BAB I

PENDAHULUAN

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan kasus yang sering ditemui

pada praktik dokter umum maupun di unit gawat darurat. Infeksi virus dengue
memiliki beberapa manifestasi dari asimtomatik hingga kasus yang berat seperti
syok yang dapat berakibat fatal.1,2 Indonesia merupakan salah satu negara endemis
DBD dengan angka pelaporan kasus paling tinggi dibandingkan negara-negara
lain di Asia Tenggara.3 Indonesia dimasukkan dalam kategori A dalam
stratifikasi DBD oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang
mengindikasikan tingginya angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat
DBD, khususnya pada anak. Data Departemen Kesehatan RI menunjukkan bahwa
pada tahun 2006 (dibandingkan tahun 2005) terdapat peningkatan jumlah
penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit penyakit ini, dengan case
fatality rate sebesar 1,01% (2007).4
Seperti penyakit tropik infeksi lainnya, penyakit DBD dipengaruhi oleh
faktor host (manusia), agent (virus dengue), dan lingkungan. Keterkaitan antara
hal-hal ini sangat kompleks sehingga DBD sangat sulit diberantas walaupun kasus
DBD telah ada sejak abad ke-18 dan pemerintah Indonesia telah mengusahakan
pengendalian vektor nyamuk.5-8
Pasien DBD yang datang ke unit gawat darurat bervariasi dari infeksi
ringan hingga berat disertai tanda-tanda perdarahan spontan masif dan syok.
Diagnosis harus ditetapkan secara cepat dan pentalaksanaan pada keadaan ini
tentu harus dilakukan sesegera mungkin. Hingga saat ini penatalaksanaan DBD
belum ada yang spesifik dan hanya dilakukan terapi suportif yaitu dengan
penggantian cairan. Dengan memahami patogenesis, perjalanan penyakit,
gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium, diharapkan penatalaksanaan dapat
dilakukan secara efektif dan efisien.4-6

1
 BAB II
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. AY
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pringapus
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk : 17 Juni 2016
No. RM : 105276-2016
Pembayaran : BPJS

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama
Demam sejak 7 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa, rujukan dari UMI
Habibah dengan Febris dan trombositopenia, pasien dibawa oleh
keluarganya dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu. Demam tinggi
timbul mendadak dirasakan naik turun, naik terutama malam hari. Keluhan
demam disertai dengan keringat dingin, menggigil, badan terasa lemas,
pegal-pegal, sakit kepala, nyeri dibelakang mata, nyeri otot dan sendi,
nyeri perut disemua lapang perut, mual disertai muntah 2x hari ini +-
setengah gelas aqua berisi cairan dan makanan. nafsu makan berkurang.
Keluhan bintik-bintik mimisan disangkal, gusi berdarah saat sikat gigi 2x
(+) 1hari SMRS saat sikat gigi biasanya tidak berdarah . BAK normal dan
BAB berdarah (+), BAB bercampur darah berwarna merah sebanyak 2x
pada 1 hari SMRS BAB hitam disangkal, darah segar tidak menetes .

2
 Pasien sudah minum obat parasetamol, namun demam hanya turun
sebentar dan demam naik kembali. Kemudian pasien dibawa ke Klinik
UMI Habibah kemudia dirujuk ke RSUD Ambarawa. Riwayat anggota
keluarga di rumah dan tetangga dekat rumah yang mengalami sakit yang
sama ada, terkena demam berdarah tidak diketahui. Riwayat bepergian ke
luar kota atau ke daerah endemis malaria disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Hipertensi (-)
- Dm (-)
- Penyakit jantung (-)
- Penyakit paru (-)
- Penyakit ginjal (-)
- Alergi (-)
- Riwayat Ambeien +- sejak 1 tahun yang lalu, benjolan keluar jika
sedang mengejan saat BAB dan dapt masuk spontan tanpa bantuan
jari tangan. Selama ini tidak pernah BAB berdarah, atau keluar darah
segar melalui anus.
Riwayat Penyakit Keluarga
- Keluhan serupa pada keluarga disangkal
- Hipertensi (-)
- Dm (-)
- Penyakit jantung (-)
- Penyakit paru (-)
- Penyakit ginjal (-)
- Alergi (-)
Riwayat Pengobatan
Paracetamol demam turun namun demam naik kembali

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)
Tanda vital
o Tekanan Darah : 110/ 80 mmHg
o Nadi : 96 x/menit
o Suhu : 36,4oC
o Pernapasan : 18 x/menit
BB : 50 kg TB : 160 cm IMT : 19,53 kg/m2
Status gizi : Kesan gizi cukup

3
 Kulit : Sawo matang, ikterik (-)
Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata
Mata: Pupil bulat isokor +/+, cnjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia, gangguan pendengaran -/-, bentuk telinga
simetris kanan dan kiri
Hidung: Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-,darah
-/-
Mulut : Bibir lembab, faring tidak hiperemis
Leher : Simetris, deviasi trakea (-), tidak teraba pembesaran KGB,
JVP tidak meningkat
Thoraks :
Paru : I = Normochest,retraksi -/-, sela iga tidak melebar
P = Fremitus taktil dan fremitus vokal kanan sama dengan kiri
P = Sonor pada seluruh lapang paru
A = Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : I = Iktus cordis tidak tampak
P = Iktus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra,
tidak kuat angkat
P = Batas kanan jantung ICS IV linea parasternal dextra
Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra
Pinggang jantung ICS III linea midclavicularis sinistra
A = BJ I dan II reguler, murmur -/-, gallop -/-
Abdomen : I = Normal datar, asites (-), sikatrik (-)
A = Bising usus (+) normal
P = Supel, massa (-), NT (+) di 9 regio, hepar dan lien tidak teraba
P = Timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstremitas: Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2, sianosis (-)
Rumple Leed tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah :

1. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 17 JUNI 2016 dari Klinik Umi

