Curso - Taller para estandarizacin de habilidades

clnicas de Emergencias Obsttricas

Piura 10 y 11 setiembre 2016

HIPERTENSIN INDUCIDA
POR
EL EMBARAZO

Dr. Luis Meza Santibez

Medico Gineco Obstetra
Jefe de la Unidad de Capacitacin del INMP
HIPERTENSIN INDUCIDA
POR EL EMBARAZO
Hipertensin segunda causa de
Es la
inducida por el muerte materna en
embarazo el Per
Caracterizado alteraciones
por vasculares
que se manifiestan

Trastorno
asociado a en el curso del precozmente
la gestacin embarazo en el puerperio
HIPERTENSIN INDUCIDA
POR EL EMBARAZO
Hipertensin
Es la Hipertensin despus de las
inducida por
20 semanas de gestacin
el embarazo
Se caracteriza por

Edema y/o proteinuria

convulsiones
hipertensin
coma

otros sntomas
 Etiologa - Fisiopatologa
Genticos Inmunolgicos Endocrinolgicos Nutricionales Infecciosos

Patologa Placentaria
Liberacin de factores txicos
circulantes

Disfuncin Endotelial
Vasoconstriccin e hipercoagulabilidad

Lesin glomerular Trombopenia Isquemia Isquemia SNC

HTA Proteinuria hemolisis hepatica ECLAMPSIA

ESCOTOMAS. OCC
TINNITUS TEMP
HELLP CEFALEA FRONTAL

EPIGASTRALGIA
HIPERTENSIN INDUCIDA POR
EL EMBARAZO

Invasin
trofoblastica
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

DETERMINACION DE PROTEINAS CON

TEST DEL ACIDO SULFOSALICILICO
1 + Se observa turbidez pero no es granular
2 + Se observa turbidez y es granular
3 + La turbidez es considerable y existe aglutinacin
4 + La nube es densa con masa granular aglutinada
de gran tamao que puede solidificarse.
 Proteinuria Caracterstica

NEGATIVO 0 mg por 100 cc Transparente

TRAZAS < 50 mg por 100 cc Turbidez perceptible

1+ 50 mg. por 100 cc Turbidez sin granulacin

2+ 200 mg. por 100 cc Turbidez con granulacin

3+ 500 mg. por 100 cc Turbidez con granulacin y

aglutinacin
4+ 1000 mg. Por 100 cc Precipitado solido

ACIDO SULFACETILSALICILICO AL 3% (ASS)

Pre eclampsia leve: Hipertensin arterial + proteinuria > 300 mg /24 hrs.
Pre eclampsia Severa: Hipertensin arterial + proteinuria >5 gr /24 hrs.
 PROTEINAS EN ORINA
ASS 3%
Neg + ++ +++ ++++

8
 HIPERTENSIN
DURANTE EL EMBARAZO
Pre-eclampsia leve
Hipertensin inducida Pre-eclampsia severa
por el embarazo
Eclampsia

