ANAMNESIS INFANTIL

DATOS GENERALES

Nombre del nio (a):________________________________________________

Edad: ___________________Sexo: ________________Grado:______________
Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________
Nombre de la madre: _______________________________________________
Nombre del padre: _________________________________________________
Edades: Madre: Padre: _____________________________________________
Escolaridad: Madre: Padre: __________________________________________
Ocupacin: Madre: Padre: ___________________________________________
Religin: Madre: Padre: _____________________________________________
Estado Civil: Madre: Padre: __________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA

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HISTORIA DEL PROBLEMA

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CONDUCTA HABITUAL
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DESARROLLO MOTOR

A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades motoras:

Sostuvo la cabeza: __________________________________________________
Volteo el cuerpo: ____________________________________________________
Se sent: __________________________________________________________
Gate: ____________________________________________________________
Camin con ayuda: __________________________________________________
Subi gradas: ______________________________________________________
Corri: ____________________________________________________________
Salt: _____________________________________________________________
Pint: _____________________________________________________________
Rayas: ____________________________________________________________
Dibuj garabatos: ___________________________________________________
Mano que utiliza ms: ________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________

CONTROL DE ESFNTERES

A qu edad avis para orinar: __________________________________________

A qu edad avis para defecar: ________________________________________
Qu mtodos utiliz para avisar: _______________________________________
Ha tenido alguna dificultad con el control de esfnteres: _____________________
De qu tipo: ________________________________________________________
Cuanto tiempo duraron esas dificultades: _________________________________
Observaciones: _____________________________________________________

LENGUAJE

A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades verbales: __________

Sonri por primera vez: _______________________________________________
Balbuce: _________________________________________________________
Vocaliz: __________________________________________________________
Dijo frases: ________________________________________________________
Dijo oraciones: _____________________________________________________
Sigui instrucciones: _________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________

HISTORIAL DE SALUD

Ha sido hospitalizado: ________________________________________________

Razn: ____________________________________________________________
Por cuanto tiempo: __________________________________________________
Golpes fuertes que haya sufrido: _______________________________________
Enfermedades que ha padecido: _______________________________________
Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y
Otros familiares):____________________________________________________
Algn pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal: _________
Observaciones:
________________________________________________________________________
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RELACIONES SOCIALES

Como se relaciona con las dems personas: ______________________________

Que juegos le gustan: ________________________________________________
Juega con nios mayores: ____________________________________________
Juega con nios menores: ____________________________________________
Juega con nios de su edad: __________________________________________
Juega con nios del otro sexo: _________________________________________
Animales que le agradan: _____________________________________________
Animales que le desagradan: __________________________________________
Prefiere estar solo o acompaado: ______________________________________
Cmo se comporta dentro de un grupo: __________________________________
Le gusta ir a reuniones sociales: _______________________________________
Qu diversiones le gustan: ____________________________________________
Participa en grupos de algn tipo: ______________________________________
Observaciones:
________________________________________________________________________
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HISTORIA ESCOLAR

A qu edad y en qu ao asisti por primera vez a la escuela: ________________

Como ha sido su rendimiento escolar: ___________________________________
Ha repetido grado: __________________________________________________
Cuales: ___________________________________________________________
Motivo de la repitencia: _______________________________________________
Cmo ha sido la relacin del nio (a) con sus maestros: _____________________
Observaciones:
________________________________________________________________________
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HISTORIA FAMILIAR

Cmo est conformado en hogar: ______________________________________

Cmo es la relacin del nio (a) con sus padres: ___________________________
Es hijo nico: _______________________________________________________
Qu nmero de hijo es: _______________________________________________
Cmo es la relacin del nio (a) con sus hermanos (as):_____________________
Cmo es la relacin de los padres con los dems hijos: _____________________
Existen celos o rivalidad entre el nio (a) y sus hermanos (as):________________
Cul es la razn: ____________________________________________________
Algn miembro de la familia se ha ido o fallecido: __________________________
Quin: ____________________________________________________________
Cundo: __________________________________________________________
Motivo: ___________________________________________________________
Se ha integrado recientemente algn miembro a la familia y cmo esta ha
Influido en el nio (a):________________________________________________
De qu manera colabora el nio (a) en los quehaceres de la casa: ____________
Cmo ven los padres el comportamiento del nio (a) dentro de la familia:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Existe alcoholismo o drogadiccin en la familia: __________________________________
Quin o quienes: __________________________________________________________
Cmo le ha afectado al nio (a):______________________________________________
Considera que el nio (a) ha vivido alguna situacin traumtica: _____________________
Cul: ___________________________________________________________________
Cmo le ha afectado: ______________________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________
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Lugar y fecha de entrevista: ___________________________________________

Nombre del Entrevistado: ____________________________________________
Firma del Entrevistado: ______________________________________________