Habibah (waktu masuk)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

4
 RUJUKAN
Hemoglobin 12.8 12.00-16.00 g/dl
Leukosit 4,3 4.8-10.8 ribu/ul
Eritrosit 4.4 4.3 6.0 juta/ul
Hematokrit 39 3747 vol %
Trombosit 40 150-400 ribu/ul
MCV 75 8096 fl
MCH 25 2732 pg
MCHC 34 32-36 g/dl

2. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 18 Juni 2016 pukul 16.15 (rawat inap)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
Hemoglobin 12.8 12.00-16.00 g/dl
Leukosit 5,1 4.8-10.8 ribu/ul
Eritrosit 4,13 4.3 6.0 juta/ul
Hematokrit 38,3 3747 vol %
Trombosit 103 150-400 ribu/ul
MCV 75 8096 fl
MCH 25 2732 pg
MCHC 34 32-36 g/dl
IgM Anti Dengue + (Positif) Negatif
IgM Anti Dengue + (Positif) Negatif
SGOT 132 0-35 U/L
SGPT 119 0-35 U/L

V. RESUME
Pasien perempuan berusia 23 tahun datang dengan keluhan demam sejak
7 hari yang lalu. Demam tinggi timbul mendadak dirasakan naik turun, naik
ketikamalam hari. Keluhan demam disertai dengan keringat dingin, badan terasa
lemas, pegal-pegal, sakit kepala, nyeri dibelakang mata, nyeri otot dan sendi,
mualdan muntah 2x berisi makanan dan cairan, nyeri perut, nafsu makan
berkurang. Keluhan bintik-bintik merah disangkal, mimisan disangkal, gusi
berdarah 2x saat menyikat gigi. BAK normal BAB bercampur darah 2x, BAB
hitam disangkal. Pasien sudah minum obat parasetamol, namun demam hanya
turun sebentar dan demam naik kembali. Riwayat anggota keluarga di rumah dan
tetangga dekat rumah yang mengalami sakit yang sama ada, terkena demam

5
berdarah tidak diketahui. Riwayat bepergian ke luar kota atau ke daerah endemis
malaria disangkal.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang dengan
kesadaran kompos mentis. TD pasien 110/80 mmHg, nadi 96 kali per menit,
respirasi 18 kali per menit dan suhu 36,40C. Pada pemeriksaan kulit, kepala, mata,
telinga, hidung, leher dalam batas normal, pemeriksaan abdomen terdapat nyeri
tekan epigastrium. Dari pemeriksaan penunjang pada tanggal 17 Juni 2016 pukul
16.48 didapatkan Hb 12,8 g/dl, Ht 39 %, Leukosit 4300, Trombosit 40.000.

VII. DAFTAR MASALAH

Febris Hari ke VII suspek Dengue Hemoragic Fever Grade II
Hemoroid Grade II

VIII. RENCANA DIAGNOSTIK

Pemeriksaan darah lengkap serial
Pemeriksaan kimia darah
Cek IgG, IgM anti Dengue

IX. DIAGNOSIS
Demam Berdarah Dengue Grade II
Hemoroid Grade II

X. DIAGNOSIS BANDING
- Infeksi Virus
- Demam Tifoid
- Idiopatik Trombositopenia Purpura
XI. RENCANA TERAPI
Non- Farmakologi :
Tirah baring
Perbanyak minum
Diet kalori : 1500 kalori/hari
Observasi tanda vital dan tanda-tanda perdarahan spontan
Konsul Bedah

6
 Farmakologi (IGD) :
IVFD RL 30 tpm
Paracetamol 3 x 500 mg tablet
Injeksi Ondansetron/ 8 jam
Injeksi Ranitidin/ 12 jam

Farmakologi (Bangsal Mawar oleh dr. Hascaryo, Sp. PD) :

IVFD RL 20 tpm
Injeksi Ranitidin/ 12 jam
Injeksi Cefotaxime 1 gr/ 12 jam
Sanmol 500mg/ 8 jam
Vometa 10mg/ 8 jam
Cravit 500mg/ 24 jam
Curcuma 20mg/ 8 jam

FOLLOW UP
18 Juni 2016 19 Juni 2016
S Demam (+) malam hari, nafsu makan Demam (-), nafsu makan mulai membaik,
mulai belum ada, mual (+), pusing (+), mual (-), pusing (+), nyeri perut (-), nyeri
nyeri perut (+), nyeri otot dan sendi (-), otot dan sendi (-), nyeri dibelakang mata
nyeri dibelakang mata (-), keringat dingin (-), keringat dingin (-), mengigil (-). BAK
(-), mengigil (-). BAK (+) N, BAB (+) N (+) N, BAB (+) N
O Ku/Ks : sakit sedang / CM Ku/Ks : baik/ CM
TD : 110/80 mmHg R : 20 x / menit TD : 120/80 mmHg S : 36,80 C
N : 83 x / menit S : 37,50 C N : 78 x / menit R : 20 x / menit
BB : 50 kg BB : 50 kg
Mata : dalam batas normal Mata : dalam batas normal
THT : tonsil T2-T2 hiperemis (-), faring THT : tonsil T2-T2 hiperemis (-), faring
hiperemis (-) hiperemis (-)
Thorax : Jtg: BJ I-II reguler, m (-), g () Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m (-), g ()
Paru : Paru : SN vesikuler +/+, rh -/-, wh /-- Paru : SN vesikuler +/+, rh -/-, wh /-
Abd : datar, NT (+), BU(+) N Hepar dan Abd : datar, NT (-), BU (+) N
lien : tidak teraba membesar Hepar dan lien : tidak teraba membesar
Ekst : akral hangat, udem (-), sianosis (-) Ekst : dalam batas normal