Hipertensin crnica Sndrome HELLP

Hipertensin crnica con pre-eclampsia

Hipertensin tarda y transitoria- Hipertensin Gestacional

 HIPERTENSIN
DURANTE EL EMBARAZO
PRESION ARTERIAL MAYOR PROTEINURIA TERMINO
CUADRO CLINICO
DE 140/90 POSITIVA EMBARAZO

PREECLAMPSIA LEVE,
PREECLAMPSIA SEVERA, SI SI 34 SEMANAS
ECLAMPSIA, HELLP

HIPERTENSION ARTERIAL
CRONICA SI NO 37 SEMANAS

HIPERTENSION ARTERIAL
CRONICA + PRE SI SI 34 SEMANAS
ECLAMPSIA

HIPERTENSION
GESTACIONAL -
HIPERTENSION TARDIA Y SI NO 37 SEMANAS
TRANSITORIA
 CLAVE MANEJO DE LA PRE ECLAMPSIA SEVERA
AZUL
Vigilante Agente com.
Personal de Familiar
servicio Comunidad
Apoyo en el manejo local
o en la referencia
MEDICO GENERAL
1. Evaluacin de Funciones
vitales, estado de conciencia y
examen clnico general.
2. Si es gestante, evaluacin
obsttrica y de bienestar fetal
3. Definir la severidad del caso
4. Dar indicaciones mdicas
5. Si hubiera Mdico especialista
comunicar y presentar caso a
este para decidir conducta
Manejo en el establecimiento o
referencia
6. Hablar con los familiares de la
severidad del caso y de la
conducta a seguir.
LABORATORISTA
Si el paciente va a ser manejado en el EESS,
de acuerdo a capacidad resolutiva
TOMAR MUESTRAS PARA: Hcto, Hb,
plaquetas, TC, TS, GS, Rh, examen de orina,
proteinuria, urea, creatinina, cido rico,
transaminasas
TCNICO DE ENFERMERIA ENFERMERA
1. Verificar y mantener va area
1. Alcanzar Kit de clave azul y otros materiales permeable
requeridos. Si es que va a ser referido 7
acompaarlo durante el transporte Tomar PA
Hiper-extensin de la cabeza
2. Alcanzar oxgeno y aspirador de secreciones Colocar tubo de mayo o baja -
3. Tener disponible equipo de resucitacin lengua forrado
Aspirar secreciones con
4. Llamar al mdico especialista aspirador o bombilla
5. Preparar al paciente para SOP 2. Aplicar 4 gr de sulfato de
6. Apoyo a enfermera y cumplir indicaciones magnesio al 20% via 1
endovenosa
3. Metildopa 1 gr via oral
4. Si PAD > 110 mm Hg
2 administrar nifedipino 10 mg vo
GESTANTE O 5. Colocar O2 a 5 litros/minuto
6. Colocar ClNa al 9/1000 en MSI
3
PURPERA CON con catter 18 a 15 gotas/min
7. Si es gestante verificar
CONVULSIONES preparacin para SOP 4
8. Monitoreo de funciones vitales
9. Tomar nota de medicamentos
administrados
OBSTETRIZ 10. Verificar kit de medicamentos
para SOP o referencia segn 6
1. Si es gestante monitoreo obsttrico fetal
5 hasta sea el caso
LEYENDA
Definir conducta manejo en EESS o
Actividades que deben ejecutarse en forma obligatoria de
8 Referencia acuerdo al orden de prioridad, el cual se indica mediante un
2. Colocar sonda de Foley N 14 con colector numeral resaltado en rojo, al lado derecho de cada actividad
3. Apoyar enfermera y cumplir indicaciones Actividades que se realizan en el EESS donde se va a dar el
tratamiento definitivo
HIPERTENSIN INDUCIDA
POR EL EMBARAZO

Hipertensin despus de las 20

semanas de gestacin
HIPERTENSIN
INDUCIDA POR > 140 - < 160
EL EMBARAZO PA sistlica
mm de Hg

> 90 - < 110

PA diastlica
PREECLAMPSIA mm de Hg
LEVE
Trazas a 1 +
Ac. sulfosaliclico
Proteinuria
300 mg - < 5 g/
orina de 24 horas
HIPERTENSIN
INDUCIDA POR
EL EMBARAZO
PA sistlica > 160 mm de Hg

PREECLAMPSIA PA diastlica > 110 mm de Hg

SEVERA
2+
Proteinuria
> 5 g/ orina de 24 hs
HIPERTENSIN
INDUCIDA POR
EL EMBARAZO PRE ECLAMPSIA
LEVE

PRE ECLAMPSIA
SEVERA cefalea,
Escotomas
Signos de
Tinnitus
alarma
Epigastralgia
oliguria
HIPERTENSIN
INDUCIDA POR
EL EMBARAZO PRE ECLAMPSIA PRE ECLAMPSIA

