Medicina Interna |Unidad N1| Clase N7B: Cardiopata Isqumica II 1

Dr. Patricio Maragao

Sndromes coronarios agudos (SCA)

Los trminos angina inestable, preinfarto, principio de infarto, etc., son trminos
que se utilizan despus de haber calificado un evento y ver que pas. La
terminologa de SCA nos sirve para tomar decisiones y conductas en forma
prospectiva para cada paciente, y no slo hacer un diagnstico retrospectivo.

En general, los SCA (con o sin SDST) describen situaciones de isquemia miocrdica
caracterizada por dolor torcico tipo anginoso, asociado a alteraciones
electrocardiogrficas o no, es decir pueden haber SCA con ECG normarles.

Los SCA comparten un sustrato fisiopatolgico comn; la ocurrencia de una

trombosis intracoronaria, pero tienen tratamientos diferentes y pronsticos
variables. El SCA abarca un continuo que va desde la forma inestable de Angina
Pectoris hasta grandes Infartos al Miocardio con necrosis.

Fisiopatologa:

Existe una placa accidentada con la formacin de un trombo intracoronario.

Cuando el trombo ocluye completamente la arteria coronaria se traduce

electrocardiogrficamente en un Supra desnivel del segmento ST. En este caso las
enzimas Troponinas estarn elevadas por la necrosis de clulas miocrdicas.

Cuando el trombo o placa no produce una obstruccin completa al flujo de la

arteria coronaria, en el ECG se puede obtener un infra desnivel del segmento ST o
una inversin de la onda T. Las Troponinas aqu pueden o no estar elevadas.

En el SCA, a diferencia de lo que pasa en la Angina crnica estable, el. ECG s es

fundamental, primero para clasificarlo y segundo para seguir el
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tratamiento. Se debe revisar por ley de la repblica. Cualquier consulta en un

servicio de urgencias por dolor torcico no traumtico, debe conllevar la
realizacin de un ECG dentro de los primeros 10 a 15 min de ocurrida la consulta.

ECG

Principal herramienta diagnstica.

Se debe realizar 15 min luego del primer contacto medico en urgencias o pre
hospitalario.

Si ECG inicial es normal, debe repetirse si el paciente presenta sntomas. No

podemos descartar la existencia de un SCA.

ECG se debe repetir a la 3 , 6, 9 y a las 24 hrs

ECG normal no excluye la posibilidad de SCA sin SDST.

Angina Inestable y IAM No Q

Ejemplo de infradesnivel. En este caso el infradesnivel ST tiene un aspecto

descendente, es muy patognomnico, muy clsico de enfermedad coronaria. Si
este infradesnivel ST tiene un aspecto ms ascendente, eso es mucho menos
especfico. Entonces el infradesnivel ST o rectilneo como vemos ac, o
descendente es un muy fuerte orientador de enfermedad coronaria. Entonces si el
paciente tiene una clnica sugerente, estaramos hablando de un SCA sin
supradesnivel ST.
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Si bien no usamos como diagnstico de trabajo Angina inestable o IAM no Q,

pero es necesario aclarar si este paciente hizo una Angina inestable o tuvo un IAM
no Q. Eso se hace con las enzimas miocrdicas. Si hacemos una curva
enzimtica de por lo menos 3 determinaciones enzimticas y fueron normales,
podemos concluir despus de eso que el paciente lo que tuvo fue una Angina
Inestable. Si hay alza enzimtica en este contexto electrocardiogrfico, podemos
ya catalogar como IAM no Q, pero esto requiere de una observacin de 12-18
hrs, por eso no es bueno trabajar desde el principio con estos diagnsticos, porque
no puedo esperar 18 hrs para tomar una decisin teraputica.

En este otro caso, cuya expresin electrocardiogrfica es una inversin de la onda

T, como caracterstica de la Enfermedad coronaria se espera que la inversin de la
onda T tenga sus ramas simtricas como se ve ac, lo que la diferencia de la
sobrecarga del Ventrculo izquierdo (que se ver durante el captulo de ECG).