7

A Dengue Hemoragic Fever Grade
Hemoroid Grade II
P Non- Farmakologi :
Tirah baring
Perbanyak minum
Diet kalori : 1500 kalori/hari
Cek Hb, Ht, Leukosit, Trombosit
tiap 24 jam
Observasi tanda vital dan tanda
perdarahan spontan
Farmakologi :
IVFD RL 20 tpm
Injeksi Ranitidin/ 12 jam
Injeksi Cefotaxime 1 gr/ 12 jam
Sanmol 500mg/ 8 jam
Vometa 10mg/ 8 jam
Cravit 500mg/ 24 jam
Laboratorium Darah (18 Juni 2018 16.15)
Hb : 12,8 g/dl
Leuko : 5100 /mm3
Eritrosit : 4130/ mm3
Hematikrit : 38,3 %
Trombo : 103.000/mm3
II Dengue Hemoragic Fever Grade II
Hemoroid Grade II
Non- Farmakologi :
Tirah baring
Perbanyak minum
Diet kalori : 1500 kalori/hari
Cek Hb, Ht, Leukosit, Trombosit
tiap 24 jam
Observasi tanda vital dan tanda
perdarahan spontan
Farmakologi :
IVFD RL 20 tpm
Injeksi Ranitidin/ 12 jam
Injeksi Cefotaxime 1 gr/ 12 jam
Sanmol 500mg/ 8 jam
Vometa 10mg/ 8 jam
Cravit 500mg/ 24 jam
+ Curcuma 20mg/ 8 jam

Tanggal 20 Juni 2016

S : Demam (-), nafsu makan membaik, mual (-), pusing (-), nyeri perut (-), nyeri
otot dan sendi (-), nyeri dibelakang mata (-), keringat dingin (-), mengigil (-).
BAK (+) N, BAB (+) N. Pasien tidak ada keluhan.

O : Ku/Ks : baik/ CM
TD : 120/80 mmHg S : 36,50 C
N : 84 x / menit R : 20 x / menit
BB : 50 kg
Mata : dalam batas normal

8
THT : tonsil T2-T2 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m (-), g ()
Paru : SN vesikuler +/+, rh -/-, wh /-
Abd : datar, NT (-), BU (+) N
Hepar dan lien : tidak teraba membesar
Ekst : dalam batas normal

A : Dengue Hemoragic Fever Grade II

Hemoroid Grade II

P : Pasien diperbolehkan pulang

Non-Farmakologi

o Edukasi bahwa penyakit yang diderita pasien disebabkan oleh virus

yang dibawa oleh nyamuk

o Edukasi bahwa penyakit tersebut biasanya akan reda setelah 7 hari

o Edukasi mengenai tanda bahaya yaitu nyeri perut yang berat, muntah
terus menerus, sesak, gusi berdarah, atau darah pada muntah dan
sarankan segera bawa ke rumah sakit apabila muncul tanda bahaya

o Pastikan cairan yang adekuat

o Sarankan untuk melakukan gerakan 3M

o Kontrol 3 hari kedepan

Farmakologi
- Sanmol 3 x 500 mg bila demam
- Vometa 3 x 10 mg bila mual dan muntah
- Cravit 1 x 500 mg (habiskan)
- Curcuma 3 x 20mg

9
DIAGNOSA AKHIR
Dengue Hemoragic Fever Grade II
Hemoroid Grade II

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad Bonam
Quo ad Functionam : ad Bonam
Quo ad Sanamtionam : ad Bonam

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

10
A. Definisi
Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah suatu
penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis
demam, nyeri otot/ atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma
yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan
cairan di rongga tubuh.4
B. Etiologi
Demam berdarah dengue (DBD) merupakanpenyakit demam akut yang
disebabkan oleh virus dengue yang sekarang lebih dikenal sebagai genus
Flavivirus. Virus ini memiliki empat jenis serotipe yakni DEN-1, DEN-2, DEN-3,
dan DEN-4. Antibodi yang terbentuk dari infeksi salah satu jenis serotipe tidak
memberikan perlindungan yang memadai untuk serotipe lain. Serotipe DEN-3
merupakan serotipe yang dominan dan paling banyak menimbulkan manifestasi
klinis yang berat.1,2,5,8
Virus dengue ditularkan kepada manusia terutama melalui gigitan nyamuk
Aedes aegypti. Nyamuk aedes dapat mengandung virus dengue pada saat
menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yakni dua hari sebelum
panas hingga 5 hari setelah demam timbul. Virus yang terdapat pada kelenjar liur
kemudian berkembang biak dalam waktu 8-10 haridan selanjutnya dapat
ditularkan kepada manusia lain melalui gigitan. Sekali virus masuk dan
berkembang biak dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut dapat menularkan virus
(infektif) sepanjang hidupnya.2,8

C. Patogenesis
Patogenesis DBD masih kontroversial. Dua teori yang banyak dianut adalah
hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory) dan hipotesis
immune enhancement. Menurut hipotesis infeksi sekunder, akibat infeksi sekunder
oleh tipe virus dengue yang berbeda, respon antibodi anamnestik pasien akan
terpicu dan menyebabkan kenaikan titer tinggi IgG antidengue. Replikasi virus
denguemengakibatkan terbentuknya kompleks virus-antibodi yang selanjutnya
mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a menyebabkan
peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya cairan ke

11
ekstravaskular. Hal ini terbukti dengan peningkatan kadar hematokrit (Ht),
penurunan natrium (Na) dan terdapatnya cairan dalam rongga serosa. Pada pasien
dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan
berlangsung selama 24-48 jam dan bila tidak ditangani secara adekuat, akan
menyebabkan asidosis dan anoksia yang dapat berakibat fatal.1,2
Hipotesis immune enhancement menjelaskan menyatakan secara tidak
langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog
mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD berat. Antibodi
heterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk
kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan Fc reseptor dari membran
leukosit terutama makrofag. Sebagai tanggapan dari proses ini, akan terjadi
sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan
syok.1,2