LEVE SEVERA

ECLAMPSIA

Convulsiones
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
ECLAMPSIA
Incidencia de 0.05 0.2% de los partos.
Mortalidad materna: 1 20% de los casos
Mortalidad perinatal: 130 300/1000
Se puede presentar en pacientes con variedad
de sntomas desde hipertensin leve aislada
hasta sndrome pre eclampsia completo
Es necesario descartar otras causas de
convulsiones
HIPERTENSIN
INDUCIDA POR
EL EMBARAZO Presencia
de hemlisis
gestantes
elevacin
SNDROME con
de enzimas
HELLP Pre-eclampsia
hepticas
o eclampsia
plaquetas
disminuidas
 Hipertensin Arterial
(= > 140/90 mm Hg)
Est presente y se puede
HIPERTENSIN observar antes del embarazo
CRNICA (HAC) Se diagnostica antes de las
20 semanas de gestacin
persiste despus de 42
das de ocurrido el parto
HIPERTENSIN
INDUCIDA POR
Hipertensin Arterial
EL EMBARAZO ( 140/90 mm Hg)
Est presente y se puede
HIPERTENSIN observar antes del embarazo
CRNICA (HAC)
Se diagnostica antes de las
CON
20 semanas de gestacin
PREECLAMPSIA
(peor persiste despus de 42
pronstico fetal) das de ocurrido el parto
Incremento de la PA (PAS >30
mm. Hg > PAD >15 mm. Hg)
Proteinuria
Edema
 HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
Hipertensin crnica con Preeclampsia
El diagnstico es particularmente difcil,
sobre todo en mujeres que reciben
medicacin antihipertensiva . Una ayuda en
el diagnstico pueden constituirlo el
descenso del recuento plaquetario y el
aumento progresivo de los niveles de cido
rico y fundamentalmente evidencias de
afectacin de rganos blanco por la HTA
crnica previa.
HIPERTENSIN
Presin arterial elevada durante el
INDUCIDA POR embarazo en las primeras 24 hrs.
EL EMBARAZO post-parto
Sin signos de pre-eclampsia
HIPERTENSIN hipertensin preexistente
TARDA Y
TRANSITORIA
Desaparece 10 das post parto

Elevado grado de recurrencia

Diagnstico errneo de pre-

eclampsia en multparas
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL
EMBARAZO
Predictores de la aparicin de
Hipertensin Inducida Por El Embarazo
Historia clnica Riesgo Relati. IC 95%:
Nulparas mayores de 40 aos de edad 1,7 1,2 - 2,3
Nulparas 2,9 1,3 - 6,6
Multparas mayores de 40 aos de edad 2,9 1,3 - 2,9
Antecedentes familiares de preeclampsia 2,9 1,7 - 4,9
Preeclampsia en un embarazo anterior 7,2 5.9 - 8.8
Embarazo mltiple: Gemelar 2,9 2,0 - 4,2
Embarazo mltiple: Triple 2,8 3.0 - 6,4
Diabetes insulino-dependiente 3,6 2,5 - 5.0
Enfermedades autoinmunes y trombofilia 6,9 1,1 - 42,3
Duckitt K & Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at ante-natal booking:
systematic review
Duckitt K & Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia of controlled studies.
at ante-natal
booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; BMJ 330:2005;
565. 330: 565.
Predictores de la aparicin de
Hipertensin Inducida Por El Embarazo
Examen clnico Riesgo Relati. IC 95%:
Indice masa corporal >25** 1.7 0,2 - 12
Examenes auxiliares
Proteinuria**
Hipocalciuria*
Investigaciones hemodinmicas
Doppler arteria umbilical >16 semanas**
* Suarez V; Trelles J; Miyahira J .: Urinary Calcium in Asymptomatic
primigravidas
Duckitt who later developed
K & Harrington preeclampsia.
D. Risk factors Obstetric
for pre-eclampsia & GInecology
at ante-natal booking:
Vol 87, N 1, January 1996; 17(1). systematic review of controlled studies.
**Duckitt K & Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at BMJ 2005; 330: 565.
ante-natal
booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330: 565.
Prevencin de
Hipertensin Inducida Por El Embarazo

Frmacos Riesgo Relativo IC 95%

Aspirina 0.83 0.77 - 0.89
Calcio 0.45 0.31 - 0.65

Duckitt K & Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at ante-natal booking:

systematic review of controlled studies.
BMJ 2005; 330: 565.
 Aumento Petequias
de peso Coma

Hipertensin HIPERTENSIN Convulsiones

arterial INDUCIDA POR
EL EMBARAZO Prdida
Proteinuria de la
Sntomas y conciencia
signos
Edema comunes Acfenos

Hiperreflexia Epigastralgia
osteotendinosa Visin
borrosa o
Cefalea
escotomas
HIPERTENSIN INDUCIDA
POR EL EMBARAZO

