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Historia Clnica PROPEDUTICA, SEMIOLOGA Y DIAGNOSTICO FSICO

Nombre Sexo Edad
Diagnstico
Servicio Fecha de ingreso
Cama Sala/piso Registro
Fecha y hora:

Interrogatorio Tipo de
Directo Indirecto
. interrogatorio
I. Ficha de identificacin
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Nmero de expediente / CURP

Fecha de Edad (Aos, meses o Gnero Estado civil Originario de Lugar de residencia habitual
nacimiento das)
F M
Ocupacin Escolaridad Religin Derechohabiencia Grupo tnico

Domicilio (calle, nmero, colonia, municipio, ent. fed.) Telfono Email

Familiar responsable Parentesco Telfono

Motivo de consulta

I.1Antecedentes heredo familiares

Abuelos Abuelas Tos
Padecimiento Padre Madre Hermanos Cnyuge Hijos Primos Convivientes
Paterno Materno Paterna Materna Paterno Materno
Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
Enfermedades cardiovaculares
Enfermedades renales
Neumopatas
Obesidad
Enfermedades Neurolgicas o mentales
Enfermedades Infecto-contagiosas
Enfermedades Reumticas
Enfermedades Neoplsicas
Alteraciones genticas
Enfermedades endcrinas
Toxicomanas
Alcoholismo
Hipersensibilidad o alergia
Enfermedades hematolgicas
Enfermedades hepticas
Si es finado especificar Causa de muerte

Especificar detalles adicionales de respuestas

positivas

I.2Antecedentes personales patolgicos

Tipo de discapacidad Ninguna Caminar o moverse Ver Mental Escuchar Hablar o comunicarse Atencin y aprendizaje Autocuidado
Interrogatorio sobre:, Enf. Infecciosas de la infancia (Sarampin, rubeola, parotiditis, Tos ferina, varicela, fiebre reumtica, escarlatina, poliomielitis y crnicas), Tuberculosis, Enf. Venreas, Fiebre Tifoidea,
Salmonelosis, Parasitosis, Neumonas, Paludismo, Dengue, Enf. Alrgicas, Pad. Articulares, Intervenciones Quirrgicas, Hospitalizaciones, Traumatismos (acc), Perdida del conocimiento, Intolerancia o alergia a
medicamentos, Psiquitricas, Transfusiones. (Edad del padecimiento, Tipo de padecimiento, Evolucin, Complicaciones)

Medicamentos consumidos o que se consumen actualmente

ASM
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Abuso o dependencia de tabaco, alcohol u otras sustancias psicoactivas

La consume o ha consumido Cantidad consumida Tiempo de consumir Tiempo sin consumir
Sustancia Periodicidad
(si, no, exposicin pasiva) Cantidad Unidades Tiempo Aos/Meses/Das Tiempo Aos/Meses/Das
Alcohol
Tabaco

I.3Antecedentes personales no patolgicos

Hbitos personales
Bao Lavado de Actividad fsica / Min Alimentacin (Porciones diarias x tipo) Horarios de
dientes sem. comidas
Agua Pan, cereales, arroz, pasta Frutas y verduras Leche, yogurt, queso Res, Pollo, Cerdo Frutos secos Huevos Mantequilla Dulces Cafena Refrescos Suplementos

Vivienda y servicios
No. Habitaciones / personas Material de Ventanas / Techo Agua potable Drenaje / ElectricidadRecoleccin Tipo cocina y Combustible utilizado
x hab. construccin letrina basura ubicacin p/cocinar

Inmunizaciones activas y pasivas

Hipersensibilidad y alergias (Medicamentos, Penicilina, Sulfas, Yodo, Insectos, Otros)

Antecedentes ginecoobsttricos
Edad de la Ritmo menstrual Ciclo regular Polimenorr Oligomenorre Hipermenorre Magnitud Dismenorrea(discapacita Fecha ultima Menopausi Climaterio
menarca ea a a (toallas/da) nte) menstruacin a
X
Edad IVSA No. Parejas Gestas Partos Cesreas Abortos Abortos Emb. ectpico Problemas emb. Anormalidades Macrosoma Ultima citologa Resultado cit. Mt. planificacin
espon. provo.