Gambar 1. Secondary heterologous dengue infection5

D. Perjalanan Penyakit
Setelah masa inkubasi, penyakit ini diikuti oleh tiga fase, yaitu febris, kritis, dan
recovery (penyembuhan) (gambar-1).5

12
 Gambar 2. Perjalanan Penyakit DBD.5
Fase Febris
Pasien akan mengeluh demam yang mendadak tinggi. Kadang-kadang suhu tubuh
sangat tinggi hingga 40oC dan tidak membaik dengan obat penurun panas. Fase ini
biasanya akan bertahan selama 2-7 hari dan diikuti dengan muka kemerahan,
eritema, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia, dan nyeri kepala. Beberapa pasien
mungkin juga mengeluhkan nyeri tenggorokan atau mata merah (injeksi
konjungtiva). Sulit untuk membedakan dengue dengan penyakit lainnya secara
klinis pada fase awal demam. Hasil uji torniquet positif pada fase ini
meningkatkan kemungkinan adanya infeksi dengue. Demam juga tidak dapat
dijadikan parameter untuk membedakan antara kasus dengue yang gawat dan
tidak gawat. Oleh karena itu, memperhatikan tanda-tanda peringatan (warning
signs) dan parameter lain sangat penting untuk mengenali progresi ke arah fase
kritis.2,5,10Warning signs meliputi:5
Klinis: nyeri abdomen, muntah persisten, akumulasi cairan, perdarahan
mukosa, pembesaran hati >2 cm
Laboratorium: peningkatan Ht dengan penurunan trombosit.
Manifestasi perdarahan ringan seperti petekie dan perdarahan membran
mukosa (hidung dan gusi) dapat terjadi. Petekie dapat muncul pada hari-hari

13
pertama demam, namun dapat juga dijumpai pada hari ke-3 hingga hari ke-5
demam. Perdarahan vagina masif pada wanita usia subur dan perdarahan
gastrointestinal (hematemesis, melena) juga dapat terjadi walau lebih
jarang.2,5,10Bentuk perdarahan yang paling ringan, uji torniquet positif,
menandakan adanya peningkatan fragilitas kapiler. Pada awal perjalanan penyakit
70,2% kasus DBD mempunyai hasil positif.2
Hati sering ditemukan membesar dan nyeri dalam beberapa hari demam.
Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit,
bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba hingga 2-4 cm di bawah arcus costae.
Pada sebagian kecil dapat ditemukan ikterus.Penemuan laboratorium yang paling
awal ditemui adalah penurunan progresif leukosit, yang dapat meningkatkan
kecurigaan ke arah dengue.2,5
Fase Kritis
Akhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD. Pada saat demam mulai
cenderung turun dan pasien tampak seakan-akan sembuh, maka hal ini harus
diwaspadai sebagai awal kejadian syok. Saat demam mulai turun hingga dibawah
37,5-38oC yang biasanya terjadi pada hari ke 3-7, peningkatan permeabilitas
kapiler akan terjadi dan keadaan ini berbanding lurus dengan peningkatan
hematokrit. Periode kebocoran plasma yang signifikan secara klinis biasanya
terjadi selama 24-48 jam.2,5
Leukopenia progresif disertai penurunan jumlah platelet yang cepat
merupakan tanda kebocoran plasma. Derajat kebocoran plasma dapat bervariasi.
Temuan efusi pleura dan asites secara klinis bergantung pada derajat kebocoran
plasma dan volume terapi cairan. Derajat peningkatan hematokrit sebanding
dengan tingkat keparahan kebocoran plasma.2,5
Keadaan syok akan timbul saat volume plasma mencapai angka kritis
akibat kebocoran plasma. Syok hampir selalu diikuti warning signs. Terdapat
tanda kegagalan sirkulasi: kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari
dan kaki, sianosis di sekitar mulut, pasien menjadi gelisah, nadi cepat, lemah,
kecil sampai tak teraba.Saat terjadi syok berkepanjangan, organ yang mengalami
hipoperfusi akan mengalami gangguan fungsi (impairment), asidosis metabolik,
dan koagulasi intravaskula diseminata (KID). Hal ini menyebabkan perdarahan

14
hebat sehingga nilai hematokrit akan sangat menurun pada keadaan syok hebat.
1,2,5

Pasien yang mengalami perbaikan klinis setelah demam turun dapat

dikatakan menderita dengue yang tidak gawat. Beberapa pasien dapat berkembang
menjadi fase kritis kebocoran plasma tanpa penurunan demam sehingga pada
pasien perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui adanya
kebocoran plasma.5
Fase Penyembuhan (Recovery)
Jika pasien dapat bertahan selama 24-48 jam saat fase kritis, reabsorpsi gradual
cairan ekstravaskular akan terjadi dalam 48-72 jam. Keadaan umum pasien
membaik, nafsu makan kembali, gejala gastrointestinal berkurang, status
hemodinamik meningkat, dan diuresis normal. Beberapa pasien akan mengalami
ruam kulit putih yang dikelilingi area kemerahan disekitarnya dan pruritus
generalisata. Bradikardia dan perubahan elektrokardiografi juga sering ditemukan
pada fase ini. Hematokrit akan stabil atau lebih rendah karena efek dilusi yang
disebabkan reabsorpsi cairan. Jumlah leukosit biasanya akan meningkat segera
setelah demam turun, namun trombosit akan meningkat kemudian. Pemberian
cairan pada fase ini perlu diperhatikan karena bila berlebihan akan menimbulkan
edema paru atau gagal jantung kongestif.5