Manejo de la Hipertensin
Inducida por el Embarazo
HIPERTENSIN INDUCIDA
POR EL EMBARAZO Signos
inequvocos de
sufrimiento
I fetal
D
E D
Diagnstico N E
Adecuado T C conveniencia
precoz de los
cuidado I I de interrumpir
desrdenes D
prenatal F el embarazo
P hipertensivos I I
E C R
R A
M R Signos
I inequvocos de
T compromiso
E materno
HIPERTENSIN INDUCIDA
POR EL EMBARAZO
Manejo de la Pre Eclampsia Leve

Diagnstico
El presuntivo de Referencia a EE SS
profesional cualquier trastorno con FONE, para su
de salud hipertensivo manejo y tratamiento
asociado al definitivo
embarazo
sin prescripcin de con historia clnica
medicamentos completa y nota de
traslado
HIPERTENSIN INDUCIDA
POR EL EMBARAZO

Manejo de la Pre Eclampsia Leve

Paciente con:
Pre eclampsia leve
Pacientes de riesgo: EE SS
Antecedente de eclampsia CON
Inminencia de eclampsia FONE
Pre eclampsia severa
HIPERTENSIN INDUCIDA
POR EL EMBARAZO
Manejo pre eclampsia leve EE SS con FONE
Trabajo en equipo
Informar a la gestante o
CONTRA-
familiares sobre los riesgos y la REFERENCIA
conducta a seguir DEL III O II
Solicitar consentimiento informado NIVEL AL I
NIVEL
a la paciente y/o familiares.
Manejo ambulatorio
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
Manejo pre eclampsia leve EE SS con FONE

Reposo en decbito lateral

CONTRA-
izquierdo REFERENCIA
Dieta hiper proteica y normosdica DEL III O II
Control de movimientos fetales NIVEL AL I
NIVEL
Control de presin arterial c/6 hs
HIPERTENSIN INDUCIDA
POR EL EMBARAZO
Manejo pre eclampsia leve EE SS con FONE

PAD 90 mm Hg: No Tratamiento

antihipertensivo, < 37 semanas:
indicar reposo y control con perfil CONTRA-
biofsico y monitoreo fetal. REFERENCIA
Hay mejora: continuar con el DEL III O II
embarazo. NIVEL AL I
Permanece estacionaria o empeora NIVEL
el cuadro: determinar la va para
terminar la gestacin.
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
Manejo pre eclampsia leve EE SS con FONE

Contrarreferencia del III II nivel al I

nivel: cumplir los criterios de solucin
definitiva y completa de la paciente, sin
presencia de secuelas o patologa
subyacente.
HIPERTENSIN INDUCIDA
POR EL EMBARAZO

Manejo de la Pre Eclampsia Severa

Trabajo en equipo
Informar a la gestante o REFERIR
familiares sobre los riesgos y
A EE SS
la conducta a seguir
CON
Solicitar consentimiento
FONE
informado a la paciente y/o
familiares
HIPERTENSIN INDUCIDA
POR EL EMBARAZO

Manejo de la Pre Eclampsia Severa

Colocar 2 vas EV seguras con catter
N 18 REFERIR
1.Infundir Cloruro de Sodio al 9x1000
EE SS
(600 cc.)
CON
2.Administrar 400 cc. de solucin de
FONE
Sulfato de Magnesio, en 20 minutos
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
Manejo de la Pre Eclampsia severa

Solucin de Sulfato de Oliguria

Magnesio: 1 litro de ClNa Sobredosis hiporreflexia
al 9x1000 + 10 gr SO4Mg paro respiratorio
(5 ampollas al 20 %) Alteracin. sensorio

Monitoreo estricto Administrar

Frecuencia respiratoria Gluconato de calcio
Reflejos osteotendinosos al 10% EV diluido en
Diuresis materna (40 ml/h) 20cc.
Alteracin del sensorio 1 SOLA DOSIS
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Manejo de la Pre Eclampsia Severa

Administrar metildopa 1 gr.

va oral c/12 horas
A los 20 minutos si REFERIR
PAD110 mm Hg: administrar A EE SS
Nifedipino 10 mg. va oral CON FONE
Administrar oxgeno con
cnula bi-nasal a 3 litros/min
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
Manejo de la Pre Eclampsia Severa

