la orlida fue do 0%. Una majeraendiss ‘Sa el Pakland Hoop sbrevivi sl rotare tepten dene ‘de recibir sangre y prodocto de la sangre de rts de 200 do ‘adores junto €on vara lapartomis. Hunter et al (1995), as ‘como Wicks eto. 2004) describe por separate mjrc feilares en las cuales se comsiderd qu ol wasplante de higade salve la vide. ado que no hay una defini esricta de cate sindome, su incidenca varia sin ch ivestigador. En Ccidio grande, so emo em cai 20% de las mujrct con preeclampsia 0 celampsia grave (Sta etal, 19930) Informes ‘nis tempraros de morbihdad grave y mortalidad s confirmarce nestatos posterores. Por eempl, en un estudio multicentric, Haddad ta. (2000) dearer 183 meres como sindrome, ‘Ocurieron rata sdveron en casi Ps de las pacers, y os muriron. Orras complicaciones comprendirn eclampsia (6%, desprendiminto premature de placenta (0%), insulin a renal aguda ($7), edema palmonar (10%), hematoma be tice subeapslar (1.8%) Al tr datos de nesropss, Isler (1999) ideanicaron fctres que cocibuyeran ala mere do smojercs con sidome HELL. Est fcron apoplji, cong paula, sndome de difaltad respirator agoda,insufclencia renal y sepsis Alganos mics han recomend trp con cortionecides prs arsincar el sindrome HELLP Marin tal 2003) revistron fos rerultlos de ast $00 majeresstendidas eo la University of Missisips, Los resultados de mojtes de 1994 4 2000 (90% trad) se consideraron mis fverables que los dela cohort de 18S a 1991 (16% trata), Lamentaberent, mo bubo un go po testigo no tata (er etal, 2001). En ua rviin db ‘Cochrane Database, Mtchabe y Moodley (2004) concayeron que no ay suficientes pracbas para cont que ws cond “arte decaoroes es Deneision. CEREBRO. Las ceflesy lon wines visules son frecuentes ln eclampsa grav, 9 lat convulsionesrelsionadat deinen 8 ia eclampsia, Las desrpcinesanaérnicas mis torpranas 2 seco Cacbral provneton Ge tacts Ge tocroptin per oe ‘ios de imigens y Doppler ham adda mea infrmcion tespecto ala afecion cersrovascular Anatom + Hay dx tpos dans pro relacionados de enfermedad cerebral. El primero es hemaragia macrotcop cade rota de anes causads por ipertenin rave. Estos podem chncrvarse en cualquier mujer com hiperemign pestacon fal yo er noceario que haya preslampia pas sue aparecan, Tatas conpliacions no som mis recente en mjees con i periensin rica ubyacrt (vac cap. 45, 9.1045) En una ce {ds agua, Govan (1961) inform que Ia hemorragin cerebral {Ne la casa de muerie en 39 de 110 casos tales de clamps, El segundo tipo de lei cerebral se demucare de man ‘varable ena preeclampsia pero probulement es universal ea lacelarnpsa. Esta son esiones mis dseminndas, foals, y ara ver letalen Las principales lesiones post marie son ed, Perel, hguemia, wombosts y hemorrapia. Sbechan (1950) ‘encomtr hemorragas, que varaton dee petegulss hasta hemo ‘agin macrecipia, en 56% de los cercitos de 48 mares con lama que examind may poco despats de Ia muse. Ade ‘is informs gu silos cerebros se exminaron en el anscurso dena hor despots del desexo. mostrar com mayor fecvenea {irmeza somal sn ederm obvio. Eto se corelaiona com los {studios clinicosy de neurimigenesefectuados por 1s aloes el press capo en low cuales silo $84 de 175 enjeres com ‘slampats tive datos de edema cerebral dfundio (Canmingham 9 Twice, 200) B ye ne ence. Con capaciades mejorndas de tomogralacompatarizads (computed tomography. CT) v #80 rancia magnética (maple relonance imap, MRI, Zeoman tal (2004a) informaron que Is mayoria de ls mujeres con slampaia ene date anonmles eno cerebro, Los que se obser. ‘an con miyor frecuencia co la de CT son cas hiptensas co In crtera y coresponden a las hemeragisy lox infartos pte uiales deers por Shechan y Lyach (1973), Varios invest: adores tanbién han descto cambios notorios del Area Se Asbcion de la arteria cerebal poserioe (fg. 3-10) (Brown ‘tal, 1988 Morris ot, 1097), La exten yl localzaion710 34-0, Resonacin dt wt wae de 2 aos de on clamps cue preset copura crcal darts 96 Se ose yen sobre la grwveda del cuade clini, Por ejemplo deatecion, DDebidowrohci cic en la mayen dels pases, puso que esion datos fuctonpriniplmente tees de eden. Sin embargo, este no eo eso, 9 eh etudos recientes a8 info. ‘6 que 29% de at mers Gon clempala me es de inf cerbal (Louse al, 2003), Ea ao estudio, Zeeman ea don tvieron edema vanigend versie En 25%, tent bi tres de infra qu pesatienon onl viglancle ig 34-11, Flue sanguinao cored Hasta hace poco, I deteminacion xin n corporal de jo senguing cerebral sent ule ala Doppler tansranal, Est tenologs mie fio Sanguinco, ye calcula a resin de rag cerebral. Belfort (1999 encontraron quc Ia preeclampsia se relacion’ consumer resin de riggo cetera comapesado por resistencia ‘cereromcular sumentda in cambio neo del fu sanguine ‘cerebral, Eni clampria tal ver did pérdda de la ator lan del fj sanguineo cerebral bo hiperperfusén milan a a que ae observa en la encefaopata hiperensiva no ‘elacionnda con el embaraz. Las mjres con ceales tuvie- ton on frecuencia aumento de rege cerebral. La sonelsion elo invesigadores de que la eearpsi e origina por pd dh tansitoia de la autorvepulacion cerebrovascular es suste ‘mana dsp de ara conlicado por elampei muna mye sin os neregiceridhales_ A. Hay hperitendt T en agen [Lites alts coresnderte on agen ca pron tej cca em lerero (Toma de Zeeman ta, 200 a0 taeda por proche de ines de denied baja dfs confide pv etidon de CT y MRI (Apollo eal 2000; Cunningham y Twikle, 2000), Es imporians que eo caning esta se ha idenifeedo vacepenno cerctal apreciatle (Merri, 1997, Ro therford, 2003; Zeeman, 2008,» LOdoe us respects colo “Ahora sham creado ténicas de MRI que permite a mais ci exacta del fi sangineo cerebral, y esta se corelasontn fa procedinicaoe que oallevenpeacracion ecepeal. =a ot, (2086) eovenrert en ol embers fra nl jo ‘anguineo dsounuye apr de etapa empranas dl erbraza yal final da ge Denes coos ievetgatceey vests a Ia pezslapsia his hiporpersin, gue al manos sib yo edema vastieno ge magnética, ‘Ceguora. Aunque la sraciones vsuales son frecuentes en preclampsia grave. la cepucta es ara com la presclampsia solct ‘SECEION Vil COMPLIGACIONES GBSTETHIEAS Ins mujeres. Se ha informado que apace cours hasta ana = ‘mana © tis despots el puto (Charbersy Cain, 2004) Ete ‘decimient mbién se Yama amaurosis (dela palabra gieys ‘scurcimieno),y ls afctnas teen dats de eda vaso ‘exten del iu octal en la CT y la MRI (vee fg. 34610) Durante un peiodo de 14 as, Cunningham etal (1988) desci- boron a1 de esas meres atria one Purkland Hospital ‘cepacia dur 4 ha oc dis, pro ents las picts se > ‘lv por com, ara vez defects vsuales permanente, incluso ceguen, complican la precclarpsa-elanpma Esto puede