Gambar 3. Skema kriteria diagnosis infeksi dengue menurut WHO 2011.13

Demam Dengue Gejalaklinis DemamBerdarah Dengue

++ Nyerikepala +
+++ Muntah ++

15
 + Mual +
++ Nyeriotot +
++ Ruamkulit +
++ Diare +
+ Batuk +
+ Pilek +
++ Limfadenopati +
+ Kejang +
0 Kesadaranmenurun ++
0 Obstipasi +
+ Uji tourniquet positif ++
++++ Petekie +++
0 Perdarahansalurancerna +
++ Hepatomegali +++
+ Nyeriperut +++
++ Trombositopenia ++++
0 Syok +++
Ket : + : 25% ++ : 50% +++ : 75% ++++ : 100%
Tabel 1 Gejala klinis Demam Dengue dan demam Demam Berdarah Dengue

E. Manajemen Kasus DBD

Manajemen kasus DBD meliputi beberapa tahap yakni:5
1. Penilaian:
Riwayat penyakit sekarang, riwayat pengobatan lalu, dan riwayat
keluarga
Pemeriksaan fisik, termasuk fisik umum dan mental
Investigasi, termasuk laboratorium rutin dan spesifik-dengue
2. Diagnosis, penilaian fase penyakit, dan keparahan
3. Manajemen: menetapkan tatalaksana berdasarkan manifestasi klinis dan
hal-hal terkait lainnya:
Rawat jalan (kelompok A)
Rawat inap (kelompok B)
Membutuhkan tatalaksana emergensi dan urgensi (kelompok C)

F. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis harus meliputi:5 (1) Onset demam/penyakit, (2) Jumlah intake
oral, (3) Warning signs, (4) Diare, (5) Perubahan status
mental/kejang/ketidaksadaran, (6) Urin output (frekuensi, volume, dan waktu

16
terakhir kencing), (7) Riwayat keluarga atau tetangga yang mengalami DBD,
riwayat bepergian ke daerah endemis, kondisi penyerta (bayi, kehamilan, obesitas,
diabetes mellitus, hipertensi), bepergian ke hutan dan berenang di air terjun
(mengarahkan leptospirosis, tipus, malaria), riwayat penggunaan narkoba dan seks
bebas (HIV serokonversi akut).
Sedangkan pemeriksaan fisik harus meliputi:5 (1) Status mental, (2) Status
hidrasi, (3) Status hemodinamik, (4) Takipnoe/pernapasan asidosis/efusi pleura,
(5) Nyeri abdomen/ hepatomegali/asites, (6) Ruam dan manifestasi perdarahan,
(7) Uji torniquet.

G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin (Hb), kadar hematokrit
(Ht), jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis
relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (sejak hari ke-3).1
Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya menurun dengan dominasi sel
neutrofil. Pada akhir demam, jumlah leukosit, dan sel neutrofil bersama-sama
menurun sehingga jumlah sel limfosit secara relatif meningkat.1,2,10
Penurunan jumlah trombosit menjadi <100.000/l. Pada umumnya
trombosit terjadi sebelum ada peningkatan hematokrit dan terjadi sebelum suhu
turun. Jumlah trombosit <100.000/l biasanya ditemukan antara hari sakit 3-7.
Pemeriksaan trombosit perlu diulang sampai terbukti bahwa jumlah trombosit
dalam batas normal atau menurun.1,2
Peningkatan kadar hematokrit (>20%) yang menggambarkan
hemokonsentrasi selalu dijumpai pada DBD, merupakan indikator yang peka akan
terjadinya perembesan plasma sehingga perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit
secara berkala. Nilai hematokrit juga dipengaruhi oleh penggantian cairan dan
perdarahan.1,2
Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan terjadinya
gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT, APTT,
Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP). Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah
albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin.1,2,5

17
Pemeriksaan Radiologi
Pada foto toraks (DBD derajat III/IV dan sebagian besar derajat II) didapatkan
efusi pleura, terutama di hemitoraks sebelah kanan. Pemeriksaan foto toraks
sebaiknya dilakukan dalam posisi lateral dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura
dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.1

Pemeriksaan Antigen dan Antibodi Virus

Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik melalui
pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Di antara
tiga jenis uji etiologi, yang dianggap sebagai baku emas adalah metode isolasi
virus. Namun, metode ini membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli, waktu
yang lama (lebih dari 12 minggu), serta biaya yang relatif mahal. Pemeriksaan
yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaan serologi, yaitu dengan
mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue.1,11
Pada infeksi primer, antibodi IgM dapat terdeteksi pada hari kelima seelah
onset penyakit, yakni setelah jumlah virus dalam darah berkurang. Kadar IgM
meningkat dengan cepat dan mencapai puncaknya dalam 2 minggu dan menurun
hingga tak terdeteksi lagi setelah 2-3 bulan. Antibodi IgG muncul beberapa hari
setelah IgM dan pada infeksi primer, produksi IgG lebih rendah dibandingkan
IgM, namun dapat bertahan beberapa tahun dalam sirkulasi, bahkan seumur
hidup.11 Sedangkan pada infeksi sekunder, kadar IgG meningkat lebih banyak
dibandingkan IgM dan muncul sebelum atau bersamaan dengan IgM. IgG
merupakan antibodi predominan pada infeksi sekunder.11
Salah satu metode pemeriksaan terbaru adalah pemeriksaan antigen
spesifik virus dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1). Dengan
metode ELISA, antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi sejak hari
pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer dengue atau sampai hari ke
5 pada infeksi sekunder dengue. Pemeriksaan ini juga dikatakan memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena itu, WHO
menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik untuk
pelayanan primer.

H. Diagnosis

18
Diagnosis DBD dapat ditegakkan secara klinis dan laboratoris. Berdasarkan
kriteria WHO 1997, diagnosis DBD secara klinis dapat ditegakkan bila semua hal
di bawah ini terpenuhi:1,9
1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.
2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif;
petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis, dan
melena.
3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).
4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sebagai berikut:
Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar.
Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan
dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.
Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia,
dan hiponatremia.