Control de funciones vitales maternas

Control obsttrico: latidos fetales,
dinmica uterina REFERIR
Controlar volumen de diuresis: Colocar A EE SS
CON FONE
sonda Foley N 14 con bolsa colectora.
Solicitar exmenes auxiliares???
HIPERTENSIN INDUCIDA
POR EL EMBARAZO
Manejo de la Pre Eclampsia Severa en EESS con FONE

Exmenes auxiliares
Perfil hematolgico:
Hemograma, hematocrito
Grupo sanguneo y Rh.
Perfil de coagulacin
Recuento de plaquetas
Tiempo de coagulacin y sangra
Fibringeno
Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina parcial
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Manejo de la Pre Eclampsia Severa en EESS con FONE

Exmenes auxiliares
Perfil renal
Examen completo de orina
Urea
Creatinina
Depuracin de creatinina en orina de
12 24 horas)
Determinacin de proteinuria cada 6
horas con tiras reactivas.
Estudio de fondo de ojo (segn el caso)
 HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Manejo de la Pre Eclampsia Severa en EESS con FONE

Continuar ClNa 9/1000 VE con catter

N 18.
Continuar con Sulfato de Magnesio a
30 gotas / minuto.
Administrar Metildopa 1 gr. va oral CONTRA -
C/12 horas REFERENCIA
PAD 110 mm Hg: administrar Nifedipino
10 mg. va oral
Administrar oxgeno con cnula bi-nasal
a 3 litros/min
 HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
Manejo de la Pre Eclampsia Severa en EESS con FONE

Reposo absoluto en decbito lateral

izquierdo en un ambiente adecuado
Control materno:
funciones vitales
CONTRA -
diuresis
REFERENCIA
exmenes auxiliares
Control obsttrico:
latidos fetales
dinmica uterina
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL
EMBARAZO
Manejo de la Pre Eclampsia Severa EESS CON FONE

Gestacin a trmino
CESREA
pre-trmino > 34 sem

CONTRAREFERENCIA
Gestante en trabajo de
PARTO VAGINAL
parto cerca del expulsivo

Purpera de parto vaginal UCI MATERNA

o abdominal

El recin nacido UCI NEONATAL

 HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Manejo de la Eclampsia

Trabajo en equipo
Informar a la gestante o familiares REFERIR
EE SS
sobre los riesgos y la conducta a seguir
CON FONE
Solicitar consentimiento informado a la O FONI
paciente y/o familiares
 HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
Manejo de la Eclampsia
Control materno:
Evaluacin del estado de conciencia
de funciones vitales
Control de convulsiones REFERIR
Controlar volumen de diuresis: Colocar EESS
sonda Foley N 14 con bolsa colectora. CON FONE
Solicitar exmenes auxiliares O FONI
Control obsttrico:
Latidos fetales
Dinmica uterina
 HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
Manejo de la Eclampsia
Mantener vas areas permeables
Proteger a la gestante de los golpes
y mordedura de lengua
REFERIR
Colocar en decbito lateral izquierdo EESS
Colocar 2 vas EV seguras (catter N 18) Con FONE
Cloruro de Sodio al 9/1000 (600 cc.) O FONI
Solucin de Sulfato de Magnesio.
Administrar 400 cc., en 20 minutos.
 HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Manejo de la Eclampsia
Administrar metildopa 1 gr. va oral
c/12 horas
REFERIR
Si a los 20 minutos PAD110 mm Hg:
EESS
administrar Nifedipino 10 mg. va oral CON FONE
Administrar oxgeno con cnula O FONI
bi-nasal a 3 litros/min
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Manejo de la Eclampsia EESS CON FONE O FONI

Gestacin a trmino
CESREA
pre-trmino

CONTRAREFERENCIA
Gestante en trabajo de PARTO VAGINAL
parto cerca del expulsivo INSTRUMENTADO

Purpera de parto vaginal CONTROL UCI

o abdominal 24 72 HS

El recin nacido UCI NEONATAL

 MANEJO SIND. DE HELLP
En gestacin a trmino, decidir la va de
terminacin del embarazo
En gestacin pre-trmino, acelerar
maduracin pulmonar fetal e intentar el parto
48 horas despus.
El manejo inicial debe ser el mismo que se
hace en pre-eclampsia severa, y debe
manejarse en establecimiento con FONI o
FONE
Valorar y estabilizar el estado de la gestante
y valorar el bienestar fetal