Comentarios

I.4 Padecimiento actual

Describir cronolgicamente: Cuadro clnico inicial, fecha de iniciacin, causa aparente, forma de comienzo, evaluacin y duracin de cada uno de los sntomas,relacin con otros sntomas, funciones y
actividades corporales, exarcebaciones, remisiones, efecto de algn tratamiento

I.5Interrogatorio por aparatos y sistemas

Sntomas generales
Cambios de peso Cambios de apetito Sudoracin anormal Escalofro Fiebre Debilidad o astenia Otros sntomas

Respiratorio /
cardiovascularTos, disnea,
dolor torcico, hemoptisis, cianosis,
vomica, alteraciones de la voz.
Disnea, tos, hemoptisis, dolor
precordial, palpitaciones, cianosis
ASM
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edema y manifestaciones perifericas

(acfenos, fosfenos, sncope,
lipotimia, cefalea, etc)
Aparato digestivo.
Halitosis, boca seca, disfagia(odino),
pirosis, nausea, vomito,
(hematemesis), dolor abd.
meteorismo y flatulencias,
constipacin, diarrea, rectorragia,
melena, pujo y tenesmo, Ictericia
coluria y acolia, prurito cutneo.
Sistema endocrino.
Bocio, letargia
bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio,
nerviosismo, hiperquinesis, carac.
sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad,
ruborizacin, polidipsia, polifagia,
hirsutismo.
Sistema msculo-
esqueltico.Mialgias,
Calambres, tetanias, debilidad
muscular, debilidad articular, rigidez
articular, inflamacin articular,
deformacin articular, dolor seo
Aparato genitourinario.
Criptorquidia, fimosis, funcin sexual.
Sangrado genital, flujo o leucorrea,
dolor ginecolgico, prurito vulvar.
Alteraciones de la miccin (poliuria,
anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia,
opsiuria, disuria, tenesmo vesical,
urgencia, chorro, enuresis,
incontenincia) caracteres de la orina
(volumen, olor, color, aspecto) dolor
lumbar, edema renal, hipertensin
arterial, datos clnicos de anemia. Sin
datos patolgicos Aparato genital.
Criptorquidia, fimosis, funcin sexual.
Aparato hematopoytico
linftico. Datos clnicos de anemia
(palidez, astenia, adinamia y otros),
hemorragias, adenopatas,
esplenomegalia

Resto de piel y anexos.

Sistema
sensorial.visin, agudeza,
borrosa diplopia, fosgenos, dolor
ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia, otorrea y
otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfaccin, epistaxis, secrecin,
Geusis, Garganta (dolor)
Fonacin.

Sistema nervioso.cefalea,
sncope, convulsiones, deficit transitorio,
vertigo, confusion y obnub., vigilia/sueo,
paralisis y M, marcha y equilibrio,
sensibilidad.

I.6 Exploracin fsica

Signos vitales
Frecuencia cardiacaFrecuencia Tensin arterial Temperatura Peso actual Talla IMC Peso habitual Peso ideal
respiratoria

Inspeccin general - Habitus exterior

Genero Edad aparente Nivel de conciencia Orientacin (tiempo, espacio, persona)
Estado Somnolen Estupor Estupor
Confusin Coma
alerta cia superficial profundo
Integridad Estado nutricional Fascies
No Cushinia Hipertiroid Parkinsonia Adenoide
Hipotrfico Eutrfico Hipertrfico Agnica Dolorosa Febril Tetanica
caracterstica na ea na a

ASM
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Estructura corporal Biotipo Sheldon conformacin Actitud Lenguaje

Gruesa Media Delgada Endomrfic Mesomrfic Expresiv Receptiv Conductiv
Ectomrfico Bien confMal conf. a expensas de Afasia
o o o o o
Movimientos
Marcha Indumentaria Piel Textura Pelo Uas
anormales
Claudican Zigzageant
Espstica Helicopada Ataxica
te e

Exploracin regional
Normocfalo / Cabello: Bien implantado Alopecia / Pupilas isocricas anisocria
Faringe: Normal Hiperemia Exudado purulento / Amgdalas: Normales Hipertrficas exudado purulento
Cabeza Nariz: Fosas permeables Obstruidas Alterada / Adenomegalias: No palpables submandibulares Retroauriculares

Cilndrico Trquea central Crecimiento tiroideo / Adenomegalias: No palpables Posteriores anteriores supraclavicular

Cuello Pulsos palpables simtricos Alterados

Normolneo Tonel Excavado / Mov. Resp. simtricos asimtricos / Campos pulmonares Bien ventilados Alterado
Ruidos cardiacos: Adecuada frecuencia Rtmicos Alterado
Trax Adenomegalias axilares No palpables Presentes (describir)

Plano Globoso / Blando y Depresible Resistencia Abdomen en madera

Dolor a la palpacin: No Si (Describir)
Abdomen Visceromegalias No palpable Hepatomegalia Esplenomegalia Peristalsis Normal Alterada (describir)

Superiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas

Miembros Inferiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas

Genitales

2 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

3 Diagnsticos o problemas clnicos

4 Plan de estudios

5 Plan de manejo

6 Pronstico

ASM
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Nombre, firma y clave del mdico que elabor la

historia

Nombre y firma del mdico residente o adscrito que

avala la historia

ASM