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu:1,9

Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan adalah uji torniquet.
Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan
perdarahan lain.
Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah,
tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di
sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah.
Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak
terukur.
Sedangkan menurut WHO 2009, berdasarkan riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan/atau darah lengkap dan hematokrit, diagnosis DBD
ditegakkan dengan melihat fase penyakit (febris, kritis, atau penyembuhan),
menentukan adanya warning signs, hidrasi, dan status hemodinamik pasien, serta
apakah pasien memerlukan rawat.5
Kriteria sugestif untuk mengetahui kasus tersangka DBD adalah pasien
tinggal atau baru bepergian dari daerah endemis dengue, adanya riwayat demam
lebih dari tiga hari, jumlah leukosit rendah atau menurun, dan/atau
trombositopenia uji torniquet positif.

19
 Tabel 2. Derajat DBD berdasarkan klasifikasi WHO 2011.13

I. Komplikasi
Demam Dengue
Perdarahan dapat terjadi pada pasien dengan ulkus peptik, trombositopenia
hebat, dan trauma.
Demam Berdarah Dengue
Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok.
Kelainan ginjal akibat syok berkepanjangan dapat mengakibatkan gagal
ginjal akut.
Edema paru dan/ atau gagal jantung seringkali terjadi akibat overloading
pemberian cairan pada masa perembesan plasma
Syok yang berkepanjangan mengakibatkan asidosis metabolik &
perdarahan hebat (DIC, kegagalan organ multipel)
Hipoglikemia / hiperglikemia, hiponatremia, hipokalsemia akibat syok
berkepanjangan dan terapi cairan yang tidak sesuai

20
 J. Diagnosis Banding

Selama fase akut penyakit, sulit untuk membedakan DBD dari demam
dengue dan penyakit virus lain yang ditemukan di daerah tropis. Maka
untuk membedakan dengan campak, rubela, demam chikungunya,
leptospirosis, malaria, demam tifoid, perlu ditanyakan gejala penyerta
lainnya yang terjadi bersama demam. Pemeriksaan laboratorium
diperlukan sesuai indikasi.
Penyakit darah seperti trombositopenia purpura idiopatik (ITP), leukemia,
atau anemia aplastik, dapat dibedakan dari pemeriksaan laboratorium
darah tepi lengkap disertai pemeriksaan pungsi sumsum tulang apabila
diperlukan.
Penyakit infeksi lain seperti sepsis, atau meningitis, perlu difikirkan
apabila anak mengalami demam disertai syok.

K. Penatalaksanaan
Tidak ada terapi yang spesifik untuk DBD. Prinsip terapi utama adalah terapi
suportif. Pemeliharaan cairan sirkulasi merupakan hal terpenting dalam
penanganan kasus DBD. Asupan cairan, terutama melalui oral, harus
dipertahankan. Jika tidak bisa, maka diperlukan suplemen cairan melalui jalur
intravena.1,4 Menurut WHO 2009, berdasarkan manifestasi klinis dan kondisi
lainnya, pasien dapat dibagi tiga kategori: rawat jalan (kelompok A),
membutuhkan penanganan di rumah sakit/rawat inap (kelompok B), dan
membutuhkan penanganan emergensi atau urgensi (kelompok C).5

21
 Gambar 4. Jalur triase kasus tersangka infeksi dengue WHO 2011.13

Kelompok-A5
Pasien yang termasuk dalam kelompok ini adalah yang dapat dimotivasi
untuk minum secara adekuat, masih dapat berkemih setidaknya sekali tiap enam
jam, dan tidak mempunyai warning signs, khususnya saat demam mereda.
Pasien rawat jalan harus diobservasi setiap hari untuk mencegah progresi
hingga melewati periode kritis. Pasien dengan Ht stabil dapat dipulangkan setelah
dirawat dan diberikan edukasi untuk segera kembali ke rumah sakit apabila
warning signs muncul. Apabila warning signs muncul maka tindakan selanjutnya
adalah:
Memotivasi minum oral rehydration solution (ORS), jus buah, dan cairan
lain yang mengandung elektrolit dan gula untuk mengganti cairan yang
hilang akibat demam.
Memberikan parasetamol bila pasien merasa tidak nyaman akibat demam.
Interval pemberian parasetamol sebaiknya tidak kurang dari enam jam.
Petugas kesehatan harus setiap hari memantau temperatur, asupan dan
keluaran cairan, urin output (volume dan frekuensi), warning signs, tanda

22
 perembesan plasma atau perdarahan, hematokrit, jumlah leukosit, dan
trombosit (kelompok-B).

Kelompok-B5
Pasien harus dirawat inap untuk observasi ketat, khususnya pada fase
kritis. Kriteria rawat pasien DBD adalah:5
1. Adanya warning signs
2. Terdapat tanda dan gejala hipotensi: dehidrasi, tidak dapat minum,
hipotensi postural, berkeringat sedikit, pingsan, ekstremitas dingin.
3. Perdarahan
4. Gangguan organ: ginjal, hepar (hati membesar dan nyeri walaupun tidak
syok), neurologis, kardiak (nyeri dada, gangguan napas, sianosis).
5. Adanya peningkatan Ht, efusi pleura, atau asites
6. Kondisi penyerta: hamil, DM, hipertensi, ulus peptikum, anemia
hemolitik, overweight/ obese, bayi, dan usia tua
7. Kondisi sosial: tinggal sendiri, jauh dari pelayanan kesehatan tanpa
transpor memadai.
Apabila pasien memiliki warning signs maka hal yang harus dilakukan adalah:
Periksa Ht sebelum pemberian cairan. Berikan larutan isotonik seperti
normosalin 0,9%, RL. Mulai dari 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, lalu
kurangi menjadi 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, dan kurangi lagi menjadi
2-3 ml/kg/jam atau kurang sesuai respon klinis.
Nilai kembali status klinis, ulangi Ht. Bila Ht sama atau meningkat sedikit,
lanjutkan dengan jumlah sama (2-3 ml/kg/jam) selama 2-4 jam. Bila tanda
vital memburuk dan Ht meningkat drastis, tingkatkan pemberian cairan 5
10 ml/kg/jam selama 1-2 jam. Nilai kembali status klinis, ulang Ht, dan
periksa kecepatan cairan infus berkala.
Berikan volume intravena minimum untuk menjaga perfusi dan urin
output 0,5 ml/kg/jam selama 24-48 jam. Kurangi jumlah cairan infus
berkala saat kebocoran plasma berkurang, yakni saat akhir fase kritis. Hal
ini bisa diketahui dari urin output dan/atau asupan minum cukup dan Ht
menurun.
Pasien dengan warning signs harus diobservasi hingga fase kritis lewat.
Parameter yang harus dimonitor adalah tanda vital dan perfusi perifer (tiap
1-4 jam hingga lewat fase kritis), urin output (tiap 4-6 jam), Ht (sebelum