oars por Infor cerebral o por faqueiae infrio det es rege por lt tetra retina (Lars-Tore etal, 2002; Moerman y Shelos, 2002). El desprudiicnt de retina también pcs ea crc es de la visi, aunque po 1 general es unilateral year vez caus ped total del visi. En orasiones, coeuist con ee ‘ma cortical y defecton vinuales. EI despeendimieno es obvo ‘modiante examen. Rara ves est indica ataont qiryis «f proaistico por lo general es buen ¥ I visi rgularmens ‘wel a lo rma eno wanscwrso de une semana. edema corsoral. Lat manfesaciones clinicas que wigiten ee a cerebral mis dif son preceupants, Duras un perngo| 613 aos, los autores dl presee capil ientiearon 10 de 178 mujeres con eclampsia e el Patkand Hospital qe wvieten ema cerebral sitomitico (Conmingham y Twicklr, 200). Los ‘tomas variaron dade tango confusin y visi bortona ha twemiotamiento dea sensibikad y coma. Ea algunos casos os ‘sntomas ¢isinuyerony umentaron de inensida. Los cambios ‘el estado menial en gonna sc comelaeionron conc grado afecioncservda com CT y MRI. Tres majors con edema ge- neralizadoestuieroncomatosnsy tveron dios de hemiacin ‘tanstesoral iaminonte en fos estuion de imdgenes, y ura lls fllesié por beri En clinics, estas mujeres som muy wscepibtes 2 suments repentinosy genes dela presi ater gus empeora de man ‘arngd el edema vasdgeno ifn, De ete mea es een contro cukadoso de Ia preston atrial. Se onsiders tat ‘mieno con maniolo dexametasona, tetroencetalografia Sibi etal, (198Sa)iformarce que 7% de 65 mujeres con clamps tvicon anormalidades eleviner= ‘oflegrifias inespecicas en ol tuncurve de 48 ego de resem erssComvusvas. La mit dela anormaldade po sisi dante mis dena semana, pro ces foda e resolver fd wamcuno de wes meses RIEGO UTEROPLACENTARIO. El riego weroplacentrio lterado por vaospasmo cai sin dds esa casa principal motbildod y mortaldod perinatalessumentadescelacionodas ‘om preclamprin.Brosen (1972) informa que el dit speiro medio de las stra espraen momen de SO ert barazadas nore fue de 300 jm. La misma medicion en 35 mujeres com preclampsia fae de 200 en. Los intents por val faci May cangineo mater yplaceataro human han quae do obstcalizasosporsario fetores entre cllosiainaecsbiad ela placa, la eompeidad de su efluete venoso, yu oc Moneidad de clerae téoncas ue invextigacion paca seres fue oder inawocn, Se informs que ta tae de depuraciin de sully de debidoisoandroserena por conversion em a plasena {17 festadiol es ws refljoexacto de ego placenta bumaro (Evora ea, 1980), La tsa de depuracién placonariaaumena ‘om el avancs del embaraz, pero disminuye anes dt ini de hipertensin manifesta (Worey eta. 1975), Después, Fiz Pacer en primates ‘atocrterns porras. La medic de Ia velosidad del Majo ‘snsaines a ravds do la rterat wise ha edo pare ot ‘nar La fesstena al fyjo sanguinea wleoplacentari. Comm se ‘eseritien el caplul U6 (vase 400), la resin vacua se etima al compara as formas de nd de a velocidad sni- Sy ssi arte. Estudios ms Yempranos se fees port valor exo al mei exasproprcione cn bx ateris ute ‘nay wnbiic en embaraos reelampscos, Los datos inden «qe om alas pacientes, por cieetamsnte 9 en Wo, Hub ‘esisteeisaumemtaa (Ducey, 1987, Fleischer, 1986, Hawety, 9885 Trafingst, 199, y todos sus respects eolaboradores) A, slo cn algunas mujeres con preeclampsia hay citelacion ‘deroplacatariesllerad, Salvo