Pregunta compaero: Es lo mismo decir un infarto no Q que decir un

IAM sin SDST?

Lo que pasa es que estas mezclando trminos. Nosotros vamos a hablar de

SCA con SDST o sin SDST. En estos SCA se establece el diagnstico con la
clnica (dolor torcico, etc.) y un ECG en el cual no haya SDST. En este caso
hay infradesnivel ST, pero el ECG podra ser normal. Si es esta la situacin, es
un SCA sin SDST. El nico que es diferente es el SCA con SDST, donde
obligatoriamente tiene que haber una elevacin del segmento ST. Dicho de
otra manera, dentro de los SCA sin SDST, estn la Angina Inestable y el IAM no
Q, que ambos tienen una forma de presentacin similar y ECG similares. Se
diferencian entonces en las enzimas cardacas, si no se elevan, puedes decir
que el paciente lo que tuvo fue una Angina Inestable. Si hizo alza enzimtica lo
que tuvo, fue un IAM no Q. Slo, el SCA con SDST lleva al infarto Q.
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Troponinas

La conducta del tratamiento se toma a partir del cuadro clnico adems del ECG.
Analizamos las troponinas porque necesitamos saber si el paciente tuvo un IAM no
Q o tuvo una angina inestable.

Estas enzimas actan como biomarcadores relevantes y dentro de su importancia,

debemos destacar:

Reflejan dao celular miocrdico dado por embolizacin de trombos ricos en

plaquetas desde el lugar de la rotura de placa.

Marcador indirecto de la formacin activa de trombos.

Rol central en establecer el diagnstico (necrosis del msculo cardaco) y

estratificar el riesgo.

Diferencian entre IAM sin SDST y ngor inestable.

Necesitan por lo menos 6 horas en elevarse.

Causas no coronarias de elevacin de Troponinas

Debemos considerar adems que puede encontrarse niveles elevados de estas

enzimas, que no tienen relacin directa con un evento coronario, tales como:

Taquiarritmia.

Trauma cardaco por intervenciones.

Trauma torcico.

Insuficiencia cardaca.

Hipertrofia ventricular izquierda.

Miocarditis, Pericarditis.

Condiciones graves: sepsis, quemaduras, Insuficiencia Respiratoria,

neurolgicas, embolia pulmonar, hipertensin pulmonar, quimioterapia,
Insuficiencia Renal.
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Es relevante diferenciar si las troponinas estn levemente elevadas o que su alza

sea grosera. El grfico que se presenta a continuacin relaciona el nivel de
elevacin de troponinas con el porcentaje de mortalidad en un periodo de 42 das:

Si la elevacin de troponinas es extrema, el porcentaje de mortalidad es

relativamente proporcional a ello, y en ese sentido se dice que las troponinas
pudieran estratificar el riesgo de mortalidad. El problema que se genera con esto
es que la tcnica de los laboratorios no siempre es la misma y no se tiene la
seguridad si el valor de troponinas es tan fidedigno como para pretender que se
aplique este tipo de grafica a la realidad mdica.

En resumen:

Paciente que ingresa con dolor

torcico no traumtico, se le realiza
un ECG, e mdico evala y decide
si los sntomas son fehacientes
como para establecer un
diagnostico de sndrome coronario
agudo.

ECG: Elevacin del segmento ST

persistente en ms de dos
derivaciones contiguas. Con esto se establece el diagnstico de sndrome
coronario agudo con supra desnivel ST.

Si el ECG est normal, si tiene alteraciones inespecficas o si hay anomalas del

segmento ST igualmente nos encontramos en la esfera del sndrome coronario
agudo sin supradesnivel ST y aqu las troponinas son las que nos van a marcar la
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pauta para decir si era una angina inestable o un infarto no Q (donde las
troponinas se encuentran alteradas).