23
 dan setelah pemberian cairan, selanjutnya tiap 6-12 jam), glukosa darah,
dan fungsi organ sesuai indikasi.
Pada pasien tanpa warning signs, hal berikut harus dilakukan:
Motivasi minum. Jika tidak bisa, mulai infus intravena dengan NS 0,9%
atau RL dengan atau tanpa dekstrosa dengan dosis pemeliharaan. Untuk
pasien obese atau overweight digunakan dosis sesuai berat ideal. Berikan
volume minimum untuk memelihara perfusi dan urine output selama 24-
48 jam.
Pasien harus dimonitor: temperatur, asupan dan keluaran cairan, urin
output (volume dan frekuensi), warning signs, hematokrit, leukosit, dan
trombosit. Pemeriksaan laboratorium lain dapat dilakukan sesuai indikasi.

Kelompok-C5
Pasien membutuhkan tatalaksana emergensi dan urgensi apabila
mengalami DBD berat untuk memudahkan akses intensif dan transfusi darah.
Resusitasi cairan dengan kristaloid isotonik secepatnya sangat penting untuk
menjaga volume ekstravaskular saat periode kebocoran plasma atau larutan koloid
pada keadaan syok hipotensi. Pantau nilai Ht sebelum dan sesudah resusitasi.
Tujuan akhir resusitasi cairan adalah meningkatkan sirkulasi sentral dan perifer
(takikardia berkurang, tekanan darah dan nadi meningkat, ekstremitas tidak pucat
dan hangat, dan CRT <2 detik) dan meningkatkan perfusi organ (level kesadaran
membaik, urin output >0,5 ml/kg/jam, asidosis metabolik menurun).

Terapi pada Pasien Syok Terkompensasi

24
 Gambar 5. Algoritma Pasien Syok Terkompensasi

Terapi pada Syok Hipotensi

Gambar 6. Algoritma Pasien Syok Hipotensi

L. Indikasi Pulang Pasien DBD

Pasien dapat pulang apabila memenuhi semua kriteria berikut:5

25
 Klinis:
o Bebas demam selama minimal 48 jam
o Terdapat perbaikan ststus klinis (keadaan umum baik, nafsu makan
makan membaik, status hemodinamik stabil, urine output normal, tidak
ada gangguan pernapasan)
Laboratoris:
o Peningkatan jumlah trombosit
o Hematokrit stabil tanpa cairan intravena

BAB IV
ANALISIS KASUS

26
 Pada pasien ini awalnya ditemukan adanya febris 7 hari. Terjadinya febris
ini dapat disebabkan oleh infeksi, dimana infeksi yang sering terjadi dapat berupa
ISPA, pneumonia, DHF, malaria, tifoid, gastroenteritis maupun ISK.
Kemungkinan-kemungkinan infeksi ini dapat disingkirkan karena pada anamnesis
tidak ditemukan adanya batuk, pilek, nyeri menelan, sesak dan mencret. Dari
lamanya febris, dapat dipikirkan kemungkinan febris akibat infeksi virus
(biasanya virus dengue) karena febris yang dialami pasien diawali dengan gejala
prodormal berupa myalgia, arthralgia, malaise serta febris yang dialami pasien
merupakan febris yang timbul mendadak dengan suhu tinggi. Hal ini didukung
dengan terpenuhinya 4 kriteria diagnostik demam dengue, yakni demam 2-7 hari
dengan adanya cephalgia, myalgia/athralgia, nyeri retroorbita serta leukopenia.
Untuk lebih mendukung diagnosis ini, dapat dilakukan pemeriksaan konfirmasi
berupa pemeriksaan serologis dan ditemukan positif.

Pada pasien ini diagnosis Demam Berdarah Dengue Grade I ditegakkan

berdasarkan atas :
- Anamnesa :
o Demam mendadak sejak 7 hari
o Mual
o Keringat dingin
o Badan terasa lemas
o Sakit kepala
o Nyeri belakang mata
o Nyeri otot dan sendi
o Nyeri perut
o Adanya perdarahan spontan berupa gusi berdarah dan BAB
bercampur darah
BAB bercampur darah harus dipastikan bukan dari hemoroid yang
juga di derita oleh pasien. Pada pasien BAB darah bercampur dengan
feses dimana hal itu yang mebedakan dengan BAB darah segar pada
hemoroid yang tidak bercampur dengan feses sehingga kemungkinan
ini adalah perdarahan spontan akibat DHF.

- Pemeriksaan Fisik :
o Ku/ks : sakit sedang/CM
o TekananDarah : 110/80 mmHg
o Nadi : 96 x/menit

27
 o Suhu : 36,4oC
o Pernapasan : 18 x/menit
Dari tanda vital tidak ditemukan adanya kelianan, hal ini dapat
menyingkirkan pasien kearah syok atau DSS. Kemudian pada suhu
didapatkan normal, kemungkinan karena pasien sudah meminum
obat penurun panas atau sedang dalam masa kritis DHF.
Abdomen : Supel, BU (+) N, Nyeri Tekan (+) pada 9 regio menurut
criteria WHO 2009 menjadi salah satu warning sign pada pasien DHF.