por una mujer com un fet por ‘able, tas las ots on velcimetia Doppler anormal e- Fieton cesrea por inieaciones feals. En SO mujerss cat Sindrome HELP. Bush eal (2001) ieformaron que 18 30% Inradores). Agunos de dts se ha estudio en lini. Hiperhomoeisteinemia ex factor de riesgo indepentente para ateresclerosisen mujeres ao emburazalas. Sogn Rogers 1a. (1999), et 6s muy sila aI trois en elt de io plantain. Ctr etl. (2001, 2003) nfornaton que ls wares ‘on concenracione rea ata de homoiatn as Lamia ‘el embararo tuvirom i Fesgo tes a cuatro veces mater de precclampria, Aunque les estos clinigoscoroboran et rela- ‘ion, no han mostra que las concentaciones rica as de homecistina sean un factor predictive ii (D” Anna, 2004 Hle- ‘ala, 2001; Zeeman, 2008, Todos sus respectivos coluber- ores), Los complerentos de deido flea nfkyen sre las ‘eancenracines de homocisteina (Power eal, 2003) tosis. Ess mensajros prtenicos se iberan a pari de ‘endotelio vascular y fas Teuocios ast como de macrfigos y Tinfoios ema interface entre tofoblat y decid. Hy rs de 50 ctoinas, varias de las eles se eneusnian alas en pe= clamps. Estas inciyen alguns itereucinas y TNF. La re [esta citocinas ese proces inlamatorio que se coments nes en este capitulo p,767)A partic de estas receiones, sure tuna eancads de indcadores (p.g), protina C rect) y los ‘sumentor de wis concenraciones se Ram siperido como pie. mente predictvos de preclampsia. Varios de estos 6 has eva- Tudo en estudio clinics, pero hast ahora ninguno ha resid lo sufcent predictive (Savekdou tal, 2002; Takace et al 2003). Pépidos placentacion Como se coments ates en ete citi (767), coms resid de a cascade infkamatoria, la placenta roduce arcs pido, y quiz algunos reslen se indeado- paral prdiccin de preeclampsia. Los qe sean extn Comper hormona libuadors de cortcotopina,govadeope ‘ma coiiea, activa A, e imbibina A (Aquilina, 199: Abou, 1997: Cockle, 1998; Mutrishoa, 1997; Petia, 1996, yaks sus respoctivos colaburadres. Los probes co esos inl ores son similares a los que se observa con clos, a ibe, tin alos de manera variable depentiendo dele dei de preeclampsia y de su grayedad, Mis ain, por lo gence hay Considerable superpesiica con embariraas normals. Por ermplo, Keelan et a (2002) informason que la stv Ay bb Inhibina A exuveroanotoriamente suri em mujeres que reseaaron pocclmpsia. Pore! cosa, os invest gaores han nformado soperposicnimportne dels concenimcions sciving Ae inhibin A eo eminazosnormotensosy pre immp- tos (Blgekbur ete, 2003; Grobman y Wang, 2000; Zeman etal, 2002) ‘Camo Se desribi, los os fictres angen desde de |e placenta, VEGI y PIG, epulan el dessrolo de a places. Ambos son antagonizados por oir proteins placenta, Fi),= Bei wi SoPOEAGIONES CABTETAICAS aya fein ests regula cm dveccim scenes en majors ‘can preeclampsia. Se han informado concentraclones sricas ‘vcesivamerte alas de Ft en mujeres com preselanpsa (Levine, 2004; Maynard, 2003, sus espectvos colaboradons). ‘Thadhan’ ct al. (2004 encontaon que fs conceoraciones ‘rica de PIGE y set darame el prime rimeste podria usar ‘sepa idenliicar a mutes qe ince esp alto de prccelam= sia En conse, Livingston eta. 2001) informaten que las ‘coneenaciones de PIGF en etapa tempranas de embaraz0 no Theron peditvas. Levine etal (2003) y Robins y Joheson (2003) nformaron que las