En el contexto de pacientes con sndrome coronario agudo sin

supradesnivel ST es extremadamente importante valorar el perfil de
riesgo. Dentro de los factores que ms influyen son:

Clnicos: Edad, DM, insuficiencia renal y otras comorbilidades.

ECG: Alteracin del segmento ST.
Biomarcadores: Troponinas, Pptidos natriurticos, PCR de alta
sensibilidad. (Dos ltimos no se usan frecuentemente).

El perfil de riesgo se evala principalmente por un tema de optimizacin de

recursos segn la gravedad del evento coronario (indicacin de hospitalizacin y
seleccin de ubicacin hospitalaria), la seleccin del tratamiento que se usar o la
necesidad de un estudio invasivo-

SCORES DE RIESGO

Para poder establecer el riesgo individual de cada paciente contamos con dos
scores usados con frecuencia:

Score TIMI: Simple y ocupa 7 variables clnicas

Edad 65 aos.
Al menos 3 factores de riesgo.
Enfermedad coronaria (>50%) conocida.
Alteracin de ST en ECG.
Angina en ltimas 24 horas.
Uso de aspirina.
Elevacin marcadores de necrosis como la CK-MB, troponinas.
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El TIMI Score es muy importante, ya

que si se tiene 6-7 puntos la
mortalidad, el infarto al miocardio o
revascularizacin urgente llega casi
al 41%, en comparacin a un valor
0-1 puntos con un 5%
aproximadamente, tal como se
muestra en la imagen de la
izquierda.

Por ello habitualmente lo que se hace

en pacientes con sndrome coronario agudo sin supra desnivel ST y
con TIMI de 5-6-7 puntos es practicarles cateterismo precoz. TIMI de 3-
4 se les hospitaliza y se aplica tratamiento mdico, hasta tener la
curva enzimtica y luego se les da de alta.

Score GRACE: Un poco ms complejo, aunque es ms preciso en cuantificar

el riesgo al ingreso y al alta. Este considera otros parmetros como funcin
renal, creatinina, presin arterial, frecuencia cardiaca, etc.
En este score el nmero mgico o umbral de mayor riesgo es el nmero 140,
donde el paciente se lleva rpidamente a hemodinamia para cateterismo
precoz.

Score CRUSADE: Score de hemorragia. Pacientes que son sometidos a

intervencionismo coronario percutneo habitualmente se les da doble anti
agregacin plaquetaria y heparina en altas dosis, por lo tanto son ms
propensos a complicaciones hemorrgicas.
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Todos estos factores que aparecen

en la imagen, combinados le
confieren a la persona un alto
riesgo de hemorragia

Utilizamos el Score CRUZADE ya

que si tenemos un riesgo de
hemorragia alto con un TIMI Score
bajo probablemente nos
abstendremos de realizar un estudio
coronario. Sin tenemos un TIMI alto
y riesgo hemorrgico elevado, a lo
mejor igual se realizara estudio
coronario donde probablemente se
utilice un Stent convencional y no
medicado, porque el stent
convencional exige un mes de
tratamiento con clopidrogel y el
stent medicado exige un ao de
tratamiento con clopidrogel.

Estos tres scores mencionados son los que se deben manejar en un paciente que
acude al servicio de urgencias con clnica sugerente.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

INESTABLE

Disminuir el riesgo de progresin de la enfermedad.

Disminuir riesgo de ruptura de placa y de infarto.
Aliviar los sntomas con beta-bloqueadores, vasodilatadores coronarios
(Nitroglicerina) y revascularizacin.

TRATAMIENTO MEDICO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA INESTABLE

Anti-isqumico: Reducen el consumo de oxigeno miocrdico, presin arterial,

precarga y contractilidad. Esto lo cumplen muy bien los beta-
bloqueadores. Tambin se aumenta directamente el aporte de oxigeno.
Anti-plaquetario: Inhiben la activacin plaquetaria
Anti- Coagulante: Inhibe la formacin de trombina dentro del vaso.
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Un ECG es lo nico que hace la diferencia entre un SCA c/SDST y un SCA

s/SDST