Hasil Laboratorium
17 Juni 2016 18 Juni 2016
Pukul 16.00 Pukul 16.15

Hb 12.8 12.8
Ht 39 38,3
L 4300 5100
T 40000 103000
IgM Anti Dengeu + (Positif)
IgM Anti Dengue + (Positif)
SGOT 132
SGPT 119

Kesan : Dengan pemberian cairan tidak menunjukkan penurunan nilai

Hematokrit, jadi dapat disimpulkan bahwa pada awal pasien masuk tidak
terjadi hemokonsentrasi. Serologis DHF positif
Dari hasil laboratorium darah dimana hal ini menunjang hipotesis
berdasarkan anamnesis pada pasien. Diagnosis Demam Hemoragic Fever grade II
tegak berdsarakan criteria WHO 1997/2011 demam disertai perdarahan spontan
pada pasien, kemudian hasil lab darah menunjukan adanya trombositopeni, dan
serologis IgM Anti Dengue yang positif menunjukan adanya infeksi virus dengue ,
IgG Anti Dengue yang positif menunjukan adanya imunitas. terhadap virus
dengue bahwa pasien pernah terinfeksi virus dengue. Hematokrit pada pasien
masih dalam batas normal, tidak terjadi hemokonsentrasi.
Trombositopeni pada DHF terjadi karena pathogenesis virus yang
menyebabkan adhesi dan agregasi trombosit, selain itu juga terjadi vaskulopati
yang dapat juga menyebabkan adhesi dan agregasi trombosit sehingga konsumtif

28
trombosit meningkat terjadi trombositopeni dan coagulopati. Hal ini lah yang
menyebabkan manifestasi perdarahan pada pasien DHF seperti pada kasus ini.
Sesuai criteria diagnosis WHO 2009 dimana pasien termasuk dalam
kategori B dimana pasien harus di rawat dirumah sakit karena pada pasien ini
terdapat warning sign berupa abdominal pain, penurunan trombosit, lemas,
mual dan muntah, dan perdarahan spontan. warning sign pada WHO 2009
sebagai tanda yang perlu diwaspadai karena dikhawatirkan pasien memburuk oleh
karena itu perlu dilakukan pengawasan ketat dan terapi adekuat.
Penatalaksanaan pada pasien berupa fasmakologi dan nonfarmakologi.
Penanganan farmakologi pada pasien DHF lebih ditekankan pada pemberian
cairan yang adekuat dan terapi dalam mengatasi simptom yang menyertai. Pada
pasien diberikan :
1. IVFD RL

Resusitasi awal cairan diberikan infus kristaloid 30tetes/menit.

2. Paracetamol/ Sanmol 3 x 500 mg

Dosis paracetamol 10 15 ml/KgBB. Diberikan bila panas.

3. Injeksi Ranitidin/ 12 jam untuk mengatasi nyeri perut terutama

epgiastrik
4. Injeksi Cefotaxime 1 gr/ 12 jam mencegah infeksi sekunder
5. Vometa 10mg/ 8 jam mengatasi mual muntah
6. Cravit 500mg/ 24 jam mencegah infeksi sekunder
7. Curcuma 20mg/ 8 jam proteksi hepar

Pasien dipulangkan karena bebas demam dalam 24 jam, nafsu makan

membaik, hemodinamik stabil, hematokritstabil, trombosit> 100.000/ml.
Prognosis pada pasien ini adalah bonam.

29
 DAFTAR PUSTAKA

1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demamberdarah dengue.

Dalam: Sudoyo, A. et.al. (editor). Buku Ajar IlmuPenyakitDalamJilid III.
Edisi 5. Jakarta: PusatPenerbitan IPD FKUI, 2009.p.2773-9.
2. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tata
LaksanaDemamBerdarah Dengue di Indonesia. Jakarta: Depkes RI
DirjenPemberantasanPenyakitMenulardanPenyehatanLingkungan, 2004.
3. Situation update of dengue in the SEA Region, 2007 diunduhdari
www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_dengue-SEAR-2008.pdf
4. Chen K, Pohan HT, Sinto R. Diagnosis
danTerapiCairanpadaDemamBerdarah Dengue. Medicines 2009:22;1.
5. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, and Control.
World Health Organization, 2009. Diunduhdari
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf
6. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control.
2nd edition. Geneva : World Health Organization. 1997. Diunduhdari

30
 http://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/Denguepublication/
en/print.html
7. Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in
Small Hospitals. 1999. diunduhdari
http://www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_Guideline-dengue.pdf
8. Infections Caused by Arthropod- and Rodent-Borne Viruses.
In: Braunwald, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed.
USA: McGraw Hill Companies, 2008.
9. Anonim. DemamBerdarah Dengue (DBD). Dalam: Sastroasmoro S, et.al.
(editor). PanduanPelayananMedis. Jakarta: RSUPN Dr.
CiptoMangunkusumo, 2007.p.156-7.
10. Fact Sheet on Dengue and Dengue haemorrhagic fever. World Health
Organization Sudan, 2005. Diunduhdari
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/
11. World Health Organization. Dengue Fever.
Diunduhdariwww.emro.who.int/sudan/pdf/cd_trainingmaterials_dengue.p
df
12. Estuningtyas A, Arif A. ObatLokal. Dalam: Gunawan SG, Setiabudy R,
Nafrialdi. FarmakologidanTerapi. Edisi 5. Jakarta:
DepartemenFarmakologidanTerapiFakultasKedokteranUniversitas
Indonesia 2007. P.522.
13. Organization-South East Asia Regional Office. Comprehensive
Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue
Hemorrhagic Fever. India: WHO; 2011dengan modifikasi.

31