concerraioncs de estos os factors ‘se correlacionaron com la gravedad de enfermedad cincay con ni de a risa. Ecker etal. (2003) hallaron que has con Cceniractones siricas combiondas de PIGF y aFlkt dante el Primer trimestre fucrom muy prota de preeclampsia subs siete DA ttl Lien de DNA fetal enc ue de a made pede ser preitvn de prselampsia. AI mismo tempo que cet Hen acthaciin €inflamacion endeies, se Widen clas y ‘atrial clu fetales ci la ila mstrna (Zhong et Al, 2001), En estudio de cass estgosanidado, Levine etal. {2004a) aformaron que ls concentacones seas maternas DNA fetal lire de os etviero ats en dos ety. Sagi rier gue ls prasbas para detectar DNA feal en ets mis tempranas de embarizo quizh sean predictivas de preeclampsia subigwicnt, pero que los aumenton despues de In 28 semanas tram entoedas ominente Velocontria Doppler an a artis utrina. La esi de la resistencia vosculor weropliceniis dram evalcion ca ole teasonografia Doppler dela pedicel arena wen one. transcuse del segundo times se ha usd come una pracba se detec tmprana para preeclampsia (Bewley etal, 199K; {Chappell y Bete, 1998) véase cap. 16. 400), indmenio, razonado para eso cast en supose de quel sipatalo- i de a grcelampsn compen asi rab aera ‘eas arts espraes que dpe ards del Hao singuineo tmeroplacentaria. Bower etal (1993) usaron una prache de de- teccion de dos pasos prt de ls semanas 18 a2 yu sensi- ised para predcirpresclampsin foe de 78%. peo el valor predic postive fue de sito 28%. ron et (198) enone yon que ts velociencten en In arteriawerina cx wn proc de ‘eleeciin no fable en emburazos de bajo nese. Fovio et a (2003) combinaron las mediiones de inion Ay activna A en mujeres cow datos Doppler snopes, e informaron que a pro ‘abla de preeclampsia fue de 86% si ambos ndiadores de Ihormona esivero alts. de 17% si amos estvicon norma ex. Aultet etal. 2008) combinaronpracbas de deteccén et sero matero durante el segundo timestre para gonadotop- ‘ corinea humana (man chorinde gonedomopin. HCO) y ‘expr aif op froptein, AFP) coe frm mes cas en la rteriauterina yencorraron sensibidades que vara ron de 2140 por iene. PREVENCION. Se han evalundo varias estates que se ws ra prevent preclampria 0 modest x» grave Ea genera, no seh encontrado que alguna de és se eicaz em clinica (Sia, 2003), Manipal dela dot. Uno dels esters de investguein ‘mis lemprane pats prevent preeclanpeia fc la estieiin de al (De Soe, 1937). Dexputs de aos de resveci inapropiad ‘de sal, sezidos por aos de Terapia win ms irapropd con iuréticss. estas priticas se descharo. Inniamente 6 fe ino hasta hace rolmivamente poco Kempo que Kaui et al (1988) ofeuaeon el primer esto on asigniién a azar Imostraron quel its con restiscin de sod Tein ca Preven prcclumpaia en 361 mujeres Estudos emprans efectundos fra de Estados Unis moe teagn que ls mujees com calcio bajo en dita vie esp ‘muy aumestado de hipertension gestsional (Helizany Vill, 1980; LperJaramiloet al, 1989; Marya et a, 1987). menos 14 estdios con asignein al azar y oh metaandssefetundo despite metraron gue low compltnenton pena decals Aiton por esuladodeeremer sii de arsine ye a meena de reelampsia (Buster ea, 1996), Emper, fstos se reltaran por el estaio con asignaién al vay, dole ‘eyo, efetiado por low NICHD. Cani 4600 nliurs eben

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